Лимфатические сосуды и узлы грудной полости | Компетентно о здоровье на iLive

Основные функции лимфатической системы:

•Транспортная функция – проведение лимфы, продуктов обмена от тканей в венозное русло.

•Дренажная функция – возвращение белков, воды, солей, токсинов и метаболитов из тканей в кровь. Выведение жидкости, гноя, выпота из раны, полостей. Стабильность работы „капиллярного лимфатического насоса”

•Лимфоцитопоэз, кроветворная функция – образование, созревания, дифференцировка лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях.

• Иммунная, защитная функции – формирование иммунной защиты организма, обезвреживание, попадающих в организм инородных частиц, бактерий, вирусов, грибов, простейших. фильтрация от примесей, опухолевых частиц и клеток.

Любой сбой или закупорка лимфатических сосудов или узлов влечет за собой опухоль или отек тканей, возникают лимфадениты, рожистые воспаления, лимфостаз. Специалисты не без оснований полагают, что лимфа могла бы рассказать о том, о чем кровь «умалчивает», потому что многие продукты жизнедеятельности клеток сначала поступают в лимфу, а затем уже в кровь.

Если в борьбе со многими болезнями нам могут помочь большинство врачей, то диагностировать и лечить нарушения в лимфатической системе могут только отдельные врачи – лимфологи.

По статистике самих медиков, в СНГ – есть только единицы лимфологов – специалистов по лимфатической системе.

Лимфологи говорят: Ваше здоровье– это чистота вашей лимфатической системы!

Будьте здоровы и счастливы!

Итак, что же такое грудные имплантаты?

Имплантаты изготовлены из мягкого силикона и имеют оболочки из силиконового эластомера. В качестве наполняющих материалов используется физиологический раствор (солевой) или силиконовый гель.

Техника введения солевых имплантатов заключается в том, что сначала в область молочной железы через маленький разрез помещается мешочек, который затем наполняется солевым раствором. Маленький разрез, следовательно, оставляет маленький рубец. Однако применение таких имплантатов может быть связано с рядом проблем – они могут сморщиться или разорваться, а также заметны на ощупь.

Силиконовые имплантаты могут быть трёх видов: наполненные гелем при изготовлении, двойными – одна часть наполнена силиконом, а вторая, внешняя часть, заполняется солевым раствором непосредственно в ходе операции, а также двойными, но наполненными наоборот – внешняя часть уже наполнена силиконом, а внутренняя наполняется солевым раствором во время операции.

Несмотря на достаточный выбор видов протезов, наиболее популярны всё же силиконовые имплантаты, уже наполненные силиконовым гелем при изготовлении. В случае разрыва такого протеза, грудь не меняет форму, чего нельзя сказать о солевом имплантате – его содержимое полностью вытекает.

Несмотря на то, что форма протезов бывает разной, наиболее часто используются имплантаты двух форм – анатомические, в форме капли, и сферические, круглые. Выбор модели зависти от пожеланий пациентки, однако протез в форме капли, имеющий более естественный вид, стоит дороже.

К сожалению, вечных силиконовых протезов не бывает, у них тоже есть срок годности. Перед операцией хирурги должны предупреждать пациенток о том, когда нужно будет заменить имплантат новым изделием.

Анестезиологическое обеспечение

Анестезиологическое пособие выполняют по всем правилам анестезиологии, соблюдая критерии безопасности и эффективности. Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от повреждения) для последующей аналгезии в послеоперационном периоде.

41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Библиографическая ссылка

Колсанов А.В., Назарян А.К., Яремин Б.И., Чаплыгин С.С., Юнусов Р.Р. ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МЕТОДОМ ТРЕХМЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2021. – № 9-2.
– С. 247-251;

Важно!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Восстановление после операции

Реабилитация пациентки и длительность периода, который требуется для восстановления, составляет в среднем от 3-5 дней до месяца. Чтобы этот процесс протекал безболезненно, диетологи рекомендуют придерживаться некоторых правил питания, для того, чтобы повреждённые ткани восстановились быстрее.

Послеоперационная диета базируется на нескольких принципах: меньше соли и сахара, никакой пищевой химии, больше качественных белков и меньше углеводов.

