Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Одной из актуальнейших проблем стоматологии являются острые одонтогенные воспалительные процессы. Несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, число больных с воспалительными заболеваниями имеет агрессивную тенденцию к увеличению и появлению грозных осложнений. Они не только приводят к временной нетрудоспособности больных, но и вследствие возникновения серьезных осложнений могут иметь летальный исход [1].

Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области во всех случаях имеют инфекционный характер, т. е. в их возникновении, развитии и течении большая роль принадлежит микробной флоре. Даже тогда, когда повреждение тканей вызвано механическими, физическими или химическими факторами, очаг поражения всегда оказывается в большей или меньшей степени обсеменен микроорганизмами, которые проникают туда со слизистых оболочек, кожи или из внешней среды. Присутствие микроорганизмов в зоне воспаления в умеренном количестве расценивается как положительный фактор, так как в результате воздействия токсинов и антигенной стимуляции в эту зону устремляются фагоциты, и происходит активация различных факторов резистентности организма, вначале неспецифических, а затем и специфических, которые участвуют в регуляции течения и ликвидации воспаления. Однако превышение некоего «критического уровня» микробных тел, который, по всей видимости, индивидуален для каждого организма, неизбежно приводит к развитию клинически выраженного воспаления, т.е. вызывающего значительные нарушения местного и общего характера и требующего лечения.
Воспаления в челюстно-лицевой области по преимуществу одонтогенные, связанные с патологическими процессами в зубочелюстном сегменте, начиная от осложненного кариеса, затрудненного прорезывания зуба, пародонтита и т. п. Воспалительные процессы тонзиллогенного, риногенного, гематогенного и другого генеза также встречаются в челюстно-лицевой области. Особый раздел посвящен проявлениям специфических воспалительных процессов н области лица и шеи [2].

Многочисленные исследования микрофлоры одонтогенных абсцессов и флегмон показали их полиэтиологичный характер в 68—88 % случаев. Анаэробы обнаружены в 28—100 % посевов, а смешанная анаэробно-аэробная флора гнойных очагов обнаруживалась в 52—68 % клинических образцов. Анаэробно-аэробные ассоциации наиболее часто состоят из 3—4 видов. Находясь в смешанных культурах, бактерии вступают в антагонистические и синергические отношения. Этим объясняют существенное ухудшение клинической картины заболевания при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях. Например, отмечено, что Fusobacterium nucleatum проявляет слабую патогенность в монокультуре. Синергическое действие сопутствующих микроорганизмов увеличивает ее патогенность. Гнойно-воспалительные процессы с участием ассоциаций из пептококков и пептострептококков, сопровождаются более тяжелым течением и обширным поражением, чем воспаление, вызванные монокультурой анаэробных грамположительных кокков.

Среди одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области наибольшее распространение и значение имеют следующие: периодонтит, периостит челюстей, остеомиелит, абсцессы и флегмоны.

Развитие воспалительного процесса тесно связано с иммунным статусом больного и вирулентностью микрофлоры. Не случайно в настоящее время проводятся широкие исследования по изучению защитных свойств организма. При нормальной реактивности обеспечивается адекватный ответ организма на антиген — возникает нормергическая реакция.

В случае гиперергической или гипоергической реакции часто наблюдается иммунодефицит, который может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным). В таких случаях заболевание протекает с отклонениями, часто ведущими к осложнениям.

Многочисленные исследования флоры в одонтогенных очагах обращают внимание на полиморфизм микроорганизмов. Вирулентность и концентрация бактерий в гнойном очаге существенно влияют на исход заболевания.

Важное значение имеет анатомо-топографическая локализация воспалительного очага, связь с окружающими областями и клетчаточными пространствами, обилием кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных щелей.

Следует подчеркнуть, что для предупреждения развития одонтогенного воспаления необходима санация полости рта и ликвидация хронических очагов инфекции. Своевременное выявление патологических изменений в зубах и полости рта, их лечение, начиная с кариозного процесса, позволит исключить развитие угрожающих жизни осложнений.

Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним исследователей.

