Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) (4)
Гипотиреоз затрагивает все виды обмена веществ: белковый, водный, углеводный, жировой. Характерно поражение соединительной ткани (боли в суставах, остеопороз и др.), задержка жидкости (отеки, повышение артериального давления), угнетение функции центральной нервной системы, надпочечников, половых желез.
Возможно развитие мастопатии. У детей и подростков – задержка роста, нарушение физического и полового развития: нарушение менструальной функции у девочек, отставание полового развития у мальчиков. Длительное течение гипотиреоза ведет к повышению уровня пролактина и развитию опухоли гипофиза, снижению гормональной функции надпочечников и т.д.
Причины развития гипотиреоза:
- Недостаток йода в организме
- Эндемический зоб
- Оперативные вмешательства на щитовидной железе
- Наиболее частой причиной является аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы связаны с нарушением функции иммунной системы на фоне йодного дефицита. Нарушения иммунной системы сопровождаются образованием веществ (антител), которые в одних случаях «убивают» клетки щитовидной железы и развивается Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с недостаточностью функции щитовидной железы (т.е. гипотиреозом). В итоге мы имеем как неработающие клетки, так и сохраненные, которые требуют для работы наличия йода в организме.
Диагностика:
Часто жалобы больных могут быть единственными симптомами заболевания:
- Утомляемость
- Вялость
- Сонливость (чаще днем)
- Снижение физической или умственной активности
- Снижение работоспособности
- Снижение памяти
- Изменение настроения
При гипотиреозе повреждаются многие системы организма: сердечно-сосудистая, нервная система, опорно-двигательная, выделительная и другие.
Со стороны нервной системы: снижается восприятие и внимание, замедляется психическая активность, лабильность настроения, временами появляется чувство суетливости, внутреннего напряжения, повышенной обидчивости, ранимости. Особенно плохое самочувствие утром- ощущение внутренней пустоты, тяжести.
В отличие от неврозов у больных часты жалобы на затрудненность артикуляции, неловкость движений, тяжесть в мышцах, костях, суставах. При более медленном прогрессирование заболевания отмечается: склонность к конфликтам, повышенная возбудимость — больные становятся «ворчливыми», «сердитыми», появляется неуживчивый характер. Прогрессируют психические расстройства, которые выражаются в замедлении и затруднении психического функционирования.
Пациенты отмечают прибавку веса, повышение чувствительности к холоду, изменение голоса, нарушение менструального цикла. Характерны дерматологические симптомы: выпадение волос, аллопеция, сухость кожи, гиперкератоз, повреждения ногтей. Поэтому любое заболевание кожи, волос требуют обследования функции щитовидной железы.
Заболевание может протекать и атипично или с малыми симптомами, например, с преобладанием в клиники какой-либо группы симптомов: отечного, кардиальных, симптомов со стороны нервной системы или психики, мышечной слабости.
Вариация симптомов может быть разнообразной. Часто больные лечатся у многих специалистов, не зная о своем заболевании.
Помните! Вы живете в условиях йодной недостаточности – проверять периодически функцию щитовидной железы необходимо. Но делать это нужно не на основании заключения врача УЗИ-диагностики, а врача-эндокринолога.
Гипотиреоз у детей: Клиническая картина гипотиреоза у детей зависит от возраста. Для новорожденных характерно: вес более 4 кг, ребенок плохо сосет грудь, вялость, затруднение носового дыхания, задержка психического развития. В более старшем возрасте: задержка физического и психического развития, отставание в росте (особенно выраженным в 3-4 года).
Лечение гипотиреоза состоит в приеме препаратов-гормонов щитовидной железы, но не как лечение, а как замещение недостаточности гормонов, которые «не додали» поврежденные клетки щитовидной железы и плюс обязательно профилактические дозы йода для функционирования клеток. У детей – чем раньше начато лечение, тем надежнее сохранится интеллектуальное развитие.
Течение заболевания прогрессирующее, в связи с чем требуется длительное наблюдение и коррекция дозы гормонов.
Рак молочной железы > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи:
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.*
Гемостатическая терапия;*
Аминокапроновая кислота 5% -100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день;
Этамзилат 12,5%-2мл, по 2 мл в/м 2 раза в день;
Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.
Жаропонижающая терапия;*
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 грperos2 раза в день;
Парацетамол0,5гр, по 0,5 грperos, 3 раза в день.
Аналгетическая терапия;*
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2-3 раза в день;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день;
Гормональные терапия*
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день;
Дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день;
Другие виды лечения:
Лучевая терапия.
Отличительная особенность современного подхода к лечению больных РМЖ на ранних стадиях – выполнение органосохраняющих операций. После органосохроняющих операции ЛТ является обязательным компонентом комплексного лечения с целью предотвращения местного (локо-регионарного) рецидива — деструкции возможно имеющихся микроскопических раковых очагов в органе при мультицентрическом росте или субклинических отсевах первичной опухоли.
