Клизмы. виды клизм. реферат. медицина, физкультура, здравоохранение. 2021-01-28
КАРАГАНДИНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА
ДОВРАЧЕБНОЙ ПОДГОТОВКИ
НА ТЕМУ:
«КЛИЗМЫ. ВИДЫ КЛИЗМ»
Работу подготовила
Студентка гр. 223 ОМФ
Сайбель Наталия
Проверил: преподаватель
КАРАГАНДА
2009
СОДЕРЖАНИЕ
КЛИЗМЫ
ВИДЫ КЛИЗМ
ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
Клизма
Клизма – лечебно-диагностичекая
манипуляция, представляющая собой введение в нижний отрезок толстой кишки
различных жидкостей.
В зависимости от
цели различают два типа лечебных клизм:
·
Очистительные и
послабляющие клизмы;
·
Лекарственные и
питательные.
Вводимая жидкость при
постановке очистительной клизмы, оказывает механическое, температурное и
химическое воздействие, усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и
облегчает их выведение.
Механическое действие
клизмы тем значительнее, чем больше количество жидкости. Кроме механического
воздействия усилению перистальтики способствует температура вводимой жидкости.
При атоническом запоре температура жидкости 12 С. При спастическом запоре
применяют теплые или горячие клизмы, температура жидкости 37 – 40- 42 С,
расслабляющие гладкую мускулатуру кишки.
Меры
предосторожности.
·
Для клизмы нужно
использовать воду питьевого качества температурой от 20° до 40° в зависимости
от рекомендаций и ожидаемого эффекта.
·
Объем воды для
клизмы следует подбирать в зависимости от размеров живота. Ориентировочно можно
считать что при обхвате живота на уровне пупка 90–100 см объём воды должен быть
2,0 л, 75–85 см — 1,5 л, 60–70 см — 1,0 л, 50–55 см — 0,75 л, 45–50 см — 0,5 л.
После приобретения некоторого опыта в постановке клизмы объём воды можно
уточнить самостоятельно.
·
Перед
использованием наконечник следует осмотреть и удалить заусенцы и острые наплывы
если таковые имеются.
·
При введении
наконечника не должно быть ощущения, что он уперся в стенку кишки или боли. В
этом случае следует вынуть наконечник и попробовать ввести его в правильном
направлении..
·
При введении воды
не должно наблюдаться болевых ощущений резкого, острого или режущего характера.
Не должны наблюдаться болевые ощущения в брюшной стенке и ее связках, пупке,
промежности и мошонке. При появлении таких ощущений процедуру следует
немедленно прекратить.
·
Не рекомендуется
вводить в кишечник более двух литров воды за один раз. Повторную постановку
клизмы можно проводить после полного или почти полного опорожнения кишечника.
·
Регулярное
применение клизмы рекомендуется согласовать с врачом-специалистом.
·
После введения
воды следует избегать резких движений, сдавливания живота и физических
напряжений.
Действие
При введении
воды в толстый кишечник в нем и в брюшной полости возрастает давление. Вода
оказывает раздражающее действие на стенки кишечника. В результате возрастания
давления и раздражающего действия воды усиливается перистальтика. Интенсивные
сокращения стенок кишечника приводят к промыванию водой их внутренней
поверхности и очистке от остатков налипшего содержимого и отслаивающегося
поверхностного слоя. Быстрое опорожнение толстого кишечника и как следствие
резкое снижение давления в брюшной полости приводит к снижению кровяного и
внутричерепного давления. После введения воды в толстый кишечник начинается
интенсивное всасывание самой воды и растворенных в ней веществ, что позволяет
использовать клизму для непосредственного введения лекарственных веществ в
организм минуя желудок и, как следствие, контакт с разрушающими составляющими
желудочного сока. Таким образом, введение лекарственных веществ посредством
клизмы занимает промежуточное положение между пероральным (принятие через рот)
и инъекционным (введение в кровеносную систему) введением.
Виды клизм
Очистительная
клизма
Ее ставят больному при
подготовке к рентгенологическому исследованию органов пищеварения,
мочевыделения и органов малого таза, а также при подготовке к эндоскопическому
исследованию толстой кишки, при запорах, перед операцией, родами, при
отравлении, перед постановкой лекарственной, капельной (питательной или
лекарственной) клизм.
Противопоказаниями к постановке очистительной клизмы
являются:
1.
кровотечения из
пищеварительного тракта;
2.
острые
воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;
3.
злокачественные
новообразования прямой кишки;
4.
первые дни после
операции на органах пищеварительного тракта;
5.
трещины в области
заднего прохода или выпадение прямой кишки.
