Организационно-правовые формы в сфере здравоохранении – Предпринимательство в здравоохранении

Государственное регулирование как социальный институт в целом и его отдельные направления активно развиваются в современных условиях, несмотря на существующий спектр мнений относительно роли государства как в экономике и социальной сфере в целом, так и в сфере охраны здоровья граждан.

Государство как понятие многогранно. Разнообразны задачи и ре-шаемые государством и его аппаратом.

Основными причинами вмешательства государства в экономику в целом и деятельность различных хозяйствующих субъектов являются: отсутствие баланса интересов субъектов рыночной экономики; отсут-ствие совершенной конкуренции; необходимость перераспределения благ не по рыночным законам; необходимость развития одних видов рынков, секторов экономики и сдерживание других; влияние внешних факторов; влияние государства как игрока на рыночную экономику (оборона, госзказ, развитие фундаментальных исследований и др.); выполнение принятых на себя социальных обязательств. 

Единого общепринятого понятия «государственное регулирование» в настоящее время нет. Существует множество определений, данных экономистами и юристами, подчеркивающих те или иные аспекты этого феномена. Приведем следующие определения.

Государственное регулирование экономики — это деятельность ор-ганов государственной власти по воздействию на процесс обществен-ного воспроизводства в целях достижения общественно полезных ре-зультатов .

Государственное регулирование экономики — это нормативная, индивидуально-регулятивная и организационная деятельность госу-дарства в лице уполномоченных органов, воздействующая на рыночный (экономический) процесс с целью защиты публичных интересов .

Средства регулирования различны. Выделяют общие (норма права, правоотношение, применение юридических конструкций — договор, юридическая ответственность и др.) и специальные средства (инстру-менты регулирования (нормативы, коэффициенты, резервы, предельно допустимые суммы и др.).

Объектом регулирования является экономика страны в целом и ее отдельных территорий; отрасли, секторы деятельности; предпринима-тельство.

Субъект регулирования — государство в целом, его отдельные орга-ны, территориальные органы.

Различают также различные виды государственного регулирования.

В зависимости от способа воздействия на поведение субъектов раз-личают: прямое и косвенное регулирование.

В качестве примеров прямого регулирования можно назвать: уста-новление требований, предъявляемых к определенным субъектам; введение запретов на занятие отдельными видами деятельности или ее отдельные проявления; применение государством санкций и мер ответственности; создание, реорганизация и ликвидация субъектов, •занимающихся отдельными видами деятельности (например, государ-ственных корпораций, государственных предприятий и учреждений); заключение договоров с отдельными субъектами на оказание опреде-ленного объема услуг, поставку продукции, лекарственных средств и др. (система государственного заказа).

Косвенные методы предполагают регулирующее воздействие на субъектов, в том числе и потенциальных, посредством установления режимов наибольшего благоприятствования, льготного налого-обложения и др. 

В зависимости от вида деятельности различают регулирование в сфере охраны здоровья граждан, научно-технической деятельности, сельском хозяйстве и др.

Число возможных направлений и специфика государственного ре-гулирования во многом определяется именно видом деятельности, целей и задач регулирования.

В качестве основных направлений государственного регулирования сферы охраны здоровья граждан, медицинской помощи и лекар-ственного обеспечения населения в укрупненном виде можно назвать:

— создание и поддержание надлежащего функционирования системы органов, осуществляющих реализацию проводимой политики в рассматриваемой сфере;

— финансирование медицинской деятельности и лекарственного обеспечения;

— государственное регулирование медицинского образования и науки;

— совершенствование косвенных методов регулирования, стиму-лирование развития рынка медицинских услуг и фармацевтического рынка;

— стимулирование инноваций на рынке медицинских услуг, рынке лекарств и иных товаров для здоровья;

— государственный надзор (контроль);

— совершенствование нормативно-правовой базы.

Основная часть полномочий реализуется федеральными органами государственной власти Российской Федерации (в первую очередь ис-полнительной), отдельные, субъектами РФ и органами местного само-управления.

Конкретные полномочия федеральных органов государственной вла-сти в сфере охраны здоровья закреплены в ч. 1 ст. 14 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1) проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья;

2) защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здо-ровья;

3) управление федеральной государственной собственностью, ис-пользуемой в сфере охраны здоровья;

4) организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

5) организация, обеспечение и осуществление федерального госу-дарственного санитарно-эпидемиологического надзора;

6) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций,

информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;

7) лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья, за исключением тех видов деятельности, лицензирование которых осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

8) организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья;

9) ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение кон-фиденциальности содержащихся в них персональных данных в соот-ветствии с законодательством Российской Федерации;

10) установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья;

11) организация оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи федеральными медицинскими организациями;

12) организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для де-зинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи;

13) организация медико-биологического и медицинского обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации;

14) организация и осуществление контроля за достоверностью пер-вичных статистических данных, предоставляемых медицинскими ор-ганизациями;

15) мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрация побочных действий, нежелательных реакций при применении меди-цинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причи-нения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистриро-ванных медицинских изделий;

16) обеспечение разработки и реализации программ научных ис-следований в сфере охраны здоровья, их координация;

17) международное сотрудничество Российской Федерации в сфере охраны здоровья, включая заключение международных договоров Российской Федерации. 

В зависимости от уровня государственного регулирования (территории) различают: регулирование в масштабах государства, субъекта РФ, муниципальных образований.

Территория регулирования той или иной группы общественных от-ношений определяется их значимостью, особенностями государствен-ного устройства, традициями, что находит отражение в законодательстве и формируемом для этих целей аппарате управления.

Для любого государства характерно наличие аппарата управления, через который реализуется политические, экономические, социальные и иные решения.

Государственное управление — это властное упорядочивающее воздействие субъекта управления (государства в целом, его органов и должностных лиц) на объекты управления (общество, граждан).

Существует два основных подхода к пониманию государственного управления. В широком понимании под государственным управлением понимают регулирующую деятельность государства в целом по всем направлениям общественной жизни (деятельность органов исполни-тельной власти, представительных, судебных органов). В узком пони-мании — это административная деятельность или деятельность органов исполнительной власти. Иными словами, государственное управление призвано осуществлять исполнительную власть. В литературе чаще ис-пользуется узкое понимание административной деятельности.

Государственное управление в узком смысле — это практическая деятельность Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ. К органам, реализующим отдельные функции управления, относятся также и ор-ганы местной власти (муниципальное управление).

Государственное управление представляет собой особый вид де-ятельности по осуществлению государственной исполнительной власти, проявляющийся как исполнительно-распорядительная деятельность по применению законов и подзаконных актов. Как можно убедиться, здесь проявляется органическая связь между государственным управлением и правом. Деятельность органов власти основывается на положениях и требованиях законодательства, осуществляется только в пределах предоставленных им правом полномочий.

Государственное управление осуществляется везде, где возникает необходимость в обеспечении исполнения действующего законода-тельства, а также защиты прав и свобод граждан.

Государственное управление осуществляется специально создава-емыми органами. На структуру аппарата управления влияют многие объективные и субъективные факторы. Наиболее значимыми из них являются содержание управленческой деятельности, совокупность ос-новных функций органа, аппарата. 

Управленческие действия различны по своей природе и формам. В настоящее время получила распространение следующая система форм управленческих действий: издание нормативных правовых актов; издание ненормативных и индивидуальных правовых актов; заключение договоров, соглашений; совершение юридически значимых действий; осуществление организационных действий; реализация материально-технических мероприятий.

Осуществление организационных действий и реализация матери-ально-технических мероприятий являются неправовыми формами управления. Большинство же форм управленческих действий являются правовыми.

Основную роль в управленческой деятельности органов исполни-тельной власти играют нормативные правовые акты.

Нормативные правовые акты издаются федеральными органами ис-полнительной власти в виде: постановлений; приказов; распоряжений; правил; инструкций; положений.

В сфере охраны здоровья граждан довольно широко применяются указанные выше акты.

Орган исполнительной власти — это государственная организация, одна из частей системы органов власти Российской Федерации, уч-режденная государством для исполнения и обеспечения исполнения действующего законодательства, реализации функций государственного управления в определенной сфере (сферах) общественной жизни.

Любой орган исполнительной власти наделяется государственно- властными полномочиями, обладает определенной компетенцией, установленной в нормативных правовых актах (Конституции РФ, фе-деральных конституционных законах, федеральных законах, законах субъектов РФ, положениях и т.д.).

В содержание полномочий органов исполнительной власти могут входить: исполнительно-распорядительная деятельность; контрольно-надзорные функции; нормотворческая деятельность; правоохранительная деятельность; принятие решений, влекущих правовые последствия.

В России функционируют органы исполнительной власти, разли-чающиеся по уровню их нахождения в структуре исполнительной вла-сти, роли, сферам и отраслям управления, компетенции и др.

Систему органов исполнительной власти в России возглавляет Правительство РФ.

Правительство РФ — высший орган исполнительной власти.

Правовую основу организации и деятельности Правительства РФ составляют Конституция РФ, ФКЗ «О Правительстве Российской Фе-дерации», федеральные законы, правовые акты Президента РФ.

Правительство РФ осуществляет: меры по организации исполнения федерального законодательства РФ, международных догово

ров РФ; меры по устранению нарушений федерального законодатель-ства; контроль за исполнением законодательства.

Полномочия Правительства РФ установлены ст. 114 Конституции РФ, гл. 3 ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации» и под-разделяются:; общие полномочия; полномочия в сфере экономики; полномочия в сфере бюджетной, кредитной, финансовой и денежной политики; полномочия в социальной сфере; полномочия в сфере науки, культуры, образования; полномочия в сфере природопользования и охраны окружающей среды; полномочия в сфере обеспечения за-конности, прав и свобод граждан, борьбы с преступностью; полномочия по обеспечению обороны и государственной безопасности; полномочия в сфере внешней политики и международных отношений; иные полномочия, которые могут быть возложены на Правительство федеральными законами и указами Президента РФ.

Правительство РФ является коллегиальным органом, его состав за-висит от структуры органов исполнительной власти РФ.

Правительство РФ состоит из членов Правительства РФ: Пред-седателя Правительства РФ, заместителей Председателя Правительства РФ и федеральных министров.

Для обеспечения деятельности Правительства РФ образуется Ап-парат Правительства РФ.

Правительство РФ руководит работой федеральных министерств и иных федеральных органов исполнительной власти.

Правительство РФ по вопросам, имеющим нормативный характер, издает постановления Правительства РФ, по иным вопросам — распо-ряжения Правительства РФ.

Система федеральных органов исполнительной власти устанавли-вается соответствующим Указом Президента РФ.

В систему федеральных органов исполнительной власти в настоящее время входят: федеральные министерства; федеральные службы; федеральные агентства.

Федеральное министерство — это федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленной законодательством сфере деятельности.

К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, в соответствии с ч. 2 ст. 14 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, относятся:

1) проведение единой государственной политики в сфере здравоох-ранения, разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реализация

мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, сани-тарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию ме-дицинской помощи, санитарно-гигиеническому просвещению;

2) установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

3) координация деятельности в сфере охраны здоровья федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, субъектов государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения и частной системы здравоохранения;

4) утверждение порядка создания и деятельности врачебной комис-сии медицинской организации;

5) утверждение соответствующей номенклатуры в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специ-алистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование);

6) утверждение типовых положений об отдельных видах медицин-ских организаций, включенных в номенклатуру медицинских органи-заций;

7) установление общих требований к структуре и штатному распи-санию медицинских организаций, входящих в государственную и му-ниципальную системы здравоохранения;

8) установление порядка организации и проведения медицинских экспертиз;

9) утверждение порядка организации и проведения экспертизы ка-чества, эффективности и безопасности медицинских изделий;

10) утверждение правил и методик в области статистического учета и отчетности, стандартов информационного обмена в сфере охраны здоровья, применяемых медицинскими организациями и фармацев-тическими организациями;

11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской до-кументации, в том числе в электронном виде;

12) утверждение порядка аттестации специалистов, имеющих высшее и среднее медицинское и (или) фармацевтическое образование для присвоения им квалификационной категории;

13) утверждение порядка организации направления граждан Рос-сийской Федерации на лечение за пределы территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета;

14) утверждение порядка проведения медицинских осмотров; 

15) утверждение перечня профессиональных заболеваний;

16) утверждение порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, медицинских изделий, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, медицинские изделия, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения;

17) организация медицинской эвакуации граждан федеральными государственными учреждениями.

Для эффективного обеспечения полномочий в социальной сфере, обеспечения законности, прав и свобод граждан создано Министерство здравоохранения РФ (Минздрав РФ).

— Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения Российской Федерации является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств, обеспечения их качества и безо-пасности, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, а также по управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения, оказанию государственных услуг, включая оказание высокотехнологичной медицинской помощи и проведение судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз.

Министерство здравоохранения Российской Федерации осу-ществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Федерального медико-биологического агентства, а также координацию деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральная служба — это федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в установ-ленной сфере деятельности, а также функции в области обороны, госу-дарственной безопасности, защиты и охраны государственной границы, проведения борьбы с преступностью и обеспечения общественной безопасности.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития» создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздрав- надзор). 

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осущест-вляет широкий спектр полномочий, в частности: осуществляет надзор ча: соблюдением государственных стандартов, технических условий на продукцию медицинского назначения; соблюдением государственных стандартов социального обслуживания.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Рос- здравнадзор) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоох-ранения.

Федеральное агентство — это федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий в установленной сфере деятельности функции по оказанию государственных услуг, по управлению государственным имуществом и правоприменительные функции.

В ведении Минздрава РФ находится Федеральное медико-биологиче- ское агентство (ФМБА России).

Среди полномочий можно назвать: организация и проведение про-верок в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях; контроль и надзор в сфере донорства крови и ее компонентов; проведение медико-социальной экспертизы.

Среди федеральных органов исполнительной власти следует также назвать:

— Министерство образования и науки РФ (формирование и реали-зация государственной научной и инновационной политики);

— Министерство промышленности и торговли РФ (формирование государственной политики в сфере промышленности (в том числе фармацевтической) и торговли (в том числе товарами медицинского назначения);

— Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потреби-телей и благополучия человека (осуществляет функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического бла-гополучия населения Российской Федерации, защиты прав потребителей на потребительском рынке);

— Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки (надзор и контроль в сфере образования и науки).

Федеральные органы исполнительной власти могут создавать со-ответствующие органы власти на территории одного или нескольких субъектов РФ (территориальные органы исполнительной власти). Такие органы входят в единую систему органов исполнительной власти РФ и осуществляют свою деятельность под руководством федеральных органов федеральной исполнительной власти.

Система органов государственной власти субъектов РФ уста-навливается ими самостоятельно. Перечень исполнительных орга

нов субъекта РФ определяется высшим должностным лицом субъекта РФ в соответствии с конституцией (или уставом) субъекта РФ. В большинстве субъектов Российской Федерации созданы и функ-ционируют свои министерства здравоохранения, департаменты, комитеты и др.

В силу федеративного устройства Российской Федерации полно-мочиями в сфере охраны здоровья граждан наделены и органы госу-дарственной власти субъектов РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 16 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов государ-ственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здо-ровья относятся:

1) защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья;

2) разработка, утверждение и реализация программ развития здра-воохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благо-получия населения, профилактики заболеваний, организация обес-печения граждан лекарственными препаратами и медицинскими из-делиями, а также участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения;

3) разработка, утверждение и реализация территориальной про-граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования;

4) формирование структуры исполнительных органов госу-дарственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющих установленные настоящей статьей полномочия в сфере охраны здоровья, и установление порядка их организации и деятельности;

5) организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации;

6) создание в пределах компетенции, определенной законодатель-ством Российской Федерации, условий для развития медицинской по-мощи и обеспечения ее доступности для граждан;

7) организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения ле-карственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для де-зинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи; 

8) организация осуществления мероприятий по профилактике за-болеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, про-живающих на территории субъекта Российской Федерации;

9) организация осуществления мероприятий по проведению дезин-фекции, дезинсекции и дератизации, а также санитарно-противоэпи- демических (профилактических) мероприятий в соответствии с зако-нодательством Российской Федерации;

10) организация обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугро- жающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности;

11) координация деятельности исполнительных органов государ-ственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации;

12) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;

13) информирование населения субъекта Российской Федерации, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории субъекта Российской Федерации, осуществляемое на основе ежегодных стати-стических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий;

14) установление мер социальной поддержки по организации ока-зания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекар-ственными препаратами;

15) обеспечение разработки и реализация региональных программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация;

16) установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских ор-ганизациях.

Полномочия органов местного самоуправления в области охраны здоровья населения определяются рядом законов. 

ФЗ от 6 октября 2003 г. № 131-Ф3 «Об общих принципах органи-зации местного самоуправления в Российской Федерации» к ведению муниципальных образований в указанной сфере относит:

1) создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района (за исключением территорий поселений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государ-ственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бес-платной медицинской помощи;

2) организация оказания на территории муниципального района (за исключением территорий поселений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;

3) создание, развитие и обеспечение охраны лечебно-оздорови-тельных местностей и курортов местного значения на территории му-ниципального района.

Следует также учитывать, что в силу ч. 2 ст. 16 ФЗ «Об основах охра-ны здоровья граждан в Российской Федерации» отдельные полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья могут быть переданы ими для осуществления органам местного самоуправления в соответствии с ФЗ от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

В этом случае оказание медицинской помощи гражданам осущест-вляется медицинскими организациями муниципальной системы здра-воохранения.

Согласно ст. 17 ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов относятся: 

1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации;

2) обеспечение организации оказания медицинской помощи в ме-дицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих полномочий органами государ-ственной власти субъектов РФ;

3) информирование населения муниципального образования, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории му-ниципального образования, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе воз-никновения и о возникновении эпидемий в соответствии с законом субъекта РФ;

4) участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов;

5) участие в реализации на территории муниципального образования мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;

6) реализация на территории муниципального образования меро-приятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта РФ;

7) создание благоприятных условий в целях привлечения медицин-ских работников и фармацевтических работников для работы в меди-цинских организациях.

Органы местного самоуправления для реализации имеющихся полномочий формируют органы управления муниципальной системы здравоохранения, формируют и развивают сеть муниципальных учреждений здравоохранения, определяют направления деятельности (объем, характер и проч.) подведомственных им учреждений здраво-охранения.

Кроме того, органы местного самоуправления могут заниматься вопросами лекарственного обеспечения населения. Для этого создаются аптечные склады и муниципальные аптеки.

Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранение осуществляется за счет бюджета му-ниципального образования, средств обязательного и добровольного медицинского страхования, а также за счет средств граждан и органи-заций, не запрещенных действующим законодательством. 

В актах исполнительной власти и административной деятельности находят отражение два универсальных метода воздействия: убеждение и принуждение.

К убеждению как методу воздействия прибегают в процессе принятия разъяснительных, воспитательных мер воздействия.

В случае если поведение лиц не соответствует установленным тре-бованиям, государственные органы и их должностные лица имеют право применять меры принуждающего характера. Более подробно о мерах принуждающего характера пойдет речь далее в одной из глав книги.

Государственный контроль представляет собой систему проверки и наблюдения в той или иной сфере деятельности.

Различают два вида контрольной деятельности: контроль и надзор. Надзор — особый вид контроля (ограниченный, суженный контроль).

Типы надзора: судебный, прокурорский, административный.

Административный надзор — надведомственный, специализирован-ный, систематический контроль государственной администрации за со-блюдением гражданами и организациями правовых и технических норм.

Административный надзор осуществляют должностные лица органов исполнительной власти. Цель административного надзора — обес-печение безопасности граждан и общества.

В зависимости от стадии контроля различают: предварительный, текущий и последующий виды контроля.

Предварительный контроль направлен на предупреждение, про-филактику правонарушений, соблюдение предписанных параметров определенного вида деятельности.

Текущий контроль предназначен для оценки осуществляемой де-ятельности с позиций ее соответствия предъявляемым законодатель-ством требованиям.

Последующий контроль предполагает проверку исполнения тех или иных решений (предписаний) поверяющих (контролирующих) органов.

Согласно ст. 2 ФЗ от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осу-ществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», государственный контроль (надзор) — деятельность уполномоченных органов государственной власти (федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), направленная на предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическими лицами, их руководителями и иными должностными лицами, индивидуальными предпринимателями, их уполномоченными представителями требований, установ

ленных настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации обязательных требований, посредством организации и проведения проверок, принятия предусмотренных законодательством мер по пре-сечению и (или) устранению последствий выявленных нарушений, а также деятельность указанных уполномоченных органов государ-ственной власти по систематическому наблюдению за исполнением обязательных требований, анализу и прогнозированию состояния ис-полнения обязательных требований при осуществлении хозяйственной деятельности.

Законодатель различает следующие виды контроля в зависимости от осуществляющего органа: федеральный государственный контроль (надзор); региональный государственный контроль (надзор); муници-пальный контроль.

Проверка — совокупность проводимых органом контроля (надзора) в отношении хозяйствующего субъекта мероприятий по контролю для оценки соответствия осуществляемых ими деятельности или действий (бездействия), производимых и реализуемых ими товаров (выполняемых работ, предоставляемых услуг) обязательным требованиям.

Контроль (надзор) осуществляется посредством: проведения пла-новых проверок; проведения внеплановых проверок.

Предмет плановой проверки — соблюдение юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем в процессе осуществления де-ятельности обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, а также соответствие сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям.

Плановые проверки в сфере здравоохранения могут проводиться два и более раза в три года.

Плановые проверки проводятся на основании разрабатываемых ор-ганами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля в соответствии с их полномочиями ежегодных планов.

Предмет внеплановой проверки — соблюдение в процессе осу-ществления деятельности обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, выполнение предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля, проведение мероприятий по предотвра-щению причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, по обеспечению безопасности госу-дарства, по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций

природного и техногенного характера, по ликвидации последствий причинения такого вреда.

Основаниями для проведения внеплановой проверки являются:

— истечение срока исполнения юридическим лицом, индивиду-альным предпринимателем ранее выданного предписания об устранении выявленного нарушения обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами;

— поступление в органы государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах:

а) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Рос-сийской Федерации, безопасности государства, а также угрозы чрез-вычайных ситуаций природного и техногенного характера;

б) причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (па-мятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, безо-пасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

в) нарушение прав потребителей (в случае обращения граждан, права которых нарушены);

г) приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации.

Внеплановые проверки проводятся в форме документарной либо выездной проверки.

Предмет документарной проверки — сведения, содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя, устанавливающих их организационно-правовую форму, права и обя-занности, документы, используемые при осуществлении их деятель-ности и связанные с исполнением ими обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, исполнением предписаний и постановлений органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля.

Если при документарной проверке не представляется возможным удостовериться в полноте и достоверности сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпри-нимательской деятельности и иных имеющихся в распоряжении органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

контроля документах юридического лица, индивидуального предпри-нимателя, оценить соответствие деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя обязательным требованиям или требованиям, установленным муниципальными правовыми актами, без проведения соответствующего мероприятия по контролю, то проводится выездная проверка.

Предмет выездной проверки — содержащиеся в документах юридического лица, индивидуального предпринимателя сведения, а также соответствие их работников, состояние используемых указанными лицами при осуществлении деятельности территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, подобных объектов, транс-портных средств, производимые и реализуемые юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем товары (выполняемая работа, предоставляемые услуги) и принимаемые ими меры по исполнению обязательных требований и требований, установленных муниципаль-ными правовыми актами.

Выездная проверка проводится по месту нахождения юридического лица, месту осуществления деятельности индивидуального предприни-мателя и (или) по месту фактического осуществления их деятельности.

Проверка проводится на основании распоряжения или приказа ру-ководителя, заместителя руководителя органа государственного кон-троля (надзора), органа муниципального контроля.

Проверка может проводиться только должностным лицом или должностными лицами, которые указаны в распоряжении или приказе руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля.

Законом установлены следующие сроки проведения проверок. По общему правилу срок проверки не может превышать 20 рабочих дней. В отношении одного субъекта малого предпринимательства общий срок плановой выездной проверки не может превышать 50 час. в год. В отношении микропредприятия общий срок плановой выездной поверки не может превышать 15 час. в год.

В исключительных случаях срок может продлеваться: по общему правилу, не более чем на 20 дней; не более чем на 15 час. для малых предприятий и микропредприятий.

Законом установлен ряд ограничений при проведении проверки.