Чтобы организму было легче усваивать полезные вещества, постарайтесь есть чаще (около 5-6 раз в день), небольшими порциями. Очень хорошо в период восстановления употреблять пищу, приготовленную на пару. Также рекомендуется пить много жидкости, до двух литров в день, предпочтительно воду без газа и зелёный чай, богатый антиоксидантами. Конечно, стоит ли говорить, что нужно отказаться от употребления алкоголя и курения в послеоперационный период.

С помощью этих несложных правил организму будет легче справиться с послеоперационной перегрузкой, а также это поможет избежать излишней отёчности.

Выбор имплантата

В настоящее время установлено, что использование текстурированных маммопротезов, по данным многих авторов, свело частоту фиброзного сжатия капсулы имплантатов к приемлемому минимуму (с 30% до 2%). Протезы, наполненные нетекучим гелем, а также имплантаты, наполняемые изотоническим раствором натрия хлорида, также уменьшают вероятность развития этого осложнения.

Выбор оперативного доступа

При повреждениях сердца и магистральных сосудов выполняют продольную стернотомию. Удобен и левосторонний переднебоковой доступ, разрез делают в четвертом-пятом межреберье и (при необходимости) расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов.

При повреждении плечеголовного ствола производят стернотомию с переходом на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы или ключицы. При одностороннем тотальном гемотораксе используют переднебоковую или заднебоковую торакотомию на стороне повреждения.

При правостороннем гемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в положении на левом боку СЛР, если в ней возникнет необходимость, крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте – левосторонняя заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты).

Если не исключено повреждение позвоночника, используют передний доступ, а для обнаружения грудной аорты отводят верхушку легкого или используют однопросветную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором, в качестве которого можно использовать катетер Фогарти большого диаметра.

При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую субксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшной полости). Над мечевидным отростком производят разрез кожи длиной 5-7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекают его.

При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда. Все это необходимо учитывать при подготовке к операции. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях, для специализированных операций его не применяют.

Показания для оперативного вмешательства:

Показания к операции при травмах груди:

• тампонада сердца,
• обширная зияющая рана грудной стенки,
• проникающие ранения переднего и верхнего средостения,
• сквозное ранение средостения,
• продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость (выделение крови по дренажам),
• выделение по дренажам большого количества воздуха,
• разрыв трахеи или главного бронха,
• разрыв диафрагмы,
• разрыв аорты,
• перфорация пищевода,
• инородные тела грудной полости.

Угрожающие жизни состояния, встречаемые при травмах груди, при которых необходима неотложная помощь:

• Тампонада сердца в результате кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).
• Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).
• Напряжённый пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, повреждение трахеи).
• Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма в результате удара при резком торможении, реже – проникающее ранение груди).
• Окончатый перелом ребер (или перелом рёбер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).
• Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Живот: висцеральные лимфатические узлы

abdomen: nodi lymphatici viscerales

18.

Живот: париетальные лимфатические узлы

abdomen: nodi lymphatici parietales
. Расположены на стенках брюшной полости.

Инструментальные исследования

Бронхиальная астма может не сопровождаться никакими рентгенологическими изменениями. В фазе острого приступа выявляют наличие эмфиземы (повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы), а при длительном течении (чаще при неатопических вариантах или при сопутствующем бронхите) – явления пневмосклероза и эмфиземы.

Рентгенологические признаки эмфиземы низкое стояние диафрагмы, уменьшение ее подвижности, повышенная прозрачность лёгочных полей; симптом эмфиземы у мужчин значительное уменьшение расстояния от нижнего края щитовидного хряща до рукоятки грудины.

При броихоэктазах на рентгенограмме или по данным компьютерной томографии выявляют расширение бронхов, утолщение их стенок.

На рентгенограмме при сердечной недостаточности выявляется расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких), на спирограмме – рестриктивные нарушения лёгочной вентиляции. Разнообразные нарушения (нарушение ритма, проводимости, признаки гипертрофии и нарушения кровоснабжения миокарда) можно выявить на ЭКГ. Сердечные пороки будут иметь отражение на ЭхоКГ и ФКГ.

При опухолевых процессах правильной диагностике помогают данные рентгенологического исследования, а также бронхоскопия.