Относительным
противопоказанием является наличие у больного массивных отеков.
При
постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки
путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет
состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении
(«клизменной»), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха,
раковину, маркированные емкости для «чистых» и «грязных» наконечников для
клизм, дезинфицирующий раствор, вазелин и т. п. Здесь же должна находиться и
туалетная комната.
Для
постановки очистительной клизмы нужно приготовить:
·
стерильные: лоток,
клизменный наконечник (стеклянный, эбанитовый, пластмассовый), салфетки,
пинцеты;
·
кружка Эсмарха,
штатив, клеенка, пеленка, емкость с водой в количестве 1,5-2 литра, емкость с
дезинфицирующим раствором, судно, водяной термометр, вазелин, салфетки малые,
шпатель для смазывания наконечника вазелином;
·
спецодежда:
латексные перчатки одноразовые, медицинский халат, клеенчатый фартук, сменная
обувь.
Последовательность
действий:
1) налейте
в кружку Эсмарха 1,0—1,5 л воды комнатной температуры (20 °С). При атоническом
запоре температура воды должна быть ниже 12 °С, а при спастическом — выше (до
42 °С). Для разжижения и облегчения выведения кала в воду можно добавить масло
(касторовое, вазелиновое, подсолнечное) или столовую ложку мыльных стружек;
2)
откройте вентиль на
резиновой трубке и заполнитеее водой. Закройте вентиль;
3)
подвесьте кружку
на стойку, смажьте наконечник вазелином;
4)
на кушетку,
покрытую клеенкой, свисающей в таз (на случай, если больной не сможет удержать
воду и кишечнике), уложите больного на левый бок, при этом ноги его должны быть
согнуты в коленях и слегка при ведены к животу (если больного невозможно
уложить на бок, клизму ставят в положении больного ми спине);
5)
объясните
больному, что он должен постараться задержать воду в кишечнике на несколько
минут для лучшего разжижения каловых масс;
6) I и II пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой рукой
осторожно введите наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку
вначале по направлению к пупку (3—4 см), а затем параллельно позвоночнику на
глубину 8—10 см;
6)
приоткройте
вентиль — вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала
быстро, так как это может вызвать боли). Если вода не поступает в кишечник,
поднимите кружку выше и измените положение наконечника: проведите его глубже
или слегка вытяните наружу. Если это не помогает (видимо, наконечник забит
каловыми массами), извлеките наконечник, промойте его под сильной струей воды и
введите вновь;
7)
приоткройте
вентиль – вода начнет поступать в кишечник (следите чтобы вода не вытекала
быстро, так как это может вызвать боли). Если вода не поступает в кишечник,
поднимите кружку выше и измените положение наконечника: проведите его глубже
или слегка вытяните наружу. Если это не помогает (видимо наконечник набит
каловыми массами), извлеките наконечник, промойте его под сильной струей воды и
введите вновь;
8)
после введения
воды в кишечник закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник;
9)
попросить
пациента в течении 10 минут полежать на спине и удержать воду в кишечнике,
затем опорожнить кишечник на унитазе или судне;
10) подмыть пациента.
По окончанию процедуры клизменный наконечник, перчатки.
Фартук поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
Послабляющие клизмы (масляную и гипертоническую)применяют при
неэффективности очистительной клизмы, в первые дни после операции на органах
брюшной полости и после родов, а также при массивных отеках.
Масляная клизма.
Введенное в кишечник масло обволакивает и размывает каловые
массы. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 10- 12 часов.
Противопоказания:
·
кровотечение из
пищеварительного тракта.
·
злокачественные
новообразования прямой кишки;
·
выпадение прямой
кишки;
·
язвенные процессы
в области толстой кишки и заднего прохода.
Оснащение:
·
стерильные: грушевидный баллончик, газоотводная
трубка, лоток, перчатки латексные, масляный раствор в количестве 100—150—200
мл, вазелиновое масло, перевязочный материал;
Обязательные условия: после постановки масляной
клизмы
пациент должен лежать несколько часов, так как масло, введенное в кишечник,
постепенно обволакивает каловые массы и при ходьбе пациента может вытекать из
кишечника.
Последовательность
действий:
1)
предупредите больного
о том, что после клизмы он не должен будет вставать с постели до утра;
2)
наберите в
грушевидный баллон 100—200 мл теплого масла;
3)
смажьте
газоотводную трубку вазелином;
4)
уложите больного
на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
5)
раздвинув ягодицы,
введите газоотводную трубку и прямую кишку на 15—20 см;
6)
подсоедините к
трубке грушевидный баллон и медленно введите масло;
7)
извлеките
газоотводную трубку и погрузите ее в дезинфицирующий раствор, а баллон промойте
с мылом проточной водой.