Должностные лица органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля не вправе:

1) проверять выполнение требований, если такие требования не от-носятся к полномочиям органа, от имени которых действуют эти должностные лица;

2) осуществлять плановую или внеплановую выездную проверку в случае отсутствия при ее проведении руководителя, иного долж

ностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного пред-ставителя (исключение: случаи причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия, безопасности государства, при возникновении чрезвычайных ситуаций);

3) требовать представления документов, информации, образцов продукции, проб обследования объектов окружающей среды и объектов производственной среды, если они не являются объектами проверки или не относятся к предмету проверки, а также изымать оригиналы таких документов;

4) отбирать образцы продукции, пробы для проведения их исследо-ваний, испытаний, измерений без оформления протоколов об отборе указанных образцов, проб по установленной форме и в количестве, превышающем нормы, установленные стандартами, правилами отбора образцов, проб и методами их исследований;

5) распространять информацию, полученную в результате проведе-ния проверки и составляющую государственную, коммерческую, слу-жебную, иную охраняемую законом тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

6) превышать установленные сроки проведения проверки;

7) осуществлять выдачу юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям предписаний или предложений о проведении за их счет мероприятий по контролю.

Вред, причиненный юридическим лицам, индивидуальным пред-принимателям вследствие действий (бездействия) должностных лиц органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, признанных в установленном законодательством Российской Федерации порядке неправомерными, подлежит возмещению, включая упущенную выгоду (неполученный доход), за счет средств соответствующих бюджетов в соответствии с гражданским законода-тельством.

При определении размера вреда, причиненного юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям неправомерными действиями (бездействием) органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, их должностными лицами, также учитываются расходы юридических лиц, индивидуальных предпри-нимателей, относимые на себестоимость продукции (работ, услуг) или на финансовые результаты их деятельности, и затраты, которые юри-дические лица, индивидуальные предприниматели, права и (или) за-конные интересы которых нарушены, осуществили или должны осу-ществить для получения юридической или иной профессиональной помощи. 

Г

Контрольные (надзорные) функции в рассматриваемой сфере рас-пределены между несколькими федеральными органами и их террито-риальными подразделениями.

Так, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осу-ществляет надзор за: соблюдением государственных стандартов, тех-нических условий на продукцию медицинского назначения.

Росздравнадзор осуществляет, в частности, проверку деятельности организаций здравоохранения, контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи , порядком организации и осущест-вления медико-социальной экспертизы.

Контрольно-надзорные мероприятия Росздравнадзора на очередной год размещаются на официальном сайте службы.

ФМБА России осуществляет государственный санитарно-эпиде-миологический надзор, также контроль и надзор в сфере донорства крови и ее компонентов, а также в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях .

Основные принципы государственного регулирования и контроля в сфере обращения лекарственных средств установлены ст. 9 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».

Государственный контроль при обращении лекарственных средств, осуществляется:

1) проведения проверок соблюдения субъектами обращения ле-карственных средств правил лабораторной практики и правил кли-нической практики при проведении доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, правил проведения докли-нических исследований лекарственных средств и клинических иссле-дований лекарственных препаратов для ветеринарного применения, правил организации производства и контроля качества лекарственных средств, правил оптовой торговли лекарственными средствами, правил отпуска лекарственных препаратов, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов, правил хранения лекарственных средств, правил уничтожения лекарственных средств; 

2) лицензирования производства лекарственных средств и фарма-цевтической деятельности, проведения проверок соблюдения лицен-зионных требований и условий;

3) контроля качества лекарственных средств при гражданском обороте:

а) в форме выборочного контроля;

б) при выявлении несоответствия лицензионным требованиям и условиям условий производства и контроля качества лекарственных средств, осуществления оптовой торговли лекарственными средствами, осуществления розничной торговли лекарственными препаратами, правил изготовления лекарственных препаратов, правил хранения лекарственных средств;

4) выдачи разрешений на ввоз лекарственных средств на территорию Российской Федерации;

5) проведения мониторинга безопасности лекарственных препа-ратов;

6) получения по запросам уполномоченного федерального органа исполнительной власти от органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, от субъектов обращения лекарственных средств для медицинского применения информации по вопросам установления и применения цен и надбавок к ним.

Контрольные функции в рассматриваемой сфере распределены между несколькими федеральными органами и их территориальными подразделениями.

Так, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осуществляет контроль за: проведением доклинических исследований лекарственных средств, клинических исследований лекарственных препаратов, а также качеством, производством лекарственных средств, изготовлением лекарственных препаратов, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, уничтожением лекарственных средств, применением лекарственных препаратов; применением цен на лекарственные пре-параты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов1.

Росздравнадзор проводит: мониторинг ассортимента и цен на жиз-ненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты; монито-ринг безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обра-щении на территории Российской Федерации; 

Росздравнадзор осуществляет в установленном порядке проверку деятельности организаций оптовой и розничной торговли (аптек) ле-карственными средствами.

Соответствующие органы при осуществлении контрольных функций действуют в соответствии с утвержденными регламентами .

Следует также упомянуть о контроле за соблюдением коммерче-скими и некоммерческими организациями, федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления зако-нодательства о рекламе (в частности, рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения), осуществляемом Федеральной антимонопольной службой России .

Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициа-тивная деятельность, которая осуществляется субъектами предпри-нимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил.

Исходя из данного определения стандартизация и контроль — ос-новные составляющие саморегулирования.

Предметом саморегулирования выступает предпринимательская или профессиональная деятельность субъектов, объединяемых в само-регулируемые организации.

Саморегулируемая организация — это некоммерческая организация, созданная в целях, предусмотренных законом о саморегулируемых ор

ганизациях и другими федеральными законами, основанная на членстве, объединяющая субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) либо объединяющая субъектов профессиональной деятельности опреде-ленного вида.

Саморегулируемая организация обладает особым статусом: с одной стороны, она является некоммерческой организацией, с другой — на-деляется публично-правовым статусом, публично-правовыми полно-мочиями1.

Членство в саморегулируемой организации, по общему правилу, является добровольным. Однако федеральными законами могут быть предусмотрены случаи обязательного членства субъектов предприни-мательской или профессиональной деятельности определенного вида в саморегулируемых организациях.

Основным источником правового регулирования является ФЗ от 1 декабря 2007 г. № 315-Ф3 «О саморегулируемых организациях».

Особенности саморегулирования отдельных видов предпринима-тельской или профессиональной деятельности могут определяться специальными законами.

Медицинская и фармацевтическая деятельность — это разновидность профессиональной деятельности, для которой характерен определенный жесткий свод стандартов (активно формирующихся в настоящее время) и которая находится под постоянным контролем.

В ряде стран давно развито саморегулирование в сфере медицинской и фармацевтической деятельности. В России существуют попытки внедрения саморегулирования. В начале 90-х гг. XXв. предполагалось, что эти функции примут на себя медицинские и фармацевтические ас-социации, однако этого не произошло. В дальнейшем эта идея неод-нократно обсуждалась на страницах печати2.

Пунктом 6 ч. 1 ст. 72 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право медицинских и фар-мацевтических работников на создание профессиональных некоммер-ческих организаций.

1 См.: постановление Конституционного Суда РФ от 19 декабря 2005 г. N° 12-П «По делу о проверке конституционности абзаца восьмого пункта 1 статьи 20 Федерального закона “О несостоятельности (банкротстве)” в связи с жалобой гражданина А. Г. Меженцева».

2 См., например: Мохов А. А. Саморегулируемая организация медицинских и фармацевтических работников: понятие и основные функции // Научные труды III Всероссийского съезда по медицинскому праву. Москва, 30-31 мая 2007 г. / под ред. Ю. Д. Сергеева. М.: НАМП, 2007; Борисов Д. А., Лазарев С. В., Мисюлин С. С. Саморегулируемые организации в здравоохранении // Вестник Росздравнадзора. 2021. № 1. 

Статья 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет цели, критерии и функции таких организаций.

В соответствии с ч. 1 ст. 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими и фармацевтическими ра-ботниками, создаются в целях реализации и защиты прав медицинских работников и фармацевтических работников, развития медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, содействия научным исследованиям, решения иных связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников и фармацевтических ра-ботников вопросов.

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на соз-дание на добровольной основе профессиональных некоммерческих организаций, которые могут формироваться в соответствии с кри-териями: принадлежности к медицинским работникам или фарма-цевтическим работникам; принадлежности к профессии (врачей, медицинских сестер (фельдшеров), провизоров, фармацевтов); при-надлежности к одной врачебной специальности.

Такие организации могут принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Крупные или массовые медицинские профессиональные неком-мерческие организации, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25% от общей численности врачей на тер-ритории субъекта Российской Федерации, также вправе принимать участие:

1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных ка-тегорий;

2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

3) в разработке территориальных программ государственных гаран-тий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отдельным медицинским про

фессиональным некоммерческим организациям (критерии и перечень таких организаций предстоит установить), их ассоциациям (союзам) федеральным законом в установленном им порядке может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья.

Несмотря на положительные изменения, произошедшие в связи с принятием ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части определения полномочий медицинских и фар-мацевтических организаций, следует отметить, что речь идет лишь о потенциальном праве на участие в рассмотрении вопросов, интере-сующих профессиональное сообщество. Не определен механизм рас-смотрения ключевых вопросов, указанных в законе выше, а также по-следствия принятия профессиональным сообществом отрицательных решений по тем или иным вопросам.

Создание профессиональных некоммерческих организаций меди-цинских и фармацевтических работников на основе норм ФЗ «Об ос-новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следует рас-сматривать как первый шаг на пути к подлинному саморегулированию в сфере медицинской и фармацевтической деятельности.

Сравним закрепленные в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» функции с функциями саморегулируемых организаций.

Саморегулируемые организации в соответствии с ч. 1 ст. 6 ФЗ «О саморегулируемых организациях» осуществляют следующие основные функции:

1) разрабатывает и устанавливает условия членства субъектов пред-принимательской или профессиональной деятельности в саморегули-руемой организации;

2) применяет меры дисциплинарного воздействия, предусмотренные федеральным законом и внутренними документами саморегулируемой организации, в отношении своих членов;

3) образует третейские суды для разрешения споров, возникающих между членами саморегулируемой организации, а также между ними и потребителями произведенных членами саморегулируемой организации товаров (работ, услуг), иными лицами, в соответствии с законо-дательством о третейских судах;

4) осуществляет анализ деятельности своих членов на основании информации, представляемой ими в саморегулируемую организацию в форме отчетов в порядке, установленном уставом некоммерческой организации или иным документом, утвержденными решением общего собрания членов саморегулируемой организации;

5) представляет интересы членов саморегулируемой организации в их отношениях с органами государственной власти Российской 

Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления;

6) организует профессиональное обучение, аттестацию работников членов саморегулируемой организации или сертификацию произве-денных членами саморегулируемой организации товаров (работ, услуг), если иное не установлено федеральными законами;

7) обеспечивает информационную открытость деятельности своих членов, опубликовывает информацию об этой деятельности в порядке, установленном федеральным законом и внутренними документами саморегулируемой организации;

8) осуществляет контроль за предпринимательской или профессио-нальной деятельностью своих членов в части соблюдения ими требо- ианий стандартов и правил саморегулируемой организации, условий членства в саморегулируемой организации;

9) рассматривает жалобы на действия членов саморегулируемой организации и дела о нарушении ее членами требований стандартов и правил саморегулируемой организации, условий членства в саморе-гулируемой организации.

Саморегулируемая организация вправе осуществлять иные предус-мотренные федеральными законами и уставом некоммерческой орга-низации функции.

ГЛАВА 4. Требования, предъявляемые к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности

§ 1. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности

Принятый в декабре 1990 г. Закон РСФСР «О предприятиях и предпринимательской деятельности» предоставил свободу субъектам предпринимательства, в том числе и в выборе сфер деятельности. Государство оставило за собой монопольное право на осуществление лишь небольшого перечня видов деятельности, связанных с оружием, наркотиками, радиоактивными и драгоценными металлами, особо опасными заболеваниями, орденами и медалями, а также производ-ством ликероводочных и табачных изделий (п. 1 ст. 21 Закона). Пере-чень лицензионных видов деятельности и порядок получения лицен-зии определялся Советом Министров РСФСР и Советами Министров входящих в ее состав республик или уполномоченными ими органами.

Последующие корректировки законодательства, уравнявшие в пра-вах субъекты РФ, распространили названные права на исполнительные органы власти краев, областей и городов федерального значения. В тот период в лицензионном нормотворчестве принимали участие и Верховный Совет СССР, и Президент, и Правительство Российской Федерации. Большую активность во внедрении системы лицензирова-ния проявили отраслевые министерства.

Таким образом, уже к началу 1993 г. было издано более ста доку-ментов по вопросу лицензирования. В результате сложилась ситуация, при которой лицензированию подлежали почти все виды деятельно-сти, включая медицинскую и фармацевтическую.

В это же время начинается бурный рост количества частных меди-цинских и фармацевтических организаций. Происходит расширение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в связи с внедрением и развитием обяза-тельного и добровольного медицинского страхования1.

‘ См.: Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». 

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоро- пья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 стали различать государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. К частной системе здравоохранения были отнесены лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В соответствии со ст. 15 Основ законодательства Российской Феде-рации об охране здоровья граждан медицинская и фармацевтическая деятельность лицензируются.

В первые постсоветские годы лицензирование использовалось ско-рее для управления, нежели для регулирования деятельности хозяй-ствующих субъектов в различных отраслях экономики.

В дальнейшем был взят жесткий курс на упорядочение отношений в сфере лицензирования, постепенное сокращение числа лицензируе-мых видов деятельности.

В 1998 году был принят ФЗ от 25 сентября 1998 г. № 158-ФЗ «О ли-цензировании отдельных видов деятельности», предусматривавший лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности.

Ему на смену пришел ФЗ от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», также содержащий требование о лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности.

В настоящее время действует ФЗ от 4 мая 2021 г. № 99-ФЗ «О ли-цензировании. отдельных видов деятельности», в соответствии со ст. 12 которого медицинская и фармацевтическая деятельность относятся к лицензируемым видам деятельности.

В юридической литературе даются различные определения лицензиро- нания. Оно рассматривается, с одной стороны, как комплекс мероприятий, связанных с предоставлением субъекту экономической деятельности разрешения на определенный вид (виды) деятельности, с другой — как осуществление со стороны уполномоченных органов надзорной (кон- грольной) деятельности за соблюдением субъектом некоторых требований и условий, обеспечивающих безопасность личности, общества и государства. Лицензирование также рассматривается как форма государственного регулирования предпринимательской деятельности .

Признаками определения лицензируемого вида деятельности являются:

— потенциальная возможность нанесения ущерба правам, закон-ным интересам, здоровью граждан, обороне и безопасности государ-ства, культурному наследию народов РФ; 

— невозможность регулирования иными методами, кроме как ли-цензированием.

Задачами лицензирования отдельных видов деятельности являются предупреждение, выявление и пресечение нарушений юридическим лицом, его руководителем и иными должностными лицами, инди-видуальным предпринимателем, его уполномоченными представи-телями требований действующего законодательства, предъявляемых к определенному виду экономической деятельности.

Отмена лицензирования не влечет за собой полной отмены требо-ваний, предъявляемых к тому или иному виду деятельности, облада-ющему выраженной либо потенциальной вредоносностью. В качестве альтернативы лицензированию могут выступать механизмы техни-ческого регулирования (внедрение технических регламентов), само-регулирования (контроль за соблюдением требований членами само-регулируемой организации), обязательного страхования гражданской (профессиональной) ответственности.

Основными источниками правового регулирования являются Гражданский кодекс РФ, ФЗ от 4 мая 2021 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее — Закон о лицензировании), постановление Правительства РФ от 21 ноября 2021 г. № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» и другие акты.

Согласно ст. 49 ГК РФ отдельными видами деятельности, перечень которых определяется законом, юридическое лицо может заниматься только на основании специального разрешения (лицензии).

Закон о лицензировании устанавливает перечень видов деятельно-сти, на которые требуются лицензии, а также регулирует отношения, возникающие между органами государственной власти и хозяйствую-щими субъектами в связи с осуществлением лицензирования.

В соответствии с ч. 1 ст. 12 Закона о лицензировании лицензирова-нию, в частности, подлежат:

— медицинская деятельность (за исключением указанной деятель-ности, осуществляемой медицинскими организациями и другими ор-ганизациями, входящими в частную систему здравоохранения, на тер-ритории инновационного центра «Сколково»);

— фармацевтическая деятельность.

Иными словами, на медицинскую и фармацевтическую деятель-ность распространяются общие правила, установленные Законом о лицензировании.

Лицензирование — это деятельность лицензионных органов по предоставлению, переоформлению, продлению срока действия лицензий в случае, если ограничение срока действия лицензий предусмотрено федеральными законами, по осуществлению лицензионного контроля, приостановлению, возобновлению, прекращению действия и ан

нулированию лицензий, формированию государственного инфор-мационного ресурса, а также по предоставлению в установленном порядке информации по вопросам лицензирования.

Принципами осуществления лицензирования являются:

— обеспечение единства экономического пространства на террито-рии Российской Федерации;

— установление лицензируемых видов деятельности федеральным законом;

— установление федеральными законами единого порядка лицен-зирования отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации;

— установление исчерпывающих перечней лицензионных требо-ваний в отношении лицензируемых видов деятельности положениями о лицензировании конкретных видов деятельности;

— открытость и доступность информации о лицензировании, за ис-ключением информации, распространение которой запрещено или ограничено в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— недопустимость взимания с соискателей лицензий и лицензиатов платы за осуществление лицензирования, за исключением уплаты государственной пошлины в размерах и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

— соблюдение законности при осуществлении лицензирования.

Лицензия — специальное разрешение на осуществление конкрет-ного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридиче-скому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Соответствие соискателя лицензии установленным требованиям является необходимым условием для предоставления лицензии. Со-блюдение лицензиатом установленных требований обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

Лицензия выдается на каждый вид деятельности, указанный в ст. 12 Закона о лицензировании.

Лицензия по общему правилу действует бессрочно.

Лицензируемый вид деятельности — вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации требуется получение лицензии в соответствии с федеральным законом.

Лицензиат — юридическое лицо или индивидуальный предприни-матель, имеющии лицензию.

Лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности на всей территории РФ при условии предоставления лицензии лицен-зирующим органом РФ либо на территории субъекта РФ, если дей-ствие лицензии ограничено определенной территорией. 

Деятельность, лицензия на осуществление которой предоставлена лицензирующим органом одного субъекта Российской Федерации, может осуществляться на территориях других субъектов Российской Федерации при условии предварительного уведомления в письменной форме лицензиатом лицензирующих органов субъектов Российской Федерации, на территории которых лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности, о таком намерении.

Лицензирующие органы — уполномоченные федеральные органы исполнительной власти или их территориальные органы и в случае передачи осуществления полномочий Российской Федерации в области лицензирования органам государственной власти субъектов Российской Федерации органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие лицензирование.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляют следу-ющие лицензирующие органы:

а) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в отношении: <

медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук;

медицинских и иных организаций, подведомственных органам ис-полнительной власти субъектов Российской Федерации, за исключе-нием медицинских организаций, находящихся по состоянию на 1 ян-варя 2021 г. в муниципальной собственности, – по 31 декабря 2021 г. включительно;

медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;

б) уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Рос-сийской Федерации в отношении:

медицинских и иных организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и находя-щихся по состоянию на 1 января 2021 г. в муниципальной собствен-ности, медицинских и иных организаций муниципальной и частной систем здравоохранения, за исключением медицинских и иных ор-ганизаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотех-нологичной медицинской помощи, — по 31 декабря 2021 г. включи-тельно;

медицинских и иных организаций, за исключением подведом-ственных федеральным органам исполнительной власти, государ-ственным академиям наук, а также медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, – с 1 января 2021 г.;

индивидуальных предпринимателей. 

Лицензирование производства лекарственных средств для меди-цинского применения осуществляет Минпромторг России.

Для получения лицензии в соответствии с требованиями законода-тельства соискатель лицензии направляет или представляет в соответ-ствующий лицензирующий орган заявление о предоставлении лицен-зии и определенный законом перечень документов.

Соискатель лицензии — юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, обратившиеся в лицензирующий орган с заявлени-ем о предоставлении лицензии.

В случаях, установленных федеральным законом, соискателем лицензии может быть только юридическое лицо. Например, в соот-ветствии со ст. 54 ФЗ от 12 апреля 2021 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» оптовая торговля лекарственными средства-ми осуществляется организациями оптовой торговли лекарственными средствами по правилам, утвержденным соответствующими уполно-моченными федеральными органами исполнительной власти.

В случаях, установленных федеральным законом, исключается возможность получения лицензий и для отдельных юридических лиц. Гак, в соответствии с п. 2 постановления Правительства РФ от 21 марта 2021 г. № 181 «О порядке ввоза и вывоза из Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ, а также прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в таблицу 1 списка IV перечня, осуществляется только государственными унитарными предприятиями, имеющими соответствующую лицензию на осуществление видов деятельности, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ либо с оборотом прекурсоров, внесенных в таблицу 1 списка IV перечня.

Чтобы стать лицензиатом, т. е. лицом, имеющим лицензию на осу-ществление определенного вида деятельности, соискатель лицензии направляет (предоставляет) в лицензирующий орган заявление о пре-доставлении лицензии. В заявлении помимо сведений о соискателе лицензии указывается также лицензируемый вид деятельности, кото-рый соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выпол-няемых работ, оказываемых услуг, адреса мест осуществления лицен-зируемого вида деятельности.

К заявлению прилагаются копии учредительных документов; до-кумент, подтверждающий уплату государственной пошлины за предо-ставление лицензии; копии документов, перечень которых определя-ется положением о лицензировании конкретного вида деятельности; опись прилагаемых документов.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2021 г. N° 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицин-скими организациями и другими организациями, входящими в част-ную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее — лицензия), являются:

а) наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям;

б) наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве соб-ственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;

в) наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководи-теля медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»;

у руководителя организации, входящей в систему федерального го-сударственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его за-местителя, ответственного за осуществление медицинской деятельно-сти, — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохране-ния, сертификата специалиста, а также дополнительного профессио-нального образования и сертификата специалиста по специальности «Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы»;

у руководителя структурного подразделения медицинской орга-низации, осуществляющего медицинскую деятельность, — высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессио-нального образования, предусмотренного квалификационными тре-бованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским

образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

у индивидуального предпринимателя — высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессио-нального образования, предусмотренного квалификационными тре-бованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь — среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответ-ствующей специальности;

г) наличие у лиц, указанных в подпункте «в» настоящего пункта, стажа работы по специальности:

не менее 5 лет — при наличии высшего медицинского образования;

не менее 3 лет — при наличии среднего медицинского образования;

д) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые дого- иоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения тявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

е) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые дого-воры работников, осуществляющих техническое обслуживание меди-цинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) ква-лификацию либо наличие договора с организацией, имеющей лицен-зию на осуществление соответствующей деятельности;

ж) соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии — юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, уста-новленным для соответствующих медицинских организаций;

з) соответствие соискателя лицензии — юридического лица:

намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, — требованиям, установленным ст. 13 Закона Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»;

намеренного выполнять заявленные работы (услуги) по трансплан-тации (пересадке) органов и (или) тканей, — требованиям, установ-ленным ст. 4 Закона Российской Федерации «О трансплантации орга-нов и (или) тканей человека»;

намеренного осуществлять медико-социальную экспертизу, — установленным ст. 60 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст. 8 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» требованиям, касающимся организационно-правовой формы юридического лица; 

и) наличие внутреннего контроля качества и безопасности меди-цинской деятельности.

5. Лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требова-ния, предъявляемые к соискателю лицензии, а также:

а) соблюдение порядков оказания медицинской помощи;

б) соблюдение установленного порядка осуществления внутренне-го контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

в) соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг;

г) повышение квалификации специалистов, выполняющих заяв-ленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет.

В соответствии с Положением о лицензировании фармацевтиче-ской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2021 г. № 1081, лицензионными требованиями при осу-ществлении фармацевтической деятельности являются:

а) наличие помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевти-ческую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подраз-делений медицинских организаций);

б) наличие у медицинской организации — соискателя лицензии лицензии на осуществление медицинской деятельности;

в) наличие у руководителя организации (за исключением медицин-ских организаций), деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, пере-возкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением:

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения — высшего фармацевтического образования и стажа работы по специ-альности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образо-вания и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста;

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для ветеринарного применения — высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования, стажа работы по специальности не менее 3 лет, сертификата специалиста;

г) наличие у индивидуального предпринимателя:

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для медицинского применения — выс

шего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста;

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для ветеринарного применения — высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего нетеринарного образования, сертификата специалиста;

д) наличие у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих:

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских органи-заций) — высшее или среднее фармацевтическое образование, серти-фикат специалиста;

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для медицинского применения в обо-собленных подразделениях медицинских организаций — дополни-тельное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при на-личии права на осуществление медицинской деятельности.