У больных психогенной одышкой инструментальное обследование патологии не выявляют; спирограмма нормальная или с признаками гипервентиляции.

Качество остановки кровотечения

Долгое время наличие гематомы вокруг протеза считалось основой причиной, влияющей на частоту образования и выраженность капсулярной контрактуры. Это мнение подтверждает множество экспериментальных и клинических работ, посвященных этой проблеме. Хотя четкой корреляции между толщиной капсулы и наличием гематомы не выявлено, качественная остановка кровотечения и дренирование ран являются неотъемлемыми требованиями, которые предъявляют к технике выполнения эндопротезирования молочных желез.

Контроль движения скребков по газопроводу

Лабораторные исследования

Одышка сопровождается лабораторными изменениями, соответствующими этим заболеваниям. Так, если одышка развивается на фоне анемии, то выявляют снижение гематокрита и другие признаки конкретного вида анемии. Если это инфекционный процесс, то возможно выявление лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Опухолевый процесс также может сопровождаться увеличением СОЭ, появлением анемии. При системных поражениях выявляются соответствующие признаки аутоиммунного процесса, повышение уровня белков острой фазы воспаления. Тиреотоксикоз проявляется повышенным уровнем тиреоидных гормонов, аутоантителами к тиреоглобулину и и тиреопероксидазе при аутоиммунном тиреоидите.

При психогенной одышке лабораторные показатели соответствуют норме,

Левые поясничные лимфатические узлы

nodi lymphatici lumbales sinistri (lumbares)
. Состоят из трех групп. Расположены по ходу брюшной части аорты. В них заканчиваются выносящие сосуды от париетальных и висцеральных узлов таза, а также они являются регионарными для надпочечников, мочеточников, яичек или яичников, маточных труб, дна матки и стенки живота. Выносящие сосуды поясничных лимфоузлов формируют поясничный ствол.

Лечение травмы груди

Лечение травмы груди начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами интенсивной терапии (инфузионная терапия с обеспечением надежного сосудистого доступа, восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречают переломы, травмы головы и живота, имеют сочетанный характер и более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

После проведения реанимационных мероприятий (если они необходимы) и постановки диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта лечебной тактики при травмах груди – консервативная терапия, дренирование плевральной полости и операция. В большей части случаев при закрытой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативного лечения (по данным литературы до 80%) отдельно или в сочетании с установкой дренажей Количество экстренных оперативных вмешательств в объеме торакотомий не превышает 5%

Лечение капсулярной контрактуры

Частота возникновения капсулярной контрактуры значительно снизилась благодаря использованию когезионного геля и имплантатов с толстой оболочкой. Подмышечное размещение также является важным фактором в этом направлении. Если капсула все же образовалась и имплант был установлен субжелезистым, то его можно заменить текстурированным имплантатом в субмышечной плоскости. [4]

Лечение фиброзной капсулярной контрактуры может быть консервативным и хирургическим.

Наиболее распространенным методом консервативного лечения является закрытая капсулотомия, которая сейчас находит все меньше сторонников. Техника этой процедуры сводится к различным вариантам сдавления железы руками хирурга до достижения разрыва фиброзной капсулы протеза.

В результате этого грудь становится мягкой. Значительная травматичиость манипуляций нередко приводит к разрыву имплантата, образованию гематомы, миграции геля в мягкие ткани. Возможен неполный разрыв капсулы и даже дислокация протеза. Частота рецидивов капсулярной контрактуры после закрытой капсулотомии, по данным разных авторов, варьирует от 30% до 50%. [5]

Хирургическое лечение подразумевает открытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы.

Открытая капсулотомия позволяет визуально определить состояние протеза, толщину капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости изменить величину кармана.

Открытую капсулотомию выполняют под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу. После удаления протеза капсулу рассекают изнутри электроножом по всей окружности ее основания, а затем дополнительно делают радиальные насечки от периферии к центру.

Если есть такая возможность, то целесообразно изменить локализацию протеза в тканях. Например, если при первой операции имплантат был размещен непосредственно под тканью молочной железы, то при реэндопротезировании его лучше установить в межмышечное пространство. При этом необходимо дренировать как “старый”, так и вновь сформированный карманы.

