Онкогенные вирусы
Инфекция, вызванная онкогенными вирусами, является причиной 15,4% заболеваний раком по всей земле. Первый онкогенный вирус, который был идентифицирован — это куриный вирус саркомы Рауса в 1911 году. Десятилетиями позже были обнаружены серии других онкогенных вирусов, в том числе вирус папилломы Шопа (вирус папилломы кроличьего хвоста), вирус опухоли молочной железы мыши, аденовирус, вирус SV40 (обезьяний вирус sv40). Теория опосредованного вирусом онкогенеза в итоге была экспериментально продемонстрирована в 1976 году Гарольдом Вармусом и Майклом Бишопом путем превращения инфицированных клеток в опухолевые вирусом саркомы (ген v-src вызывает образование опухоли после захвата протоонкогена человеческой клетки в результате трансдукции).
Несмотря на то, что онкогенные вирусы нашли в исследованиях онкогенной активности животных клеток, они были не в состоянии преобразовать человеческие клетки. Теория вирусного онкогенеза в человеческой клетке оставалась спорной до 1965 года, когда вирус Эпштейн-Барр (EBV) был обнаружен в клетках лимфомы Беркитта. В ходе последующих исследований, в том числе выделении Т-лимфотропного вируса человека (HTLV) из клеток Т-клеточной лимфомы и выявлении роли папилломовирусов человека с высокой онкогенной активностью в развитии рака шейки матки, был определен путь для понятия человеческих онкогенных вирусов. Обнаружение связи между герпес-вирусом и саркомой Капоши (KSHV) и лимфомой и между полиомавирусом клеток Меркеля (MCV) и карциномой клеток Меркеля (MCC) подчеркнуло возможность открытия еще большего количества онкогенных вирусов с помощью современных технологий. Далее каждый вирус будет рассмотрен отдельно.
Вирус Эпштейн-Барр
Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ, EBV) — ДНК-содержащий вирус, который преимущественно поражает B-лимфоциты, также является митогеном для них; вызывает лимфопролиферативные болезни (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома, NK-клеточная лейкемия, лимфома Ходжкина и т.д.), а также инфекционный мононуклеоз. Вирионы вируса были обнаружены при электронной микроскопии биоптата лимфомы Беркитта в начале 1964 года Энтони Эпштейном и Ивонной Барр.
Строение. ВЭБ имеет вирусный капсидный антиген (VCA), ядерные антигены-EBNAs 1, 2, 3, 3a, 3b, 3c; латентные мембранные протеины (LMPs) 1, 2 и две маленькие Эпштейна-Барр-кодируемые РНК (EBER) молекулы — EBER1 и EBER2. EBNAs и LMPs являются ДНК-связывающими белками, считающимися необходимыми для развития инфекции и фиксации.
Рисунок 1. Строение ВЭБ и связанный с этим механизм развития инфекции
Промотор репликации плазмидного вектора показан оранжевым. Короткие толстые зеленые стрелки представляют экзоны, кодирующие латентные белки: (EBNAs 1, 2, 3A, 3B and 3C, and EBNA‑LP, LMPs 1, 2A and 2B, BHRF1,BARF1). Короткие голубые стрелки сверху представляют наиболее транскрибириуемые полиаденилированные ВЭБ-кодируемые РНК (EBER1, EBER2). Средняя длинная зеленая линия представляет транскрипцию ВЭБ при 3-ем типе латентности, в которой белки EBNA транскрибированы с промотора Ср или Wp. Различные EBNA кодированы индивидуальными мРНК, которые сгенерированы различным сплайсингом одного и того же длинного первичного транскрипта. Внутренняя красная линия представляет транскрипт EBNA1, который берет начало от промотора Qp при 1 и 2 типе латентности.
Функции LMP1:
- необходим для трансформации В-лимфоцитов;
- функционирует как конститутивный активатор рецептора ФНО и имеет сходство с CD-40 рецептором;
- активирует сигнальные пути, которые делают вклад в онкогенный эффект.
В зависимости от набора экспрессируемых вирусных генов в пораженных клетках выделяют три типа латентности (I, II и III тип), характерные для различных видов лимфом: I тип подразумевает избирательную экспрессию EBNA-1 при ВЭБ-положительной лимфоме Беркитта; II тип заключается в экспрессии EBNA-1, LMP-1 и LMP-2 и является отличительным признаком ВЭБ-положительной ходжкинской лимфомы, периферических T/NK-клеточных лимфом; латентность III типа, характеризуемая экспрессией всего набора из девяти латентных белков ВЭБ, наблюдается при лимфопролиферативных поражениях, возникающих у пациентов с тяжелым иммунодефицитом (после трансплантации паренхиматозных органов или стволовых клеток, ВИЧ-инфекции). Тип латентности определяет восприимчивость инфицированных клеток к различным иммунотерапевтическим тактикам. Индуцированные ВЭБ злокачественные новообразования связаны с экспрессией латентных генов. У большинства иммунокомпетентных носителей ВЭБ вирус не индуцирует опухолевый процесс. Новообразования развиваются при комплексном взаимодействии ВЭБ, иммуногенетических факторов, факторов внешней среды (паразитарных инфекций — чаще, малярии, недоедании, потреблении пищи, содержащей канцерогены) и иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, трансплантация).
Папилломавирусы человека
Описано около 200 папилломавирусов. Вирусы передаются при контактах через микротравмы кожи и слизистых оболочек, а также половым путем. Папилломавирусы человека вызывают доброкачественные кожные, генитальные, оральные и конъюнктивальные папилломы; индуцируют пролиферацию эпителия, обладают онкогенным потенциалом. С папилломавирусом, особенно ПВЧ-5 и ПВЧ-8, тесно связано развитие немеланомных разновидностей рака кожи. Различают низкоонкогенные папилломавирусы, вызывающие бородавки, которые не малигнизируются, и высокоонкогенные, способные вызвать рак шейки матки, — ПВЧ-16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58.
Строение. Капсид икосаэдрический, состоит из двух капсидных белков (L1-L2), формирующих 72 пентамера. Геном — двунитевая циркулярная ДНК; имеет в зависимости от вируса восемь ранних генов (E1-E8) и два поздних гена (L1-L2). Гены E6-E7 обладают онкогенной активностью.
Патогенез. В целом, для развития продуктивного поражения ВПЧ (высокого или низкого риска) требуется, чтобы вирус имел доступ к эпителию базального слоя как только эпителиальный барьер был подвержен риску. Папилломавирусы должны инфицировать делящуюся клетку, чтобы стать признанными как малое количество копий ядерной эписомы, и для развития стойкого поражения первичная инфицированная клетка, вероятно, должна быть похожа на долгоживующую эпителиальную стволовую клетку или похожую на нее. Кроме того, связанные с заживлением ран изменения в местном микроокружении, включая увеличение количества факторов роста, могут играть ключевую роль в создании резервуара инфекции в базальном слое. Способность ВПЧ инфицировать, и реплицироваться, и управлять прогрессированием рака зависит от функции вирусного белка, положении в эпителии, где эти белки экспрессируются. Как только инфицированные базальные клетки поделились и в конечном итоге вошли в парабазальный слой, они начинают проходить программу экспрессии генов, которая связана с дифференциацией. Амплификация вирусного генома обычно происходит в срединно-эпителиальных слоях, тогда как сбор и выход вируса происходит вблизи наружной поверхности эпителия.
Несмотря на то, что эффективная амплификация генома требует комбинированного действия множественных продуктов вирусного гена, включая E6, E7, E2 и кодированную вирусом геликазы E1, поддержание репликации в базальном слое эпителия может зависеть от факторов репликации клетки хозяина. Программа, зависящая от дифференциации, которая происходит в надбазальных слоях эпителиальной клетки, включает как временные изменения в активности промотора, так и изменения в шаблонах сплайсинга мРНК, которые облегчают производство различных продуктов вирусных генов на разных стадиях во время программы дифференциации. Функция вирусного белка далее регулируется посттрансляционной модификацией, включая фосфорилирование и протеолитическое деление клетки.
Рисунок 2. Патогенез продуктивного поражения ВПЧ
Cчитается, что прекращение регулирования гена экспрессии ВПЧ высокого риска зависит от конкретных характеристик базальной клетки, которую заражает вирус, а также от восприимчивости этой зараженной клетки к внешним стимулам, таким как гормоны и факторы роста. Большинство видов рака шейки матки возникает в зоне трансформации и слизистой оболочки шейки матки; область шейки матки, состоящая первоначально из столбчатого эпителия, затем подвергается метаплазии. Предполагается, что стратифицированные (разделенные) слои внешней шейки матки поддерживаются «обычными» эпителиальными стволовыми клетками, которые расположены в базальном слое. Природа этих клеток не установлена. Напротив, стратифицированные слои зоны трансформации и один слой столбчатых ячеек — это линия слизистой оболочки шейки матки, как полагают, поддерживается резервными клетками шейки матки. Хотя резервные клетки достаточно обильны в местах метаплазии, недавние исследования дополнительно предположили, что стволоподобные клетки второго типа кубического вида, которые расположены более точно в стыке переходной зоны (squamocolumnar junction), тоже проявляют резервную функцию.
Герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши
KSHV, или человеческий герпесвирус 8, был обнаружен в 1994 году как член семейства гамма-герпеса человека, присоединившись к ВЭБ. Инфекция иммунокомпрометированных индивидуумов с KSHV была связана с развитием саркомы Капоши, полученной из эндотелиальных клеток, и по меньшей мере двумя B-лимфоцит лимфопролиферативными заболеваниями: первичная выпотная лимфома и многоцентричная болезнь Кастлмана. Однако изучение патогенеза и онкогенеза KSHV затруднено отсутствием значимой модели животных и восприимчивой клеточной культуры.
Онкогенное действие. Две иммортализованные клеточные линии, KS Y-1 и SLK, когда-то использовались для исследований KS и KSHV, но в KS Y-1 были также обнаружены клетки линии рака мочевого пузыря T 24, что затруднило дальнейшую работу. Первичные эмбриональные метанефрические мезенхимальные клетки-предшественники почек крысы восприимчивы к инфекции и трансформации KSHV, но из них распространяются ограниченное количество инфекционных вирионов. Линии B-клеток, полученные из первичной выпотной лимфомы, обычно заражаются KSHV на латентной стадии и могут быть индуцированы для получения малого количества вирионов KSHV, но первичные B-лимфоциты из периферической крови или тонзиллярной ткани являются устойчивыми к инфекции KSHV, и для их инфицирования может потребоваться совместный рост с KSHV-позитивными клетками.