Лицензиат для осуществления фармацевтической деятельности должен соответствовать следующим лицензионным требованиям:

а) наличие помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевти-ческую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подраз-делений медицинских организаций);

б) наличие у медицинской организации — лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности;

в) соблюдение лицензиатом, осуществляющим оптовую торговлю лекарственными средствами для медицинского применения, — тре-бований ст. 53 и 54 ФЗ «Об обращении лекарственных средств», пра-вил оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и установленных предельных размеров оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важней-ших лекарственных препаратов;

г) соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торгов-лю лекарственными препаратами для медицинского применения: 

— аптечными организациями, индивидуальными предпринима-телями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, — правил отпуска лекарственных препаратов для ме-дицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, требований ч. 6 ст. 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

— медицинскими организациями, обособленными подразделения-ми медицинских организаций — правил отпуска лекарственных пре-паратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций;

е) соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление ле-карственных препаратов для медицинского применения,— правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения;

ж) соблюдение требований ст. 57 ФЗ «Об обращении лекарствен-ных средств»;

з) соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекар-ственных средств для медицинского применения, — правил хранения лекарственных средств для медицинского применения;

и) наличие у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными сред-ствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекар-ственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изго-товлением (за исключением медицинских организаций):

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для медицинского применения — высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста;

к) наличие у индивидуального предпринимателя:

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для медицинского применения — высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста; 

л) наличие у лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением и (или) рознич-ной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих:

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских органи-заций) — высшее или среднее фармацевтическое образование и серти-фикат специалиста;

— для осуществления фармацевтической деятельности в сфере об-ращения лекарственных средств для медицинского применении в обо-собленных подразделениях медицинских организаций — дополни-тельное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при на-личии права на осуществление медицинской деятельности;

м) повышение квалификации специалистов с фармацевтическим или ветеринарным образованием не реже 1 раза в 5 лет.

В соответствии с Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их пре-курсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержден-ным постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2021 г. № 1085, лицензионными требованиями при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, являются:

а) наличие принадлежащих соискателю на праве собственности или на ином законном основании и соответствующих установленным требованиям:

— помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных ве-ществ и их прекурсоров;

б) соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психо-тропных веществ, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892;

в) соблюдение соискателем лицензии, имеющим намерение осу-ществлять деятельность по обороту наркотических средств и психо-тропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, ст. 5 и 10 Федерального закона «О нар-котических средствах и психотропных веществах»;

г) соблюдение соискателем лицензии, имеющим намерение осу-ществлять деятельность по обороту прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в таблицу I списка IV пе

речня, п. 5—7 и 11 ст. 30 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

д) наличие в штате соискателя лицензии, имеющего намерение осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и пси-хотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующие требованиям и характеру выполняе-мых работ.

Лицензиат при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров должен соответствовать следующим лицензионным требованиям:

а) наличие принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании и соответствующих установленным тре-бованиям:

— помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений;

б) соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психо-тропных веществ, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892;

в) соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, культивированию наркосодержащих растений, требований ст. 5 и 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

г) соблюдение лицензиатом, осуществляющим разработку новых наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, а также прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня, требований ст. 16 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

д) соблюдение лицензиатом, осуществляющим переработку наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований ст. 19 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка их переработки, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 февраля 2009 г. № 147; 

е) соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркоти-ческих средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований ст. 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка их хранения, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1148;

ж) соблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку нарко-тических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований ст. 21 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка их перевозки, а также оформления необхо-димых для этого документов, установленного постановлением Прави-тельства Российской Федерации от 12 июня 2008 г. № 449;

з) соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск, реализацию наркотических средств и психотропных веществ, внесенных н списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и распределение указанных наркотических средств и психотропных неществ, требований ст. 23 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и порядка их распределения, отпуска и реализации, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2021 г. № 558;

и) соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотиче-ских средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III пе-речня, по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, требований ст. 25 и 26 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

к) соблюдение лицензиатом, осуществляющим производство наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, внесенных в список I перечня, в целях изготовления аналитических (стандартных) образцов и изготовление аналитических (стандартных) образцов указанных наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, требований ст. 17 Федерального закона «О наркоти-ческих средствах и психотропных веществах»;

л) соблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и из-готовление наркотических средств и психотропных веществ, внесен-ных в списки II и III перечня, требований ст. 17 и 27 Федерального за-кона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

м) соблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований ст. 29 Федерального закона «О наркотических средствах и пси-хотропных веществах» и порядка их уничтожения, установленного 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1999 г. №647;

н) соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в таблицу I списка IV перечня, требований пунктов 5-7 и 11 ст. 30 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

о) соблюдение лицензиатом, использующим наркотические сред-ства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III перечня, в медицинских целях, требований ст. 31 Федерального закона «О нар-котических средствах и психотропных веществах»;

п) соблюдение лицензиатом, использующим наркотические сред-ства и психотропные вещества, внесенные в списки I—III перечня, прекурсоры, внесенные в список I и таблицу I списка IV перечня, в научных и учебных целях, а также в экспертной деятельности, тре-бований ст. 34 и 35 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

р) соблюдение лицензиатом, осущест

§ 1. Состав субъектов и участников правоотношений в сфере охраны здоровья граждан

В самом общем виде субъекты медицинской и фармацевтической деятельности — это лица, занимающиеся соответствующими видами деятельности, т. е. обеспечивающие охрану здоровья граждан.

Субъекты (стороны) правоотношения — это участники конкретного правового отношения, обладающие взаимными правами и обязан-ностями.

Многочисленные по своему составу субъекты могут быть поделены по разным основаниям, в частности на индивидуальных и коллективных.

К индивидуальным субъектам относятся в первую очередь физиче-ские лица (граждане, иностранцы, апатриды, бипатриды).

Среди коллективных субъектов можно выделить публично- право-вые образования (Российскую Федерацию, субъекты РФ, муници-пальные образования), различные организации (юридические лица).

Непосредственными участниками отношений, складывающихся по поводу оказания медицинской помощи, являются граждане-пациенты (клиенты) и медицинский корпус (врачи, фельдшеры, медсестры).

Кроме того, в части лекарственного обеспечения и обслуживания населения к ним следует отнести провизоров и фармацевтов.

Можно различать также субъектов предоставления медицинской помощи, субъектов оказания и субъектов получения медицинской помощи.

Предоставляет медицинскую помощь и проводит иные меропри-ятия по охране здоровья граждан, хозяйствующий субъект (юридиче-ское лицо той или иной организационно-правовой формы либо пред-приниматель без образования юридического лица).

Непосредственно занимается оказанием медицинской помощи (услуги) медицинский персонал, состоящий, по общему правилу, в трудовых отношениях с работодателем (например, с лечебно-профилактическим учреждением). Исключение составляет, к примеру, врач,

занимающийся частной практикой и получивший в установленном законом порядке статус индивидуального предпринимателя.

Помимо основных субъектов можно выделить и субъектов, выпол-няющих вспомогательные функции (организационного, управленческого, технического характера и др.).

Вспомогательными они являются не потому, что они не значимы дня системы здравоохранения и сферы охраны здоровья граждан в целом, второстепенны и т.п., а с силу того, что они лишь обеспе-чивают, делают возможной, наиболее эффективной основную группу общественных отношений, представляющих для медицинского права основной интерес, а именно отношений «врач — пациент».

Публично-правовые образования (Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования) участвуют в рассматриваемых отношениях опосредованно. От своего имени или непосредственно государство, субъекты РФ или муниципальные образования, меди-цинскую помощь не оказывают. Они действуют и реализуют возло-женные на них обязанности через создаваемые ими органы (органы государственной власти и местного самоуправления) и учреждения, которые непосредственно и оказывают соответствующие услуги (госу-дарственные и муниципальные учреждения здравоохранения).

Следовательно, можно выделить субъектов медицинского права и участников соответствующих правоотношений.

Первые непосредственно осуществляют медицинскую (фармацевтическую) деятельность, вторые — обеспечивают ее осуществление, влияют на процесс оказания (количество и качество) медицинской помощи.

Таким образом, к первой группе относятся: пациенты; медицинские и фармацевтические работники; медицинские и фармацевтические организации, а также индивидуальные предприниматели.

Ко второй группе могут быть отнесены.

— публично-правовые образования ;

— медицинские и фармацевтические образовательные организа-ции;

— медицинские научные организации;

— профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциа-ции и союзы;

— саморегулируемые организации медицинских и фармацевтиче-ских работников ;

— специализированные третейские суды, конфликтные комиссии, медиаторы (посредники) и иные органы и лица, разрешающие и (или) способствующие разрешению конфликтов в здравоохранении; 

— этические советы (комитеты) ;

— общественные объединения по защите прав граждан в сфере ох-раны здоровья;

— другие организации и лица.

Так, медицинские и фармацевтические образовательные организа-ции осуществляют профессиональную подготовку и переподготовку медицинских и фармацевтических работников. Научные организации осуществляют фундаментальные и прикладные научные исследования и области медицины и биологии, направленные на сохранение эдоро- иья, улучшение качества и продолжительности жизни .

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации объединяют лиц по профессиональному признаку и занимаются за-щитой профессиональных прав и интересов работников.

Саморегулируемые организации появляются в результате админи-стративных реформ в системе управления, при передаче части госу-дарственных функций специально создаваемым организациям — са-морегулируемым организациям .

Отдельного упоминания заслуживают Этические советы, занима-ющиеся производством этических экспертиз и некоторыми другими попросами, отнесенными законодательством к их компетенции.

В соответствии с ч. 1ст. 17 ФЗ «Об обращении лекарственных средств» )тическая экспертиза проводится в целях выдачи заключения об этической обоснованности возможности проведения клинического исследо- нания лекарственного препарата для медицинского применения.

Во всем мире активно развивается практика применения альтер-нативных способов или форм разрешения правовых конфликтов. Не является исключением и Россия. Речь идет о создании способов или форм защиты права как альтернативы правосудию, отправляемого судебной системой страны. Существует много различных форм (спо-собов) разрешения тех или иных правовых конфликтов.

Назовем основные из них: переговоры (negotiation), представляющие собой урегулирование спора непосредственно сторонами без участия иных лиц; посредничество (mediation), означающее урегулирование спора с помощью независимого, нейтрального посредника, который содействует сторонам в достижении соглашения; третейский суд (arbitration) — разрешение спора с помощью независимого, нейтрального лица — арбитра (или группы арбитров), который уполномочен вынести обязательное для сторон решение. 

В некоторых странах получили развитие омбудсмены, эксперты, мини-суды и др. Большинство из отмеченных альтернативных проце-дур развиваются как частные институты. Кроме того, отдельные про-цедуры развиваются как комбинированные.

В России многие из указанных органов и организаций находятся в стадии создания или накопления первоначального опыта.

В настоящее время в России нормативно-правовой базой альтерна-тивных процедур являются: ФЗ от 24 июля 2002 г. «О третейских судах в Российской Федерации», ФЗ от 27 июля 2021 г. № 193-Ф3 «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)».

Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охра-ны здоровья могут формироваться гражданами. Они принимают уча-стие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

Правовой статус пациента

Физические лица в рассматриваемых нами общественных отноше-ниях чаще всего выступают в качестве пациента (клиента) организаций здравоохранения. Они обладают рядом признаков, которые инди-видуализируют его и влияют на его правовое положение.

К таким признакам относятся: гражданство; возраст; состояние здоровья; семейное положение; пол.

Гражданство — это принадлежность человека к народу определенной страны, вследствие чего он находится в сфере юрисдикции данного государства и под его защитой. Отношения, связанные с гражданством, регулируются ФЗ от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».

Некоторые отличия в правах российских и иностранных граждан установлены Конституцией России и федеральными законами.

В соответствии с ч. 3 ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» право на медицинскую помощь ино-странных граждан, проживающих и пребывающих на территории Рос-сийской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Рос-сийской Федерации.

Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации. В случае если международным договором Российской Федерации установлены

иные правила, чем предусмотренные ФЗ «Об основах охраны здоровья i раждан в Российской Федерации» правила в сфере охраны здоровья, применяются правила международного договора.

Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

Так, в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации скорая медицинская помощь оказывается иностранным гражданам бесплатно, а плановая — на платной основе в соответствии с заключаемым дого- иором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного и (или) обязательного медицинского страхования .

Возраст. Закон прямо связывает ряд правовых понятий (категорий) с определенным возрастом (например, право — и дееспособность) .

Для того чтобы приобретать права, принимать на себя обязанности, необходимо разумно рассуждать, понимать смысл правовых норм, осознавать последствия своих действий. Эти качества существенно отличаются в зависимости от возраста лица и его психического состояния.

По общему правилу несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на меди-цинское вмешательство или отказ от него (ч. 2 ст. 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Иными словами, законодатель предусматривает специальный (пониженный) возраст для самостоятельного решения вопросов, связанных с медицинским вмешательством или отказом от него.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не до-стигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, опекуны).

Частью 1 ст. 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо закреплены следующие права несовершеннолетних.

— прохождение медицинских осмотров, в том числе при посту-плении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, прохождение дис-пансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилита-ции, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях, в порядке, установлен-ном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации; 

— оказание медицинской помощи в период оздоровления и орга-низованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным фе-деральным органом исполнительной власти;

— санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в усло-виях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоя-нию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

— медицинскую консультацию без взимания платы при определе-нии профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

— получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Следует различать понятия «согласие на медицинское вмешатель-ство» и «сделкоспособность». В отношении заключения сделок (дого-воров) следует учитывать соответствующие положения ГК РФ.

Достижение либо недостижение определенного возраста также служит одним из определяющих фактов для принятия положительного либо отрицательного решения о проведении некоторых медицинских вмешательств.

Например, быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошед-шие медико-генетическое обследование (ч. 7 ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья (ч. 10 ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»),

Состояние здоровья. К числу индивидуализирующих признаков личности относится и состояние здоровья.

Согласно п. 1 ст. 29 ГК РФ гражданин, который вследствие пси-хического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным. В этом случае статус лица существенным образом меняется: он не мо-жет лично совершать юридические действия, в том числе обращаться за медицинской помощью и определять ее объем, заключать договор на оказание медицинской услуги. Сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным, ничтожна (п. 1 ст. 171 ГК РФ).

Определенное значение имеет и физическое (соматическое) состо-яние здоровья гражданина. Следует помнить, что при некоторых сома-тических заболеваниях могут быть ограничены права человека. Дела-ется это с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц. 

Так, при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих ниц, возможно оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция) без согласия фажданина или его законного представителя. Учитывая, что реализация такой нормы влечет за собой нарушение прав гражданина, перечень шболеваний и механизм реализации данной нормы должны быть регламентированы, во избежание возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников и (или) правоохранительных органов.

Например, в силу ч. 2 ст. 9 Закона о предупреждении распростра-нения туберкулеза, диспансерное наблюдение за больными туберку-лезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их in конных представителей.

Семейное положение. Большое значение придает семейному положению семейное, жилищное, наследственное право.

Так, семейное законодательство целого ряда стран предполагает медицинское обследование лиц, желающих вступить в брак.

Предпосылкой такого решения законодателя является подход, согласно которому лишь здоровые мужчина и женщина могут создать полноценную семью, не перенося бремя серьезных заболеваний на «вторую половину» и будущее потомство, а также, ограничивая мозможные потенциальные риски для лиц, вступающих в брак за счет полноценного информирования их о здоровье лиц, желающих зареги-стрировать брак.

В Российской Федерации согласно ст. 15 Семейного кодекса РФ медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консуль-тирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планиро- пания семьи проводится исключительно с согласия лиц, вступающих м брак. При этом результаты медицинского обследования составляют медицинскую (врачебную) тайну и могут быть сообщены лицу, с кото-рым оно намерено вступить в брак, только с согласия лица, прошед-шего обследование.

Такой подход отечественного законодателя критикуется на страни-цах печати, так как полностью теряется смысл такого обследования, it право одного лица на здоровье и личную тайну «сталкивается» с пра-вом на здоровье другого лица.

Семейные связи также следует учитывать при передаче конфиден-циальной информации о здоровье пациента заинтересованным лицам.

При осуществлении отдельных видов медицинской деятельности семейное положение лица может иметь существенное значение.

Статьей 51 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены права семьи в сфере охраны здоровья.

Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи,

наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представля-ющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.

Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присут-ствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оператив-ного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсут-ствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Ре-ализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ре-бенка или иного члена семьи.

Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное на-хождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

Пол. Пол наряду с другими индивидуализирующими признаками может иметь значение для правового положения личности.

Отдельные нормы, учитывающие половую принадлежность лица, содержатся в жилищном, семейном, трудовом законодательстве и за-конодательстве об охране здоровья граждан.

Например, ст. 52 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос-сийской Федерации» посвящена правам беременных женщин и мате-рей в сфере охраны здоровья.

В силу ч. 1 ст. 56 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос-сийской Федерации» каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

Права физических лиц (граждан) при оказании медицинской помощи в России впервые получили четкое закрепление на законодательном уровне в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2021 г. также закрепляет и детализирует в ряде статей права пациента. 

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Под правами пациента понимают ряд гарантированных законом и государством возможностей граждан, имеющих статус пациента. Они являются частным случаем отражения прав человека и гражданина, обратившегося за медицинской помощью, попавшего в орбиту здравоохранительных отношений.

Пациент имеет право на:

— выбор врача и выбор медицинской организации ;

— профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилита-цию в медицинских организациях в условиях, соответствующих сани-тарно-гигиеническим требованиям;

— получение консультаций врачей-специалистов;

— облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицин-ским вмешательством, доступными методами и лекарственными пре-паратами;

— получение информации о своих правах и обязанностях, состоя-нии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

— получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

— защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

— отказ от медицинского вмешательства;

— возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

— допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

— допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения па-циента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Под правом пациента на выбор врача и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, понимают возможность граж-данина обратиться за помощью в любую медицинскую организацию на территории России с просьбой оказать ему медицинскую помощь, а также выбор лечащего врача в этой организации. 

Границы этого права определяются условиями финансирования медицинской помощи, типом (видом) медицинской организации и конкретного врача, к которым обратился за помощью гражданин.

Если гражданин обращается за помощью в частную клинику, не обслуживающую граждан по обязательному или добровольному ме-дицинскому страхованию, то условием реализации его права на такой выбор и оказание медицинской помощи, будет заключение договора возмездного оказания медицинской услуги и оплата оказанных услуг.

Гражданину может быть на законных основаниях отказано в обслу-живании в конкретной медицинской организации в случае, если име-ется несоответствие между возникшей потребностью пациента и уров-нем оказываемых услуг клиникой.

Статьей 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предпринята попытка определить границы реализации данного права.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках про-граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской органи-зации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным орга-ном исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально- участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации), врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача- педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной по-мощи осуществляется:

— по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

— в случае самостоятельного обращения гражданина в медицин-скую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соот-ветствии установленным законом порядком.

Для получения специализированной медицинской помощи в пла-новой форме выбор медицинской организации осуществляется по на-правлению лечащего врача.

В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих

медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках про-граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исклю-чением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномо-ченным федеральным органом исполнительной власти.

Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и ли-цами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужа-щим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных законом.

Под правом пациента на профилактику, диагностику, лечение, ме-дицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям понимают полное соответствие условий размещения и самого лечебно-диагно-стического процесса всем санитарно-гигиеническим требованиям .

Это право не связано непосредственно с лечебно-профилактиче-ской помощью, но во многом определяет ее качество, обстановку кон-фликтности или бесконфликтности, в целом результат лечения.

Под правом на получение консультаций врачей-специалистов пони-мают возможность лица обратиться к другому специалисту (специали-стам) того же либо иного профиля.

В случае сомнений, которые терзают пациента, а также потребно-стей лечебно-диагностического процесса пациент и врач могут прийти к выводу о необходимости проведения консилиума или получения консультации другого специалиста (например, из другого отделения).

Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состо-яния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направле

ния в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в ме-дицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В прото-коле консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения кон-силиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных мето-дов исследования и решение консилиума врачей.

Под правом на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами, понимают право на получение адекватной медикаментозной и иной помощи в связи с наличием у лица страданий, обусловленных болевым синдромом.

Облегчение боли является проявлением гуманного отношения к лицу, позволяет снизить страдания, причиняемые болью (например, в связи с травмой, в послеоперационном периоде и проч.). Облегчение боли иногда становится единственной целью медицинского вмеша-тельства (например, у неоперабельных больных).

Границы этого права определяются исключительно медицинским использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков, иных средств, влияющих на боль. Основной проблемой медицины здесь становится объективизация боли в каждом конкретном клиническом случае и определение потребностей в лекарственных средствах для адекватного обезболивания.

Право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациент» может быть передана информация о состоянии его здоровья, — одно из базовых прав пациента, без которых немыслим лечебно-диагности-ческий процесс в рамках правового поля.

Право на жизнь и здоровье — это личные неимущественные блага личности, которыми он распоряжается по своему усмотрению, они подлежат правовой охране от действий любых третьих лиц, включая медицинских работников. Для того чтобы решить вопрос о согласии на медицинское вмешательство либо отказе от него, необходимо об-ладать всей полнотой информации, имеющейся в распоряжении ме-диков на момент принятия решения.

Не являются исключением и случаи так называемых неблагопри-ятных, или «смертельных диагнозов» и др. Гражданин должен знать

правду о состоянии своего здоровья. Имеющаяся в отдельных клини-ках практика сокрытия информации под любыми самыми благовид-ными предлогами противоречит действующему закону.

Более детально данное право определено в ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имею-щуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего щоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследо- иания, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, свя- шнном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лич-но лечащим врачом или другими медицинскими работниками, при-нимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

В отношении несовершеннолетних, больных наркоманией, в воз-расте старше 16 лет; иных несовершеннолетних — в возрасте старше IS лет — право на информированное добровольное согласие на меди-цинское вмешательство или на отказ от него предоставлено законным представителям.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза разви- I ия заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме |ражданину или его супругу (супруге), одному из близких родствен-ников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным бра- п|Ям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, ко- юрому должна быть передана такая информация.

Пациент либо его законный представитель имеет также право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отра-жающей состояние его здоровья, и получать на основании такой до-кументации консультации у других специалистов.

Пациент либо его законный представитель имеет право на осно- мнии письменного заявления получать отражающие состояние здо- роиья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Право на получение лечебного питания в случае нахождения пациента Им лечении в стационарных условиях — новелла нового закона. Ранее мконодательством прямо не предусматривалась такая возможность.

Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение фи шологических потребностей организма человека в пищевых веще- | max и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особен

ностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполня-ющее профилактические и лечебные задачи.

Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергае-мых соответствующей технологической обработке.

В условиях стационара обычно используют специальные питатель-ные смеси, за счет которых восполняются энергетические и иные по-требности больного организма. Чаще всего они вводятся в организм больных, которые по каким-либо причинам не в состоянии употреб-лять обычную пищу.

Право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну, является отраслевым отражением конституционного права на неприкосновенность частной жизни. Статьи 23 и 24 Конституции РФ провозгласили право на неприкосновенность частной жизни и недопустимость сбора, хранения и распространения информации о частной жизни лица без его согласия.

Под врачебной тайной понимают сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.

Врачебная тайна — это охраняемая федеральным законом необщедоступная информация как совокупность сведений о состоянии здоровья гражданина, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, ставшие известными медицинскому работнику в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей, представляющая действительную или потенциальную ценность для пациента (физического лица) и иных заинтересованных лиц (родственников и свойственников правообладателя, наследников), разглашение которых может нанести этим лицам вред и в отношении которых приняты надлежащие меры по сохранению конфиденциальности.

По общему правилу разглашение сведений, составляющих врачеб-ную тайну, допускается с письменного согласия гражданина или его законного представителя.

В соответствии с ч. 4 ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» предоставление сведений, составляю-щих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

г

1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю (если медицинское вмешательство необходимо по экстрен-

ним показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его со- (гояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители);

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, мас-совых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с про- мсдением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением ус-пешно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему больному наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего м целях установления состояния наркотического либо иного токсиче-ского опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста), п также несовершеннолетнему, не достигшему установленного законом возраста — для информирования одного из его родителей или иного законного представителя (применительно к несовершеннолетним, больным наркоманией — 16-летнего возраста; к иным несовер-шеннолетним — 15-летнего возраста);

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания по-лагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (вра- чебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной вла-сти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и при-равненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией меди<</div>



Основными источниками исследуемых отношений являются:

— Трудовой кодекс РФ (далее — ТК РФ);

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ТК РФ осуществляет правовое регулирование трудовых отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений по:

— организации труда и управлению трудом;

— трудоустройству у данного работодателя;

— профессиональной подготовке, переподготовке и повышению квалификации работников непосредственно у данного работодателя;

— социальному партнерству, ведению коллективных переговоров, шключению коллективных договоров и соглашений;

— участию работников и профессиональных союзов в установле-нии условий труда и применении трудового законодательства в пред-усмотренных законом случаях;

— материальной ответственности работодателей и работников и сфере труда;

— государственному контролю (надзору), профсоюзному контро-лю за соблюдением трудового законодательства (включая законода-тельство об охране труда) и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

— разрешению трудовых споров;

— обязательному социальному страхованию в случаях, предусмот-ренных федеральными законами.