Лучевая терапия рака молочной железы может осуществляться следующими методами:
Брахитерапия – внутритканевая, или интерстициальная; временное размещение радиоактивного материала в области опухоли.
Дистанционная лучевая терапия – источник излучения находится вне организма.
На сегодняшний день внедрены методы дистанционного облучения с использованием 3Д планирования это конформная лучевая терапия (КФЛТ), лучевая терапия с модуляцией интенсивности внутри пучка (IMRT), технология для проведения лучевой терапии под визуальным контролем с модуляцией интенсивности (технологии IMRT и IGRT), лучевая терапия с синхронизацией акта дыхания пациента.
После удаления опухоли рекомендуется маркировать ее края для точности выбора зоны дополнительного послеоперационного облучения ложа удаленной опухоли — пометить его рентгеноконтрастными клипсами.
Лучевую терапию можно начинать через 2-4 недели после операции. У пациенток, которым проводилась химиотерапия лучевая терапия начинается через 3-4 недели после последнего курса химиотерапии.
Рекомендации по дозам облучения.
Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя или на гамма-терапевтических аппаратах.
Лучевая терапия при ранних стадиях (I, II стадиях) проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 50 Гр, локально дополнительное облучение ложа опухоли («Boost») буст-облучение проводится отдельным полем СОД 10-16 Гр электронным пучком на ложа опухоли после органосохраняющих операций. Облучение регионарных зон по показаниям в суммарной очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю до 50 Гр
После радикальноймастэктомии объем облучения включает грудную стенку и надключичную область по показаниям. Все рубцы после мастэктомии, повязки, хирургически установленные рентгенконтрастные метки и место стояния дренажей должны быть включены в объем облучения. Если место стояния дренажа располагается за пределами объема облучения, его можно местно облучить отдельным полем электронами суммарной дозой 5 Гр за 2 фракции [14.15,16].
Стандартное облучение после радикальной мастэктомии проводится в режиме обычного фракционирования дозы РОД 2 Гр до СОД 50 Гр грудную стенку и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 45-50 Гр. Облучение надключичной области по показаниям. Буст – облучение в дозе СОД 10Гр электронным пучком применяется, когда имеется высокий риск рецидива. Энергия электронов выбирается из расчета 85-90% изодозы приходилась на мишень [14,15].
Показание к облучению лимфатических узлов:
– метастазы в 4 и более подмышечных лимфатических узлов или инфильтративно-отечная форма рака молочной железы являются показаниями к облучению надключичной области.
– показания к проведению облучения надключичной области при метастазах в 1-3 подмышечных лимфотических узла определены менее четко.
Гипофракционирование:
– при гипофракционировании СОД 42,5 Гр РОД 2,66 Гр всего 16 фракции назначается при опухолях (инвазивных) в правой молочной железе, если не проводилась химиотерапия, в краях резекции (>2 мм) не обнаруживается опухолевых клеток, при этом не добавляются буст-дозы, пациентке должно быть 50 лет и более, высота облучаемого объема должна составлять не более 25 см, не показано облучение надключичной области и не используются пучки высокой энергии [16,17] (УД – А).
При метастатических поражениях костей скелета возможно проведение лучевой терапии с паллиативной, симптоматической целью для достижения быстрого анальгезирующего эффекта РОД 2, 2.5, 4Гр до СОД 20-40Гр.
Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазах проводят на выявленные очаги до дозы СОД40-45Гр.
Лучевая терапия при метастатическом раке молочной железы.
1. Метастазы в головной мозг.При солитарном метастазе в головной мозг тактика лечениядолжна определяться МДГ с участием нейрохирурга для обоснованного отказа от хирургического удаления метастаза или проведения химиотерапии. Проводится тотальное облучение головного мозга в РОД 4 Гр, СОД 20-24 Гр (либо 3 Гр, СОД 30 Гр), далее прицельно облучается зона метастатического очага РОД 2 Гр, СОД до 60 Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг. После окончания курса ЛТ обязательна консультация химиотерапевта.[18,19,20]
2. Метастатическое поражение костей.При мтспоражении позвоночника облучаемый объем включаетпораженный позвонок с захватом выше и ниже расположенного позвонка. При локализации метастатического поражения в шейный и грудной отделы подводится РОД 4 Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучениясвыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД можетбыть увеличена до 28 Гр. При единичном поражении других костейскелета СОД может составить 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.При выраженном болевом синдроме и отсутствии сдавленияспинного мозга в зоне планируемого облучения, с симптоматической и обезболивающей целью возможно проведение однократного локального облучения зоны поражения вСОД 8 Гр.
3. Метастазы в печени. При выявлении солитарного метастатического очага впечени тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга,радиолога и химиотерапевта. При отказе от проведения системнойтерапии и от хирургического удаления метастаза проводится лучеваятерапия.