KSHV кодирует несколько важных белков, которые обладают некоторой онкогенной активностью для индуцирования пролиферации клеток, иммортализации, трансформации и передачи сигналов; производства цитокинов; иммунного контроля; антиапоптозной активности; и ангиогенеза. К ним относятся вирусные латентные белки, латентный ассоциированный ядерный антиген (LANA), vFLIP (FADD (Fas-ассоциированный белок с доменом смерти), подобный ферменту, ингибирующему синтез интерферона или ингибирующему белок каспазы 8 (FLICE)), vCyclin и вирусные литические белки G-белкового рецептора (vGPCR), интерферон-регуляторный фактор 1 (vIRF-1) и K1. Хотя истинную онкогенную природу каждого белка еще предстоит определить, накопление доказательств указывает на то, что каждый из них вносит свой вклад в онкогенез KSHV. Таким образом, полный спектр вызванной KSHV злокачественности может потребовать, чтобы несколько онкогенных продуктов работали вместе в присутствии клеток хозяев и экологических факторов. Например, как LANA, так и vIRF-1 нацелены на клеточный опухолевый супрессор p53. LANA также ингибирует pRB и PP2A.vCyclin, активатор CDK4 6,198, подавляет p27kip1, ингибитор CDK199 и вызывает реакцию на задержку старения G1, результаты от гиперактивации NF-κB. vFLIP и K1 активируют путь сигнала NF-κB для предотвращения апоптоза B-клеток. vGPCR и K1 влияют на сигнальные пути AKT и NF-κB и способствуют ангиопролиферативному и воспалительному поражению саркомой Капоши.
Т-лимфотропный вирус человека (HTLV)
T-лимфотропный вирус человека (HTLV) относится к семейству ретровирусов, является возбудителем T-клеточного лимфолейкоза взрослых. Вирус впервые был изолирован в 1980 году от больного Т-лимфомой.
Геном. Gag, Pol и Env являются вирусными структурными белками, другие — вирусными регуляторными/вспомогательными белками. За исключением гена hbz, который кодируется минус-цепью провирусного генома HTLV из 3′-LTR, все остальные гены кодируются плюсовой нитью по направлению 5′-LTR. Следует отметить, что 5′-LTR часто удаляется или метилируется по мере прогрессирования заболевания. Кроме того, на поздних стадиях лейкемиогенеза в гене tax часто возникают нонсенс- или миссенс-мутации. Хотя белок tax и ген HBZ индуцируют опухоли у трансгенных мышей, а p12 проявляет слабую онкогенную активность, ни один из вирусных белков/генов, кроме tax, не требуется для опосредованного HTLV-1 опухолеобразования. Продукт tax гена действует на терминальные повторы LTR, стимулируя синтез вирусной иРНК, а также образование рецепторов IL-2 на поверхности зараженной клетки.
Рисунок 3. Gag, Pol и Env вирусные регуляторные/вспомогательные белки HTLV
Рисунок 4. Клеточные пути вирусного онкобелка tax
Патогенез. Проникновение HTLV-1 в клетку человека охарактеризовывает начало выживания и репликации вируса. HTLV-1 связывается с рецептором клеток, имеющих необходимый антиген, что инициирует процесс инвазии. Рецепторный комплекс состоит из транспортера глюкозы (GLUT1), гепаринсульфат протеогликана (HSPG) и рецептора VEGF-165 нейропилина-1 (NRP-1). HTLV-1 взаимодействует с HSPG. Процесс слияния происходит через комбинацию GLUT1 с HSPG/NRP-1, после чего ядро, содержащее вирусную РНК, доставляется в цитоплазму клеток-мишеней. После обратной транскрипции HTLV-1 встраивает свой геном в генома хозяина, чтобы сформировать провирус, окруженный двумя LTR на 5′ и 3′ концах. Затем провирус транскрибируется и кодирует структурные, регуляторные и вспомогательные белки. Впоследствии вирусные геномные РНК и Gag, Env и Gag-Pol белки переносятся в плазматическую мембрану, чтобы начать собираться в зрелую вирусную частицу.
Вирусы гепатита
Вирус гепатита В (HBV) и вирус гепатита С (HCV) представляют собой несвязанные вирусы, имеющие тропность к гепатоцитам и реплицирующиеся в них. Около 2 миллиардов человек инфицированы HBV, и более 350 миллионов человек становятся хроническими носителями. Только 5-10% взрослых, которые приобретают инфекцию, становятся хроническими носителями, у 30% развиваются прогрессирующие хронические заболевания печени: гепатит, фиброз, цирроз и, наконец, гепатоцеллюлярная карцинома (HCC).
Геном. Геном вируса гепатита B представляет собой одну двухцепочечную кольцевую ДНК длиной около 3200 нуклеотидов (длина генома различна у разных изолятов). Одна из цепей («плюс-цепь») ДНК короче другой (ее длина составляет 1700-2800 нуклеотидов). Вторая цепь тоже не является замкнутой и к ее 5’-концу ковалентно присоединена молекула полимеразы (P). В геноме вируса найдено 4 гена: S, С, Р, X, кодирующих соответственно HBsAg, HBcAg, полимеразу и белок-регулятор экспрессии генов. Кроме того, там есть регуляторные последовательности ДНК, ответственные за синтез белков и репликацию вируса. Гены частично перекрываются, что обусловливает малый размер генома.
Патогенез. HCC, индуцированная посредством HBV и HCV, развивается в области воспаления и регенерации, что является результатом хронического повреждения печени, а это в свою очередь указывает на то, что патогенез HCC иммунно-опосредован. Эти вирусы постоянно реплицируются в культуре клеток без явных повреждений и смерти клеток, подразумевая, что они являются не цитопатическими. Постоянная репликация вируса является фактором риска для образования HCC, потому что воспаление часто приводит к длительным хроническим заболеваниям печени CLD без выведения вируса. В этом контексте HBV и HCV генерируют белки, подавляющие иммунитет, который должен контролировать хронические инфекции. HBV- и HCV-кодированные белки изменяют экспрессию гена хозяина и клеточный фенотип, что является признаком рака. Эти изменения способствуют независимой от фактора роста пролиферации, сопротивлению к ингибированию роста, инвазии тканей и метастазированию, ангиогенезу, перепрограммированию энергетического метаболизма и устойчивости к апоптозу. Хроническое воспаление также способствует генетической нестабильности в клетках опухоли. Вклад HBV в развитие HCC включает в себя экспрессию гена гепатита Bx (HBx) и, возможно, усеченные пре-S или S-полипептиды карбоксимицина; основной белок и неструктурные (NS) белки NS3 и NS5A HCV способствуют онкогенной трансформации. Изменения в экспрессии гена хозяина, которые способствуют возникновению опухолевого генеза, также, похоже, поддерживают репликацию вируса и/или защиты вирусных гепатоцитов от иммунного опосредованного повреждения и разрушения.
Рисунок 5. Роль иммунитета в развитии исходов острых инфекций
Иммунитет играет важную роль в исходе острых инфекций. Быстрый, сильный и мультиспецифичный ответ против многих белков вирусов гепатита В (HBV) и гепатита C (HCV) приводит к острой инфекции, устраняемой клеткой-хозяином.
Источники
Oncogenes and RNA splicing of human tumor viruses. Masahiko Ajiro & Zhi-Ming Zheng.(September 2021)
Carcinogenic human papillomavirus infection. Mark Schiffman, John Doorbar, Nicolas Wentzensen, Silvia de Sanjosé, Carole Fakhry, Bradley J. Monk, Margaret A. Stanley & Silvia Franceschi.( December 2021)
Human T-cell lymphotropic virus type 1 and its oncogenesis Lan-lan ZHANG, Jing-yun WEI, Long WANG, Shi-le HUANG, Ji-Long CHEN.(2021)
Immunoblastic Lymphoma in Persons with AIDS-Associated Kaposi’s Sarcoma: a Role for Kaposi’s Sarcoma–Associated Herpesvirus. Eric A Engels M.D., Stefania Pittaluga M.D., Denise Whitby Ph.D., Charles Rabkin M.D., Yoshiyasu Aoki M.D., Elaine S Jaffe M.D. & James J Goedert M.D.(may 2003)
Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus ORF34 is essential for late gene expression and virus production. Mayu Nishimura, Tadashi Watanabe, Syota Yagi, Takahiro Yamanaka & Masahiro Fujimuro( march 2021)
Саркома Капоши: патогенез и основы терапии Н.С. Потекаев, Г.А. Паньшин, Н.П. Теплюк, Н.С. Арсентьев, Е.Ю.,Вертиева,Г.И. Махов, Е.С. Сизова, В.С. Пауков, М.Г. Карташова. (март 2021)
Human T-Cell Lymphotropic Virus: A Model of NF-κB-Associated Tumorigenesis. Zhaoxia Qu and Gutian Xiao(June 2021)
Immune responses and immunopathology in acute and chronic viral hepatitis. Eui-Cheol Shin, Pil Soo Sung & Su-Hyung Park(July 2021)
Pathogenic mechanisms in HBV and HCV-associated hepatocellular carcinoma. Alla Arzumanyan, Helena M. G. P. V. Reis and Mark A. Feitelson(February 2021) Epstein–Barr virus: more than 50 years old and still providing surprises. Lawrence S. Young, Lee Fah Yap & Paul G. Murray( September 2021)
Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. В.В. Зверев, А. С. Быков.
Реферат: морфологическая классификация опухолей –
Морфологическая классификация опухолей
В основу Всеобщей номенклатуры опухолей человека (ВОЗ в 1959 г.) были положены гистогенетический и локализационный принципы с учетом клинического течения заболевания. В дальнейшем была создана расширенная номенклатура опухолей, которая легла в основу классификаций опухолей ВОЗ.
В рамках классификаций ВОЗ имеется классификация по системе TNM (Tumor — опухоль, Nodulus — метастазы в лимфатические узлы, Metastasis — гематогенные метастазы). Эта классификация имеет значение для прогноза и лечебных назначений.
Принципы морфологической классификации
На основании гистогенетического принципа выделено 7 групп опухолей.
1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.
Деление эпителиальных опухолей на органонеспецифические и органоспецифические не оправдано, т.к. для большинства опухолей имеются органоспецифические маркеры, что имеет значение в морфологической диагностике опухолей.