Глава 2 ТК РФ регулирует трудовые отношения, стороны трудо- ных отношений, основания возникновения трудовых отношений. Гак, ст. 20 ТК РФ определены стороны трудовых отношений — работник и работодатель, ст. 21 ТК РФ — основные права и обязанности работника, ст. 22 ТК РФ — основные права и обязанности рабо-тодателя.

Разделом 3 ТК РФ регулируются вопросы, связанные с заключени-ем, изменением, прекращением трудового договора. Разделом 4 ТК РФ определяются оплата труда и его нормирование. Разделом 7 ТК РФ — гарантии и компенсации работникам.

Раздел 10 ТК РФ посвящен охране труда (требованиям охраны тру-да, организации охраны труда, обеспечению прав работников на охра-ну труда).

Раздел 12 ТК РФ определяет особенности регулирования труда от-дельных категорий работников, т.е. содержит нормы, частично огра-ничивающие применение общих правил по тем же вопросам либо

предусматривающие для отдельных категорий работников дополни-тельные правила.

В частности, ст. 350 ТК РФ предусматривает некоторые особен-ности регулирования труда медицинских работников.

Для медицинских работников устанавливается сокращенная про-должительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В за-висимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Прави-тельством Российской Федерации.

Медицинским работникам организаций здравоохранения, про-живающим и работающим в сельской местности и в поселках город-ского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства Российской Федерации, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работо-дателей.

Отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Продолжительность дополнительного отпуска устанавливается Пра-вительством Российской Федерации.

Нормы, определяющие понятие медицинского и фармацевтиче-ского работника, предъявляемые к ним требования, их права и обя-занности сосредоточены в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет меди-цинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осущест-вление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осу-ществляющим медицинскую деятельность.

Фармацевтический работник — физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической орга-низации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) рознич-ная торговля лекарственными препаратами для медицинского приме-нения, их изготовление, отпуск, хранение и перевозка.

В соответствии с ч. 1 ст. 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие ме-дицинское или иное образование в Российской Федерации в соответ-ствии с федеральными государственными образовательными стандар-тами. 

Кроме того, законодательством могут быть предусмотрены и иные требования . Так, до последнего времени для занятия медицинской деятельностью требовался сертификат специалиста (выдавался по итогам успешного освоения учебной программы и действовал по определенной специальности в течение пяти лет). С 1 января 2021 г. предполагается наличие свидетельства об аккредитации специалиста.

Аккредитация специалиста — процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Право на осуществление фармацевтической деятельности в Рос-сийской Федерации в соответствии с ч. 2 ст. 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» имеют:

— лица, получившие фармацевтическое образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образо-вательными стандартами, утверждаемыми в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста ;

— лица, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и получившие дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами, при условии их работы в обособленных подразделениях (амбулаториях, фельдшерских и ([зельдшерско- акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики) медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление фармацевтической деятельности и расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

Лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в иностранных государствах, допускаются к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности после установления в Российской Федерации эквивалентности документов иностранных го

сударств об образовании в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об образовании, сдачи экзамена по специальности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и прохождения аккредитации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Как можно убедиться, законодатель различает лиц с высшим и средним медицинским или фармацевтическим образованием.

Лица с высшим медицинским образованием именуются врачами, с высшим фармацевтическим — провизорами.

Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреж-дения, при получении диплома дают Клятву врача. Текст Клятвы врача закреплен в ст. 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос-сийской Федерации».

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 7 сен-тября 2021 г. № 21754 «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с выс-шим и средним профессиональным образованием учреждений здраво-охранения», различают врачей:

— врач-специалист (например, врач-акушер-гинеколог; врач-ал-лерголог-иммунолог; врач-анестезиолог-реаниматолог);

— врач-стажер.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федера-ции» также выделяет лечащего врача, на котором лежат основные обя-занности по ведению конкретного больного.

Лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения1.

Лечащий врач назначается руководителем медицинской организа-ции (подразделения медицинской организации) или выбирается па-циентом с учетом согласия врача.

Лечащий врач организует своевременное квалифицированное об-следование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоя-нии его здоровья, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.

Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использова-

пием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Приказ Минзправсоцразвития России от 7 сентября 2021 г. № 21754 «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» различает провизоров:

— провизор-стажер;

— провизор-аналитик;

— провизор-технолог;

— старший провизор.

Следует также отметить, что в сфере охраны здоровья граждан мо-гут трудиться и иные специалисты с высшим профессиональным об-разованием (например, биологи, медицинские психологи, медицинские физики, специалисты по социальной работе).

К среднему медицинскому персоналу относят: акушеров, фельдше-ров, медицинских сестер, зубных техников и др.

К среднему фармацевтическому персоналу относят фармацевтов и старших фармацевтов.

Кроме лиц с высшим или средним медицинским или фармацевти-ческим образованием в сфере здравоохранения выполняют трудовую функцию лица без соответствующих требований к профессиональной подготовке в области медицины (фармацевтики). Речь идет о лицах младшего медицинского персонала (санитар, санитар-водитель, се-стра-хозяйка) и младшего фармацевтического персонала (младший фармацевт, фасовщик, санитар или мойщик).

Перейдем к рассмотрению прав и обязанностей медицинских и фармацевтических работников.

Медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на:

— создание руководителем медицинской организации соответству-ющих условий для выполнения работником своих трудовых обязанно-стей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством Российской Федерации;

— профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

— профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством Российской Федерации, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата в связи с ликвидацией организации; 

— прохождение аттестации для получения квалификационной ка-тегории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным феде-ральным органом исполнительной власти, а также на дифференциа-цию оплаты труда по результатам аттестации;

— стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;

— создание профессиональных некоммерческих организаций;

— страхование риска своей профессиональной ответственности.

Как можно убедиться, большинство прав медицинских и фармацев-тических работников носят самый общий характер, определены ТК РФ.

Право на страхование риска профессиональной ответственности пока реализовано быть не может в связи с отсутствием специального закона.

Обязанности медицинских и фармацевтических работников закре-плены ст. 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинские работники обязаны:

— оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квали-фикацией, должностными инструкциями, служебными и должност-ными обязанностями;

— соблюдать врачебную тайну;

— совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

— назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецеп-турных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпуска-емых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установлен-ном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

— сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию обо всех случаях: побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов; выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий. 

На фармацевтических работников возложены те же обязанности, за исключением оказания медицинской помощи и назначения паци-ентам лекарственных средств с выпиской соответствующим рецептов (не входит в круг их служебных обязанностей).

Новеллой законодательства является установление ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ряда ограничений на медицинских работников и фармацевтических работ-ников при осуществлении ими профессиональной деятельности.

Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

— принимать от организаций, занимающихся разработкой, произ-водством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицин-ских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оп-товой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осущест-вляющих свою деятельность от имени этих организаций) подарки, де-нежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, в связи с осуществле-нием медицинским работником педагогической и (или) научной дея-тельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;

— заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);

— получать от компании, представителя компании образцы лекар-ственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических ис-следований лекарственных препаратов, клинических испытаний ме-дицинских изделий);

— предоставлять при назначении курса лечения пациенту недо-стоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарствен ных препаратов, медицинских изделий;

— осуществлять прием представителей фармацевтических коми» ний, производителей или продавцов медицинских изделий, за иск ню чением случаев, связанных с проведением клинических исследошшиИ лекарственных препаратов, клинических испытаний медицински* и

делий, участия в порядке, установленном администрацией медицин-ской организации, в собраниях медицинских работников и иных ме-роприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации: о побочных эффектах лекарствен-ных средств, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов; о выявлении побочных действий, не указанных в инструкции по при-менению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаи-модействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоя-тельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий);

— выписывать лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

Фармацевтические работники и руководители аптечных организаций не вправе:

— принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компа-нии, представителя компании;

— получать от компании, представителя компании образцы лекар-ственных препаратов, медицинских изделий для вручения населению;

— заключать с компанией, представителем компании соглашения о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;

— предоставлять населению недостоверную, неполную или ис-каженную информацию о наличии лекарственных препаратов, име-ющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

Юридическая ответственность. Многогранная деятельность по охране здоровья граждан, различный субъектный состав, сложность возникающих правоотношений отражаются и на видах правонарушений, которые совершаются медицинскими и фармацевтическими работниками.

К дисциплинарной ответственности медицинские работники при-влекаются по общим правилам, установленным ТК РФ.

За совершение дисциплинарного проступка, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей (определенных законом, иными пра

вовыми актами, трудовым договором, должностными инструкциями и проч.), работодатель в соответствии со ст. 192 ТК РФ имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания-.

— замечание;

— выговор;

— увольнение по соответствующим основаниям.

К гражданско-правовой ответственности медицинские и фарма-цевтические работники могут привлекаться в случае причинения вреда здоровью или жизни пациента, разглашения врачебной тайны и др. Чаще всего они привлекаются в качестве третьих лиц (так как за дей-ствия работников, по общему правилу, несет ответственность работо-датель) в процесс, ответчиком по которому выступает медицинская организация.

Среди административных правонарушений наиболее часто встре-чаются следующие.

Частью 1 ст. 6.2 КоАП РФ установлена административная ответ-ственность за незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью.

Статьей 6.8. КоАП РФ устанавливается административная ответ-ственность за незаконный оборот наркотических средств, психотроп-ных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психо-тропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические сред-ства или психотропные вещества.

Административная ответственность по ст. 6.8. КоАП РФ наступает в случае, если деяния правонарушителя не образуют составов преступ-ления, определенных ст. 228 и 229 УК РФ.

Статьей 6.16 КоАП РФ установлена ответственность за нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, хранения, учета, реализации, перевозки, приобретения, использования, ввоза, вывоза или уничтожения растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их пре-курсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психо-тропные вещества либо их прекурсоры.

За нарушение ограничений, установленных ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских органи-заций и руководители аптечных организаций несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации. В связи с этим предполагается внесение ряда дополнений в гл. 6 КоАП РФ «Административные правонарушения, посягающие на здоровье, са-нитарно-эпидемиологическое благополучие населения и обществен-ную нравственность». 

В качестве составов преступлений, по которым могут привлекаться к уголовной ответственности медицинские и фармацевтические ра-ботники, следует назвать:

— статья 105 «Убийство»;

— статья 109 «Причинение смерти по неосторожности»;

— статья 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»;

— статья 120 «Принуждение к изъятию органов или тканей челове-ка для трансплантации»;

— статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»;

— статья 123 «Незаконное производство аборта»;

— статья 124 «Неоказание помощи больному»;

— статья 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»;

— статья 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни»;

— статья 153 «Подмена ребенка»;

— статья 155 «Разглашение тайны усыновления (удочерения)»;

— статья 171 «Незаконное предпринимательство»;

— статья 228 «Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных ве-ществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психо-тропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические сред-ства или психотропные вещества»;

— статья 2281 «Незаконные производство, сбыт или пересылка нар-котических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»;

— статья 2282 «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ»;

— статья 229 «Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, а также растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества»;

— статья 234 «Незаконный оборот сильнодействующих или ядови-тых веществ в целях сбыта»;

— статья 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью»;

— статья 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»;

— статья 237 «Сокрытие информации об обстоятельствах, создаю-щих опасность для жизни или здоровья людей»;

— статья 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт това-ров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечаю-щих требованиям безопасности»; 

— статья 247 «Нарушение правил обращения экологически опас-ных веществ и отходов»;

— статья 248 «Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами»;

— статья 290 «Получение взятки»;

— статья 2911 «Посредничество во взяточничестве»;

— статья 292 «Служебный подлог»;

— статья 293 «Халатность»;

— статья 307 «Заведомо ложные показание, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод».

Основными источниками, определяющими правовое положение медицинских и фармацевтических организаций, являются:

— ГК РФ;

— БК РФ;

— ФЗ от 26 декабря 1995 г. №208-Ф3«0б акционерных обществах»;

— ФЗ от 8 февраля 1998 г. № 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью»;

— ФЗ от 14 ноября 2002 г. № 161-ФЗ «О государственных и муни-ципальных унитарных предприятиях»;

— ФЗ от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организа-циях»;

— ФЗ от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»;

— ФЗ от 12 апреля 2021 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных

средств»;

— ФЗ от 4 мая 2021 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных ви-дов деятельности»;

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии1, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

К медицинским организациям в силу п. 11 ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приравниваются

‘См. § 1 гл. 4 книги. 

индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская помощь и медицинские услуги населению наиболее часто оказываются юридическими лицами следующих организацион-но-правовых форм: учреждениями; обществами с ограниченной ответ-ственностью.

Организационно-правовая форма юридических лиц — понятие, ши-роко используемое для характеристики субъектов экономической де-ятельности. Оно воплощает организационные и правовые признаки, являющиеся общими для организаций различных видов.

Эти признаки можно объединить в две группы. Первая группа от-ражает организационную связь любого юридического лица с правом: создается только в порядке, установленном законодательством; созда-ется только в одной из тех организационно-правовых форм, которые установлены законом; правомочно действовать только в пределах, ко-торые очерчены законом для того вида юридического лица, к которому оно принадлежит. Вторая группа признаков отражает имущественный статус юридического лица определенной организационно-правовой формы: указывает происхождение имущества, на базе которого создано и действует данное юридическое лицо; указывает на внутренние имущественные правоотношения участников юридического лица; определяет состав и объем имущества юридического лица, которым оно отвечает по своим обязательствам.

Знание организационно-правовых признаков юридических лиц позволяет ориентироваться во всем многообразии участников тех или иных правоотношений. С помощью этих признаков можно определить особенности правовых возможностей организации, ее обязанностей и юридической ответственности .

Отметим, что на рынке медицинских услуг доминируют государ-ственные и муниципальные учреждения.

Учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-куль-турных или иных функций некоммерческого характера.

Учреждение может быть создано гражданином или юридическим лицом (частное учреждение) либо соответственно Российской Феде-рацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным образо-ванием (государственное или муниципальное учреждение).

Типами государственных и муниципальных учреждений призна-ются казенные, бюджетные и автономные учреждения (ч. 2 ст. 91 ФЗ «О некоммерческих организациях») . 

Казенное учреждение находится в ведении органа государственной власти (государственного органа), органа управления государ- с i венным внебюджетным фондом, органа местного самоуправления, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств, если иное не установлено зако-нодательством Российской Федерации.

Финансовое обеспечение деятельности казенного учреждении осу-ществляется за счет средств соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации и на основании бюджетной сметы.

Казенное учреждение может осуществлять приносящую доходы деятельность, только если такое право предусмотрено в его учредительном документе. Доходы, полученные от указанной деятельности, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации.

В качестве казенных учреждений здравоохранения создаются и функционируют: психиатрические больницы (стационары) специа-лизированного типа с интенсивным наблюдением, лепрозории и про-тивочумные учреждения (п. «д» ч. 1 ст. 31 ФЗ от 8 мая 2021 г. № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Россий-ской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений»).

Бюджетным учреждением признается некоммерческая организа-ция, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Фе-дерации или муниципальным образованием для выполнении работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных за-конодательством Российской Федерации полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов) или орга-нов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоох-ранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физи-ческой культуры и спорта, а также в иных сферах.

Бюджетное учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности, определенными в соответствии с федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами и уставом.

Государственные (муниципальные) задания для бюджетного уч-реждения в соответствии с предусмотренными его учредительными документами основными видами деятельности формирует и утверж-дает соответствующий орган, осуществляющий функции и полномо-чия учредителя.

Бюджетное учреждение не вправе отказаться от выполнения госу-дарственного (муниципального) задания.

Финансовое обеспечение выполнения государственного (муни-ципального) задания бюджетным учреждением осуществляется в виде

субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Россий-ской Федерации.

Бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Порядок определения указанной платы устанавливается соответ-ствующим органом, осуществляющим функции и полномочия учре-дителя, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Бюджетное учреждение вправе осуществлять иные виды деятель-ности, не являющиеся основными видами деятельности, лишь по-стольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствующие указанным целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах.

Автономным учреждением признается некоммерческая организа-ция, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Фе-дерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных законода-тельством Российской Федерации полномочий органов государствен-ной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, средств массовой информации, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах в случаях, установленных федеральными законами (в том числе при проведении мероприятий по работе с детьми и молодежью в указанных сферах).

Автономное учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности, определенными федеральными законами и уставом, путем выполнения работ, оказания услуг.

Основной деятельностью автономного учреждения признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых автономное учреждение создано.

Автономное учреждение осуществляет в соответствии с государ-ственным (муниципальным) заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятель-ность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг.

Государственное (муниципальное) задание для автономного учреждения формируется и утверждается учредителем в соответствии с видами деятельности, отнесенными его уставом к основной деятельности.

Автономное учреждение не вправе отказаться от выполнения госу-дарственного (муниципального) задания. 

Финансовое обеспечение основной деятельности и деятельности, направленной на обеспечение государственного (муниципального) за-дания, осуществляется в виде субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации и иных не запрещенных федеральными законами источников.

Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради кото-рых оно создано.

Действующее законодательство в настоящее время не содержит четкой классификации медицинских организаций по тем или иным основаниям.

Помимо организационно-правовой формы, в которой могут суще-ствовать медицинские организации, анализ законодательстна позво-ляет назвать и другие основания разграничения медицинских органи-заций.

Так, по форме собственности можно выделить следующие медицинские организации: государственные, муниципальные и частные.

Статья 29 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» различает: подведомственные федеральным органам ис-полнительной власти, государственным академиям наук и испол-нительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации (входят в государственную си-стему здравоохранения); подведомственные органам местного само-управления медицинские организации (муниципальная система здра-воохранения); создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации (частная система здравоохранения).

Медицинские организации можно различать в зависимости от вида оказываемой помощи. При этом следует учитывать, что некоторые из видов медицинской помощи могут оказываться в одной медицинской организации.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-са- нитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехноло-гичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализи-рованная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

В зависимости от условий оказания помощи следует различать: амбулаторные медицинские организации; стационары.

Амбулаторная помощь не предусматривает круглосуточного меди-цинского наблюдения и лечения. В амбулаторных условиях обычно оказывают первичную медико-санитарную помощь.

Амбулаторную помощь оказывают большинство поликлиник страны.

Стационарная помощь предусматривает наличие в медицинской организации условий, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. В стационарных условиях обычно оказывает

ся специализированная медицинская помощь, в отдельных случаях — высокотехнологичная медицинская помощь.

В зависимости от наличия либо отсутствия потребности в срочном медицинском вмешательстве различают скорую медицинскую помощь, с одной стороны, и плановую — с другой. В зависимости от особенностей организации медицинской помощи (плановая или скорая) будут различаться и медицинские организации.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская по-мощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Для оказания скорой медицинской помощи создаются станции и отделения скорой медицинской помощи , оказывающие круглосу-точную скорую медицинскую помощь как заболевшим и пострадав-шим и находящимся вне лечебно-профилактического учреждения, так и в пути следования в лечебно-профилактическое учреждение при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями бе-ременности, при родах и других состояниях и заболеваниях.

В целях оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе могут создаваться лечебно-профилактические учреждения, от-деления экстренной медицинской помощи как структурное подразде-ление лечебно-профилактического учреждения.

Лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее оказа-ние специализированной скорой медицинской помощи, обеспечива-ется средствами санитарной авиации и наземного автотранспорта.

Большинство современных стационаров оказывают плановую ме-дицинскую помощь.

В зависимости от профиля или оказываемого спектра услуг, видов медицинской помощи, различают: моно- и многопрофильные меди-цинские организации.

Монопрофильные медицинские организации, как правило, стаци-онары, оказывающие отдельные виды высокотехнологичной медицин-ской помощи (в онкологии, кардиологии, трансплантологии и др.).

Большинство медицинских организаций являются многопрофиль-ными, оказывают широкий спектр медицинских услуг. 

Могут быть выделены и иные медицинские организации.

Например, в соответствии с ч. 1 ст. 43 ФЗ «Об основах охраны здо-ровья граждан в Российской Федерации» гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим за-болеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказы- иается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблю-дение в соответствующих медицинских организациях.

В частности, специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспан-серах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санаториях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов ,

Санаторно-курортное лечение также осуществляется в специально создаваемых организациях .

Фармацевтическая организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевт ческую деятельность (организация оптовой торговли лекарстве иными средствами, аптечная организация).

К фармацевтическим организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность.

Среди фармацевтических организаций наибольшее распростране-ние получили коммерческие организации (общества с ограниченной ответственностью, акционерные общества и проч.). Встречаются также государственные и муниципальные предприятия, а также государ-ственные и муниципальные учреждения.

Организация оптовой торговли лекарственными средствами — это организация, осуществляющая оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку.

Оптовая торговля лекарственными средствами осуществляется производителями лекарственных средств и организациями оптовой торговли лекарственными средствами по правилам , утвержденным

соответствующими уполномоченными федеральными органами ис-полнительной власти.

Оптовая торговля лекарственными средствами осуществляется при наличии лицензии на фармацевтическую деятельность (с указанием «оптовая торговля лекарственными средствами»), выданной в уста-новленном законодательством Российской Федерации порядке.

Аптечная организация — это организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, хранение, изготовление и отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с требованиями Закона о лекарственных средствах.

В целом аптечные организации являются специализированными магазинами, осуществляющими розничную торговлю особым видом товара — лекарственными средствами. В соответствии с этим к дея-тельности аптечных организаций полностью применимы положения нормативных правовых гражданского и административного законо-дательства, регламентирующих деятельность организаций розничной торговли. В первую очередь разд. 2, гл. 30, ч. 2 ГК РФ, Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», а также «Правила продажи отдельных видов товаров», утвержденные поста-новлением Правительства России от 19 января 1998 г. № 55, в которых особенностям розничной торговли лекарственными средствами по-священ отдельный специальный раздел.

В то же время в связи с тем, что аптечные организации торгуют особым видом товара — лекарственными средствами, к ним предъяв-ляются специальные требования, установленные ст. 55 и 56 Закона о лекарственных средствах и рядом подзаконных актов. Деятельность аптечных организаций лицензируется.

Розничная торговля лекарственными препаратами в количествах, необходимых для выполнения врачебных (фельдшерских) назначений или назначений специалистов в области ветеринарии, осуществляется аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обо-собленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, и ветери-нарными организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность.

Виды аптечных организаций и правила отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организаци-

ими, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию па фармацевтическую деятельность, а также правила отпуска лекар-ственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятель-ность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельд-шерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отде- нсниями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными и сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнитель-ной власти.

Приказом Минздравсоцразвития России от 27 июля 2021 г. № 553н определены следующие виды аптечных организаций:

1. Аптека:

— готовых лекарственных форм;

— производственная;

— производственная с правом изготовления асептических лекар-ственных препаратов.

2. Аптечный пункт.

3. Аптечный киоск.

Функции аптеки:

— реализация населению готовых лекарственных препаратов (в том числе гомеопатических) по рецептам и без рецептов врача учреждени-ям здравоохранения по требованиям или заявкам;

— изготовление лекарственных препаратов по рецептам врачей и требованиям учреждений здравоохранения, изготовление внутриап- гечной заготовки в соответствии с утвержденными прописями и фа-совка лекарственных препаратов и лекарственного растительного сырья с последующей их реализацией;

— отпуск лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой от-дельным группам населения в соответствии с действующим законода-тельством Российской Федерации и на основании заключенных дого-воров с территориальными органами управления здравоохранением, лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми компани-ями;

— реализация лекарственного растительного сырья в заводской упаковке; изделий медицинского назначения (в частности, предметов ухода за больными, изделий медицинской техники, в том числе про-филактического назначения, диагностических средств, лечебно-про- филактического белья, чулочных изделий, бандажей, предметов ухода за детьми, аптечек первой медицинской помощи и др.); дезинфици-рующих средств; предметов (средств) личной гигиены (в частности, средств ухода за кожей, волосами, ароматических масел и др.); оптики (в частности, готовых очков, средств по уходу за очками и др.); ми-

неральной воды (натуральной и искусственной); лечебного, детского и диетического питания (в частности, пищевых добавок лечебного и профилактического назначения и др.); косметической и парфюмерной продукции (далее — товары, разрешенные к отпуску из аптечных организаций);

— отпуск предметов через пункт проката в соответствии с установ-ленным порядком;

— предоставление населению необходимой информации по надле-жащему использованию и хранению лекарственных препаратов в до-машних условиях;

— оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответ-ственного самолечения;

— предоставление медицинским работникам учреждений здраво-охранения, просвещения, социального обеспечения и др. необходимой информации об имеющихся в аптеке лекарственных препаратах, а также о новых лекарственных препаратах;

— оказание первой медицинской помощи;

— оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответ-ственного самолечения.