Гипертоническая
клизма
Цель: вызвать хорошее послабляющее действие без резкой
перистальтики кишечника.
Показание: отеки разного происхождения.
Противопоказание:
·
острые
воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки;
·
трещины в области
анального отверстия.
Оснащение:
·
стерильные:
грушевидный баллончик или шприц Жанэ, газоотводная трубка, 10% -ный раствор
натрия хлорида в количестве 100-50 мл, перчатки латексные, вазелиновое масло,
лоток, клеенка, большая пеленка, емкость с дезинфицирующим раствором.
Больному вводят 100-150 мл гипертонического раствора
подогретого до 37-38 С, при этом больной должен задерживать раствор в кишечнике
20-30 мин.
Сифонная клизма.
С ее
помощью достигается более эфффективное очищение кишечника, так как он
промывается водой многократно.
Показаниями для постановки сифонной клизмы являются:
1)
отсутствие
эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных;
2)
необходимость
выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших в него через рот или
выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку;
3)
подозрение на
кишечную непроходимость.
Для
постановки сифонной клизмы нужно приготовить: 1) два толстых желудочных зонда
длиной 1 м и внутренним диаметром не менее 10 мм, соединенных стеклянной трубкой,
и воронку вместимостью 1 л; 2) 10—12 л воды комнатной температуры; 3) кувшин
(кружку); 4) ведро для собирания промывных вод; 5) клеенку, фартук, вазелин.
Последовательность
действий :
1) уложите больного в такое же положение, как и для
очистительной клизмы;
2) слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30—40
см;
3) раздвиньте
ягодицы больного и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30—40 см;
4) подсоедините
воронку;
5) далее
промывайте кишечник аналогично промыванию желудка до «чистых» промывных вод,
используя за кон сообщающихся сосудов. Нужно следить, чтобы вода уходила из
воронки лишь до ее устья, иначе закон сообщающихся сосудов нарушится и воду
трудно будет вернуть из кишечника в воронку. Нельзя допустить, чтобы в кишечник
с водой засасывался и воздух. Для того чтобы избежать этого, наливая воду,
воронку удерживают в несколько наклоненном положении;
6) вылейте
последнюю порцию промывных вод и медленно извлеките зонд.
Капельная
клизма
При
заболеваниях, когда питательные вещества нельзя вводить через рот, их можно
вводить через прямую кишку. Применение питательных клизм очень ограничено. В
нижнем отделе толстой кишки всасывается только вода, изотонический раствор
хлорида натрия, растворы глюкозы и спирта, частично всасываются белки и
аминокислоты. Объем питательных клизм не должен превышать 200-250 мл. Для
лучшего удержания раствора в кишечнике, добавляют 5—10 капель настойки опия.
Ставить питательные клизмы рекомендуют не чаще 1-2 раз в день, так как можно
вызвать раздражение прямой кишки. Если жее оно возникло, надо сделать перерыв
на несколько дней.
Лучше
всего питательные клизмы вводить капельным путем, этот метод имеет некоторые
преимущества:
—жидкость, поступая в кишечник по каплям, лучше всасывается;
—кишечник не растягивается, и не повышается внутрибрюшное давление;
—не вызывает перистальтику кишечника;
—не препятствует выделению газов;
—не вызывает болей.
Показание: большая потеря жидкости в организме. В тех случаях, когда
питательные вещества нельзя вводить пациенту через рот.
Противопоказания:
—кровотечение из пищеварительного тракта;
—острые воспалительные и язвенные процессы в области толстой кишки и
заднего прохода;
—злокачественные новообразования;
—трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.
Оснащение:
— стерильные:
клизменный наконечник, лоток, вазелиновое масло, лекарственные растворы,
перчатки латексные;
—-
система для постановки очистительной клизмы, соединяющаяся с наконечником
капельницы и зажимом на штативе.
Предметы
ухода: клеенка, большая пеленка, водяной
термометр, грелки t — 40°-45°С.
Обязательные
условия: ставить лекарственную клизму через
30-40 минут после очистительной. Вводимый раствор должен быть определенной t°, равной 40°-42°С.
Последовательность
действий:
1)
уложите больного
в удобное для него положение (можно на спине);
2)
открыв зажим,
заполните систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и
закройте зажим;
3)
введите в прямую
кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20—30 см;
4)
зажимом
отрегулируйте скорость поступления капель (60—100 в минуту).