Эпителиальные опухоли без специфической локализации
Эти опухоли, развивающиеся из плоского или железистого эпителия, не выполняющего специфической функции, делят на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли
К этой группе относят папиллому и аденому.
Папиллома.
Опухоль из плоского или переходного эпителия. Имеет сосочковый вид (напоминает цветную капусту), построена из клеток покровного эпителия, число слоев увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием.
В папилломе сохраняются свойства эпителия: полярность, комплексность, базальная мембрана. Локализуется на коже, слизистых полости рта, пищевода, голосовых связок, лоханок почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Аденома.
Опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизистых, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами. Если в аденоме сильно развита строма, то говорят о фиброаденоме. Различают альвеолярную, трабекулярную, сосочковую аденому. Если в аденоме образуются полости, то говорят о цистаденоме.
Злокачественные опухоли
Злокачественная опухоль из эпителия – рак. Развивающаяся из низкодифференцированных клеток эпителия.
Микроскопические формы рака
“Рак на месте”
(carcinomainsitu) – без инфильтрирующего роста, с выраженным клеточным атипизмом. Не прорастает базальную мембоану.
Плоскоклеточный (эпидермальный) рак.
Развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием.
Две варианта:
1. Ороговевающий рак – образуются раковые жемчужины.
2. Неороговевающий плоскоклеточный рак – низкая дифференцировка и без ороговения.
Аденокарцинома (железистый рак).
Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, и эпителия желез.
В зависимости от степени дифференцировки выделяют:
1. Высокодифференцированную;
2. Умеренно дифференцированную;
3. Низкодифференцированную аденокарциному.
Слизистый (коллоидный) рак.
Клетки опухоли продуцируют много слизи. Слизистый рак — одна из форм низко дифференцированной аденокарциномы.
Солидный рак.
Форма низкодифференцированного рака. Имеет трабекулярное строение.
Мелкоклеточный рак.
Форма низкодифференцированного рака. Построен из лимфоцитоподобных клеток.
Фиброзный рак (скирр).
Построен из малого количества атипичных клеток и сильно развитой стромы.
Медуллярный рак.
Низкодифференцированный рак, характеризуется преобладанием паренхимы над стромой.
Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов
Клетки этих опухолей, сохраняя функциональные и морфологические черты тех органов, из которых они развиваются, встречаются в эпителиальных покровах, экзо- и эндокринных железах.
Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов
Печень
Печеночно-клеточная аденома.
Доброкачественная опухоль, возникающая из гепатоцитов, образует трабекулы.
Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак.
Построен из атипичных гепатоцитов. Может расти в виде одного или нескольких узлов. Имеет трабекулы или тубулярные структуры. Строма выражена слабо, много сосудов.
Почки
.
Аденома.
Доброкачественная опухоль, тубулярного или трабекулярного строения. Различают:
1. Темноклеточную;
2. Светлоклеточную (гипернефроидную);
3. Ацидофильную аденомы.
Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак.
Злокачественная опухоль. Характерны рост по венам и ранние гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку.
Выделяют микроскопические формы:
1. Светлоклеточный;
2. Зернистоклеточный;
3. Железистый;
4. Саркомоподобный;
5. Смешанноклеточный.
Нефробластома (эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса).
Злокачественная опухоль смешанного строения, состоит из эпителиальных клеток, образующих солидные и тубулярные структуры, и поперечнополосатых мышц, жировой клетчатки, хряща, сосудов. Встречается у детей.
Молочная железа
Опухоли очень разнообразны, часто развиваются на фоне дисгормональной дисплазии.
Фиброаденома.
Доброкачественная опухоль из железистого эпителия с сильно развитой стромой. Различают:
1. Периканаликулярную;
2. Интраканаликулярную;
3. Смешанную;
4. Листовидная (филлоидная) опухоль.
Рак молочной железы.
Представлен:
· Неинфильтрирующим дольковым и внутрипротоковым раком.
· Болезнью Педжета.
Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый “рак на месте”). Р
астет в пределах дольки, имеет железистый или солидный варианты.
Неинфильтрующий внутрипротоковый рак (протоковый “рак на месте”).
Может быть сосочковым, криброзным и угревидным (камедакарцинома). Растет в пределах протока, часто подвергается некрозу, возможны калыцинаты.
Болезнь Педжета.
Развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Образуются крупные светлые клетки (клетки Педжета) в базальных и средних слоях эпидермиса. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.
Все перечисленные формы рака молочной железы при прогрессировании превращаются в инфильтрирующий протоковый и дольковый рак молочной железы.
Матка
Эпителиальные опухоли представлены деструирующим пузырным заносом и хорионэпителиомой.
Деструирующий (злокачественный) пузырный занос.
Представлен ворсинами хориона крупных размеров, врастающими в стенки вен матки и малого таза. В ворсинах преобладают синцитиальные клетки.
Хорионэпителиома (хорионкарцинома).
Злокачественная опухоль трофобласта, развивается из остатков последа. Состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Строма опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, в которых плавают опухолевые клетки. Характерны гематогенные метастазы. Опухоль гормонально активна, симулирует беременность. Иногда встречаются эктопические хорионэпителиомы: в средостении, яичках у мужчин, мочевом пузыре, яичнике у женщин.
Кожа
Сирингоаденома.
Доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез.
Гидраденома.
Доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез, формирует сосочки.
Трихоэпителиома.
Доброкачественная опухоль из эпителия волосяного фолликула, типичны кисты, заполненные роговым веществом.
Базалыю-клеточный рак (базалиома).
Опухоль развивается из базальных клеток эпидермиса, клетки располагаются тяжами или гнездами. Опухоль растет радиально, разрушая прилежащую ткань, но метастазов не дает, рецидивирует.
Злокачественные опухоли производных кожи представлены раком потовых, сальных желез и волосяных фолликулов.
Опухоли эндокринных железТаблица 3. Опухоли эндокринных желез
Яичники
Опухоли могут развиваться из эпителия, стромы, полового тяжа и герминогенной ткани, могут быть доброкачественными и злокачественными.
Серозная цистаденома.
Доброкачественная эпителиальная опухоль, имеющая вид кисты, заполнена серозной жидкостью. Иногда в кистах возможно сосочковое разрастание эпителия.
Муцинозная цистаденома.
Доброкачественная эпителиальная опухоль. Кисты выстланы призматическим эпителием, в полости слизь. Иногда выстилающий эпителий образует сосочки. В случае разрыва кисты возможна также имплантация клеток кисты по брюшине.
Серозная цистаденокарцинома.
Злокачественная эпителиальная опухоль, имеет сосочковое строение. Характерны имплантационные метастазы по брюшине.
Псевдомуцинозная цисткарцинома.
Злокачественная эпителиальная опухоль, образующая солидные, железистые, криброзные структуры.
Текома.
Доброкачественная опухоль из стромы полового тяжа. По строению может напоминать фиброму. Этот вариант опухоли обычно гормонально-неактивный.
Злокачественная текома.
Характеризуется выраженным полиморфизмом и атипией клеток, напоминает саркому, гормонально-неактивна.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома).
Доброкачественная опухоль стромы полового тяжа. Растет из гранулезы. Опухоль гормонально-активная, вырабатывает эстрогены.
Злокачественная гранулезоклеточная опухоль.
Отличается большим полиморфизмом клеток, быстрым ростом и метастазами.
Дисгерминома.
Злокачественная опухоль, образующаяся из клеток зачатка мужской половой железы, напоминает семиному, в строме встречаются лимфоциты.
Яички
Различают:
1. Герминогенные опухоли;
2. Опухоли из клеток гонадной стромы;
3. Опухоли, возникающие из оболочек яичка и придатков;
4. Опухоли, развивающиеся из герминогенных элементов и клеток гонадной стромы.
Семинома (дисгерминома).
Злокачественная опухоль, построенная из герминогенного атипичного эпителия. Встречается наиболее часто. Рано дает метастазы.
Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома).
Развивается из гландулоцитов — клеток гонадной стромы, доброкачественная, гормонально-активная.
Опухоль из клеток Сертоли.
Доброкачественная опухоль из сустентоцитов, гормонально-активная, вызывает преждевременное половое созревание у детей.
Опухоли из герминогенных клеток и клеток гонадной стромы (гонадобластомы).
Развиваются из клеток типа семиномы и клеток, напоминающих сустентоциты и гранулезоклеточные элементы. Метастазирует герминогенный компонент.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Опухоли могут возникать из клеток А, В, С, бывают доброкачественными и злокачественными.
Фолликулярная аденома.
Возникает из клеток А и В, по строению напоминает щитовидную железу.
Солидная аденома.
Развивается из клеток С, которые вырабатывают кальцитонин. Образует сосочки. Наличие последних является неблагоприятным признаком в отношении малигнизации.
Рак щитовидной железы
1. Фолликулярный рак.
Построен из атипичных фолликулярных клеток. Дает гематогенные метастазы в легкие и кости.
2. Папиллярный рак.
Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы. Имеет сосочковое строение.
3. Солидный (медуллярный) рак.
Развивается из клеток С, вырабатывающие кальцитонин. При этом раке в строме выявляется амилоид, который образуется опухолевыми клетками APUD-системы.
4. Недифференцированный рак.
Околощитовидные железы
Аденома. Г
рмонально-активная. Сопровождается гиперпаратиреозом, который обусловливает развитие фиброзной остеодистрофии.
Рак околощитовидных желез. В
стречается редко.
Надпочечники
Опухоли возникают из коркового и мозгового слоев. Могут быть доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественные опухоли коркового слоя.
Светлоклеточная адренокортикальная аденома.
Вырабатывает альдостерон и вызывает синдром Кона. Эту аденому называют также альдостеромой.
Темноклеточная адренокортикальная аденома.
Вырабатывает андрогены (андростерома), поэтому возникают признаки вирилизма, реже синдрома Кушинга.
Смешанная адренокортикальная аденома (кортикостерома).
Проявляется гиперкортицизмом (синдром Кушинга).
Гломерулезоклеточная аденома.
Проявляется повышенной выработкой минералокортикоидов.
Злокачественная опухоль коркового слоя надпочечников.
Адренокортикальный рак.
Построен из атипичных полиморфных клеток, дает гематогенное метастазирование.
Доброкачественная опухоль мозгового вещества.
Феохромоцитома.
Гормонально-активная опухоль выделяет катехоламины, что приводит к повышению артериального давления.
Злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечников.
Злокачественная феохромоцитома.
Характеризуется выраженным клеточным атипизмом, обычно гормонально-неактивная.
Вилочковая железа
Опухоли, возникающие из кортикальных и медуллярных клеток, бывают доброкачественными и злокачественными. Клинически протекают бессимптомно либо вызывают миастению, иммунодефицитные синдромы и аутоиммунные заболевания.
Различают 4 вида тимом.
1. Кортикально-клеточная тимома;
2. Медуллярно-клеточная тимома;
3. Смешанно-клеточная тимома;
4. Гранулематозная тимома.
Гипофиз
Аденома.
Гистологически различают хромофобную, эозинофильную, базофильную аденомы. О
ни обладают гормональной активностью. По гормональной активности аденом выделяют:
1. Соматотропную;
2. Пролактиновую;
3. Аденому из клеток, секретирующих АКТГ;
4. Аденому, секретирующую тиреотропный гормон;
5. Аденому из клеток, секретирующих фолликулостимулирующий гормон.
Рак.
Злокачественный аналог аденом гипофиза.
Эпифиз
Пинеалома.
Доброкачественная опухоль из железистого эпителия и нейроглии; вызывает обменные и гормональные нарушения.
Поджелудочная железа
Опухоли островкового аппарата поджелудочной железы относятся к опухолям APUD-системы (апудомам). Различают:
Инсулома.
Развивается из В-клеток островкового аппарата. По строению напоминает трабекулярную или тубулярную аденому. Гормонально-активна, клетки вырабатывают большое количество инсулина, что приводит к развитию гипогликемического синдрома.
Гастринома.
Развивается из G-клеток. Бывает множественной. По строению напоминает трабекулярную аденому. Гормонально-активна, вырабатывает гастрин, что приводит к развитию синдрома Золлингера — Эллисона.
Глюкагонома.
Из А-клеток, которые синтезируют глюкагон. По строению имеет вид трабекулярной аденомы. Вызывает гипергликемическое состояние и развитие сахарного диабета.
Випома.
Развивается из D1
-клеток, продуцирующих гормон типа вазоактивного интестинального полипептидного гормона (ВИП). По строению солидно-трабекулярная, вызывает гипокалиемию и дегидратацию.
Серотонинома.
Возникает из Ес
-клеток, вырабатывающих 5-гидрокситриптамин. Имеет солидно-трабекулярное строение, вызывает карциноидный синдром.
Соматостатинома.
Аденома из D-клеток. По строению напоминает солидно-трабекулярную аденому; характерны гипоинсулинемия, гипоглюкагонемия, стеаторея, ахлоргидрия.
Все эти опухоли имеют злокачественные аналоги, которые могут быть гормонально-активными.
Желудочно-кишечный тракт
Карциноид.
Развивается в слизистой оболочке ЖКТ из энтерохромаффинных клеток (клетки Кульчицкого), вырабатывающие биогенные амины (серотонин). По строению напоминает солидно-трабекулярную аденому, дает аргентаффинную и хромаффинную реакцию. У больных развивается карциноидный синдром.
Реферат: опухоли яичников – – банк рефератов, сочинений, докладов, курсовых и дипломных работ
Федеральное
агентство по
образованию
Государственное
образовательное
учреждение
Высшего
профессионального
образования
Новгородский
Государственный
Университет
имени
Ярослава Мудрого
Медицинский
институт
Контрольная
работа по гинекологии
на тему:
Опухоли
яичников.
Выполнила:
студентка
гр.6331 (з)
Кондратьева
Ольга
Проверил:
Уваров Ю. М
В. Новгород
2021г
Содержание
Введение
I.
Классификация
опухолей яичников
II.
Этиология и
патогенез
III.
Особенности
патогенеза
IV.
Поверхностные
эпителиально-стромальные
опухоли яичников
1.1
Серозные и
муцинозные
опухоли
1.2
Переходноклеточные
опухоли
1.3
Эндометриоидные
опухоли
1.4
Светлоклеточные
опухоли
1.5
Смешанные
эпителиальные
опухоли
V.
Опухоли стромы
полового тяжа
1.1
Гранулезноклеточная
опухоль (фолликулома)
1.2
Текома
1.3
Фибома яичника
1.4
Стромально-клеточные
опухоли яичника
типа Сертоли
1.5
Опухоль полового
тяжа с кольцевидными
трубками
1.6
Стероидно-клеточная
опухоль яичников
1.7
Гинаидробластома
1.8
Неклассифицируемые
опухоли полового
тяжа и стромы
яичника
IV.
Герминогенные
опухоли
1.1
Дисгерминома
1.2
Опухоль желточного
мешка
1.3
Эмбриональный
рак
1.4
Полиэмбриома
1.5
Хориокарцинома
1.6
Тератомы яичников
1.7
Смешанные
злокачественные
герминогенные
опухоли
V.
Гонадобластома
яичника
VI.
Смешанные
опухоли из
герминогенных
клеток и полового
тяжа
VII.
Опухоль сети
яичника
VIII.
Мезотелиальные
опухоли
IX.
Опухоли неясного
генеза и смешанные
опухоли
1.1
Мелкоклеточный
рак
X.
Другие опухоли
Вывод
Введение
Без преувеличения
можно сказать,
что самым тяжелым
и коварным
заболеванием
у женщин остается
рак яичников.
Проблема этой
онкологической
патологии очень
трудна и важна,
и поэтому широко
обсуждается
не только
онкогинекологами,
но и специалистами
других областей
медицины.
Опухоли
яичников занимают
второе место
по частоте
новообразований
женских половых
органов. Они
встречаются
в любом возрасте,
но преимущественно
после 40 лет. В
последние годы
отмечается
снижение возраста
среди пациенток
с опухолями
яичников. Среди
681 обследованной
девочки у 17 отметила
антенатальное,
а у 6 – постнатальное
установление
диагноза опухоли
яичников у
новорожденных.
Среди новообразований
яичников превалируют
доброкачественные
формы (75-80%), злокачественные
составляют
около 20-30%. Смертность
же от этого
заболевания
продолжает
оставаться
на первом месте.
По данным
различных
авторов, частота
опухолей яичников
за последние
10 лет увеличилась
с 6-11 до 19-25% всех
опухолей половых
органов. Большинство
опухолей яичников
доброкачественные,
на их долю приходится
75-87% всех истинных
опухолей яичников.
Опухолевидные
ретенционные
образования
составляют
70,9%. Эпидемиологические
исследования
показывают,
что за последнее
десятилетие
в России, как
и во всем мире,
отмечается
отчетливая
тенденция роста
заболеваемости
опухолями
яичников.
Заболеваемость
злокачественными
опухолями
яичников в
Российской
Федерации
достигает 16,4,
а летальность
– 8,2 на 100 000 чел. женского
населения.
Пятилетняя
выживаемость
составляет
всего 30%, что
обусловлено
поздним выявлением
заболевания.75%
больных злокачественными
опухолями
яичников поступают
в онкологические
учреждения,
имея III или IV стадии
заболевания.
Характерными
особенностями
злокачественных
опухолей яичников
являются раннее
обширное
метастазирование,
большое разнообразие
гистологических
вариантов и
вариабельность
клинического
течения.
Анализ
историй болезней
показывает,
что злокачественные
опухоли яичников
чаще возникают
у женщин с ранним
менархе и поздней
менопаузой
(длительный
репродуктивный
период жизни),
поздним началом
половой жизни
или полным ее
отсутствием,
небольшим
числом родов,
наличием
преморбидного
фона в виде
гиперпластических
процессов в
половых органах,
обменных нарушений,
отягощенного
семейного
анамнеза.
Одной из
причин опухолей
репродуктивной
системы женщины
является нарушение
сложного механизма
нейроэндокринной
регуляции, что
было доказано
экспериментально.
Дисгормональная
природа опухолей
яичников связана
с первичным
ослаблением
функции яичников,
которая сопровождается
снижением
уровня овариальных
эстрогенов,
что влечет за
собой компенсаторное
увеличение
уровня гонадотропинов
гипофиза. В
условиях длительного
повышения
секреции ФСГ
в яичниках
возникает
вначале диффузная,
затем очаговая
гиперплазия
и пролиферация
клеток эпителия,
которая может
закончиться
образованием
опухоли. Среди
других этиологических
факторов развития
опухолей яичников
немаловажную
роль играют
наследственные
и внешние факторы
Основные
причинами роста
заболеваемости:
общие факторы:
влияние окружающей
среды, питание,
социально-экономические
условия, генетическая
предрасположенность;
изменение
репродуктивного
статуса: повышение
возраста первой
беременности,
снижение числа
беременности,
снижение сроков
лактации, увеличение
периода активности
яичника.
В последнее
время широко
обсуждается
вопрос о наследственной
форме рака
яичников.
Естественно,
эти формы встречаются
значительно
реже спорадических.
По данным мировой
литературы,
наследственными
формами страдают
только 5-10% больных.
Успехи генной
инженерии
позволили
выявить ряд
онкогенов,
экспрессия
которых ассоциирована
с семейными
формами рака
яичников и рака
молочной железы.
К ним относятся
онкогены BRCA-1 и
BRCA-2. У носительниц
данных генов
к 60 годам частота
возникновения
рака яичников
может достигать
70%. Не без основания
ряд авторов
предлагает,
учитывая такую
высокую вероятность
развития данной
онкологической
патологии,
проводить у
этой группы
женщин профилактическое
удаление придатков
после завершения
репродуктивного
возраста.
Классические
источники
происхождения
опухолей:
1. нормальные
компоненты
яичника;
2. эмбриональные
остатки;
3. постнатальные
разрастания
и гетеротопии.
Морфология
опухолей яичников.
Морфология
опухолей яичников
весьма разнообразна.
Это обусловлено
в первую очередь
тем, что яичники,
в отличие от
других органов,
состоят не из
двух компонентов
– паренхимы и
стромы, а из
многих элементов
различного
гистогенеза.
Выделяют много
вариантов
ткани, обеспечивающих
основные функции
этого органа:
созревание
половых клеток
и выработку
половых гормонов
(покровный
эпителий, яйцеклетка
и ее эмбриональные
и зрелые производные,
гранулезные
клетки, тека-ткань,
хилюсные клетки,
соединительная
ткань, сосуды,
нервы и т.д.).