Функции аптечного пункта:

— реализация населению готовых лекарственных препаратов без рецептов и по рецептам врача (за исключением наркотических средств и психотропных веществ);

— реализация лекарственного растительного сырья в заводской упаковке, изделий медицинского назначения, предметов (средств) личной гигиены;

— изготовление лекарственных препаратов по рецептам врача, из-готовление внутриаптечной заготовки в соответствии с утвержденными прописями и фасовка лекарственных препаратов с последующей их реализацией;

— отпуск лекарственных средств бесплатно или со скидкой отдель-ным группам населения в соответствии с действующим законодатель-ством Российской Федерации и на основании заключенных договоров с территориальными органами управления здравоохранением, лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми компаниями;

— предоставление населению необходимой информации по надле-жащему использованию и хранению лекарственных препаратов в до-машних условиях; оказание консультативной помощи в целях обеспе-чения ответственного самолечения;

— предоставление медицинским работникам учреждений здраво-охранения, просвещения, социального обеспечения необходимой ин-формации об имеющихся в аптечном пункте лекарственных препаратах, а также о новых лекарственных препаратах;

— оказание первой медицинской помощи.

Функции аптечного киоска:

— реализация населению лекарственных препаратов без рецепта ирача;

— реализация расфасованного лекарственного растительного сырья н заводской упаковке, изделий медицинского назначении, предметов (средств) личной гигиены;

— предоставление населению необходимой информации по надле-жащему использованию и хранению лекарственных препара тов в до-машних условиях;

— оказание первой медицинской помощи.

Отпуск лекарственных средств аптеками осуществляется в соответ-ствии с утверждаемыми правилами1.

‘См.: Отраслевой стандарт «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств п аптечных организациях. Основные положения» ОСТ 91500.05.0007—2003 //угн. при-казом Минздрава России от 4 марта 2003 г. № 80 (в ред. от 18 апреля 2007 г.); «Правила отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обо-собленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-аку-шерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организа-ции» // утв. приказом Минздравсоцразвития Росии от 26 августа 2021 г, № 735н. 

§ 1. Общие положения о финансовом обеспечении в сферп | охраны здоровья граждан,

Правовые основы медицинского страхования.

Правовые основы оказания платных медицинских услуг населению.

§ 4. Правовые основы обеспечения населения лекарственными средствами.

Общие положения о финансовом обеспечении в сфере охраны здоровья граждан

Упоминания о больницах на Руси можно найти уже в X—XII вн. Первые монастырские больницы были организованы при Киево-Пе- черской лавре, Кирилло-Белозерском монастыре, Троице-Сергиевой лавре и др. На содержание больных был установлен особый налог «десятина».

Обустройство первых больниц, не связанных с монастырями, от-носится к XVI—XVII вв.

По указу Петра I в 1707 г. был открыт в Москве, в Лефортове, первый госпиталь. В указе было сказано: «Понеже о раненых, престарелых, неимущих служивых попечение имею, повелеваю для использо- 1 вания и успокоения их построить на реке Яузе каменную генеральную ] гошпиталь».

В 1721 году Петр I издал указ, обязавший магистраты строить «земские и другие гошпитали ради призрения сирот, больных, увеч-ных и престарелых людей обоего пола». Финансирование возлагалось на местные власти.

С 1775 года больничное дело в России находилось в ведении «Приказов общественного призрения». Финансирование осуществлялось за счет различных средств (местной казны, пожертвований). Помощь и снабжение необходимыми медикаментами были организованы крайне плохо, поэтому обращались в больницы лишь в самых тяжелых случаях.

Развитие земской медицины во второй половине XIX в. несколько улучшило положение дел в части оказания медицинской помощи на-селению (за счет расширения охвата населения и определения источ-ников и объемов финансирования).

Чемская медицина стала дотируемой за счет казны Российской им-перии, а также ассигнований местных властей.

Н этот же период в России в крупных городах развивается частная медицина, существующая за счет средств состоятельных граждан.

Кроме того, к началу XX в. на крупных предприятиях России I и первую очередь Москвы и Санкт-Петербурга) начинают создавать- I и страховые кассы.

Опыт развития страхового дела в этой сфере позволил принять » 1912 г. Закон об обязательном медицинском страховании работающих граждан.

Действие этого закона и созданных на его основе больничных касс потратилось в связи с кардинальными изменениями, обусловленными ломкой старого строя и установлением на территории России номой власти.

Внедрение государственной монополии на средства производства и изменение ряда принципов проводимой экономической и социальной политики в 20-е гг. XX в. привели к отсутствию всякой потребно- г I и в медицинском страховании.

Сфера здравоохранения в СССР стала полностью содержаться за счет средств государственного бюджета, а медицинское обслуживание стало на несколько десятилетий полностью бесплатным для граждан.

Период проведения экономических и социальных реформ во второй половине 80-х гг. XX в. вскрыл имеющиеся и накопившиеся ш десятилетия серьезные проблемы системы отечественного здраво-охранения. При внешнем благополучии здравоохранения качество медицинской помощи для большинства граждан России было весьма низким, оснащенность клиник медицинской техникой крайне скудной, а доступность специализированной помощи — эфемерной. Кроме того, крайне негативно на возможностях лечения сказывался повсеместный дефицит современных лекарств. В условиях дефицита ресурсов стала развиваться теневая медицина, пациенты стали оплачивать как саму возможность доступа в современный лечебно-диагно- стический центр или к конкретному врачу, так и проводимое лечение.

В 1991 году предпринимается попытка частично разрешить нако-пленные проблемы здравоохранения за счет внедрения медицинского страхования, принимается Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Этот закон определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.

С 1994 года начинает активно развиваться частная медицина. Кроме того, государственные и муниципальные ЛПУ в условиях хронического бюджетного недофинансирования начинают оказывать широкий спектр платных медицинских услуг.

В 1995 году принимается ч. 2 ГК РФ, где законодатель среди возмездных услуг прямо указал медицинские услуги.

К началу XXI в. в связи с улучшением экономической ситуации в стране, развитием конкуренции на отдельных рынках (например, труда) получает практическое развитие добровольное медицинское страхование граждан.

Финансовое обеспечение здравоохранения в настоящее время в мире представлено тремя моделями:

— бюджетная модель — основной источник средств — бюджетные ассигнования (Великобритания);

— бюджетно-страховая модель — основными источниками средстп выступают взносы установленных законом категорий лиц (например, работодатели) и бюджетные средства (Германия, Россия, Франция);

— «предпринимательская» модель — основным источником являются средства, получаемые медицинскими организациями за оказанные услуги; оплата осуществляется страховыми компаниями либо непосредственно клиентом (США).

В России в начале 90-х гг. XX в. была принята за основу бюджетно- страховая модель финансирования охраны здоровья граждан, которая к настоящему времени претерпела некоторые изменения.

Современными источниками правового регулирования рассматриваемых правоотношений являются:

— Бюджетный кодекс РФ (далее — БК РФ);

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— Федеральный закон от 29 ноября 2021 г. № 326-ФЗ «Об обяза тельном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании).

Кроме того, отдельные нормы, представляющие для нас интерес, содержатся в ГК РФ, Законе РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об ор-ганизации страхового дела в Российской Федерации» и других нормативных правовых актах.

Статья 82 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет возможные источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются:

— средства федерального бюджета;

— средства бюджетов субъектов Российской Федерации;

— средства местных бюджетов;

— средства обязательного медицинского страхования;

— средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования;

— иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники. 

Как можно убедиться, источники финансирования сферы охраны здоровья граждан, медицинской помощи можно разделить на три неравные группы:

— средства бюджетов разных уровней (федерального, региональных, местных);

— средства системы обязательного медицинского страхования;

— иные средства (чаще всего средства, поступающие за счет непо-средственной оплаты оказываемых услуг, добровольного медицинского страхования и проч.).

В статье 83 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены источники финансового обеспечения оказания гражданам санаторно-курортного лечения и медицинской помощи по видам.

Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико- санитарной помощи осуществляется за счет:

— средств обязательного медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований федерального бюджета;

— бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на фи-нансовое обеспечение реализации территориальных программ госу-дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования);

— иных источников.

Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется течет:

— средств обязательного медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования); 

— иных источников.

Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числс скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

— средств обязательного медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям, включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовую программу обязательного медицинского страхования).

Особенностью финансового обеспечения оказания гражданам скорой медицинской помощи является исключение из возможного круга источников средств граждан и организаций (в частности, непосредственной оплаты услуг гражданами).

Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:

— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— иных источников.

Финансовой основой оказания гражданам паллиативной медицинской помощи являются средства бюджетов субъектов РФ.

Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:

— бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации;

— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;

— иных источников.

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций (на

селению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда), осуществляется за счет:

— средств обязательного медицинского страхования, выделяемых и рамках территориальных программ обязательною медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований федерального бюджета (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации .

Расходы учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам возмещаются военным округом (флотом), региональным командованием внутренних войск, территориальным органом соответствующего федерального органа исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, где проходят военную службу (службу) военнослужащие и сотрудники, по тарифам, действующим на территории соответствующего субъекта Российской Федерации (в учреждении здравоохранения) на момент оказания медицинской помощи, в соответствии с договором, заключенным между территориальным органом федерального органа исполнительной власти [по представлению командиров (начальников) соединений, воинских частей, учреждений и организаций, органов безопасности, органов внутренних дел и др.] и учреждением здравоохранения .

Скорая медицинская помощь оказывается военнослужащим и сотрудникам беспрепятственно и бесплатно всеми учреждениями здравоохранения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания). 

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы или административного ареста, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации .

Медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями (далее — ЛПУ) и медицинскими подразделениями учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, создаваемыми для этих целей, либо ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Предоставляемая медицинская помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Как следует из анализа ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования в пределах соответствующей программы государственных гарантий.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

— первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

— специализированная медицинская помощь, в том числе высоко-технологичная;

— скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

— паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

— перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

— перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

— категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; 

— базовая программа обязательного медицинского страхования н соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

— средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

— требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи н части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В части 3 ст. 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» во избежание возможных злоупотреблений, нарушений прав граждан при оказании медицинской помощи определены виды помощи, услуг, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

— назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

— размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по ме-дицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

— создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

— транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях. 

в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стан – дартов медицинской помощи в случае необходимости проведения та кому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

— транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в меди • цинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы госу-дарственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают :

— целевые значения критериев доступности медицинской помощи;

— перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

— порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;

— порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;

— перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50%-ной скидкой;

— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 

— объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;

— перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, и также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Отношения, возникающие между субъектами бюджетных правоотношений в процессе составления и рассмотрения проектов соответствующих бюджетов, формирования доходов и осуществления расходов, утверждения и исполнения бюджетов, контроля за их исполнением, регулируются бюджетным законодательством.

Бюджетное законодательство Российской Федерации состоит из Бюджетного кодекса РФ и принятых в соответствии с ним федеральных законов о федеральном бюджете, федеральных законов о бюджетах государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, законов субъектов Российской Федерации о бюджетах субъектов Российской Федерации, законов субъектов Российской Федерации о бюджетах территориальных государственных внеб юджетн ы х фондов, муниципальных правовых актов представительных органов муниципальных образований о местных бюджетах, иных федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации и муниципальных правовых актов представительных органов муниципальных образований, регулирующих бюджетные правоотношения.

При финансировании мероприятий по охране здоровья граждан, осуществляемых разными типами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, учитываются положения БК РФ (например, казенные учреждения финансируются по смете, а бюджетные—в соответствии с реализуемым учреждением государственным заданием).

Основными источниками правового регулирования страховых пра-воотношений, в том числе в связи с осуществлением медицинского страхования, являются. 

— ГК РФ;

— Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;

— ФЗ от 29 ноября 2021 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании).

Страхование и страховые отношения могут быть классифицированы по различным основаниям.

Медицинское страхование — разновидность личного страхования. Объектом такого страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг.

Законодательством предусмотрены две формы страхования: добро-вольное (в силу соглашения) и обязательное (в силу закона).

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком (ст. 929, 934 ГК РФ). Если при осуществлении добровольного страхования особенности и порядок заключения договора страхования определяются исключительно по усмотрению сторон договора, то для заключения договора страхования в рамках обязательного страхования законодателем установлен специальный порядок.

Инициаторами добровольного страхования выступают хозяйствующие субъекты, физические и юридические лица.

Обязательное страхование осуществляется на основе закона. Обя-зательное страхование носит публичный характер, в силу чего, если законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование); страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами гл. 48 ГК РФ.

Можно выделить следующие особенности правоотношений, возникающих при обязательном страховании:

— государство устанавливает виды, порядок и условия обязательного страхования;

— непосредственное участие государства (либо уполномоченного органа) в отношениях по обязательному государственному страхованию;

— применение императивного метода при регулировании данных правоотношений.

Медицинское страхование также осуществляется в этих двух формах.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом о медицинском страховании и принятыми на его основе иными актами. Добровольное медицинское страхование регулируется ГК РФ, За

коном РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами.

Под обязательным медицинским страхованием понимают вид обяза-тельного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в определенных пределах (в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования).

Законом о медицинском страховании уточнен ряд понятий и категорий страхового дела применительно к обязательному медицинскому страхованию.

Объектом обязательного медицинского страхования выступает страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Статьей 9 Закона о медицинском страховании определены субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

— застрахованные лица;

— страхователи;

— Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

— территориальные фонды;

— страховые медицинские организации;

— медицинские организации.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Застрахованными лицами являются:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание

услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

6) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных уч-реждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с за-конодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а»—«е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

з) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года

не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персо-нифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, при-чиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного меди-цинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. 

Страхователями признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования либо являющиеся страхователями в силу закона.

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпри-нимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются органы ис-полнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

Они являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователь обязан:

— регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

— своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Рос-сийской Федерацией в соответствии с Законом о медицинском страховании для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд является страховщиком по обязательному ме-дицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Правовое положение Федерального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Законом о медицинском страховании, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации1.

‘См.: постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования». 

Компетенция Федерального фонда-.

1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

4) вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;

5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

6) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с установленными законом полномочиями;

7) осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осу-ществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

12) ведет единый регистр застрахованных лиц;

13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; 

14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного меди цинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;

15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

16) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;

17) осуществляет подготовку, переподготовку и повышение ква -лификации кадров, в том числе за пределами территории Российской Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации .

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обя-зательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Законом о медицинском страховании.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Кроме того, они могут осуществлять полномочия страховщика по дополнительным основаниям, перечням страховых случаев, видам и условиям оказания медицинской помощи.

Страховая медицинская организация — страховая организация, име-ющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. 

Страховая медицинская организация включается в реестр страхо- иых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Особенности страховой медицинской организации:

— не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность (исключительная правосубъектность);

— в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере щравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере щравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В случае если на территориях субъектов Российской Федериции от-сутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осущест-вляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

— организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

— индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной ме-дицинской практикой.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в установленный срок в территориальный фонд, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской по мощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и террито-риальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; 

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, иидах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности, установленные Федеральным законом.

Основная цель ОМС — сбор и капитализация страховых взносов

с последующим предоставлением за счет этих средств медицинской помощи всем гражданам в гарантированных объемах.

Средства системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей.

Средства обязательного медицинского страхования формируются ш счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование,

б) недоимок по взносам, налоговым платежам,

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, и части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового износа на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обяза-тельного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом. 

Годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается законом о бюджете субъекта Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских ор-ганизаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, — в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Закон об обязательном медицинском страховании различает:

— базовую программу ОМС;

— территориальные программы ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — со-ставная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного меди-

пинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя и:з стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской иомощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования уста- i твливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях: ч

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Территориальная программа обязательного медицинского страхова-ния — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В сфере обязательного медицинского страхования действуют следующие договоры:

— договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

— договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Договор заключается в интересах застрахованных лиц между страховой медицинской организацией и территориальным фондом.

Права и обязанности сторон договора урегулированы ст. 38 Закона о медицинском страховании.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязатель-ному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках тер-риториальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон договора урегулированы ст. 39 Закона о медицинском страховании.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию и сфере страховой деятельности.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе про-грамм добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование преследует ту же цель — пре-доставление гражданам гарантий получения медицинской помощи. Однако эта цель достигается несколько иначе. Во-первых, доброволь

ное медицинское страхование в отличие от обязательного медицинского страхования относится к коммерческому страхованию и не является обязательным. Во-вторых, в настоящее время добровольное медицинское страхование существует исключительно как дополнение к системе ОМС, т.е. гражданин имеет в этом случае и полис обязательного, и полис добровольного медицинского страхования. Услуги получают по полису добровольного медицинского страхования сверх тех, которые предусмотрены ОМС.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают любые граждане, обладающие полной дееспособностью и изъявившие желание приобрести полис добровольного медицинского страхования, а также работодатели, представляющие интересы граждан-работников.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

Медицинскими организациями в системе добровольного медицинского страхования могут быть любые имеющие соответствующие лицензии хозяйствующие субъекты на рынке медицинских услуг.

§ 3. Правовые основы оказания платных медицинских услуг населению

Современными источниками правового регулирования рассматриваемых правоотношений являются:

— ГК РФ;

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

— Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N° 2300-1 «О защите прав потребителей».

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ возмездным оказанием услуг является договор, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги,

Договор вне зависимости от его вида или типа может р<</div>



§ 1. Общие положения о санитарно-

эпидемиологическом благополучии населения

Санитарное законодательство в России существует уже не одно столетие.

Отдельные упоминания об обязательности соблюдения санитарных и гигиенических норм встречаются в Воинском Уставе 1716 г. и Морском Уставе 1720 г., принятых во время правления Петра 1.

Одной из составных частей или книг Врачебного устава России < IK57, 1892 и 1905 гг.) был Устав медицинской полиции — основной источник санитарного законодательства дореволюционной России.

Медицинская полиция обеспечивала контроль за внешними фак- юрами, влияющими на здоровье населения (забота об охранении чи- | тоты воздуха, безопасности питания, продажа ядовитых и сильнодей- 11 мующих веществ и др.).

В связи с построением нового общества в послереволюционной России (индустриализация и коллективизация) вопросам санитарно- шидемиологического благополучия населения уделяется повышенное внимание.

В первые годы советской власти принимаются постановления СНК: иг 16 апреля 1919 г. о санитарной охране жилищ; от 29 апреля 1920 г. и от 16 сентября 1921 г. об охране зеленых насаждений. В 1921 году принимается Декрет «О мерах по улучшению водоснабжения, канали- шции и ассенизации в Республике».

Постановление СНК РСФСР от 15 сентября 1922 г. «О санитарных органах республики» заложило правовые основы формирования единой санитарной службы в стране.

Сразу после окончания Гражданской войны начинается работа по предотвращению распространения ряда серьезных инфекционных

заболеваний. Принимаются следующие постановления: от 18 октября 1923 г. «О производстве гидротехнических работ»; от 12 мая 1924 г. «О мероприятиях по борьбе с малярией»; от 21 декабря 1926 г. «О мерах борьбы с бешенством животных»; от 6 июля 1928 г. «Об установлении зоны санитарной охраны водных объектов».

Бурное развитие санитарного законодательства требовало приведения его в стройную систему. Поэтому уже к 1932 г. был подготовлен первый проект Санитарного кодекса. Проект содержал 631 статью и делился на 12 глав. Работа над ним продолжалась вплоть до 1939 г. Обновленный проект состоял из 9 разделов, разделенных на 53 главы, содержащих 574 статьи.

В сентябре 1939 г. проект Санитарного кодекса СССР был направлен Наркомздравом в Совнарком СССР. В сопроводительном письме на имя зам. председателя СНК СССР А. Я. Вышинского, со ссылкой на опыт принятия санитарных кодексов в Англии (1936 г.), Италии (1934 г.) и других странах говорилось, что «давно назрела необходимость систематизации богатейшего опыта в области Советского санитарного законодательства и сведения основных санитарных требований в единый документ…»

На проект кодекса поступил ряд отрицательных отзывов (содержались неприемлемые для ведомств положения: большие полномочия санитарных органов), и он принят не был. Кроме того, отдельные активные разработчики и сторонники принятия Санитарного кодекса были объявлены «вредителями на санитарном фронте».

Среди послевоенных актов следует указать постановление Совета Министров СССР от 29 октября 1963 г. № 1107 «О государственном санитарном надзоре в СССР», а также ряд санитарных правил1.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения — состоя-ние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения рассматривается как одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.

Здоровье населения и отдельного индивида во многом зависит от состояния окружающей его среды. Поэтому государство и его институты, а также общество должны поддерживать окружающую среду в благоприятном для проживания человека состоянии, проводить ме-

‘ См. например: Санитарные правила устройства и эксплуатации хозяйственно- фекальной канализации от 6 декабря 1963 г. № 459-63 // утв. заместителем Главного санитарного врача Союза ССР П. Ярским; Правила санитарной охраны прибрежных районов морей от 16 июля 1964 г. № 483-64 // утв. заместителем Главного санитарного врача Союза ССР П. Ярским. 

роприятия по устранению отрицательных воздействий среды на жизнь и здоровье людей.

Благоприятная окружающая среда включает в себя собственно природную составляющую той среды, в которой мы живем, а также бытовую и производственную сферу, в которой и происходит большая часть жизни человека.

Поэтому проводимые в современных условиях санитарные мероприятия, должны затрагивать не только и не столько природную среду, сколько среду обитания современного человека или антропогенную среду.

Благоприятные условия жизнедеятельности человека — состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (безвредные условия) и имеются возможности для носстановления нарушенных функций организма человека.

Основным источником правового регулирования рассматриваемых общественных отношений является ФЗ от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и принятые на его основе подзаконные акты.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством:

— профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпиде-миологической обстановкой и прогнозом ее изменения;

— выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;

— государственного санитарно- эпидемиологического нормиро- нания;

— федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

— обязательного подтверждения соответствия продукции санитарно-эпидемиологическим требованиям в порядке, установленном зако-нодательством Российской Федерации о техническом регулировании;

— лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека;

— государственной регистрации потенциально опасных для чело- пека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, н также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов продукции;

— проведения социально-гигиенического мониторинга;

— научных исследований в области обеспечения санитарно-эпиде-миологического благополучия населения; 

— формирования и ведения открытых и общедоступных федеральных информационных ресурсов, направленных на своевременное информирование органов государственной власти, органов местного самоуправления, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;

— мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;

— мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения.

Как можно убедиться, немаловажная роль в части обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения отводится сфере здравоохранения, медицинским работникам различных специальностей.

В первую очередь речь идет о профилактике и лечении многих инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, оздоровлении среды обитания, предоставлении необходимой информации о возникновении инфекционных заболеваний населению и соответствующим должностным лицам, гигиеническом воспитании и др.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения предполагает предоставление гражданам и хозяйствующим субъектам определенных экологических прав и возложение на них обязанностей. Подкрепляется реализация этих прав и исполнение обязанностей наличием специально созданных государственных институтов, а также возможностью применения к нарушителям норм, предусматривающих юридическую ответственность за правонарушения в рассматриваемой сфере.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия — организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию.

Инфекционные заболевания — инфекционные заболевания человека, возникновение и распространение которых обусловлено воздействием на человека биологических факторов среды обитания (возбудителей инфекционных заболеваний) и возможностью передачи болезни от заболевшего человека, животного к здоровому человеку. 

Инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружа-ющих,— инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).

Массовые неинфекционные заболевания (отравления) — заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием физических, и (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания.

Целью санитарно-противоэпидемических мероприятий является предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений).

В систему санитарно-противоэпидемических мероприятий включаются: санитарная охрана территории; ограничительные мероприятия (карантин); производственный контроль; меры в отношении больных инфекционными заболеваниями; обязательные медицинские осмотры; профилактические прививки; гигиеническое воспитание и обучение.

Санитарная охрана территории Российской Федерации направлена на предупреждение заноса на территорию России и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза в страну товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и т. п.

Для охраны территории в пунктах пропуска через Государственную границу вводится санитарно-карантинный контроль.