При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучениеприцельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 60 Гр.При множественном поражении (2-3 очага) возможно облучение печени РОД 2Гр, СОД 30-40 Гр.
Рак Педжета
Возможен вариант органосохраняющего лечения – удаление опухоли молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом с последующим проведением курса послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу и локально на ложе опухоли, зону сосково-ареолярного комплекса.
Филлоидные опухоли (филлоидныецистосаркомы).
Лечение филлоидных опухолей – хирургическое. Лучевая терапия не эффективна. Лечение филлоидныхцистосарком с отдаленными метастазамипроводится в соответствии с рекомендациями по лечению сарком мягких тканей.[20]
(УД – А);
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:лучевая терапия,химиолучевая терапия.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
· открытая биопсия молочной железы;
· иссечение ткани молочной железы (рецидивное образование опухолевого процесса);
· секторальная резекция молочной железы под местной анестезией;
· ежедневные перевязки после радикальных операциях на молочной железе;
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Оперативное лечение– основной, а в ряде случаев – единственный метод лечения (cancerinsitu).
1) Стандартная радикальная мастэктомия (W.Halsted, 1989) – одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров(Код 85.38).
2) Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (M.A.Margottini, 1949) – одноблочное удаление молочной железы с грудинными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами(Код 85.47).
3) Функционально щадящие операции:
· Модифицированная радикальная мастэктомия (D.Patey, W.Dyson, 1948) – отличается от мастэктомии по Холстеду сохранением большой грудной мышцы(Код 85.46).
· Модифицированная мастэктомия (J.Madden, 1965) – отличается от мастэктомии по Холстеду сохранением обеих грудных мышц(Код85.45).
4) Простая мастэктомия (ампутация) – удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показания: распадающаяся опухоль, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания(Код 85.37)
5) Радикальная секторальная резекция – удаление сектора вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке(Код 85.22)
6) Секторальная резекция – удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Выполняется только в диагностических целях или в комбинации с лучевой терапией при раке insitu(Код 85.18);
Показания:
· наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
· отсутствие мультицентричности и мультифокальности опухолевого роста (на маммо-граммах, УЗИ клинически);
· медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
· благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
· отсутствие отдаленных метастазов;
· допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;
· желание больной сохранить молочную железу.
Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Код(85.45.14)
Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств.
· Реконструкция молочной железы с помощью эндопротеза (импланта). Данный вид операции подразумевает установку временного (эспандера) или постоянного протеза под большую грудную мышцу позволяющего компенсировать дефект за счёт своего объёма, после мастэктомии.
· Одномоментная реконструкция: выполняется кожесосоксберегающаямастэктомия с фасцией большой грудной мышцы. В случае выявлении опухолевых клеток в ткани за соском при экспресс-гистологическом исследовании, сосок с ареолой удаляется.
· Реконструкция молочной железы собственными тканями (аутопластика);
· Данный вид реконструкции подразумевает замещение дефекта за счёт собственных тканей.В основном используются 2 вида операций:
· Реконструкция молочной железы путем замещения TRAM лоскутом;
· Использование лоскута на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскута);
· Реконструкция молочной железы путем замещения TDL лоскутом.
Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) – это кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодорзальных кровеносных сосудах. Наиболее частым показанием к использованию торакодорзального лоскута является замещение дефекта после органосохраняющей операции (удаление части молочной железы). Реже лоскут используется для восстановления молочной железы после мастэктомии (удаление всей молочной железы). Также ТДЛ может использоваться вместе с протезом для реконструкции молочной железы.
Противопоказания к хирургическому лечению при РМЖ:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· отдаленные метастазирования, наличие диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно– кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе [8] (УД – В);
Индикаторы эффективности лечения:
· «ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенного лечения;
· безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
Факторы риска
Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание множества факторов (факторы риска):
- наличие рака молочной железы у прямых родственников;
- раннее менархе – первое менструальное кровотечение;
- позднее наступление менопаузы;
- поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины;
- фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ, ФКМ, узловая мастопатия и пр.) при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез;
- рак in situ в анамнезе;
- генетические изменения – мутация генов BRCA-1, BRCA-2. BRCA-1 предрасполагает к появлению рака молочных желез и яичников. BRCA-2 имеет отношение только к риску возникновения рака молочных желез. Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75% случаев имеют отношение к наследственному раку молочных желез.
- А также повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции – могут рассматриваться как предрасполагающие факторы.
Рак молочной железы чаще всего развивается из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия долек железы. Он составляет 1—2 % всех опухолей молочной железы и характеризуется мультицентрическим ростом. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто.
Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60% больных), верхневнутренний квадрант (12%), нижневнутренний (6 %), нижненаружный (10 %) и центральный (12 % больных).