Возможна эндоскопическая капсулотомия, однако эта методика исключает возможность замены протеза и коррекции его положения. [7]

Капсулэктомия бывает частичной или полной и является довольно травматичным вмешательством. Показанием к иссечению капсулы могут быть ее значительная толщина или кальцификация. П р и одномоментном иссечении капсулы и реэндопротезировании имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия, поэтому, по возможности, целесообразно выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях. По данным ряда хирургов, рецидивы капсулярной контрактуры после кацсулэктомии достигают 33 %.

Локализация протезов в тканях

Большинство хирургов отмечают более низкий процент развития капсулярной контрактуры при размещении протезов под большими грудными мышцами в сравнении с локализацией имплантатов непосредственно под тканью железы. Эта разница может быть объяснена, с одной стороны, более хорошим кровоснабжением капсулы протеза, располагающегося под мышцей, а также постоянным растяжением капсулы под воздействием сокращения мышц.

С другой стороны, межмышечное пространство можно считать более “чистым”, так как практически исключается возможность попадания микрофлоры из железистой ткани в сформированный для протеза карман. Влияние же этой флоры на развитие капсулярной контрактуры признают многие хирурги. [3]

Профилактика развития инфекции путем применения антибиотиков существенно снижает частоту возникновения капсулярной контрактуры. Так B.Burkhardt и соавт. (1986) наполняли протезы изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками и промывали сформированную полость антисептическим раствором, содержащим стероиды.

Затем при помощи полиэтиленового “рукава”, орошенного раствором провидона йодида, протез вводили в сформированный карман. Результаты этого исследования показали, что капсулярная контрактура развилась в 37% случаев у пациентов контрольной группы (без применения антибиотикотерапии) и только в 3% пациентов, оперированных по описанной выше методике.

Медикаментозное лечение

По данным систематического обзора Eastern Association for the Surgery of Trauma, выполнен метаанализ 91 источника, Medline, Embase, Pubmed, и данных Кохрановского сообщества за период с 1966 по 2005 год, результаты были опубликованы в июне 2006 года.

Уровень доказательности I

• Не найдено источников информации, удовлетворяющих этому критерию.

Уровень доказательности II

• Пострадавшим с травмой груди (ушибом) легкого поддерживают должный волемический статус. С целью корректной волемической нагрузки рекомендовано использовать катетер Сван-Ганса для инвазивного контроля гемодинамики.
• Использование обезболивания и физиотерапии снижает вероятность дыхательной недостаточности и последующей продлённой ИВЛ. Эпидуральная аналгезия – адекватный способ обеспечения обезболивания при тяжелой травме.
• Респираторную поддержку пострадавшим осуществляют с обязательным условием использования респиратора в максимально короткое время РЕЕР / СРАР должен быть включен в вентиляционный протокол.
• Стероиды не должны использоваться в терапии ушиба легких.

Уровень доказательности III

• Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких в режиме СРАР – метод выбора у пострадавших в сознании при тяжелой дыхательной недостаточности.
• Однолёгочную вентиляцию применяют при тяжёлом одностороннем ушибе легкого, когда невозможно устранить шунтирование другим путём, из-за выраженной неравномерности вентиляции.
• Мочегонные средства (фуросемид) используют для достижения необходимого волемического статуса под контролем ДЗЛК.
• Показанием для проведения респираторной терапии считают не саму травму, а артериальную гипоксемию вследствие дыхательной недостаточности.

Осложнения

Любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой осложнения в виде инфекционных поражений. Согласно данным статистических исследований, частота инфекционных осложнений составляет от 4% до 9%.

Немаловажным фактом, который должны принять к сведению женщины, планирующие операцию по увеличению груди, является то, что этот вид реконструкции молочных желез в дальнейшем затрудняет диагностику опухолей. Это обусловлено тем, что фиброзная капсула, образующаяся вокруг имплантата, со временем может пропитаться солями кальция.

1], [2], [3], [4], [5]

Панкреатические лимфатические узлы

nodi lymphatici pancreatici
. Располагаются вдоль верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Выносящие сосуды заканчиваются в селезеночных, брыжеечных и панкреатодуоденальных лимфоузлах.