В происхождении
опухолей яичников
немаловажную
роль играют
рудименты,
сохранившиеся
с периода
эмбриогенеза.
Многие опухоли
развиваются
из постнатальных
участков эпителия,
разрастании,
подверженных
метаплазии
и параплазии,
в частности
из эпителия
маточных труб
и матки, который
может имплантироваться
на поверхности
яичника. Ряд
опухолей яичника
развиваются
из эпителия,
который способен
к погружному
росту, из него
образуются
опухоли полового
тяжа: гранулезоклеточные
опухоли, текомы,
из остатков
мужской части
гонады андрогенпродуцирующие
опухоли (андробластомы).
Форма и
величина опухолей
яичника весьма
разнообразны
и зависят как
от строения,
так и от характера
роста опухоли.
Например,
простые серозные
однокамерные
кисты редко
достигают
больших размеров,
и, наоборот,
все большие
овариальные
кисты яичника
обычно состоят
из нескольких
камер. Однокамерные
кисты обычно
прощупываются
в форме шаровидных
опухолей
туго-эластической
консистенции,
в то время как
многокамерные
кисты могут
иметь различную
консистенцию
и неравномерное
выпячивание
отдельных
камер, определяемых
ощупыванием.
Большинство
опухолей яичника
имеет так называемую
ножку опухоли,
которая бывает
различной
толщины и длины.
Ножка образуется
за счет растянутых
связок яичника
(собственной
связки яичника
и воронко-тазовой)
и фаллопиевой
трубы, которая
в таких случаях
обычно распластана
по поверхности
опухоли.
Характер
роста опухоли
яичника зависит
в основном от
строения опухоли.
Доброкачественные
опухоли, например
фибромы, дермоиды,
растут, как
правило, медленно,
редко достигая
больших размеров,
в то время как
злокачественные
развиваются
чрезвычайно
быстро, прорастают
капсулу и дают
обширную диссеминацию
по брюшной
полости.
Среди
доброкачественных
опухолей яичника
чаще всего
встречаются
кисты яичников,
которые могут
превращаться
в истинные
злокачественные
опухоли
(малигнизироваться).
Чаще всего
злокачественному
превращению
подвергаются
эпителиальные
опухоли яичника
– серозные
(папиллярные)
кисты и псевдомуцинозные
кисты. Нет другого
органа в брюшной
полости, кроме
яичника, в котором
развивались
бы столь разнообразные
опухоли.
Зависит
это от того,
что в строении
яичника участвуют
разнообразные
ткани и различные
эмбриональные
включения.
Столь большое
разнообразие
опухолей не
позволяет
разработать
для них рациональную
классификацию.
Гистогенез
опухолей яичников,
в том числе
доброкачественных,
до конца не
изучен, чем и
объясняются
разногласия
о происхождении
той или иной
опухоли. Опухоли
яичников имеют
очень разнообразные
клинико-морфологические
проявления.
Покровный
эпителий яичников,
яйцеклетки
на разных этапах
созревания,
гранулезные
клетки, тека-ткань,
лейдиговские
клетки, элементы
мужской части
яичника, рудиментарные
эмбриональные
структуры,
тканевые дистопии,
неспецифическая
соединительная
ткань, сосуды,
нервы – все эти
компоненты
могут быть
источниками
самых разнообразных
опухолей.
Определенную
роль в развитии
опухолей яичников
играет возраст
женщины. Большинство
опухолей яичников
развиваются
в возрасте от
31 до 60 лет, чаще
старше 40 лет,
50% составляют
пациентки в
постменопаузальном
периоде. Рост
опухоли начинается
задолго до ее
обнаружения.
Каждая 3-я больная
наблюдается
по поводу объемного
образования
в придатках
матки от нескольких
месяцев до 4-5
лет и безуспешно
лечится от
предполагаемого
воспаления
придатков
матки. Перенесенные
заболевания,
преморбидный
фон имеют большое
значение в
связи с нарушением
рефлекторных
взаимоотношений
в системе
гипоталамус-гипофиз-яичник.
В последние
годы изучают
роль эпидемиологических
и генетических
факторов в
этиологии
опухолей яичников.
Определенное
значение имеют
окружающая
среда, питание,
привычки, обычаи.
Факторы
риска по возникновению
опухолей яичников:
Раннее или
позднее менархе,
позднее (после
50 лет) наступление
менопаузы,
нарушения
менструального
цикла. С риском
возникновения
опухолей яичников
связаны и сниженная
репродуктивная
функция женщины,
бесплодие,
невынашивание.
Хронические
воспалительные
заболевания
придатков матки
могут формировать
преморбидный
фон опухолевого
процесса.
Большое
значение в
этиологии и
патогенезе
опухолей яичников
придается
генетическим
факторам,
нейрогуморальным
и эндокрин-ным
нарушениям.
Группы риска.
1. Женщины,
страдающие
хроническими
воспалительными
заболеваниями
малого таза.
Таким женщинам
необходимо
в комплексе
терапии этих
заболеваний
рекомендовать
применение
гормональных
контрацептивов.
2. Женщины,
страдающие
гормональными
нарушениями
– нарушение
менструального
цикла, гормональное
бесплодие
(отсутствие
беременности).
3. Женщины,
у которых в
анамнезе были
операции на
яичниках –
цистэктомия,
и др.
4. Отягощенная
наследственность
– опухоли яичников,
эндометрия
у близких
родственников.
5. Женщины
у которых рак
молочной железы.
Надо сказать
про первично-множественный
рак – это опухоли,
где имеет место
единый патогенез
(гормональные
нарушения –
лежат в основе
опухолей яичников,
опухолей матки,
молочной железы,
толстой кишки).
На современном
этапе на первом
месте стоит
рак молочной
железы. Когда
говорят о
первично-множественных
опухолях, то
говорят о метахромных
опухолях, которые
развиваются
последовательно
в указанных
органах и синхронные
опухоли – развиваются
одновременно.
6. Женщины
у которых была
патологическая
беременность.
I.
Классификация
опухолей яичников
В основе
различных
классификаций
опухолей яичников
лежит несколько
принципов – это
разделение
новообразований
на доброкачественные
и злокачественные,
по макроскопической
характеристике
– выделение
кистозных и
солидных опухолей,
по гистогенезу
– эпителиальные,
соединительнотканные
и тератоидные
образования.
В связи с
многообразием
клеточных
элементов
опухолей яичников
существует
множество
классификаций.
В современной
гинекологии
используется
Международная
классификация
опухолей яичников
(Стокгольм,
1961). В клинической
практике можно
использовать
упрощенную
схему наиболее
часто встречающихся
вариантов
яичниковых
образований.
Схема основана
на микроскопической
характеристике
опухолей с
учетом клинического
течения заболевания.
Все варианты
опухолей
подразделяются
на доброкачественные,
пограничные
(опухоли яичников
низкой степени
злокачественности)
и злокачественные.
В классификации
учтена одна
из важнейших
особенностей
опухолей яичника
– нередко рак
развивается
на фоне предшествующих
доброкачественных
яичниковых
опухолей. До
недавнего
времени в нашей
стране наиболее
распространенной
была гистогенетическая
классификация
Пфанненштиля.
Современная
международная
классификация
опухолей яичника
выделяет девять
групп опухолей
и в некоторых
группах – до 12
подгрупп (Л.Н.
Василевская
с соавт., 1985), что
затрудняет
ее использование
в практике.
Международная
классификация
опухолей яичников.
I. Эпителиальные
опухоли,
Серозные
опухоли
Доброкачественные:
а) цистаденома
и папиллярная
цистаденома;
б) поверхностная
папиллома;
в) аденофиброма
и цистаденофиброма.
2. Пограничные
(потенциально
низкой степени
злокачественности):
а) аденофиброма
и цистаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) аденокарцинома,
папиллярная
аденокарционома
и папиллярная
цистаденокарцинома;
б) поверхностная
папиллярная
карцинома;
в) злокачественная
аденофиброма
и цистаденофиброма.
4. Муцинозные
опухоли
1. Доброкачественные:
а) цистаденома;
б) аденофиброма
и цистаденофиброма.
2. Пограничные
(потенциально
низкой степени
злокачественности):
а) цистаденома,
аденофиброма
и цистаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) аденокарцинома
и цистаденокарцинома;
б) злокачественная
аденофиброма
и цистаденофиброма.
В. Эндометриоидные
опухоли
1. Доброкачественные:
а) аденома
и цистаденома;
б) аденофиброма
и цистаденофиброма.
2. Пограничные
(потенциально
низкой степени
злокачественности):
а) аденома
цистаденома;
б) аденофиброма
и цистаденофиброма.
аденофиброма
и цистаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) карцинома
(аденокарцинома,
аденоакантома,
злокачественная
аденофиброма
и цистаденофиброма);
б) эндометриальная
стромальная
саркома;
в) мезодермальные
(мюллеровы)
смешанные
опухоли.
Г. Светоклеточные
(мезонефроидные)
опухоли
Доброкачественные:
аденофиброма.
Пограничные
(потенциально
низкой степени
злокачественности).
Злокачественные:
карцинома и
аденокарцинома.
Д. Опухоли
Бреннера
Доброкачественные.
Пограничные
(пограничной
злокачественности).
Злокачественные.
Е. Светоклеточные
(мезонефроидные)
опухоли
Доброкачественные.
Пограничные
(пограничной
злокачественности).
Злокачественные.
Ж. Недифференцированная
карцинома.
3. Неклассифицированные
эпителиальные
опухоли.
II. Опухоли
стромы полового
тяжа
А. Гранулезостромально-клеточные
опухоли.
Гранулезоклеточная
опухоль.
Группа
теком-фибром:
а) липома;
б) фиброма;
в) неклассифицируемые.
Б. Андробластомы:
опухоли из
клеток Сертоли
и Лейдига.
Высокодифференцированные:
а) тубулярная
андробластома,
опухоль из
клеток Сертоли;
б) тубулярная
андробластома
с накоплением
липидов;
в) опухоль
из клеток Сертоли
и Лейдига;
г) опухоль
из клеток Лейдига;
д) опухоль
из хилюсных
клеток.
Опухоли
промежуточной
(переходной)
дифференцировки.
Низкодифференцированные
(саркоматозные)
опухоли;
Опухоли
с гетерологическими
элементами.
В. Неклассифицируемые
опухоли стромы
полового тяжа.
III. Липидно-клеточные
(липоидно-клеточные)
опухоли
IV. Герминогенные
опухоли
A. Дисгерминома.
Б. Опухоль
эндодермального
синуса.