Ограничительные мероприятия или карантин вводятся в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, на территории Российской Федерации, территории соответствующего субъекта Российской Федерации, муниципального образования, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Ограничительные мероприятия (карантин) — административные, ме-дико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на пре-дотвращение распространения инфекционных заболеваний и пред-усматривающие особый режим хозяйственной и иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных.

Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты обороны и иного специального назначения. 

Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Производственный контроль, в том числе проведение лабораторных исследований и испытаний, за соблюдением санитарно-эпидемиологических требований и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг осуществляется индивидуальными предпринимателями и юри-дическими лицами в целях обеспечения безопасности и (или) безвредности для человека и среды обитания таких продукции, работ и услуг.

Производственный контроль осуществляется в порядке, установленном техническими регламентами или применяемыми до дня вступления в силу соответствующих технических регламентов санитарными правилами.

Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями (лиц, с по-дозрением на такие заболевания, лиц, находившихся в контакте с забо-левшими, а также носителями возбудителей инфекционных заболеваний) зависят от возбудителя болезни, особенностей его течения и т. п. Они сводятся к лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению и лечению. Если такие лица представляют опасность для окружающих, то они подлежат обязательной госпитализации и изоляции.

Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здраво-охранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государ-ственному учету и ведению отчетности по ним органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

В случаях, если возможность распространения инфекционных за-болеваний такими лицами связана с особенностями их профессиональной деятельности, то они могут временно переводиться на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных болезней. Такой перевод допускается лишь с согласия работника. При невозможности перевода они временно отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.

Медицинские осмотры являются одной из действенных профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний

В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных про

фессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры .

Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации для предупреждения воз-никновения и распространения инфекционных заболеваний.

Гигиеническое воспитание и обучение граждан направлены на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни.

Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляются:

— в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других об-разовательных учреждениях;

— при подготовке, переподготовке и повышении квалификации работников посредством включения в программы обучения разделов о гигиенических знаниях;

— при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

Социальная значимость отдельного ряда заболеваний вызвала необходимость принятия специальных законодательных актов, признанных более детально урегулировать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи таким больным, проведения профилактических прививок и проч.

Федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации, является Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ее территориальные органы, созданные в установленном законодательством Российской Федерации порядке для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях и на транспорте.

Министерство внутренних дел Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Главное управление специальных программ Президента Российской Федерации, Управление делами Президента Российской 

Федерации, Федеральная служба безопасности Российской Федера-ции, Федеральная служба охраны Российской Федерации, Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиком и Федеральное медико-биологическое агентство осуществляют государственный санитарно-эпидемиологический надзор соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального на значения, в организациях отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях.

Организацию государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации осуществляют:

— руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека — главный государственный санитарный врач Российской Федерации, а также:

— руководители территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека — главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации;

— главные государственные санитарные врачи по городам, рай -онам и на транспорте;

— главный государственный санитарный врач Министерства вну-тренних дел Российской Федерации;

— главный государственный санитарный врач Министерства обо-роны Российской Федерации;

— главный государственный санитарный врач Федеральной служ-бы исполнения наказаний;

— главный государственный санитарный врач Главного управле-ния специальных программ Президента Российской Федерации;

— главный государственный санитарный врач по объектам Управ-ления делами Президента Российской Федерации;

— главный государственный санитарный врач Федеральной служ-бы безопасности Российской Федерации;

— главный государственный санитарный врач Федеральной служ-бы охраны Российской Федерации;

— главный государственный санитарный врач Федеральной служ-бы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков;

— главный государственный санитарный врач Федерального меди- ко-биологического агентства1.

1 Пункт 6 Положения об осуществлении государственного санитарно-эпидемиоло-гического надзора в Российской Федерации // утв. постановлением Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. № 569 «О Положении об осуществлении государственного сани-тарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации».

Непосредственную деятельность по обеспечению санитарно-эпи- немиологического благополучия осуществляют различные специалисты, в том числе: врачи-дезинфектологи, врачи-паразитологи, врачи но коммунальной гигиене, врачи по гигиене питания, врачи по санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям, врачи-эпидемиологи и др.

Юридическая ответственность. За нарушение санитарного законо-дательства устанавливается юридическая ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 57 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица вследствие нарушения санитарного законодательства, подлежит возмещению гражданином или юридическим лицом, причинившими вред, в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации1.

Административным правонарушениям, посягающим на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения посвящена гл. 6 КоАП РФ, в которой содержится ряд статей (6.3—6.7), закрепляющих составы административных правонарушений и меры наказания за их совершение.

Наиболее общей нормой, предусматривающей административную ответственность за нарушение законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, является ст. 6.3 КоАП РФ. Общим объектом посягательства выступают требования законодательства в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Конкретным объектом посягательства могут быть отдельные нормы санитарных правил, гигиенических нормативов и т. п.

Последующие нормы (ст. 6.4-6.7 КоАП РФ) устанавливают ад-министративную ответственность за нарушение санитарно-эпиде-миологических требований в отношении конкретных объектов: эксплуатации жилых помещений и общественных помещений, зданий, сооружений и транспорта, питьевой воды, питьевого и хозяйственно- бытового водоснабжения, организации питания населения, условий воспитания и обучения.

Уголовным законодательством предусмотрен ряд составов преступлений, объектом посягательства которых выступает санитарное законодательство. Большинство таких норм сосредоточено в гл. 25 УК «Преступления против здоровья и нравственности населения».

‘См.: Методические указания МУ 2.1.9000-2000 «Определение объема и порядка мозмещения вреда здоровью граждан вследствие нарушений санитарного законодательства» // утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30 декабря 2000 г.). 

В статье 236 УК РФ закреплен состав преступления, объектом которого выступают здоровье и жизнь людей в связи с нарушением требований санитарного законодательства.

Статья 238 УК РФ включает два состава преступления. К первому составу относятся производство, хранение или перевозка в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Объективная сторона второго состава предполагает неправомерную выдачу или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности, в частности, это может быть и неправомерная выдача санитарно-эпидемиологического за-ключения.

Началом иммунопрофилактики как направления медицинской деятельности принято считать 14 мая 1796 г., когда английский врач Дженнер сделал первую прививку против натуральной оспы. Следует заметить, что в Индии, Китае, на Кавказе и в некоторых других регионах прививание от оспы было широко распространено и практиковалось не одно столетие.

Создать безопасные вакцины, которые можно использовать на больших контингентах, впервые удалось Луи Пастеру. В 1881 г. им была создана вакцина против сибирской язвы, а в 1885 г. — против бешенства.

В дореволюционной России вакцинация осуществлялась бессистемно, охватывала отдельные категории населения. Специальные правовые нормы о вакцинации содержались в отдельных ведомственных актах (приказах по полиции, армии и проч.).

С первых дней своего существования Советское государство начало активную борьбу с отдельными инфекциями, в частности с оспой. В апреле 1919 г. В. И. Лениным был подписан Декрет СНК об обязательном оспопрививании всего населения нашей страны. К 1936 году оспа в СССР была ликвидирована полностью.

В дальнейшем идет процесс расширения количества заболеваний, в отношении которых в стране проводится иммунопрофилактика.

Укажем следующие акты:

— Методические указания по иммунопрофилактике гепатита А от 14 декабря 1983 г. № 28-6/ 31 //утв. заместителем министра здравоохранения СССР П. Н. Бургасовым; 

— приказ Министерства здравоохранения СССР от 26 июня 1974 г. № 590 «О состоянии заболеваемости дифтерией в СССР и мерах по ее дальнейшему снижению»;

— приказ Министерства здравоохранения СССР от 28 марта 1986 г. № 426 «О мерах по совершенствованию профилактики кори»;

— приказ Министерства здравоохранения СССР от 21 июля 1989 г. № 430 «Об организации и проведении мероприятий по ликвидации полиомиелита в СССР».

Под инфекционным процессом обычно понимают «комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой» .

Он протекает в определенных условиях внешней среды, ограничен во времени и может закончиться как освобождением организма человека от микроорганизма-возбудителя, так и гибелью человека.

Инфекционная болезнь представляет собой конкретную форму про-явления инфекционного процесса, которая отражает степень его развития и имеет характерные признаки.

Особенностью инфекционных заболеваний является то, что они могут передаваться от зараженного человека или животного здоровому, способны к массовому (эпидемическому) распространению.

Для защиты от возбудителей инфекций (чаще всего бактерий и вирусов) организм человека наделен разнообразными, как врожденными, так и приобретенными факторами защиты. Важнейшим из них является формирование иммунитета.

В зависимости от возникновения иммунитет бывает врожденным (естественным) и приобретенным. Врожденный иммунитет является неспецифическим, он запускается моментально при попадании возбудителя инфекции в организм и обеспечивает противодействие ему до того момента, пока не начнут действовать более сложные специфические механизмы защиты. Большая часть возбудителей разрушается на этом этапе. Приобретенный иммунитет также бывает двух видов: естественным и искусственным, а каждый из них, в свою очередь, — активным и пассивным. Естественный активный (постинфекционный) иммунитет формируется после того, как человек переболел каким-либо инфекционным заболеванием, и защищает организм при повторной встрече с тем же патогенным микроорганизмом. Такой иммунитет действует длительное время. Пассивный естественный иммунитет создается в первую очередь при получении новорожденным

от матери готовых антител, обусловливающих устойчивость организма ребенка к ряду инфекций. Готовые антитела могут быть введены в организм человека и в дальнейшем, например в виде иммунных сывороток. Такой иммунитет называется искусственным пассивным, он формируется очень быстро, но действует недолго.

Активный искусственный иммунитет создается посредством вакцинации человека начиная с младенческого возраста. При вакцинации в организме образуются собственные специфические антитела, благодаря чему формируется устойчивость против определенных видов и форм инфекционных возбудителей (иммунопрофилактика).

На сегодняшний день массовая иммунопрофилактика является признанным методом борьбы с инфекционными болезнями, часть из которых уже удалось победить благодаря ей. Поэтому создание системы предупреждения инфекционных болезней и устранения факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской задачей государства.

Основным источником правового регулирования деятельности по иммуно-профилактике инфекционных болезней является одноименный федеральный закон — ФЗ от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее — Закон об иммунопрофилактике).

Закон об иммунопрофилактике устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.

Иммунопрофилактика — это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации ин-фекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки — введение в организм человека меди-цинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Медицинские иммунобиологические препараты — это лекарственные средства, предназначенные для создания у человека специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Прививки могут осуществлять различными методами: внутрикож- ным, подкожным, внутримышечным, накожным, аэрозольным, перо- ральным. Основными являются подкожный и внутримышечный методы.

Условия проведения профилактических прививок:

— наличие согласия граждан, родителей или иных законных пред-ставителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспо

собными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

— отсутствие медицинских противопоказаний .

Государство в области иммунопрофилактики гарантирует:

— доступность для граждан профилактических прививок;

— бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

— социальную поддержку граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

— разработку и реализацию федеральных целевых программ и ре-гиональных программ;

— использование для осуществления иммунопрофилактики эффективных медицинских иммунобиологических препаратов;

— государственный контроль качества, эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов;

— поддержку научных исследований в области разработки новых медицинских иммунобиологических препаратов;

— обеспечение современного уровня производства медицинских иммунобиологических препаратов;

— государственную поддержку отечественных производителей ме-дицинских иммунобиологических препаратов;

— включение в федеральные государственные образовательные стандарты подготовки медицинских работников вопросов иммунопрофилактики;

— совершенствование системы статистического наблюдения;

— обеспечение единой государственной информационной политики;

— развитие международного сотрудничества.

Осуществление иммунопрофилактики обеспечивают федеральный

орган исполнительной власти в области здравоохранения, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор, органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Осуществление иммунопрофилактики в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, обеспечивают военно-медицинские учреждения. 

Профилактические прививки могут осуществляться на платной и бесплатной основе.

Государством гарантируется проведение гражданам бесплатных профилактических прививок в следующих случаях:

— прививки включены в национальный календарь профилактических прививок;

— прививки осуществляются по эпидемическим показаниям;

— они проводятся в организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения.

Национальный календарь профилактических прививок — норматив-ный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.

Национальный календарь профилактических прививок, сроки проведения профилактических прививок и категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации, утверждаются федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения1.

Субъектами рассматриваемых отношений являются физические лица-пациенты и медицинские организации.

Действие Закона об иммунопрофилактике распространяется на граждан России, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих на территории Российской Федерации.

Любой гражданин по своему желанию может сделать профилактическую прививку от инфекционного заболевания, обратившись в медицинское учреждение, оказывающее такие услуги. Безопасность медицинских услуг государство обеспечивает с помощью механизмов лицензирования и контроля за медицинской деятельностью, осуществлением контроля за безопасностью лекарственных препаратов. Кроме того, государство предоставляет гражданам ряд социальных гарантий, направленных на их поддержание и реабилитацию в случае поствакцинальных осложнений.

Законом об иммунопрофилактике закреплены следующие права физических лиц при осуществлении иммунопрофилактики:

— право на получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;

— выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;

— бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилакти

ческие прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;

— медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское об-следование перед профилактическими прививками, получение ква-лифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

— социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений;

— отказ от профилактических прививок.

При осуществлении иммунопрофилактики лица обязаны:

— выполнять предписания медицинских работников;

— в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок.

Следует также учитывать, что в силу ч. 2 ст. 5 Закона об иммунопро-филактике отсутствие профилактических прививок влечет:

— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоро-вительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Международные медико-санитарные правила направлены на пре-дотвращение международного распространения болезней, предохранения от них, борьбе с ними и принятия ответных мер на уровне общественного здравоохранения .

Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается уполномо

ченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время действует постановление Правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»,

К ним, в частности, относятся:

— сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные и другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, де- ратизационные и дезинсекционные работы на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных;

— работы по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных;

— работы в организациях по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных;

— работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных;

— работы по убою скота, больного инфекциями, общими для человека и животных, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов;

— работы, связанные с уходом за животными и обслуживанием жи-вотноводческих объектов в животноводческих хозяйствах, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных;

— работы по отлову и содержанию безнадзорных животных;

— работы по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей;

— работы с больными инфекционными заболеваниями;

— работы с живыми культурами возбудителей инфекционных за-болеваний;

— работы с кровью и биологическими жидкостями человека;

— работы во всех типах и видах образовательных учреждений.

Профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность.

Юридическая ответственность. В соответствии со ст. 22 Закона об иммунопрофилактике нарушение настоящего федерального закона влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Иными словами, норма закона является отсылоч

ной. Санкции за нарушение данных норм устанавливаются законодательством РФ о гражданско-правовой, административной, уголовной и дисциплинарной ответственности.

Гражданско-правовая ответственность статьи наступает за причинение вреда здоровью или жизни гражданина, имущественного и морального вреда по общим правилам, установленным ГК РФ.

Следует также обратить внимание на ст. 18-21 Закона об имму-нопрофилактике. Признавая потенциальную вредоносность отдельных иммунобиологических препаратов, сложность прогнозирования нсех возможных побочных эффектов, законодатель предусмотрел отдельные меры социальной поддержки граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

При возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

Основной статьей, по которой происходит привлечение к ответственности нарушителей требований Закона об иммунопрофилактике, является ст. 6.3 КоАП РФ. Она предусматривает ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно- шидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, требований технических регламентов, невыполнении санитарно-ги- гиенических и противоэпидемических мероприятий.

За нарушение санитарно-эпидемиологических правил, на необходимость соблюдения которых указывается в Законе об иммунопрофилактике, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, ответственность предусмотрена ч. 1 ст. 236 УК РФ, за то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, — ч. 2 ст. 236 УК РФ.

Статья 293 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за халатность, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей.

§ 3. Правовые основы предупреждения распространения туберкулеза

Туберкулез известен с давних времен. Об этом свидетельствуют изменения туберкулезного характера, которые были обнаружены при археологических раскопках в костных останках человека каменного века и мумиях Египта. Однако сам возбудитель туберкулеза был выявлен лишьв 1882г.Р. Кохом. Он обнаружил возбудителя при микроскопиче

ском исследовании мокроты больного туберкулезом. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулез у подопытных животных.

В 1919 году французские ученые А. Кальметт и К. Герен впервые получили вакцину против туберкулеза, использовав для этого мико- бактерии (возбудители туберкулеза) бычьего типа. Методом повторных пересевов был выведен ослабленный вид возбудителя, названный по имени авторов bacillus Calmette-Guerin (BCG) .

Однако в первые годы после их получения из-за имевших место ос-ложнений и общего негативного настроя населения вакцины протин туберкулеза широкого распространения не получили.

Лечение туберкулеза стало возможным с появлением первых ан-тибиотиков. В 1943 годуЗ. Ваксман совместно с А. Шацем получил стрептомицин — первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза.

Интересно отметить, что противотуберкулезная активность антибиотиков быстро снижается. Если в первые несколько лет применения стрептомицин обладал крайне высокой противотуберкулезной активностью, то уже через 10 лет он перестал обладать такой активностью вовсе. Та же участь постигла и многие другие антибиотики. Поэтому постоянно идет поиск новых лекарственных средств для эффективного лечения грозной инфекции.

В послевоенные годы в СССР принимаются меры к снижению за-болеваемости туберкулезом. Так, 1 сентября 1960 г. принимается по-становление Совмина СССР № 972 «О мерах по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом», в котором предусмотрен ряд важных мер социальной поддержки (места в детских садах для детей, чьи родители больны туберкулезом, организация обучения детей в туберкулезных санаториях, определение норм питания и проч.).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 6 октября 1960 г. № 426 «О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом» должны быть:

— разработаны мероприятия по снижению заболеваемости туберкулезом;

— увеличено количество коечного фонда в больницах и санаториях для взрослых и детей, больных туберкулезом;

— обеспечены госпитализация всех детей и подростков, больных туберкулезом активной формы, для их длительного лечения (вплоть до выздоровления);

— организованы во всех туберкулезных санаториях для детей школьного возраста школы для обучения детей во время пребывания их в санаториях; 

— организованы в туберкулезных санаториях и больницах для взрослых и подростков лечебно-трудовые мастерские и подсобные сельские хозяйства (в зависимости от местных условий) для проведения трудовой терапии;

— проведены другие необходимые мероприятия.

С 1962 года для снижения заболеваемости туберкулезом в СССР детям начали делать обязательную прививку вакциной БЦЖ.

В дальнейшем вопросам предупреждения распространения туберкулеза неоднократно уделяется внимание. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28 марта 1983 г. № 330 «Об утверждении списка заболеваний, дающих право лицам, страдающим этими заболеваниями, на первоочередное получение жилой площади» больным активными формами туберкулеза гарантировалось право на первоочередное получение жилой площади по установленным нормативам.

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобак- гериями туберкулеза и характеризующееся развитием специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной .

Характерно поражение легких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально.

Туберкулез передается от человека к человеку чаще всего воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, разговоре.

Основным источником правового регулирования деятельности по предупреждению распространения туберкулеза в России является ФЗ от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее — Закон о предупреждении распространения туберкулеза) и принятые на его основе подзаконные акты.

Закон о предупреждении распространения туберкулеза устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Законом определены полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации. 

К полномочиям органов государственной власти Российской Фе дерации в области предупреждения распространения туберкулез в Российской Федерации относятся:

— проведение в Российской Федерации государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза;

— разработка и принятие нормативных правовых актов, направленных на предупреждение распространения туберкулеза;

— определение порядка оказания противотуберкулезной помощи гражданам на территории Российской Федерации;

— осуществление федерального государственного санитарно-эпи-демиологического надзора в области предупреждения распространения туберкулеза и организация мероприятий по предупреждению рас-пространения туберкулеза;

— организация государственного эпидемиологического мониторинга туберкулеза;

— формирование, утверждение и реализация федеральных целевых программ в области предупреждения распространения туберкулеза;

— разработка правил, нормативов, требований и государственных стандартов в области предупреждения распространения туберкулеза;

— разработка и организация системы оказания противотуберкулезной помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями;

— обеспечение государственного надзора за производством, хранением и транспортировкой противотуберкулезных вакцин и иммунобиологических лекарственных средств для ранней диагностики туберкулеза, их качеством, эффективностью и безопасностью;

— организация государственного статистического наблюдения в области предупреждения распространения туберкулеза;

— осуществление иных предусмотренных законодательством Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза полномочий.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии со ст. 5 Закона о предупреждении распространения туберкулеза организуют предупреждение распространения туберкулеза, включая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулезных организациях и иных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

К полномочиям органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов по организации оказания первичной медико-санитарной помощи в учреждениях муниципальной системы здраво-охранения в части предупреждения распространения туберкулеза относится принятие мер по выявлению и профилактике туберкулеза. 

Основой предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации является оказание противотуберкулезной помощи.

Противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, меди-цинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и (или) амбулаторно.

В медицинском плане следует различать выявление , обследование и ле-чение , диспансерное наблюдение , реабилитацию больных туберкулезом.

Оказание соответствующих видов помощи в зависимости от конкретных клинических особенностей течения болезни может осущест- иляться стационарно либо амбулаторно.

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи .

Субъектами рассматриваемых правоотношений являются пациенты и медицинские организации.

Такими пациентами в первую очередь являются больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи.

Больной туберкулезом — больной активной формой туберкулеза.

Активная форма туберкулеза — туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований (например, пробы Манту, исследования мокроты на наличие возбудителя, рентгеновского исследования). 

Заразная форма туберкулеза — активная форма туберкулеза, при ко-торой происходит выделение микобактерий туберкулеза.

Кроме того, следует учитывать, что к оказанию противотуберкулез ной помощи также относятся:

— обследование в целях выявления туберкулеза лиц, находящихся или находившихся в контакте с больным туберкулезом;

— вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики ; i

— периодические профилактические медицинские осмотры в целях выявления туберкулеза .

Противотуберкулезная помощь, по общему правилу, оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия по до-стижении 14-летнего возраста.

Исключения касаются диспансерного наблюдения и лечения больных заразными формами туберкулеза (нарушающими режим, уклоняющимися от лечения).

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона о предупреждении распространения туберкулеза диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

В силу ч. 2 ст. 10 Закона о предупреждении распространения туберкулеза больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения.

Иностранные граждане и лица без гражданства получают проти-вотуберкулезную помощь в соответствии с Законом о предупреждении распространения туберкулеза, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберку-лезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на: 

— уважительное и гуманное отношение медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи;

— получение информации о правах и об обязанностях больных туберкулезом и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, а также в доступной для них форме о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;

— сохранение врачебной тайны, за исключением сведений, непо-средственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий;

— диагностику и лечение в медицинских противотуберкулезных организациях;

— санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями;

— оказание противотуберкулезной помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

— пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, оказывающих противотуберкулезную помощь в стационарах, в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, госпитализированные для обследования и (или) лечения в меди-цинские противотуберкулезные организации, имеют право:

— получать у руководителей медицинских противотуберкулсчных организаций информацию о лечении, об обследовании, о выписке из таких организаций и о соблюдении установленных законом прав;

— встречаться с адвокатами и священнослужителями наедине;

— исполнять религиозные обряды, если такие обряды не оказывают вредного воздействия на состояние их здоровья;

— продолжать образование в соответствии с общеобразовательными программами начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберку-лезом, и больные туберкулезом обязаны:

— проводить назначенные медицинскими работниками лечебно- оздоровительные мероприятия;

— выполнять правила внутреннего распорядка медицинских про-тивотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях;

— выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

Для лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, установлены следующие меры социальной поддержки: 

— за гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации;

— за время отстранения от работы (должности) в связи с туберкулезом больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации;

— лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством Российской Федерации , а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, — в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

— больным заразными формами туберкулеза, проживающим в квартирах, в которых исходя из занимаемой жилой площади и состава семьи нельзя выделить отдельную комнату больному заразной формой туберкулеза, квартирах коммунального заселения, общежитиях, а также семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза, предоставляются вне очереди отдельные жилые помещения с учетом их права на дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.

Больные туберкулезом получают:

— скорую медицинскую помощь;

— первичную медико-санитарную помощь;

— специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Скорая медицинская помощь больным туберкулезом оказывается специализированными реаниматологическими, врачебными и фельдшерскими выездными бригадами станций (подстанций) скорой медицинской помощи.

Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется на базе туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), входящих в состав амбула- торно-поликлинических учреждений, а также амбулаторно-поликли- нических подразделений медицинских организаций.

Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается врачами-фтизиатрами ту

беркулезных (фтизиатрических) кабинетов (отделений), а также меди-цинскими работниками амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах (туберкулезных больницах) и туберкулезных (фтизиатрических) санатори- их , находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, а также в федеральных организациях (федеральных туберкулезных (фтизиатрических) санаторно-курортных учреждениях, клиниках профильных федеральных научно-исследовательских институтов).