26.

Панкреатодуоденальные лимфатические узлы

nodi lymphatici pancreaticoduodenales
. Расположены между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой и собирают лимфу от этих органов.

29.

Печеночные лимфоузлы

nodi lymphatici hepatici
. Расположены в воротах печени и в составе печеночно-дуоденальной связки. Собирают лимфу от печени и соседних лимфоузлов. Выносящие сосуды печеночных узлов заканчиваются в чревных лимфоузлах.

Пилорические лимфоузлы

nodi lymphatici pylorici
. Находятся вокруг пилоруса. Выносящие сосуды заканчиваются в печеночных или чревных лимфоузлах.

22.

Показания к консультации специалистов

Бронхиальная астма, отёк Квинке служат показанием к консультации аллерголога.

При остром бронхиолите, пылевом бронхите, эмфиземе легких, поражениях плевры, интерстициальных лёгочных заболеваниях, муковисцидозе показана консультация пульмонолога, при хроническом обструктивном бронхите – пульмонолога и аллерголога.

Появление стридорозного дыхании, подозрение стеноз гортани, заглоточный абсцесс, инородное тело требуют консультации оториноларинголога.

При подозрении на системную патологию показана консультация ревматолога, па опухолевый процесс онколога, на туберкулёз и саркоидоз – фтизиатра, при анемии – гематолога, при одышке центрального происхождения – невропатолога Консультация психиатра показана при психогенной одышке.

Правые поясничные лимфатические узлы

nodi lymphatici lumbales (lumbares) dextri
. Лежат вокруг нижней полой вены и выполняют аналогичную с левыми поясничными лимфоузлами функцию. В их составе выделяются три группы.

13.

Предоперационная разметка и доступы

Перед операцией в положении пациентки сидя размечают срединную линию и субмаммарную складку, а также границы зоны отслойки тканей, диаметр которой должен несколько превышать диаметр протеза. Со стороны верхнего полюса молочной железы зона отслойки тканей должна быть больше на 2-3 см.

Наиболее часто имплантацию эндопротезов выполняют через субмаммарный, подмышечный (трансаксиллярный), чрез- и периареолярный доступы. Для введения эндопротезов могут быть использованы и уже имеющиеся послеоперационные рубцы. Каждый из названных доступов имеет свои преимущества и недостатки. [6]

Основными преимуществами субмаммарного доступа являются возможность идеально точного и симметричного (с обеих сторон) формирования кармана для эндопротеза, а также возможность выполнить тщательную остановку кровотечения. Длина такого разреза, как правило, не превышает 5 см, а его линия соответствует субмаммарной складке.

Разметку доступа осуществляют следующим образом: опускают перпендикуляр от соска до подгрудной складки, затем от места пересечения линий отмечают точки на 1 см кнутри и 4-4,5 см кнаружи. Важно, чтобы расстояние от центра ареолы до подгрудной складки было одинаковым с обеих сторон. В среднем оно варьирует от 6 до 8 см и зависит от конфигурации грудной клетки и планируемого объема протеза.

Преимущество подмышечного доступа заключается в том, что послеоперационный рубец находится в скрытой зоне. Однако хирургу более сложно формировать полость соответствующих размеров, добиться симметричного расположения протезов и тщательной остановки кровотечения. [7]

Периареолярный разрез располагается на границе пигментированной и светлой кожи, что делает его менее заметным. К его недостаткам относят довольно частое повреждение конечных волокон чувствительной ветви IV межреберного нерва, непосредственное повреждение ткани железы, а также ограничение применения некоторых типов протезов (протезы, наполненные нетекучим гелем).

Трансареолярный доступ имеет еще больше недостатков. К повреждению железистой ткани добавляется микробное загрязнение формируемого кармана микрофлорой из железистой ткани, что, по современным представлениям, является одной из причин образования вокруг протеза мощной фиброзной капсулы. [8]

Профилактика капсулярной контрактуры

Выделяют следующие направления профилактики развития капсулярной контрактуры.

Рекомендации по антибактериальной терапии (the east practice management guidelines work group)

А Уровень I

По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют дооперационную профилактику антибактериальными препаратами с широким спектром (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для пострадавших с проникающими повреждениями. При отсутствии повреждения внутренних органов нет необходимости дальнейшего введения препаратов.