B. Эмбриональная
карцинома.
Г. Полиэмбриома.
Д. Хорионэпителиома.
E. Тератома.
1. Незрелые.
2. Зрелые:
а) солидные;
б) кистозные
(дермоидная
киста, дермоидная
киста с малигнизацией).
3. Монодермальные
(высокоспецифичные):
а) струма
яичника;
б) карциноид;
в) струма
яичника и карциноид.
Ж. Смешанные
герминогенные
опухоли.
V. Гонадобластома
А. Чистая
(без примеси
других форм).
Б. Смешанная
с дисгерминомой
и другими формами
герминогенных
опухолей.
VI. Опухоли
мягких тканей,
неспецифичные
для яичников
VII. Неклассифицированные
опухоли
VIII. Вторичные
(метастатические)
опухоли
IX. Опухолевидные
процессы
A. Лютеома
беременности.
Б. Гиперплазия
стромы яичника
и гипертекоз.
B. Массивный
отек яичника.
Г. Единичные
фолликулярные
кисты и киста
желтого тела.
Д. Множественные
фолликулярные
кисты (поликистозные
яичники).
Е. Множественные
лютеинизированные
фолликулярные
кисты и (или)
желтые тела.
Ж. Эндометриоз.
З. Поверхностные
эпителиальные
кисты-включения
(терминальные
кисты-включения).
И. Простые
кисты.
К. Воспалительные
процессы.
Л. Паровариальные
кисты
В основу
данной классификации,
названной
гистологической,
положена
микроскопическая
характеристика
опухоли. Однако
эта классификация
не лишена
недостатков.
В частности,
к опухолям
отнесены кисты
яичников,
воспалительные
процессы,
эндометриоз,
которые не
являются опухолями.
II. Этиология
и патогенез
Этиология
и патогенез
еще недостаточно
изучены. Однако
основное место
отводится
регулирующей
системе:
гипоталамус-гипофиз-яичники.
Большое значение
отводится
изменениям
клеточного
и гуморального
иммунитета.
Обсуждается
вопрос о наследственном
генезе рака
яичников.
Естественно,
такие случаи
встречаются
значительно
реже спорадических.
По данным мировой
литературы,
наследственные
формы обнаруживают
только у 5-10% больных.
Успехи генной
инженерии
позволили
выявить ряд
онкогенов,
экспрессия
которых ассоциирована
с семейными
формами рака
яичников. При
доброкачественных
опухолях яичника
обнаружено
угнетение
Т-клеточного
иммунитета,
при злокачественных
– подавление
клеточного
иммунитета
с изменениями
в гуморальном
звене иммунитета.
Женщины с опухолями
яичников нередко
страдают длительным
бесплодием,
гормональными
нарушениями,
хроническими
воспалительными
процессами
в придатках
матки.
III.
Особенности
патогенеза
Особенности
патогенеза:
1. Гормональные
изменения
гиперпродукция
гонадотропинов:
ФСГ, ЛГ
2. Подтверждает
теорию гормональных
изменений в
основе возникновения
опухоли, то что
у больных
определяются
рецепторы к
эстрогенам
и прогестерону
в опухолевой
ткани, следовательно
опухоль чувствительна
к гормонам,
особенно это
касается
эндометриоидных
цистаденокарцином.
3. У женщин,
страдающих
опухолью яичников,
часто в анамнезе
имеются указания
на гормональные
нарушения –
гормональное
бесплодие,
нарушения
менструального
цикла (аномальные
маточные
кровотечения,
и др.), ранее или
позднее наступление
менархе, поздняя
менопауза
(последнее
кровотечение
– это менопауза,
а период после
этого кровотечения
называется
постменопауза!).
4. Имеет место
отягощенная
наследственность
– можно проследить
эту патологию
по женской
линии.
5. У женщины
имеет место
сочетанная
патология –
например рак
молочной железы
и рак эндометрия.
6. Прием
гормональных
контрацептивов
(эстрогенно-прогестероновых)
уменьшает риск
развития рака
яичников на
50%. Так как контрацептивы
снижают уровень
гонадотропинов.
Также действуют
лактация,
беременность.
7. Имеют значение
также вирусы:
вирус папилломы
человека второго
типа – особенно
при возникновении
серозных опухолей
яичников.
8. Немаловажное
значение имеет
стресс, как
фактор инициализирующий
гормональные
нарушения.
Поэтому опухоли
яичников относятся
к болезням
цивилизации.
9. Эндогенные
факторы: токи
высокой частоты,
рентгеновское
облучение.
Отмечен определенный
повышенный
уровень заболеваемости
опухолями
яичников в
отдельных
регионах с
неблагоприятной
экологической
обстановкой.
Морфогенез
яичников
заканчивается
к 18 неделе беременности
– если женщина
страдает выраженным
токсикозом
первой половины,
экстрагенитальной
патологией
(гипертоническая
болезнь, сахарный
диабет, пороки
сердца), то есть
имеются нарушения
микроциркуляции,
то идет воздействие
внутриутробно
на яичники.
Стадии
болезни.
1 стадия –
опухоль ограничена
яичником
1а – капсула
интактна, один
яичник
1б – оба яичника,
капсула интактна
1с – разрыв
капсулы, опухоль
на поверхности,
злокачественные
клетки в асцитической
жидкости или
смыве из брюшинной
полости
2 стадия –
распространение
опухоли на
малый таз.
2а – матка,
трубы
2б – другие
ткани таза
2 с – злокачественные
клетки в асцитической
жидкости или
смыве из брюшинной
полости.
3 стадия –
внутрибрюшинные
метастазы за
пределами таза
и/или метастазы
в регионарных
лимфатических
узлах.
3а – микроскопические
определяемые
внутрибрюшинные
метастазы
3б – макроскопически
определяемые
внутрибрюшинные
метастазы до
2 см
3 с – внутрибрюшинные
метастазы более
2-х см и/или метастазы
в регионарных
лимфоузлах
4 стадия –
отдаленные
метастазы
(исключая
внутрибрюшинные).
Метастазирование
в лимфатические
узлы происходит
по ходу сосудов
– параортальные
лимфатические
узлы, по ходу
внутренней
подвздошной
вены и артерии.
IV.
Поверхностные
эпителиально-стромальные
опухоли яичников
1.1 Серозные
и муцинозные
опухоли
Цистаденомы.
Наибольшую
группу доброкачественных
эпителиальных
опухолей яичников
представляют
цистаденомы.
Прежний термин
“кистома” заменен
синонимом
“цистаденома”.
В зависимости
от строения
эпителиальной
выстилки и
внутреннего
содержимого
цистаденомы
подразделяют
на серозные
и муцинозные.
Среди эпителиальных
новообразований
яичников, которые
составляют
90% всех опухолей
яичников, серозные
опухоли встречаются
у 70% больных.
а). Простая
серозная цистаденома.
Простая серозная
цистаденома
(гладкостенная
цилиоэпителиальная
цистаденома,
серозная киста)
– истинная
доброкачественная
опухоль яичника.
Серозная цистаденома
покрыта низким
кубическим
эпителием, под
которым располагается
соединительнотканная
строма. Внутренняя
поверхность
выстлана реснитчатым
эпителием,
напоминающим
трубный, способным
к пролиферации.
Микроскопически
определяется
хорошо дифференцированный
эпителий трубного
типа, который
может становиться
индифферентным,
уплощенно-кубическим
в растянутых
содержимым
образованиях.
Эпителий на
отдельных
участках может
терять реснички,
а местами даже
отсутствовать,
иногда эпителий
подвергается
атрофии и слущиванию.
В подобных
ситуациях
морфологически
гладкостенные
серозные цистаденомы
трудно отличить
от функциональных
кист. По внешнему
виду такая
цистаденома
напоминает
кисту и называется
серозной.
Макроскопически
поверхность
опухоли гладкая,
опухоль располагается
сбоку от матки
или в заднем
своде. Чаще
опухоль односторонняя,
однокамерная,
овоидной формы,
тугоэластической
консистенции.
Цистаденома
не достигает
больших размеров,
подвижная,
безболезненная.
Обычно содержимое
опухоли представлено
прозрачной
серозной жидкостью
соломенного
цвета. Цистаденома
переходит в
рак крайне
редко.
При двуручном
влагалищно-абдоминальном
исследовании
у пациенток
с простой серозной
цистаденомой
в области придатков
матки определяется
объемное образование
кзади или сбоку
от матки, округлой,
чаще овоидной
формы, тугоэластической
консистенции,
с гладкой
поверхностью,
диаметром от
5 до 15 см, безболезненное,
подвижное при
пальпации.
Эхографически
гладкостенная
серозная цистаденома
имеет диаметр
6-8 см, округлую
форму, толщина
капсулы обычно
0,1-0,2 см. Внутренняя
поверхность
стенки опухоли
гладкая, содержимое
цистаденом
однородное
и анэхогенное,
могут визуализироваться
перегородки,
чаще единичные.
Иногда определяется
мелкодисперсная
взвесь, легко
смещаемая при
перкуссии
образования.
Опухоль располагается
обычно кзади
и сбоку от матки.
Эндоскопическая
картина простой
серозной цистаденомы
отражает объемное
образование
округлой или
овоидной формы
с гладкой блестящей
поверхностью
белесоватого
цвета диаметром
от 5 до 10 см. Простая
серозная цистаденома
нередко напоминает
фолликулярную
кисту, но в отличие
от ретенционного
образования
имеет цвет от
белесовато-серого
до голубоватого,
что, по-видимому,
обусловлено
неравномерной
толщиной капсулы.
На поверхности
капсулы определяется
сосудистый
рисунок. Содержимое
серозной цистаденомы
прозрачное,
с желтоватым
оттенком.
б). Папиллярная
серозная цистаденома
– морфологическая
разновидность
доброкачественных
серозных цистаденом,
наблюдается
реже гладкостенных
серозных цистаденом.
Составляет
7-8% всех опухолей
яичников и 35%
всех цистаденом.
Это одно – или
многокамерное
кистозное
новообразование,
на внутренней
поверхности
имеются единичные
или многочисленные
плотные сосочковые
вегетации на
широком основании,
белесоватого
цвета.
Структурную
основу сосочков
составляет
мелкоклеточная
фиброзная ткань
с малым количеством
эпителиальных
клеток, нередко
с признаками
гиалиноза.