Актуальность проблемы определяется не только частотой остеомиелита челюстей у детей, но и изменением в последние годы клинического течения одонтогенного остеомиелита с преобладанием хронических, вяло текущих, склонных к рецидивированию форм. Тенденция к росту клинически атипично протекающих гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, увеличению числа тяжелых, молниеносно протекающих случаев с выраженной интоксикацией и склонностью к распространению и хронизации, сопровождающихся общими и местными осложнениями, как правило, связывается с появлением антибиотико-резистентных форм бактерий, снижением резистентности организма, а также существенными изменениями состава возбудителей гнойно-воспалительных процессов. Происходит не только замена аэробных и факультативно-анаэробных ассоциаций (вытеснение негемолитического стрептококка стафилококками), но и изменение внутри одного вида. Возрастает роль представителей облигатной неспоробразующей анаэробной микрофлоры.
В последние годы отмечено, что широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении острых гнойных воспалительных заболеваний ЧЛО привело к изменению качественного состава микрофлоры. Появилось значительное количество маломанифестных, стертых форм, приводящих к ошибочному мнению о характере воспалительного процесса.

Что касается вопросов, связанных с лечением ОГ ВЗ ЧЛО, то в современных условиях «фармакологической перенасыщенности» организма, снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, подавления иммунной защиты экологическими факторами, аллергизации организма, недостаточно щадящей в некоторых случаях техники оперативного вмешательства отмечается низкая эффективность общепринятых методов (Харитонов Д.Ю., 1997; Буров А.И., 2000; Тарасенко С.В., 2002). Все сказанное выше убедительно говорит о том, что проблема лечения острых гнойных воспалительных заболеваний ЧЛО у детей является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.

Изучению особенностей возникновения, течения и лечения одонтоген-ного остеомиелита лицевого скелета у детей посвящены работы ряда авторов и лишь в единичных работах отражены вопросы диагностики и лечения одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, недостаточно изучены причины диагностических ошибок, не нашли должного отражения вопросы сроков и способов хирургических вмешательств у детей с острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти. Несмотря на внедрение новых способов профилактики и методов лечения ОГ ВЗ ЧЛО, наблюдается тенденция к увеличению частоты одонтогенных остеомиелитов нижней челюсти, тяжести, хронизации процессов, а также неблагоприятных исходов.

Ряд авторов указывает на целесообразность применения гравитационной терапии при лечении средней и тяжелой степени пародонтита у взрослых. Аналогичных работ при использовании гравитационной терапии в детском возрасте при острых одонтогенных процессах нижней и верхней челюстей в доступной литературе найти не удалось.

Также не разработаны методы комплексного лечения детей с одонто-генным остеомиелитом нижней челюсти в зависимости от формы, локализации и распространенности процесса, возраста пациента; не проводился анализ осложнений и отдаленных исходов остеомиелитов нижней челюсти.

Заключение. Частота воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области составляет до 77% от числа госпитализированных в челюстно-лицевое отделение, из них 49,0% составляют воспалительные процессы одонтогенной природы. В подавляющем большинстве случаев (в 96%) входными воротами инфекции служили временные и первый постоянный моляры, пораженные кариесом и его осложнениями.

В этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области при одонтогенных процессах нижней челюсти играют роль ассоциации облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий. Состав микрофлоры гнойного очага зависит от возраста. С увеличением возраста увеличивается число ассоциаций и количество строгих анаэробов. В старшей возрастной группе частота выделения анаэробов превышала 60,0%, т.е. микробный «пейзаж» приближался к показателям у взрослых. Использование антибиотиков группы макролидов, которые вызывают подавление роста 100% штаммов пептострептококков, бактероидов и фузобактерий, в лечении больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями значительно улучшило результаты лечения.

Для повышения качества дифференциальной диагностики, прогноза клинического течения острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти необходимо учитывать совокупность клинических проявлений, пре-морбидного фона, показаний лейкоцитарного индекса интоксикации, данных рентгенологического обследования, показателя абсолютного количества лимфоцитов, биохимических показателей крови. С учетом всех данных нами был поставлен правильный диагноз в 99,7% случаев.