Медицинские противотуберкулезные организации — медицинские организации, оказывающие противотуберкулезную помощь и осу-ществляющие профилактику туберкулеза. Такие организации должны иметь соответствующую лицензию.

Медицинская помощь оказывается ими на основе утвержденных стандартов .

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 июля 2021 г. № 801 н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреж

дений здравоохранения» выделяет следующие врачебные должности: врач-фтизиатр; врач-фтизиатр участковый.

Юридическая ответственность. В соответствии со ст. 16 Закона о предупреждении распространения туберкулеза нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством. Иными словами, норма закона является отсылочной. Санкции за нарушение данных норм устанавливаются законодательством РФ о гражданско-правовой, административной, уголовной и дисциплинарной ответственности.

Гражданско-правовая ответственность статьи наступает за причинение вреда здоровью или жизни гражданина, имущественного и морального вреда по общим правилам, установленным ГК РФ.

Законодательство об административных правонарушениях не содержит нормы, предусматривающей административную ответственность конкретно за нарушение законодательства о предупреждении распространения туберкулеза. Ответственность за указанные нарушения рассматриваются как частный случай ответственности за нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, которая установлена в ст. 6.3 КоАП РФ.

К уголовной ответственности виновные лица могут привлекаться по ст. 236 УК РФ.

распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека

Вирус иммунодефицита был открыт в 1983 г. в двух лабораториях: в институте Пастера во Франции (под руководством JI. Монтанье) и в национальном институте рака США (под руководством Р. Галло).

В России первый случай заболевания СПИДом был официально зарегистрирован в 1987 г.

В 1989 году из-за небрежности медперсонала в больницах Волгограда, Нижнего Новгорода и Элисты было заражено ВИЧ-инфекцией более 200 детей.

В 1990 году в России создается сеть специализированных центров для профилактики и лечения ВИЧ / СПИД.

ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека. 

ВИЧ-инфицированные — лица, зараженные вирусом иммунодефицита человека.

ВИЧ-инфекция — длительно текущая инфекционная болезнь, раз-вивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, н результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефи- цитное состояние (откуда и название заболевания).

СПИД — это болезнь, синдром приобретенного иммунодефицита, являющийся следствием ВИЧ-инфекции.

На фоне ослабления иммунной системы происходит стойкое снижение способности организма противостоять инфекциям, что ведет к возникновению и развитию различных заболеваний. В среднем от заражения ВИЧ-инфекцией до развития СПИДа без лечения проходит 5-10 лет.

Болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является хронической вирусной инфекцией, возбудитель которой передается от человека к человеку половым путем, при парентеральном введении инфицированных материалов (переливаний инфицированной крови и пересадке донорских органов и тканей, использовании загрязненного инструментария при медицинских и немедицинских манипуляциях, внутривенном введении наркотических средств), вертикальным путем от матери к плоду во время беременности и родов, к ребенку при грудном вскармливании.

В настоящее время не существует методов лечения, позволяющих полностью излечить больного ВИЧ-инфекцией. Однако имеется возможность остановить размножение вируса в организме, остановить прогрессирование заболевания.

Основным источником правового регулирования деятельности по предупреждению распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, является ФЗ от 30 марта 1995 г. № ЗВ-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее — Закон о ВИЧ-инфекции) и принятые на его основе подзаконные акты.

Законом о ВИЧ-инфекции закреплены следующие гарантии:

— регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ- инфекции;

— эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации;

— производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, а также контроль за безопасностью медицинских

препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диаг ностических, лечебных и научных целях;

— доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее — медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консульти рованием и обеспечение безопасности такого медицинского освидс ■ тельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование;

— предоставление медицинской помощи ВИЧ-инфицирован ным — гражданам Российской Федерации в соответствии с Програм – мой государственных гарантий оказания гражданам Российской Феде • рации бесплатной медицинской помощи;

— развитие научных исследований по проблемам ВИЧ-инфекции;

— включение в учебные программы образовательных учреждений тематических вопросов по нравственному и половому воспитанию;

— социально-бытовая помощь ВИЧ-инфицированным — гражданам Российской Федерации, получение ими образования, их переквалификация и трудоустройство;

— подготовка специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции;

— развитие международного сотрудничества и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции;

— обеспечение бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

Субъектами рассматриваемых правоотношений являются пациенты и медицинские организации.

Пациенты имеют право на:

— медицинское освидетельствование на ВИЧ;

— получение информации о результатах медицинского освидетель-ствования;

— оказание всех видов медицинской помощи по клиническим показаниям;

— меры социальной поддержки.

Медицинское освидетельствование — одна из разновидностей меди-цинского вмешательства. Применительно к рассматриваемому вопросу оно заключается в получении биологических образцов и их последующего лабораторного исследования. 

Стандартным методом диагностики ВИЧ-инфекции в России служит определение антител к ВИЧ. Для проведения этого исследования используются диагностические наборы, зарегистрированные и разрешенные Минздравсоцразвития России к применению на территории РФ, позволяющие определять антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех известных субтипов. Результаты анализа обычно расцениваются как положительные и отрицательные.

Диагноз ВИЧ-инфекции не может быть поставлен на основании одного лишь лабораторного анализа. Для постановки диагноза ВИЧ- инфекции необходимо использовать лабораторные, эпидемиологические и клинические критерии.

Различают добровольное и обязательное медицинское освидетель-ствование на ВИЧ.

Медицинское освидетельствование, по общему правилу, проводится добровольно.

Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя.

Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным.

Медицинское освидетельствование граждан проводится с предва-рительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

Медицинское освидетельствование может проводиться в организациях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения.

В силу ч. 7 ст. 7 Закона о ВИЧ-инфекции в учреждениях государственной системы здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.

Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ- инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Лицо, прошедшее освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.

Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат:

— доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей; 

— работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается уполно-моченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти .

Следует также обратить внимание на то, что в соответствии с ч. 1 ст. 10 Закона о ВИЧ-инфекции иностранные граждане и лица без гражданства, прибывающие в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, должны иметь сертификат об отсутствии у них ВИЧ- инфекции, если иное не установлено международными договорами Российской Федерации (сертификат предъявляется при их обращении за визой на въезд в Россию) . Данное положение не распространяется на сотрудников дипломатических представительств и консульских учреждений иностранных государств, сотрудников международных межправительственных организаций и членов их семей. Аналогичные требования могут быть установлены и для граждан Российской Федерации, выезжающих в некоторые страны.

ВИЧ-инфицированные имеют право на получение информации о ре-зультатах медицинского освидетельствования. Лицо, у которого выявлена ВИЧ-инфекция, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица (ст. 122 УК РФ).

В случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, медицинские работники уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц.

ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях го

сударственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предо-ставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной ме-дицинской помощи .

Администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, обязаны создать условия для реализации предусмотренных законом прав ВИЧ-инфицированных, а также для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что организацию паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации обеспечивают руководители территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД)1.

Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией может осуществляться:

— отделением медико-социальной реабилитации и правовой помощи, клинико-диагностическим отделением территориального центра СПИД;

— кабинетом инфекционных заболеваний амбулаторно-псшикли- нических и стационарно-поликлинических учреждений;

— палатами паллиативной помощи в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больниц;

— отделением паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы;

— наркологическим реабилитационным центром;

— центром общей врачебной (семейной) практики;

— медико-социальным отделением центров и комплексных центров социального обслуживания;

— хосписом;

— больницей сестринского ухода; 

— учреждениями здравоохранения, обеспечивающими лечение хронического болевого синдрома и паллиативную помощь больным с наличием морфологически подтвержденного диагноза распространенной формы злокачественного новообразования.

Для оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией рекомендуется привлекать следующих специалистов: врач-инфекционист (либо врач-терапевт); врач-психотерапевт и / или медицинский психолог; врач-психиатр-нарколог; специалист по социальной работе; медицинская сестра (патронажная); социальный работник.

Главой 3 Закона о ВИЧ-инфекции закреплены меры социальной под-держки ВИЧ-инфицированных и членов их семей.

В силу ст. 17 Закона о ВИЧ-инфекции не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ- инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено Законом о ВИЧ-инфекции.

Статьей 18 Закона о ВИЧ-инфекции закреплены права родителей, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иных законных представителей ВИЧ-инфицированных — несовершеннолетних.

Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных-несовер- шеннсшетних имеют право на:

— совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;

— сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного — несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ инфицированным — несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж.

ВИЧ-инфицированным — несовершеннолетним в возрасте до 18 лет в соответствии со ст. 19 Закона о ВИЧ-инфекции назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов законодательством Российской Федерации, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными-несовершеннолетними, выплачивается пособие по

уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Юридическая ответственность. Нарушение Закона о ВИЧ-инфекции в соответствии со ст. 24 влечет за собой в установленном порядке дисциплинарную, административную, уголовную и гражданско- правовую ответственность. Иными словами, норма закона является отсылочной. Санкции за нарушение данных норм устанавливаются законодательством РФ о гражданско-правовой, административной, уголовной и дисциплинарной ответственности.

Из специальных норм следует отметить ст. 6.1 КоАП РФ и ст. 122 УК РФ.

В соответствии со ст. 6.1 КоАП РФ сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями, — влечет наложение административного штрафа в размере от 500 до 1 тыс. руб.

Данное административное правонарушение совершается только в форме бездействия. Оконченным правонарушение считается с момента сокрытия обстоятельств, упомянутых выше. Если виновный заразит другое лицо ВИЧ-инфекцией, а равно заведомо поставит его в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, то наступает ответственность по ст. 122 УК.

В соответствии с ч. 1 ст. 122 УК РФ заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.

В силу ч. 2 ст. 122 УК РФ заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, — наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

Часть 4 ст. 122 УК РФ содержит самостоятельный состав. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Субъектом преступления является только лицо, совершающее заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Речь идет прежде всего о медицинских работниках. Практика знает случаи заражения ВИЧ-инфекцией

в результате несоблюдения медицинским персоналом правил подготовки медицинских приборов и оборудования к повторному использованию (некачественная стерилизация шприцев, игл, скальпелей, катетеров и пр.), повторного использования одноразовых шприцев, нарушения правил переливания крови и т.д.

Должностные лица медицинских учреждений, не обеспечившие соблюдение указанных правил, если это повлекло заражение ВИЧ-ин- фекцией, несут ответственность за халатность (ч. 2 ст. 293 УК).

ГЛАВА 8. Правовые основы донорства и трансплантации

Понятие и виды донорства.

Правовые основы донорства.

§ 3, Правовые основы трансплантации.

§ 1. Понятие и виды донорства

Слово донорство изначально означало отказ здорового человека (донора) от части своей крови в пользу больного, который нуждается м переливании (восполнении) крови.

Донорство традиционно рассматривают как пожертвование в поль-зу потенциального больного, нуждающегося в крови.

Еще в древности кровь считалась источником жизненной силы, использовалась как лечебное, исцеляющее, омолаживающее и чудо-действенное средство. В Древней Греции Гиппократ кровь здоровых людей давал пить больным с расстройством психики, больные эпилеп-сией и старики пили кровь умирающих гладиаторов, кровь принимали и как омолаживающее средство. Довольно часто принимали внутрь и кровь животных, поэтому за египетскими войсками повсеместно следовало целое стадо баранов как источник необходимой крови для лечения раненых и больных воинов.

В 1900 году венский бактериолог К. Ландштейнер (впоследствии лауреат Нобелевской премии) сделал открытие о том, что кровь раз- пичных людей разделяется по признаку групповой принадлежности (система групп крови АВО). Ландштейнер открыл три группы крови.

В 1907 и 1910 гг. ученые Лански и Масс выделили IV группу крови.

В 1940 году К. Ландштейнером и А. Вейнером был обнаружен ре- •iyc-фактор-антиген (белок), который находится на поверхности крас-ных кровяных телец (эритроцитов). Резус-фактор — это сложная си-стема, включающая более 40 антигенов.

На данный момент изучены и охарактеризованы десятки группо- пых антигенных систем крови, таких как системы Даффи, Келл, Льюис и др. Количество изученных и охарактеризованных групповых систем крови постоянно растет.

Переливание крови или ее компонентов жизненно необходимо при фавмах, ожогах, некоторых других заболеваниях (онкологических, болезнях крови и сосудов). Искусственной альтернативы продуктам крови на данный момент не существует. Существующие заменители крови решают возникающие клинические проблемы лишь частично. Считается, что для стабильной работы сферы здравоохранения необ

ходимо иметь 40-50 доноров на 1 тыс. населения страны. Для сравне ния: в России — 12-14 доноров (в СССР — 40-50); в странах Европей ского Союза — 40; в США — 60.

Точного определения донорства до настоящего времени нет. Если на начальных этапах развития донорства оно рассматривалось ис ключительно как пожертвование неопределенному больному, граж-данский долг и проч., то сегодня не только в России, но и ряде других стран ситуация изменилась.

В последние годы в нашей стране в связи с изменением принципом хозяйствования (развитие рыночной экономики), снижением сопи альной нагрузки со стороны государства развивается возмездное донор ство. Кроме того, нередко можно на практике встретить примеры, ког« да кровь сдается под конкретного пациента. В последние годы в свят с ростом общего уровня образованности, доходов отдельных групп ни селения развивается и так называемое аутодонорство — т. е. сдача и последующая консервация собственной крови. Переливание собственной крови нуждающемуся пациенту предпочтительнее по ряду оснований нет риска иммунологических, аллергических реакций на чужеродную кровь; нет риска инфицирования отдельными болезнями.

Переливание собственной крови обычно используется как мены подготовки пациента к большим операциям или родам.

Донорство крови и ее компонентов исторически получило распро-странение первым. Однако в настоящее время термин «донорство, применяется не только к случаям распоряжения личностью своей кро вью, но и другими человеческими тканями и органами. Из видового понятия донорство переросло в родовое понятие. Донорство органон и тканей (в том числе крови) человека становится одной из необхо-димых и обязательных стадий лечебного процесса, направленного на спасение жизни человека. Отдельные виды донорства имеют своей целью зачатие .

Трансплантология — раздел медицины, изучающий проблеми трансплантации (пересадки) органов и тканей. Трансплантология кпк наука, как сфера теоретических и экспериментальных разработок, кип практическая дисциплина сравнительно молода и насчитывает немно го более 100 лет. Однако уже сегодня она включает в себя несколько направлений.

Аллотрансплантация — трансплантация, при которой донором трансплантата является генетически и иммунологически другой чело веческий организм.

Ксенотрансплантация — трансплантация органов и/или тканей от животного к человеку. 

В качестве возможных доноров органов или клеток при ксенотранс- илантации рассматриваются свиньи, обезьяны и др.

Аутотрансплантация — реципиент трансплантата является его до-нором для самого себя.

Наибольшее распространение получила трансплантация кожи че-ловека при ожогах с неповрежденных участков на обожженные.

Создание и пересадка искусственных органов — заменителей патологически измененных или отсутствующих органов больного человека. 11аукой предложены различные способы создания органов и тканей человека. Одним из перспективных с практической точки зрения способов (методов) является клонирование органов из стволовых клеток человека.

Аллотрансплантация — основное направление трансплантации сегодня. Именно здесь возникает наибольший комплекс проблем тгического и правового характера, нуждающихся в урегулировании. 11ри ксенотрансплантации также могут возникать некоторые пробле-мы правового характера. Использование стволовых клеток находится па начальном этапе развития. В основном пока на уровне эксперимен-тов. Меньше всего возможных проблем правового и этического харак-тера может быть при проведении аутотрансплантации. Здесь приме-нимы самые общие принципы и нормы, регулирующие медицинскую деятельность.

Трансплантология в своем развитии прошла целый ряд этапов: шпирический; экспериментальный; клинический. Если эмпирический и отчасти экспериментальный этапы развития трансплантологии могли существовать относительно автономно и не регулироваться по- падством правовых норм, то клинический этап развития трансплан-тологии уже немыслим без появления правовых норм, регулирующих мочникающие правоотношения. Не является исключением и отече- с твенная трансплантология. Если 30-40 лет назад большинство про- подимых трансплантаций рассматривались с позиций биомедицинских экспериментов, то в настоящее время трансплантология — один из современных лечебных методов.

Донорство можно рассматривать как направление медицинской деятельности, социально-правовой институт, а также правомочие од-них лиц — доноров — на распоряжение своими органами и тканями, пругих — реципиентов — на получение либо отказ от соответствующих иидов помощи (лечения).

В силу изложенного можно выделить следующие виды донорства.

В зависимости от органов или тканей, извлекаемых и передаваемых но целевому назначению (имеется в виду последующая трансплантация органа (ткани) либо переливание крови), различают:

— донорство крови и ее компонентов; 

— донорство парных органов;

— донорство иных органов и тканей.

Выделение донорства органов и тканей, донорства крови как одной из тканей обусловлено различным правовым режимом их оборота.

Донорство крови и ее компонентов регулируется Законом о донор-стве.

Донорство большинства органов и тканей и иные связанные с ним вопросы подпадают под действие Закона о трансплантации.

Донорство отдельных органов и тканей (в первую очередь репро-дуктивных) не подпадает под действие указанных выше законов.

В зависимости от периода изъятия органов либо тканей различают:

— прижизненное донорство;

— посмертное донорство (изъятие кадаверных или трупных орга-нов и тканей).

В зависимости от наличия волеизъявления лица, у которого изыма-ются органы либо ткани (донора) либо его представителей (в случаях, определенных законом), различают-.

— добровольное донорство;

— недобровольное донорство (наличие физического и (или) психи-ческого принуждения).

Добровольность донорства провозглашена в качестве его основных принципов. Однако судебно-следственной практике известны случаи применения различных форм насилия для получения незаконными способами органов или тканей лица.

Физическое насилие при принуждении лица к согласию на отчуж-дение трансплантата может выражаться в нанесении побоев, истяза-нии, незаконном лишении свободы, умышленном причинении легко го или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего.

Психическое принуждение к донорству может проявляться в дове-дении до потерпевшего сведений, содержащих угрозу применения на-силия, способную повлиять на волю потерпевшего и определить несо-ответствие волеизъявления лица его действительной воле.

В зависимости от наличия (отсутствия) встречного обеспечения различают:

— безвозмездное донорство;

— возмездное донорство.

Одним из важнейших вопросов донорства является проблема воз-мещения донорам за изъятые кровь, а также органы и ткани в целях трансплантации. В настоящее время в мировой практике наметилось два противоположных подхода к определению возможностей и границ возмездного донорства.

Согласно первому подходу донорство ни при каких условиях не может быть возмездным — концепция дара. Согласно второму — органы и ткани — особый товар, имеющий ценность, следовательно, отноше

ния между донором и организацией здравоохранения либо банком ор-ганов и тканей могут строиться на возмездной основе — концепции товара. В рамках второго подхода теоретически допустим вариант, когда отношения выстраиваются непосредственно между потенциаль-ным донором (его представителями) и реципиентом (его представи-телями). Однако последняя конструкция многими отвергается в силу имеющихся сложностей с подбором потенциального донора (обеспе-чение генетической близости), а также возможным злоупотреблениям с любой из сторон.

Статья 12 Закона о трансплантации устанавливает запрет на полу-чение донорами какого бы то ни было вознаграждения за переданные специализированному медицинскому учреждению биоматериалы. Данное положение направлено на защиту физического и психического здоровья человека и может рассматриваться в числе правовых средств, преследующих цель уменьшения заинтересованности лица в сдаче фрагментов своего организма соответствующему медицинскому учреждению.

Купля-продажа компонентов человеческого организма, а равно реклама данных действий запрещены под угрозой наступления уголовной ответственности. Законодатель также установил запрет на продажу медицинскими учреждениями, занимающимися изъятием анатомических сегментов трупа, соответствующего биоматериала, а равно требований за его передачу лечебному учреждению материаль-ной компенсации в любом другом виде, за исключением оплаты стои-мости труда, затраченного на изъятие.

Кроме того, в качестве самостоятельного вида донорства может быть рассмотрено аутодонорство.

Правовые основы донорства

СССР уже в начале 30-х гг. нуждался в больших количествах до-норской крови. В 1931 году С. И. Спасокукоцкий призвал в экстренном порядке решить проблему донорства. По его мнению, работа донорской организации должна базироваться не на принципах бла-готворительности, использовании родственников или оплаты донора из средств больного (так как в СССР — бесплатное лечение), а за счет государства и общественных организаций. Для нужд армии он реко-мендовал создать специальные донорские ячейки на средства Красно-го Креста, Осоавиахима, местной общественности.

В 1932 году на XXII Всесоюзном съезде хирургов эта проблема была поставлена в докладах целого ряда выступающих. По итогам работы съезд признал необходимым рассматривать донорство в условиях со

циалистического общества как разновидность коммунистической вза-имопомощи.

Советом Народных Комиссаров 22 апреля 1935 г. было принято по-становление «О кадрах доноров», в котором утверждалось, что «донорство является особо полезной общественной функцией и добровольным актом», а «свои обязанности доноры выполняют без отрыва от основны производственных обязанностей». Кроме того, вводились «денежные компенсации на усиленное питание» для доноров. Донорство не должно было быть профессией, но оно материально и морально поощрялось,

Была развернута пропаганда донорского движения. Основными аген тами пропаганды донорства помимо органов здравоохранения и инсти тутов и станций переливания крови стали общества Красного Креста.

Была расширена сеть учреждений службы крови по всей стране. Кроме того, в связи с перегруженностью станций переливаний кропи во второй половине 30-х гг. начинают активно создавать районные до-норские пункты при местных отделах здравоохранения. Эти пункты могли осуществлять забор большого количества крови у уже ранее обследованных доноров.

Во время Великой Отечественной войны Указом Президиума Вер-ховного Совета СССР от 24 июня 1944 г. «Об учреждении нагрудного знака “Почетный донор СССР”», учреждается положение о соответ-ствующем знаке и система льгот. Нагрудным знаком «Почетный донор СССР» награждались лица, многократно (более 40 раз) едавшие свою кровь для спасения жизни раненых бойцов и офицеров Красной Армии и гражданского населения и одновременно проводящие работу по вовлечению населения в ряды доноров.

В июне 1955 г. Исполнительный комитет Союза обществ Красного Креста и Красного Полумесяца СССР совместно с Министерством здравоохранения СССР опубликовали «Положение о работе Общестп Красного Креста по комплектованию донорских кадров». В нем под-робно излагались методы пропаганды донорства среди населения на-шей страны и принципы работы обществ.

В ноябре 1955 г. Совет Министров СССР издал распоряжение, определяющее права и льготы доноров. Все эти новые формы проявления заботы и внимания к донорам содействовали дальнейшему развитию донорства, Донорство крови и ее компонентов в этот период получило хорошее развитие благодаря сбалансированной системе льгот для доноров.

Правовое регулирование медицинской деятельности в сфере до-норства в советский период носило ведомственный характер.

Следует указать:

— Инструкцию по медицинскому освидетельствованию донором крови //утв. заместителем министра здравоохранения СССР от 17 ок-тября 1978 г. № 06-14/13. А. Г. Сафоновым; 

— Инструкцию о порядке обследования доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, ин-фицированными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» // утв. заместителем министра здравоохранения СССР Г. Н. Хлябичем 2 фев-раля 1987 г.

Современными основными источниками правового регулирования являются:

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— Закон Российской Федерации от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О до-норстве крови и ее компонентов» (далее — Закон о донорстве).

В статье 1 Закона о донорстве закреплены основные принципы до-норства крови и ее компонентов в России. В своей основе они не име-ют принципиальных отличий от общих принципов медицинского права. Так, законодатель отмечает, что донорство крови и ее компо-нентов — свободно выраженный добровольный акт. Иными словами, в полной мере проявляет себя принцип автономии воли.

В качестве специального принципа данного правового института следует указать принцип приоритета безвозмездного донорства. В соответствии со ст. 1 Закона о донорстве органы государственной власти Российской Федерации поощряют и поддерживают развитие добровольного безвозмездного (бесплатного) донорства.

Субъектами рассматриваемых правоотношений выступают донор и организация здравоохранения, осуществляющая заготовку, пере-работку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов.

Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособ-ный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование. При этом взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Статьи 8-12 Закона о донорстве посвящены определению прав, обязанностей, а также мер социальной поддержки доноров в России.

Права донора:

— право на охрану здоровья и социальную поддержку;

— право на информацию о донорстве (донорской функции), гаран-тиях сохранения здоровья при сдаче крови и ее компонентов;

— право на бесплатное медицинское обследование перед сдачей крови и выдачу справок о состоянии здоровья;

— право на страхование здоровья на случай заражения инфекцион-ными заболеваниями при выполнении донорской функции;

— право на возмещение ущерба, причиненного ему повреждением здоровья в связи с выполнением им донорской функции, включая рас-ходы на лечение, проведение медико-социальной экспертизы, соци- ально-трудовую и профессиональную реабилитацию. 