При диффузном форме опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ, который может занимать значительную часть молочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтративном, воспалительном (маститоподобном, рожистоподобном) и панцирном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием. Прогноз крайне неблагоприятный.
Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет наличие или отсутствие эстрогенных рецепторов в ткани опухоли (ЭРц). Исследование ткани удаленной опухоли на наличие рецепторов является обязательным. ЭРц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе.
При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (Т-tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы (N-nodus) и наличие отдаленных метастазов (М-metastasis). Степень Т и N уточняются при гистологическом исследовании удаленной опухоли и лимфатических узлов.
В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухолевого процесса, которым соответствуют конкретные сочетания TNM Международной классификации, она удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
В доклинической стадии выявление опухоли возможно при профилактическом диспансерном обследовании, включающем осмотр маммолога, ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром, которые не могут быть выявлены при пальпации.
Но чаще всего женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2—5 см.
Щитовидная железа: ее функции и болезни — фгбу «нмиц тпм» минздрава россии
Щитовидная железа играет важнейшую роль в работе нашего организма, при неправильном ее функционировании нарушаются обменные процессы, происходят сбои в работе других систем. Неслучайно один день года посвятили этому органу – сегодня, 25 мая, отмечается Всемирный день щитовидной железы.
О том, как устроена щитовидная железа, какие гормоны она вырабатывает и какую функцию выполняет, рассказала врач-эндокринолог Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России Алла Петровна Макаровская.
«Щитовидная железа относится к самым крупным железам внутренней секреции, находится под гортанью, кпереди от трахеи, состоит из двух долей и перешейка (имеет форму бабочки).
Название «щитовидная» ей было присвоено анатомом Томасом Уортом в 1656 году, железа по своей форме напомнила ему щиты воинов Древней Греции. А первые упоминания о щитовидной железе относятся к IV веку до н.э. – они были обнаружены в сочинениях Гиппократа и Платона, в трудах медиков Древней Греции, Индии и Египта. По статистике ВОЗ, среди эндокринных нарушений болезни щитовидной железы находятся по распространению на втором месте после сахарного диабета.
У этой железы-«бабочки» есть свой праздник: 25 мая – Всемирный день щитовидной железы. Дата была предложена в 2008 году Европейской тиреоидной ассоциацией.
Щитовидная железа вырабатывает гормоны: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые, выделяясь непосредственно в кровь, оказывают влияние на все клетки и ткани организма, регулируют скорость различных процессов обмена веществ, тем самым осуществляя влияние на функции всех органов и систем.
В крови большая часть гормонов щитовидной железы связана с белками, они являются биологически-неактивными, и лишь небольшая свободная от белков фракция гормонов активно выполняет свои функции (свободный Т3 и свободный Т4). «Дирижером» работы всей эндокринной системы является гипоталамо-гипофизарная система, которая состоит из двух желез: гипофиза, располагающегося у основания мозга, и гипоталамуса, находящегося в головном мозге несколько выше гипофиза.
Щитовидная железа, гипофиз и гипоталамус работают в согласии для контроля уровня тиреоидных гормонов. Если, например, в крови недостаточно тиреоидных гормонов, гипофиз увеличивает выработку своего тиреотропного гормона (или ТТГ), который стимулирует увеличение продукции гормонов железой. Как только нормальный уровень гормонов щитовидной железы восстанавливается, производство ТТГ замедляется и приближается к норме.
Состояние нормальной работы щитовидной железы называется эутиреоз («эу-» в переводе с греческого обозначает «хорошо», «нормально»). Если щитовидная железа не производит достаточное количество гормонов, то обменные процессы в организме замедляются. Это состояние называется гипотиреозом.
Если же гормонов щитовидной железы становится больше, чем необходимо, обмен веществ усиливается и развивается противоположное гипотиреозу состояние – гипертиреоз.
Симптомы гипо- и гипертиреоза не являются специфичными только для нарушения работы щитовидной железы, они могут быть связаны с совершенно другими проблемами. Для того чтобы точно оценить активность щитовидной железы, достаточно сдать кровь, в которой в первую очередь оценивается уровень ТТГ, свободный Т4 и свободный Т3.
Термином «зоб» называют увеличенную в объеме щитовидную железу. В настоящее время точным методом определения ее размеров и структуры является ультразвуковое исследование (УЗИ). Широкое распространение получили аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Болезнями этого типа являются диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Каждое из них встречается примерно у одного из 100 человек.
Другими заболеваниями щитовидной железы являются узлы, рак, подострый тиреоидит. Для дифференциальной диагностики узлового зоба (узлов щитовидной железы, превышающих 1 см в диаметре) показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)».
Записаться к врачу-эндокринологу консультативно-диагностического центра Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России можно по телефону 8 (495) 790-71-72.