Во время
этой процедуры, продолжающейся несколько часов, больной может спать, а
медицинская сестра должна следить за тем, чтобы сохранялась постоянной скорость
поступления капель и раствор оставался теплым.
Лекарственные
микроклизмы.
Их
применяют как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела
толстой кишки (облепиховое масло, настой ромашки), так и для резорбтивного
воздействия на организм (препараты наперстянки, хлоралгидрат).
За 20—30
мин до лекарственной микроклизмы больному ставят очистительную клизму.
Лекарственный препарат, предназначенный для введения, подогревают до
температуры 37—38 ° С и прибором, предназначенным для постановки послабляющих
клизм, вводят 50—100 мл его. После клизмы больной должен лежать не менее часа.
Применение
газоотводной трубки
Выведение
газов из кишечника возможно и при постановке очистительной клизмы. Если
постановка очистители ной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на
специальную диету, прием активированного угля или настоя ромашки, причиняет
больному значительное беспокойство, ему вводят в прямую кишку резиновую
газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5—10 мм, наружный конец
слегка расширен, а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на
боковой стенке имеются отверстия.
Стерилизация
наконечников и газоотводных трубок. Резиновые изделия и наконечники для постановки клизм после использования нужно на 30 мин
погрузить в paздельные, специально маркированные
емкости, содержащие дезинфицирующий раствор (1 % раствор хлорамина), затем
промыть проточной водой и прокипятить в течении 30 мин. Хранить газоотводные
трубки и наконечники следует в чистой сухой маркированной посуде: «Чистые
газоотводные трубки», «Чистые наконечники».
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1)
С.А. МУХИНА, И.И.
ТАРНОХИНА «ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ», МОСКВА, «МЕДИЦИНА», 1989 Г.
2)
Т. П. ОБУХОВЕЦ,
Т. А. СКЛЯРОВА, О.В. ЧЕРНОВА «ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА», РОСТОВ-НА ДОНУ,
«ФЕНИКС», 2003 Г.
Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях
к.м.н. И.В. Сидоренко, профессор И.С. Элькис,
к.м.н. А.В. Тополянский, профессор А.Л. Верткин
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%. При этом их частота в разных регионах составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад скорой медицинской помощи.
Основные причины возникновения и патогенез
Патогенез аллергических реакций изучен на сегодняшний день достаточно полно и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. В любом случае в ткани шокового органа или органа–«мишени», которым могут быть кожа, бронхи, желудочно–кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).
Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов. Кроме того, высока частота развития латексной аллергии.
Клиническая картина, классификация и диагностические критерии
С точки зрения оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл. 1):
Легкие
– аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.
Средней тяжести и тяжелые – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.
Наибольшую настороженность при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.
При анализе клинической картины аллергической реакции врач скорой медицинской помощи должен получить ответы на вопросы, представленные в таблице 2.
При начальном осмотре следует оценить наличие: стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отеков Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.
Лечение острых аллергических заболеваний
При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по направлениям:
Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых – наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты); к месту инъекции или укуса – лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты или глюкортикостероиды). Введение антигистаминных препаратов показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивинице. Терапию глюкокортикоидами (ГКС) проводят при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае – препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым – 60–150 мг, детям – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон 1–2 мл внутримышечно. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (лоратадин) с глюкокортикоидами.
Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма – показано ингаляционное введение b2–агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500–1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2 – 2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы; доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) можно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 минут). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противошоковые мероприятия (рис. 1). При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят эпинефрин в дозе 0,1 – 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 минут в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2–10 мкг/мин. Внутривенное введение эпинефрина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня АД (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и > 50 мм рт.ст. у детей). Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести и их эффективность представлены в таблице 3.
Рис. 1. Алгоритм лечения анафилактического шока
Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения острых аллергических заболеваний
Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.
Эпинефрин
Эпинефрин является прямым стимулятором a– и b–адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:
Способ применения и дозировка антиаллергических препаратов представлены в таблице 4.Эпинефрин является прямым стимулятором – и –адренорецепторов, что обусловливает все его фармакодинамические эффекты. Механизм противоаллергического действия реализуется:
• стимуляцией a–адренорецепторов, сужением сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышением артериального давления;
• положительным инотропным действием (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции b1–адренорецепторов сердца);
• стимуляцией b2–адренорецепторов бронхов (купирование бронхоспазма);
• подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов (за счет стимуляции внутриклеточной цАМФ).
При парентеральном введении препарат действует непродолжительно (при внутривенном – 5 мин, при подкожном – до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях с участием моноаминооксидазы (МАО) и катехол–О–метилтрансферазы (КОМТ).