Покровный
эпителий сходен
с эпителием
гладкостенных
цилиоэпителиальных
цистаденом.
Грубые сосочки
являются важным
диагностическим
признаком, так
как подобные
структуры
встречаются
в серозных
цистаденомах
и никогда не
отмечаются
в неопухолевых
кистах яичников.
Грубососочковые
папиллярные
разрастания
с большой долей
вероятности
позволяют
исключить
возможность
злокачественного
опухолевого
роста уже при
внешнем осмотре
операционного
материала.
Дегенеративные
изменения
стенки могут
сочетаться
с появлением
слоистых петрификатов
(псаммозных
телец).
Папиллярная
серозная цистаденома
имеет наибольшее
клиническое
значение в
связи с выраженным
злокачественным
потенциалом
и высокой частотой
развития рака.
Частота малигнизации
может достигать
50%. В отличие от
грубососочковой,
папиллярная
серозная цистаденома
включает в себя
сосочки мягкой
консистенции,
нередко сливающиеся
между собой
и располагающиеся
неравномерно
на стенках
отдельных
камер. Сосочки
могут формировать
крупные узлы,
инвертирующие
опухоли. Множественные
сосочки могут
заполнить всю
капсулу опухоли,
иногда прорастают
через капсулу
на наружную
поверхность.
Опухоль приобретает
вид “цветной
капусты”, вызывая
подозрение
на злокачественный
рост.
Папиллярные
цистаденомы
могут распространяться
на большом
протяжении,
диссеминировать
по брюшине,
приводить к
асциту, чаще
при двусторонней
локализации
опухоли. Возникновение
асцита связано
с разрастанием
сосочков по
поверхности
опухоли и по
брюшине и вследствие
нарушения
резорбтивной
способности
брюшины
маточно-прямокишечного
пространства.
Эвертирующие
папиллярные
цистаденомы,
гораздо чаще
бывают двусторонними
и течение заболевания
более тяжелое.
При этой форме
в 2 раза чаще
встречается
асцит. Все это
позволяет
считать эвертирующую
папиллярную
опухоль в клиническом
отношении более
тяжелой, чем
инвертирующую.
Самым серьезным
осложнением
папиллярной
цистаденомы
становится
ее малигнизация
– переход в рак.
Папиллярные
цистаденомы
часто двусторонние,
с интралигаментарным
расположением.
Опухоль ограниченно
подвижна, имеет
короткую ножку
или растет
внутрисвязочно.
При папиллярных
серозных цистаденомах
боли возникают
раньше, чем при
других формах
опухолей яичников.
По-видимому,
это обусловлено
анатомическими
особенностями
папиллярных
опухолей яичника
(интралигаментарное
расположение,
двусторонний
процесс, папиллярные
разрастания
и спаечный
процесс в малом
тазу).
Папиллярные
серозные цистаденомы
имеют неравномерно
расположенные
на внутренней
поверхности
капсулы сосочковые
разрастания
в виде пристеночных
структур различной
величины и
повышенной
эхогенности.
Множественные
очень мелкие
папиллы придают
стенке шероховатость
или губчатость.
Иногда в сосочках
откладывается
известь, которая
имеет повышенную
эхогенность
на сканограммах.
В некоторых
опухолях папиллярные
разрастания
выполняют всю
полость, создавая
видимость
солидного
участка. Папиллы
могут прорастать
на наружную
поверхность
опухоли. Толщина
капсулы папиллярной
серозной цистаденомы
составляет
0,2-0,3 см.
Папиллярные
серозные цистаденомы
определяются
как двусторонние
округлые, реже
овальные образования
диаметром 7-12
см, однокамерные
и/или двухкамерные.
Они располагаются
сбоку или кзади
от матки, иногда
визуализируются
тонкие линейные
перегородки.
Папиллярная
цистаденома
на операции
определяется
как опухоль
овоидной или
округлой формы
с плотной
непрозрачной
белесоватой
капсулой. На
наружной поверхности
папиллярной
цистаденомы
есть сосочковые
разрастания.
Сосочки могут
быть единичными
в виде “бляшек”,
выступающих
над поверхностью,
или в виде скоплений
и располагаться
в различных
отделах яичника.
При выраженной
диссеминации
сосочковых
разрастаний
опухоль напоминает
“цветную капусту”.
В связи с этим
необходимо
осматривать
всю капсулу.
Папиллярная
цистаденома
может быть
двусторонней,
в запущенных
случаях сопровождается
асцитом. Возможны
интралигаментарное
расположение
и распространение
сосочков по
брюшине. Содержимое
папиллярной
цистаденомы
бывает прозрачным,
иногда приобретает
бурый или
грязновато-желтый
цвет.
Папиллярная
цистаденома
вследствие
выраженности
пролиферативных
процессов
требует более
радикальной
операции. При
поражении
одного яичника,
если папиллярные
разрастания
располагаются
лишь на внутренней
поверхности
капсулы, у молодой
женщины допустимы
удаление придатков
пораженной
стороны и биопсия
другого яичника.
При поражении
обоих яичников
производят
надвлагалищную
ампутацию матки
с обоими придатками.
Если папиллярные
разрастания
обнаруживаются
на поверхности
капсулы, в любом
возрасте
осуществляется
надвлагалищная
ампутация матки
с придатками
или экстирпация
матки и удаление
сальника.
в). Поверхностная
серозная папиллома.
Поверхностная
серозная папиллома
(папилломатоз)
– редкая разновидность
серозных опухолей
с сосочковыми
разрастаниями
на поверхности
яичника. Новообразование
часто двустороннее
и развивается
из покровного
эпителия.
Поверхностная
папиллома не
распространяется
за пределы
яичников и
имеет истинные
сосочковые
разрастания.
Одним из вариантов
папилломатоза
является гроздевидный
папилломатоз
(опухоль Клейна),
когда яичник
напоминает
гроздь винограда.
Пограничная
папиллярная
цистаденома
имеет более
обильные сосочковые
разрастания
с формированием
обширных полей.
Микроскопически
определяются
ядерный атипизм
и повышенная
митотическая
активность.
Основной
диагностический
критерий – отсутствие
инвазии в строму,
но могут определяться
глубокие инвагинаты
без прорастания
базальной
мембраны и без
выраженных
признаков
атипизма и
пролиферации.
При папиллярных
цистаденомах,
чаще двусторонних,
возможен асцит.
Возникновение
асцита связано
с разрастанием
сосочков по
поверхности
опухоли и по
брюшине и вследствие
нарушения
резорбтивной
способности
брюшины
маточно-прямокишечного
пространства.
При эвертирующих
папиллярных
серозных цистаденомах
(расположение
сосочков по
наружной поверхности
капсулы) течение
заболевания
более тяжелое,
гораздо чаще
встречается
двустороннее
поражение
яичников. При
этой форме в
2 раза чаще
развивается
асцит. Все это
позволяет
считать эвертирующую
папиллярную
опухоль в клиническом
отношении более
тяжелой, чем
инвертирующую
(расположение
сосочков по
внутренней
поверхности
капсулы). Самым
серьезным
осложнением
папиллярной
цистаденомы
остается
малигнизация.
г). Муцинозная
цистаденома
(псевдомуцинозная
цистаденома)
занимает по
частоте второе
место после
цилиоэпителиальных
опухолей и
составляет
1/3 доброкачественных
новообразований
яичника. Это
доброкачественная
эпителиальная
опухоль яичника.
Прежний термин
“псевдомуцинозная
опухоль” заменен
синонимом
“муцинозная
цистаденома”.
Опухоль выявляется
во все периоды
жизни, чаще в
постменопаузальном
периоде. Опухоль
покрыта низким
кубическим
эпителием.
Подлежащая
строма в стенке
муцинозных
цистаденом
образована
фиброзной
тканью различной
клеточной
плотности,
внутренняя
поверхность
выстлана высоким
призматическим
эпителием со
светлой цитоплазмой,
что в целом
очень сходно
с эпителием
цервикальных
желез.
Муцинозные
цистаденомы
почти всегда
многокамерные.
Камеры выполнены
желеобразным
содержимым,
представляющим
собой муцин
в виде мелких
капелек, слизь
содержит
гликопротеиды
и гетерогликаны.
Истинным муцинозным
цистаденомам
не свойственны
папиллярные
структуры.
Размеры муцинозной
цистаденомы
обычно значительные,
встречаются
и гигантские,
диаметром 30-50
см. Наружная
и внутренняя
поверхности
стенок гладкие.
Стенки большой
опухоли истончены
и даже могут
просвечивать
от значительного
растяжения.
Содержимое
камер слизистое
или желеобразное,
желтоватого,
реже бурого
цвета, геморрагическое.
При больших
опухолях чаще
(муцинозных)
возникает
чувство тяжести
внизу живота,
он увеличивается,
нарушается
функция соседних
органов в виде
запоров и
дизурических
явлений. Неспецифические
симптомы –
слабость, повышенная
утомляемость,
одышка встречаются
реже. Большинство
больных имеют
различные
экстрагенитальные
заболевания,
которые могут
вызывать
неспецифические
симптомы.
Репродуктивная
функция нарушена
у каждой 5-й
обследуемой
(первичное или
вторичное
бесплодие).
Второй по
частоте жалобой
является нарушение
менструального
цикла. Нарушение
менструальной
функции возможно
с момента менархе
или возникает
позднее.
При двуручном
гинекологическом
исследовании
муцинозная
цистаденома
определяется
кзади от матки,
имеет бугристую
поверхность,
неравномерную,
чаще тугоэластическую
консистенцию,
округлую форму,
ограниченную
подвижность,
диаметр от 9 до
20 см и более,
чувствительна
при пальпации.
Муцинозная
опухоль нередко
большая (гигантская
цистаденома
– 30 см и более),
выполняет весь
малый таз и
брюшную полость.
Гинекологическое
исследование
при этом затруднено,
тело матки и
коллатеральные
придатки
дифференцировать
сложно.
Лечение
муцинозной
цистаденомы
оперативное:
удаление придатков
пораженного
яичника у пациенток
репродуктивного
возраста. В пре
– и постменопаузальном
периоде необходимо
удаление придатков
с обеих сторон
вместе с маткой.
Небольшие
муцинозные
цистаденомы
можно удалять
с помощью
хирургической
лапароскопии
с применением
эвакуирующего
мешочка. При
больших опухолях
необходимо
предварительно
эвакуировать
содержимое
электроотсосом
через небольшое
отверстие.