В Уровень II

По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют профилактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов в течение 24 ч.

Класс I проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование. Класс II проспективное, рандомизированное, неконтролируемое исследование. Класс III ретроспективное исследование клинических случаев или метаанализ.

С Уровень III

Существуют недостаточные по информативности клинические исследования для разработки принципов о сокращении инфекционного риска у пострадавших с геморрагическим шоком. Из-за вазоспазма изменяется нормальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани.

Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза до остановки кровотечения. При достижении гемостаза назначают антибактериальные средства с высокой активностью в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определенного периода, в зависимости от степени инфицирования раны.

Стероидная терапия

Местное и общее использование стероидных препаратов основано на общеизвестном факте их способности ингибировать процессы рубцевания при заживлении ран. Действительно, введение стероидов как внутрь протезов вместе с наполнителем, так и в окружающие протез ткани приводит к уменьшению частоты возникновения капсулярной контрактуры или к снижению степени ее выраженности.

Техника операции

Операцию выполняют под общим обезболиванием в положении пациентки на операционном столе на спине с отведенными до угла 90° руками. Зону отслойки тканей дополнительно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина в разведении 1: 200 000.

При использовании подгрудного доступа кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают до фасции большой грудной мышцы, после чего приступают к формированию полости для имплантата. В зависимости от размещения эндопротеза карман для него формируют над или под большой грудной мышцей.

В соответствии с границами разметки отслойку тканей над мышцей выполняют между листками глубокой фасции, не повреждая фасциальный футляр железы. Формируя полость по наружной части железы, необходимо быть предельно осторожным, чтобы не повредить переднелатеральную чувствительную ветвь IV межреберного нерва, иннервирующую сосково-ареолярный комплекс.

При расположении протеза под большой грудной мышцей, для предупреждения смещения имплантата под действием ее сокращений, формирование полости завершают отсечением большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине и ребрам.

Применение налобного волоконного осветителя, хорошего инструментария и электрохирургической аппаратуры является необходимым условием выполнения тщательной остановки кровотечения.

После контрольного осмотра сформированную полость промывают раствором антибиотика и антисептика.

Важным этапом операции является установка эндопротеза в сформированное ложе. Маммопротезы с текстурированной поверхностью вводят в карман с помощью специального полиэтиленового «рукава», чтобы не травмировать края раны и не повредить поверхность имплантата.

Обязательным элементом заключительного этапа операции является дренирование раны трубками (с активной аспирацией раневого содержимого). Последующее наложение швов на фасцию требует использования лопатки Буяльского для защиты протеза от повреждения иглой.

Физикальное обследование

Аускультативно у больных бронихальной астмой выслушиваются сухие хрипы экспираторного (иногда добавляются инспираторного) характера. Они могут быть как высокими, дискантовыми, так и низкими, басовыми, различного тембра и громкости. Если и бронхах скапливается мокрота, то аускультативная картина (количество и тембр хрипов) может изменяться после откашливания. В фазе ремиссии изменения при физикальном осмотре могут не выявляться.

Для эмфиземы характерны: бочкообразная, находящаяся в положении инспирации грудная клетка, куполообразные выпячивания в надключичных ямках, ограниченная экскурсия грудной клетки, коробочный перкуторный звук, малая подвижность диафрагмы, уменьшение границ абсолютной сердечной тупости (вследствие прикрытия сердца вздутыми лёгкими), слабые гоны сердца и ослабленное дыхание при аускультации лёгких.

При фиброзирующем альвеолите иногда выявляют изменение пальцев и попей в виде «барабанных палочек» и «часовых стёкол».

Подобные клинические признаки можно обнаружить и при системной патологии с поражением легких.

При бронхоэктазах у больного можно выявить «барабанные палочки», аускультативно – грубые влажные разнокалиберные хрипы.

У больного с сердечной недостаточностью при физикальном обследовании появляются признаки основной сердечной патологии, а при аускультации лёгких – хрипы в нижних отделах.

При стенозе крупных дыхательных путей определяется стридорозное дыхание.