Побочные эффекты:головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также некрозы тканей при повторном подкожном введении в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов.
Противопоказания:артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение эпинефрина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.
Глюкокортикостероиды
Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов основан на следующих эффектах:
• иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, уменьшение продукции антител);
• предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;
• уменьшение проницаемости сосудов, повышение артериального давления, улучшение бронхиальной проходимости.
Для парентерального введения при проведении неотложной терапии на догоспитальном этапе применяется преднизолон. Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будезонид). Побочные эффекты системных ГКС: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС: осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз – атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
Бетаметазон – глюкокортикостероидный препарат, состоит из 2 мг динатрия фосфата и 5 мг дипропионата бетаметазона. Бетаметазона динатрия фосфат обеспечивает быстроту наступления эффекта. Пролонгированное действие обеспечивается за счет бетаметазона дипропионата. Препарат оказывает иммунодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противошоковое действие. Бетаметазон биотрансформируется в печени. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний в виде внутримышечных инъекций по 1–2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.
Антигистаминные средства (блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов)
Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Согласно одной их них, выделяют препараты первого, второго и третьего поколения (при этом до сих пор дискутируется вопрос о принадлежности разных препаратов ко 2–му или 3–му поколению). В другой, более популярной среди клиницистов классификации, выделяют классические антигистаминные препараты, например, хлоропирамин, и препараты нового поколения (акривастин, фексофенадин, лоратадин и др.)
Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерной является короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время.
Хлоропирамин – один из широко применяемых классических антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4–6 часов. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита и конъюнктивита, крапивницы, атопического дерматита, экземы; в парентеральной форме – для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для препарата характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного) действия. Может комбинироваться с другими Н1–блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Выпускается в таблетках и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения.
Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика акривастина не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии.
Акривастин – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Акривастин предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования. Нет кардиотоксического действия. Селективно влияя на Н1–рецепторы, не раздражает слизистую желудка. Нет воздействия на Н2–рецепторы.
Лоратадин – антигистаминный препарат нового поколения безрецептурного отпуска.
Показания к применению: аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, крапивница, генерализованная крапивница, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых, зудящие дерматозы (контактные аллергодерматиты, хронические экземы).
У препарата отсутствуют такие побочные эффекты, как сонливость, сухость во рту, головная боль, головокружение.
Бронхоспазмолитики: b2–агонисты короткого действия и холинолитики
Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол (b2–агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.
Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл физиологического раствора 5–10 минут. Если улучшение не наступает – повторная ингаляция через 20 минут.
Сальбутамол – селективный агонист b2– адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60 минуте. Период полувыведения 3–4 часа, продолжительность действия – 4–5 часов.
Способ применения: с помощью небулайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин. в течение часа.
Типичные ошибки в применении лекарственных средств при лечении острых аллергических заболеваний на догоспитальном этапе
• Изолированное назначение Н1–гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на догоспитальном этапе лишь приводит к неоправданной потере времени.
• Использование дипразина опасно еще и усугублением гипотонии.
• Позднее назначение ГКС; необоснованное применение малых доз ГКС.
• Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконата кальция, хлористого кальция и пр.).
• Наличие в табеле оснащения бригад скорой помощи препаратов однонаправленного действия экономически неоправданно.
• Неиспользование топических ГКС и b2–агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Больные с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы. При легких аллергических заболеваниях вопрос о госпитализации решается в каждом случае индивидуально.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей
Основные причины возникновения и патогенез
Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей – одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ.
Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), животных и др.
Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3–4 раза чаще, чем девочки.
Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ–опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей; у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации.
Клиническая картина, классификация и диагностические критерии
Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:
I степень стеноза гортани – компенсированный стеноз;
II степень – субкомпенсированный стеноз;
III степень – декомпенсированный стеноз(табл. 5).
У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром.
Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови.
Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности.
Лечение острого стеноза гортани
Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут.
Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (будезонида через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: в/м (хлоропирамин, 2%–ный раствор, 0,1 мл в первый год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – акривастин (7 мг, капсула) или лоратадин 10 мг (1 табл. или 2 чайных ложки сиропа).
Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (II степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции будезонида в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально 3 раза).
При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (хлоропирамин в/м), системные глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг). При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина из расчета 0,01 мг/кг массы тела.
Стеноз гортани III степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани III степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов через небулайзер в дозе 1 мг.
При возникновении бронхообструктивного синдрома лечение проводится растворами b2–агонистов короткого действия (беродуала по 10–20 капель детям до 6 лет или сальбутамола – 1/2–1 небула детям старше 6 лет) через небулайзер.
.