Независимо
от морфологической
принадлежности
опухоли до
окончания
операции необходимо
ее разрезать
и осмотреть
внутреннюю
поверхность
опухоли.
Показаны
также ревизия
органов брюшной
полости (червеобразного
отростка, желудка,
кишечника,
печени), осмотр
и пальпация
сальника,
парааортальных
лимфатических
узлов, как и
при опухолях
всех видов.
Д). Пограничная
муцинозная
цистаденома
потенциально
злокачественная.
Муцинозные
опухоли этого
типа имеют
форму кист и
по внешнему
виду не имеют
существенных
отличий от
простых цистаденом.
Пограничные
муцинозные
цистаденомы
представляют
собой большие
многокамерные
образования
с гладкой внутренней
поверхностью
и очагово-ушющенной
капсулой. Эпителий,
выстилающий
пограничные
цистаденомы,
характеризуется
полиморфизмом
и гиперхроматозом,
а также повышенной
митотической
активностью
ядер. Пограничная
муцинозная
цистаденома
отличается
от муцинозного
рака отсутствием
инвазии опухолевого
эпителия.
Муцинозная
цистаденома
имеет множественные
перегородки
толщиной 2-3 мм,
часто на отдельных
участках кистозных
полостей. Взвесь
визуализируется
только в относительно
больших образованиях.
Муцинозная
цистаденома
чаще большая,
диаметром до
30 см, почти всегда
многокамерная,
располагается
в основном
сбоку и сзади
от матки, округлой
или овоидной
формы. В полости
мелкодисперсная
несмещаемая
взвесь средней
или высокой
эхогенности.
Содержимое
некоторых камер
может быть
однородным.
Серозная
аденофиброма.
Серозная
аденофиброма
(цистаденофиброма)
встречается
относительно
редко, часто
односторонняя,
округлой или
овоидной формы,
диаметром до
10 см, плотной
консистенции.
На разрезе
ткань узла
серовато-белого
цвета, плотная,
волокнистого
строения с
мелкими полостями.
Возможны
грубососочковые
разрастания.
При микроскопическом
исследовании
эпителиальная
выстилка железистых
структур практически
не отличается
от выстилки
других цилиоэпителиальных
новообразований.
Серозная
опухоль потенциально
злокачественная.
Пограничная
серозная опухоль
имеет более
адекватное
название – серозная
опухоль потенциально
злокачественная.
Морфологические
разновидности
серозных опухолей
включают все
вышеперечисленные
формы серозных
опухолей, так
как возникают,
как правило,
из доброкачественных.
Муцинозные
аденофибромы
и цистаденофибромы
– очень редкие
разновидности
муцинозных
опухолей. Их
структура
сходна с серозными
аденофибромами
яичника, они
отличаются
только муцинозным
эпителием.
Псевдомиксома
яичника и брюшины.
Это редкая
разновидность
муцинозной
опухоли, происходящая
из муцинозных
цистаденом,
цистаденокарцином,
а также из
дивертикулов
червеобразного
отростка. Развитие
псевдомиксомы
связано либо
с разрывом
стенки муцинозной
опухоли яичника,
либо с прорастанием
и пропитыванием
всей толщи
стенки камеры
опухоли без
видимого разрыва.
В большинстве
случаев заболевание
наблюдается
у женщин старше
50 лет. Характерных
симптомов нет,
до операции
заболевание
почти не диагностируется.
По сути говорить
о злокачественном
или доброкачественном
варианте псевдомиксом
не следует, так
как они всегда
вторичны
(инфильтративного
или имплантационного
генеза).
Распознавание
псевдомиксомы
до операции
крайне затруднительно.
Характерных
клинических
признаков, на
основании
которых можно
было бы поставить
диагноз, нет.
Основная жалоба
больных – боль
внизу живота,
чаще тупая,
реже приступообразная.
Заболевание
нередко начинается
постепенно
под видом
хронического,
рецидивирующего
аппендицита
или опухоли
брюшной полости
неопределенной
локализации.
Часто больные
обращаются
к врачу в связи
с быстрым увеличением
живота. Живот
округлый,
шарообразный,
его форма не
меняется при
изменении
положения тела
больной. При
перкуссии
отмечается
притупление
перкуторного
звука по всему
животу, пальпаторно
определяются
тестоватость,
характерный
“коллоидный”
треск или “хруст”,
поскольку
коллоидные
массы при
псевдомиксоме
не переливаются,
как при асците.
Разлитой реактивный
перитонит
формирует
обширный спаечный
процесс, нередко
нарушая функции
органов брюшной
полости. Больные
жалуются на
потерю аппетита,
метеоризм,
диспепсические
явления. Возможны
формирование
кишечных свищей,
появление
отеков, развитие
кахексии, повышение
температуры
тела, изменение
формулы крови.
Смерть наступает
вследствие
нарастающей
интоксикации
и сердечно-сосудистой
недостаточности.
При псевдомиксоме
показана
немедленная
радикальная
операция –
резекция сальника
и пристеночной
брюшины с
имплантантами,
а также освобождение
брюшной полости
от студенистых
масс. Объем
хирургического
вмешательства
определяется
состоянием
больной и вовлечением
в процесс органов
брюшной полости.
Несмотря на
то, что практически
полностью не
удается освободить
брюшную полость
от студенистых
масс, после
операции иногда
может наступить
выздоровление.
Даже в запущенных
случаях заболевания
следует попытаться
оперировать,
поскольку без
оперативного
вмешательства
больные обречены.
Прогноз
при псевдомиксоме
неблагоприятный.
Возможны частые
рецидивы, при
которых показано
повторное
оперативное
вмешательство.
Несмотря на
морфологическую
доброкачественность
опухоли, больные
умирают от
прогрессирующего
истощения,
поскольку
полностью
освободить
брюшную полость
от излившихся
студенистых
масс не удается.
1.2 Переходноклеточные
опухоли
Переходно-клеточные
опухоли – новообразования
из эпителиальных
клеток, имеющих
сходство с
переходным
эпителием
урогенитального
тракта. Выделяют
два типа
переходно-клеточных
новообразований
яичников: опухоль
Бреннера и
переходно-клеточный
рак, не имеющий
в качестве фона
доброкачественные
или пограничные
опухоли Бреннера.
А). Опухоль
Бреннера –
новообразование,
встречающееся
чаще всего во
второй половине
жизни, хотя
микроскопические
очаги опухоли
Бреннера можно
обнаружить
в яичниках и
более молодых
женщин.
Доброкачественная
опухоль Бреннера
составляет
1-2% от находок
всех новообразований
яичников. Размеры
этого, нередко
двустороннего,
поражения
варьируют от
мельчайших
до огромных
(диаметром
20-30 см).
Макроскопически
представляет
собой плотный,
четко очерченный
узел с мелкобугристой
поверхностью.
На разрезе
обнаруживаются
волокнистая
ткань серовато-белого
или серовато-желтого
цвета, мелкие
или крупные
кисты, а также
отложения солей
кальция.
Под микроскопом
опухоль Бреннера
обладает бифазным
характером
гистологической
дифференцировки.
Строма, напоминающая
фиброму яичника,
может быть
представлена
клетками с
обильной цитоплазмой,
содержащей
липиды. Возможно,
эти клетки
продуцируют
стероидные
гормоны, определяющие
характерный
для этой опухоли
эстрогенный
или андрогенный
эффект. В строме
расположены
гнезда клеток,
имеющие разную
форму и величину.
В периферических
отделах таких
гнезд клетки
имеют мелкие
размеры, базалоидную
дифференцировку,
формируют
“частокол”.
В центральных
отделах гнезд
клетки полигональные,
с четкими границами.
Большинство
их овальных
ядер содержат
продольные
щели, придающие
ядрам вид кофейных
зерен. В цитоплазме
клеток и вне
их можно увидеть
скопления
эозинофильного
гиалиноподобного
вещества. Практически
во всех крупных
эпителиальных
гнездах можно
видеть полости,
возникшие в
результате
как распада
опухолевых
клеток, так и
их железистой
трансформации.
Иногда полости
достигают
крупного размера
и имеют вид
кист, выстланных
однослойным
призматическим,
нередко реснитчатым
эпителием.
Доброкачественная
опухоль Бреннера
может подвергаться
регрессу. Тогда
в ее строме
появляются
обширные отложения
солей кальция,
эпителиальные
гнезда замещаются
фиброзной
тканью и вся
опухоль может
принять вид
фибромы с единичными
атрофичными
эпителиальными
гнездами.
Пограничная
опухоль Бреннера
(син. атипически
пролиферирующая
опухоль Бреннера)
встречается
крайне редко.
Макроскопически
представляет
собой кистозно-солидное
образование,
иногда достигающее
диаметра 15 см
и более. На разрезе
в кистозных
полостях
обнаруживаются
полиповидные
узлы. Под микроскопом
строение этих
опухолей отражает
пролиферативные
изменения в
доброкачественной
опухоли Бреннера,
в результате
которых происходят
рост и слияние
эпителиальных
гнезд, а также
формирование
железистых
структур, кист,
но чаще всего
– сосочков. Паренхима
опухоли напоминает
переходно-клеточную
папиллому
мочевого пузыря
с пролиферацией
уротелия или
переходно-клеточный
рак. В ней четко
проявляются
признаки
внутриклеточного
слизеобразования
и эпидермизации.
Злокачественная
опухоль Бреннера
поражает пожилых
женщин, которые
жалуются в
менопаузе на
кровянистые
выделения. У
12% больных опухоль
бывает двусторонней,
реже сочетается
с раком иного
гистогенеза
в противоположном
яичнике. Такая
опухоль имеет
солидно-кистозную
структуру.
Кисты, преимущественно
мелкие, содержат
полиповидные
или солидные
узлы. В этой
опухоли сочетаются
в различных
соотношениях
элементы
переходно-клеточного
рака, часто со
слизеобразованием,
и плоскоклеточного
рака.
Лечение
опухоли Бреннера
оперативное.
У молодых пациенток
показано удаление
придатков матки
пораженной
стороны. В
перименопаузе
выполняют
надвлагалищную
ампутацию матки
с придатками.
При пролиферирующей
опухоли показаны
надвлагалищная
ампутация матки
с придатками
и тотальное
удаление сальника.
Переходно-клеточный
рак диагностируется
в том случае,
когда паренхима
опухоли целиком
представлена
эпителием
переходного
типа и абсолютно
исключено
сочетание