В качестве общей меры социальной поддержки законодатель предусматривает обеспечение донора в день сдачи крови бесплатным питанием за счет средств бюджета, осуществляющего финансовое обеспечение организации здравоохранения, занимающейся заготовкой донорской крови.

В качестве дополнительной меры социальной поддержки донору, сдавшему в течение года крови и/или ее компоненты в суммарном ко-личестве равном двум максимально допустимым дозам, законодатель определил первоочередное выделение в течение года по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения.

Граждане, сдавшие бесплатно кровь 40 и более раз или плазму 60 и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России» федеральным органом исполнительной власти, осуществля-ющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Почетные доноры России в соответствии со ст. 11 Закона о донор стве, имеют право на:

— внеочередное лечение в государственных или муниципальных организациях здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной ме-дицинской помощи;

— первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения;

— предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года;

— ежегодную денежную выплату в размере 6 тыс. руб.

Как можно убедиться, меры социальной поддержки в условиях ры ночной экономики и коммерциализации здравоохранения даже дли Почетных доноров России во многом носят декларативный характер.

В качестве основной обя

§ 1. Понятие и сущность репродуктивных технологий

Искусственная инсеминация, донорство эмбриональных клеток, суррогатное материнство уже стали повседневной реальностью. Ведутся научные разработки по клонированию человека.

Назовем некоторые ключевые даты:

— 1891 г. — В. Хип осуществил успешный перенос эмбриона от од-ной самки кролика другой с последующим рождением потомства;

— 1926-1929 гг. — открытие Б. Зондек гонадотропной функции ги-пофиза;

— 1920-1940 гг. — начало практического использования внутрима- точной инсеминации спермой мужа и донора;

— 1931 г. — идентифицирована молекула таких гормонов, как ФСГ и ЛГ;

— 1936 г. — идентифицирована молекула эстрадиола;

— 1951 г. — М. К. Чанг начал разработку сред и условий для культивирования гамет и эмбрионов in vivo;

— 1959 г. — М. К. Чанг впервые оплодотворил яйцеклетки кролика- донора в культуре, перенес их в полость матки кролика-реципиента и получил потомство;

— 1959 г. — Р. Елоу разработал метод объективного измерения концентрации гормонов;

— 1960 г. — начало активного применения оперативной лапароско-пии, в том числе с целью реконструктивных операций на маточных трубах, и получения яйцеклеток;

— 1963 г. — начало применения кломифенцитрата с целью индук-ции овуляции у женщин с ановуляцией;

— 1968 г. — начало совместной работы эмбриолога Р. Г. Эдвардса с гинекологом П. К. Стептоу — разработка способов получения ооци- тов из фолликулов во время лапароскопии, совершенствование сред и условий культивирования гамет и эмбрионов;

— 1975 г. — Р. Г. Эдварде и П. К. Стептоу получили первую эктопическую, беременность после ЭКО;

— 1978 г. — рождение первого в мире «ребенка из пробирки», Луизы Браун; 

— 1983 г. — первые роды после переноса размороженных эмбрио-нов, полученных in vivo;

— 1989 г. — первое сообщение о беременности, наступившей после переноса эмбрионов суррогатной матери;

— 1998 г. — первый случай рождения клонированного животного — овечки Долли, осуществленный А. Вилмут и коллегами .

В СССР активно начались работы в этом направлении в конце 50-х начале 60-х гг. XX в. В клиническую практику вспомогательные репродуктивные технологии стали внедряться в 1980-е гг.

Как можно убедиться, в мире и нашей стране потребность в пра-вовом регулировании отношений по поводу репродукции человека усилилась в последние несколько десятилетий в связи с научно-тех- ническим прогрессом, развитием биотехнологий, появлением прак-тических возможностей человечества по воссозданию себе подобных в искусственных условиях. Исключение касается только одного аспек-та вмешательства в репродуктивную сферу человека, а именно — про-изводства операций по искусственному прерыванию беременности .

Начало формирования законодательства в сфере репродуктивных технологий пришлось на 90-е гг. XX столетия.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здо-ровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 появился разд. VII «Меди-цинская деятельность по планированию семьи и регулированию ре-продуктивной функции человека».

Данным законом закреплялись общие положения об искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, искусственном прерывании беременности и медицинской стерилизации. Более детально соответствующие правоотношения были урегулированы на уровне ве-домственных актов.

Репродуктивное здоровье — это состояние физического, духовного и социального благосостояния, а не просто отсутствие заболевания или немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее нормального функционирования .

Репродуктивное здоровье — неотъемлемый элемент здоровья гражданина. Биологическая сущность любого живого существа проявляет

ся именно через репродуктивную составляющую, через продолжение рода.

Человеческая цивилизация прошла разные этапы в регулировании репродуктивного поведения человека: от полного отсутствия воздей-ствия на эту сферу человеческого бытия до довольно жесткого влияния на рассматриваемую сферу посредством сначала норм морали и религии, затем права.

Право на репродукцию и репродуктивное здоровье стало особо значимым феноменом в последнее столетие в связи с некоторым осла-беванием влияния религии и морали на поведение человека, с одной стороны, а с другой — усилением роли права. Эти права стали получать закрепление не только в текущем законодательстве, но и на уровне конституций отдельных государств.

Концепция репродуктивных прав получила закрепление и развитие в ряде международных документов: Всеобщей декларации прав человека (1948 г.) Декларации Международной конференции ООН по правам человека (Тегеран, 1968 г.), Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 г.), Конвенции ООН о правах ребенка (1989 г.).

Репродуктивные нормы, как и любые другие социокультурные нормы, усваиваются личностью в качестве средств ориентации по-ведения и образуют основу внутреннего контроля, обеспечивающего согласованность разного рода действий и поступков, имеющих отно-шение к рождению определенного числа детей .

Основным источником правового регулирования отношений в сфере репродукции человека в настоящее время является ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Отдельные нормы, опосредующие отношения в сфере репродук-тивных технологий, имеются в Семейном кодексе РФ и Гражданском кодексе РФ, ведомственных актах.

Следует также назвать ФЗ от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека», которым вводится временный за-прет на клонирование человека, а именно до дня вступления в силу федерального закона, устанавливающего порядок использования тех-нологий клонирования организмов в целях клонирования человека.

В практическом плане реализация права на репродуктивное здоровье подразумевает:

— безопасное и эффективное предохранение от нежелательной беременности (в том числе возможность доступа и выбор методов и средств контрацепции); 

— безопасное прерывание беременности;

— безопасную беременность и уход до родов, в период родов и по-сле родов;

— лечение бесплодия;

— лечение заболеваний репродуктивной сферы;

— лечение заболеваний, передающихся половым путем.

Действующее российское законодательство в настоящее время

четко не закрепляет каталога репродуктивных прав.

Анализ ряда международных документов позволяет определять репродуктивные права как совокупность следующих прав:

— право супружеских пар и индивидов на свободный выбор и сво-бодное определение числа, времени и периодичности рождения детей;

— право граждан на получение исчерпывающей информации по вопросам репродуктивного здоровья;

— право на охрану репродуктивного здоровья;

— право на свободу от дискриминации, произвола и насилия при принятии и осуществлении ими решений в области воспроизводства и оказании медицинской и иной помощи в сфере репродуктивного здоровья;

— право на свободный доступ к медицинским учреждениям, от-ветственным за поддержание репродуктивного здоровья, и к службам планирования семьи;

— право на бесплатную и доступную медицинскую помощь на всех стадиях беременности;

— право на бесплатную и доступную медицинскую и иную помощь при родах и в послеродовой период;

— право на профилактику и лечение бесплодия;

— право на медицинскую и иную помощь при искусственном оплодотворении;

— право на искусственное прерывание беременности, а также на лечение последствий осложненного аборта;

— право на получение услуг служб планирования семьи;

— право на бесплатное лечение и медицинскую помощь в госу-дарственных медицинских учреждениях инфекционных и иных за-болеваний, передаваемых половым путем;

— право на конфиденциальность, доступность и высокое качество обслуживания при обращении в медицинские учреждения, от-ветственные за репродуктивное здоровье граждан, и в службы плани-рования семьи;

— право на доступ ко всем современным методам и средствам поддержания репродуктивного здоровья и регулирования рождаемо-сти, а также на всеобъемлющую информацию о них; 

— право на пользование достижениями научного прогресса в обла-сти репродуктивного здоровья и рождаемости;

— право на гуманное обращение при обращении в медицинские учреждения и иные службы, уважение чести и достоинства, нравствен-ных, религиозных и иных взглядов и убеждений, национальной и со-циальной принадлежности, пола, возраста, сексуальной ориентации и иных особенностей;

— право на защиту от любых произвольных и насильственных дей-ствий и намерений со стороны учреждений, должностных лиц, отдель-ных граждан, нарушающих репродуктивные права граждан и нанося-щие ущерб их репродуктивному здоровью1.

В Украине репродуктивные права закреплены в ст. 281 ГК Украи-ны. В частности, закреплены следующие права:

— направленные на возобновление репродуктивной функции (ле-чение бесплодия, искусственное оплодотворение, имплантация эм-бриона);

— поддержка репродуктивной функции (профилактическое лечение);

— снижение (использование контрацептивных средств) или при-остановление репродуктивной функции (искусственное прерывание беременности);

— прекращение репродуктивной функции (проведение стерилизации).

Репродуктивные технологии — это комплекс различных медицинских технологий, оказывающих непосредственное влияние на репродуктивную сферу лица, его репродуктивное здоровье.

В литературе и законодательстве выделяют понятие «вспомогательные репродуктивные технологии».

Вспомогательные репродуктивные технологии — собирательное понятие, включающее в себя комплекс мероприятий, направленных на лечение женского и мужского бесплодия.

Иными словами, вспомогательные репродуктивные технологии — наиболее значимая и сложная в настоящее время группа медицинских технологий, направленная на решение ограниченного круга проблем пациентов, а именно проблем, связанных с бесплодием, невозможно-стью продолжения рода.

Вспомогательные репродуктивные технологии — это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма . 

Вспомогательные репродуктивные технологии включают: экстра-корпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора).

В соответствии с ч. 1 ст. 51 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.

Данной статьей определен круг возможных вопросов, по которым осуществляется консультирование населения (планирование семьи, наличие социально значимых заболеваний, наличие заболеваний, представляющих опасность для окружающих, медико-психологические аспекты брачных отношений, медико-генетическое консультирование).

Следует также упомянуть ч. 1 ст. 15 Семейного кодекса РФ «Меди-цинское обследование лиц, вступающих в брак». В соответствии с ней медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консуль-тирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планиро-вания семьи проводятся учреждениями государственной и муници-пальной системы здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.

Кроме того, в силу ч. 3 ст. 15 СК РФ в случае, если одно из лиц, вступающих в брак, скрыло от другого лица наличие венерической бо-лезни или ВИЧ-инфекции, последнее вправе обратиться в суд с требо-ванием о признании брака недействительным.

В середине 90-х гг. XX в. в России активно создавались центры планирования семьи и репродукции человекана которые возложены

функции по охране репродуктивного здоровья и оказанию соответ-ствующих медицинских услуг населению (гинекология, андрология, перинатология, медико-генетическое консультирование и др.).

Статьей 52 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья. В соответствии с ч. 2 ст. 52 Закона каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках про-граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Представляет несомненный интерес также новелла закона, предус-матривающая право отца или иного члена семьи присутствовать при рождении ребенка.

В соответствии с ч. 2 ст. 51 ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом со-стояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исклю-чением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреж-дении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекци-онных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взи-мания платы с отца ребенка или иного члена семьи.

В большинстве случаев оказания медицинской помощи гражданам, имеющим те или иные проблемы в сфере репродуктивного здоровья, действует общий правовой режим оказания медицинской помощи (медицинских услуг). Чаще всего различие между ними проводится лишь по условиям финансирования оказываемых видов помощи.

Так, законодатель в ч. 1 ст. 51 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет принцип безвозмезд

ности консультирования населения по ограниченному кругу вопросоп в организациях государственной системы здравоохранения.

Бесплатно в рамках программы государственных гарантий ока-зывается медицинская помощь женщинам в период беременности, во время родов и послеродовый период (ч. 2 ст. 52 ФЗ «Об основах ох-раны здоровья граждан в Российской Федерации»),

Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное на-хождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего пери-ода лечения независимо от возраста ребенка.

При совместном нахождении в медицинской организации в стаци-онарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается (ч. 3 ст. 51 ФЗ «Об основах охраны здо-ровья граждан в Российской Федерации»).

Для реализации отдельных медицинских манипуляций в данной области медицины, общих норм, регулирующих медицинскую дея-тельность, порой оказывается недостаточно. Поэтому появляются специальные правовые режимы оказания отдельных видов медицин-ской помощи (услуг).

Действующее законодательство предусматривает специальные нормы, регулирующие искусственное прерывание беременности, ме-дицинскую стерилизацию и применение вспомогательных репродук-тивных технологий.

Субъектами данных правоотношений являются пациенты и меди-цинские организации, оказывающие репродуктивные услуги.

Основным субъектом рассматриваемых правоотношений выступают с одной стороны — женщины-пациентки, с другой — медицинские организации различных организационно-правовых форм, типов (чаще всего это: родильные дом и отделения, гинекологические и урологические отделения многопрофильных больниц, центры планирования семьи и репродукции). Мужчины могут получить ограниченный круг медицинских услуг (консультирование, лечение мужского бесплодия, стерилизация).

Четко субъектный состав рассматриваемых правоотношений феде-ральным законом определен не во всех случаях. Поэтому следует ис

ходить из сущности той или иной манипуляции, технологии, возмож-ностей медицины, а также отсутствия законодательно установленных запретов или ограничений. В связи с изложенным ряд авторов пред-лагают четко закрепить круг субъектов исследуемых общественных отношений .

В соответствии со ст. 56 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности (ме-дицинский аборт) проводится по желанию женщины при наличии ин-формированного добровольного согласия.

Целью искусственного прерывания беременности является изгна-ние плода из тела матки механическим или иным путем.

В первом триместре беременности для удаления плодного яйца из полости матки обычно используют: медикаментозный аборт (введение лекарственных средств, усиливающих сократительную активность матки), ваккумную аспирацию, расширение шейки матки с последую-щим выскабливанием (дилятация и кюретаж).

В более поздние сроки используют: простагландины; амниоинфу- зию гиперсмолярных растворов (в основном 20%-ного раствора хло-рида натрия); расширение шейки матки и эвакуация плодного яйца (до 16 недель беременности); гистеротомию (абдоминальная и влага-лищная); комбинированные методы.

Искусственное прерывание беременности проводится только в ме-дицинском учреждении, получившем лицензию на указанный вид де-ятельности, причем врачами, имеющими специальную подготовку, — акушерами-гинекологами.

В зависимости от сроков, на которых прерывается беременность, различают медицинские учреждения, которые вправе проводить соот-ветствующую медицинскую помощь. На ранних сроках — это могут быть специализированные кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений, на более поздних — стационары.

Различают искусственное прерывание беременности:

— по желанию женщины;

— независимо либо вопреки желанию женщины. 

Искусственное прерывание беременности, по общему правилу, должно проводиться по желанию женщины.

Прерывание беременности вопреки либо независимо от волеизъяи ления женщины (используя бессознательное состояние либо введя сс в заблуждение относительно сущности вмешательства и т.п.) является правонарушением.

Одно из исключений закреплено в ч. 7 ст. 56 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установлен ном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, при нимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспос обной».

Кроме желания законодатель учитывает и другие признаки (крите -рии) при определении правил производства искусственного прерыва ния беременности.

Так, различают искусственное прерывание беременности:

— исключительно по желанию женщины;

— при наличии социальных показаний;

— при наличии медицинских показаний.

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины (и при отсутствии социальных либо медицинских показаний) прово дится не позднее окончания двенадцатой недели беременности.

Новеллой закона является установление срока между обращением в медицинскую организацию и проведением искусственного прерыва-ния беременности, т. е. так называемого «времени тишины».

Если женщина обратилась в медицинскую организацию для ис-кусственного прерывания беременности при сроке беременности чет -вертая-седьмая неделя беременности или одиннадцатая-двенадца- тая недели, то искусственное прерывание беременности проводится не ранее чем через 48 часов с момента соответствующего обращения. Если обращение произошло на восьмой — десятой неделе беременно-сти — то не ранее семи дней может быть произведено искусственное прерывание беременности.

Как будет реализовываться данная новелла, сказать пока сложно. Вряд ли несколько суток дополнительных «раздумий» помогут кар-динально решить проблему абортов. Скорее, наоборот, установление дополнительных временных и иных барьеров потребует более раннего обращения в соответствующие клиники. Кроме того, появляются дополнительные возможности для незаконных заработков на абортах (от подделки документов до производства криминальных абортов), Серьезные социальные, демографические проблемы не решаются вне

сением дополнений и изменений в законодательство, регулирующее медицинскую деятельность.

Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации .

В настоящее время социальным показанием для искусственного прерывания беременности является:

– беременность, наступившая в результате совершения преступле-ния, предусмотренно ст. 131 УК РФ «Изнасилование» .

Порядок разрешения искусственного прерывания беременности по социальному показанию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти .

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти .

Примерами таких заболеваний являются все активные формы ту-беркулеза органов дыхания, злокачественные новообразования, тре-бующие проведения химиотерапии или лучевой терапии на область малого таза и др.

Следует отметить, что Россия относится к странам с самым либе-ральным законодательством в области абортов. Аборты исключитель-но по желанию женщины или по ее просьбе разрешены не во всех странах. Так, в Великобритании, Франции, Исландии для производства аборта одного желания недостаточно, нужны социальные либо медицинские показания. В Испании и Швейцарии аборты разрешены лишь при угрозе физическому или психическому здоровью женщины.

Сохраняющийся высокий уровень абортов в России, фактическая коммерциализация этой сферы медицинских услуг привели к появле-нию рекламы абортов. В связи с этим в последние годы предприни-маются попытки законодательного урегулирования рекламы соответ-ствующих услуг. 

В соответствии с ч. 3 ст. 24 ФЗ «О рекламе» реклама медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности не должна обра-щаться к несовершеннолетним.

Кроме того,реклама медицинских услуг, в том числе и по прерыванию беременности, не должна:

— содержать ссылки на конкретные случаи излечения от заболева-ний, улучшения состояния здоровья человека в результате применения объекта рекламирования;

— содержать выражение благодарности физическими лицами в связи с использованием объекта рекламирования;

— создавать представление о преимуществах объекта рекламиро-вания путем ссылки на факт проведения исследований, обязательных для государственной регистрации объекта рекламирования;

— содержать утверждения или предположения о наличии у по-требителей рекламы тех или иных заболеваний либо расстройств здоровья.

В соответствии с ч. 11 ст. 24 ФЗ «О рекламе»реклама медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности не должна разме-щаться:

— в предназначенных для несовершеннолетних печатных издани-ях, аудио- и видеопродукции;

— на первой и последней полосах газет, а также на первой и по-следней страницах и обложках журналов;

— в теле- и радиопрограммах, при кино- и видеообслуживании;

— на всех видах транспортных средств общего пользования и на объектах транспортной инфраструктуры (вокзалах, аэропортах, станциях метрополитена и других подобных объектах);

— с использованием технических средств стабильного территори-ального размещения (рекламных конструкций), монтируемых и рас-полагаемых на крышах, внешних стенах и иных конструктивных эле-ментах зданий, строений, сооружений или вне их;

— в детских, образовательных, санаторно-курортных, оздоро-вительных организациях, театрах, цирках, музеях, домах и дворцах культуры, концертных и выставочных залах, библиотеках, лекториях, планетариях, в физкультурно-оздоровительных, спортивных сооруже-ниях и на расстоянии ближе чем 100 метров от занимаемых ими зда-ний, строений, сооружений.

В силу ч. 12 ст. 24 ФЗ «О рекламе» реклама медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности должна сопровождаться предупреждением о возможности бесплодия и иных вредных по-следствий для здоровья женщины в результате искусственного пре-рывания беременности, причем такому предупреждению должно быть отведено не менее чем 10% рекламной площади (пространства). 

Реклама медицинских услуг по искусственному прерыванию беремен-ности не должна содержать утверждение о безопасности таких меди-цинских услуг.

Статьей 57 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» урегулированы основы медицинской стерилизации.

Медицинская стерилизация — разновидность медицинского вме-шательства, целью которого является лишение способности человека к воспроизводству потомства.

Медицинская стерилизация может проводиться:

— по медицинским показаниям (при некоторых эндокринных забо-леваниях, пороках сердца, болезнях почек и др.);

— исключительно по желанию лица (рассматривается как один из методов контрацепции).

Кроме того, в зависимости от последствий для репродуктивной сферы различают:

— необратимую (постоянную) стерилизацию;

— обратимую (временную) медицинскую стерилизацию.

Постоянная стерилизация заключается в создании необратимых

изменений половых органов, исключающих наступление беремен-ности. Существует несколько операций, суть которых сводится к на-рушению проходимости маточных труб (перевязка труб, рассечение труб, резекция части труб, наложение клипс и проч.). С появлением эндоскопии стало возможным проводить временную стерилизацию. Временная стерилизация имеет целью возможность в дальнейшем прервать стерилизацию, если это пожелает женщина. Однако обра-тимость трубной стерилизации при различных методах неодинакова. Поэтому считается, что трубная стерилизация должна предлагаться женщине как постоянный метод, так как нет стопроцентной гарантии последующего восстановления маточных труб. Современные успехи микрохирургии и реконструктивно- пластических операций на ма-точных трубах при минимальном повреждении их во время стерили-зации позволяют надеяться на успех в 60—70% случаев.

Медицинская стерилизация как метод контрацепции доступна и для мужчин. Наибольшее распространение в мировой практике получила вазорезекция — хирургическое вмешательство, целью которого явля-ется частичное иссечение семявыносящего протока в его мошоночном отделе.

В России медицинская стерилизация мужчин не получила широкого распространения.

Медицинская стерилизация проводится по письменному заявлению гражданина при наличии одного из следующих условий:

— возраст пациента 35 лет и старше;

— наличие не менее двух детей; 

— наличие медицинских показаний для стерилизации .

Кроме того, по заявлению законного представителя совершенно летнего лица, признанного в установленном законом порядке неде • еспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно вы разить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признан ного в установленном законом порядке недееспособным.

Современная медицина позволяет во многих клинических случаях преодолеть бесплодие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Статьей 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Рос – сийской Федерации» урегулированы основы вспомогательных репро ■ дуктивных технологий (ВРТ).

Право на применение ВРТ имеют как мужчина, так и женщина, при« чем, как состоящие, так и не состоящие в браке. Однако для их при менения требуется обоюдное информированное добровольное согласис на соответствующее медицинское вмешательство.

Следует также заметить, что одинокая женщина имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на меди-цинское вмешательство, в то время как мужчина — нет (ч. 3 ст. 55 Ф1 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»),

Порядок использования вспомогательных репродуктивных техно-логий, противопоказания и ограничения к их применению утверждп- ются уполномоченным федеральным органом исполнительной вли- сти.

Законодатель сформулировал запрет на выбор пола будущего ребенка. Исключением является риск наследования заболеваний, связаннм с полом. В этом случае при использовании ВРТ также заранее определяется пол будущего ребенка.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) проводится в случае бесплодия, не поддающегося терапии. Эта технология может также применяться по желанию женщины и при отсутствии медицинских противо показаний при любой форме бесплодия.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

— отбор и обследование пациентов;

— индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенечп и развития эндометрия;

— пункция фолликулов яичников;

— инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;

— перенос эмбрионов в полость матки; 

— поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;

— диагностика беременности ранних сроков.

Показания для проведения ЭКО:

— бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоле-ния которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по же-ланию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО:

— соматические и психические заболевания, являющиеся противо-показаниями для вынашивания беременности и родов;

— врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

— опухоли яичников;

— доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного ле-чения;

— острые воспалительные заболевания любой локализации;

— злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицин-скую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (либо одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплан-тации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную или медицинскую тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетическо- го обследования, внешних данных и национальности донора, предо-ставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Донорство половых клеток. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.

Доноры гамет предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку . 

Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы экс-тракорпорального оплодотворения, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы дли донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам). Эмбрионы для донации Moryi быть получены также в результате оплодотворения донорских оо- цитов спермой донора.

Важно заметить, что супруг, давший в установленном законом по-рядке согласие на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства.

Иными словами, в этом случае юридическое значение приобретаем не наличие или отсутствие кровной связи между родителем и ребен-ком, а факт согласия на проведение такой методики со всеми вытека-ющими отсюда последствиями (родительство).

При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граж-дане имеют право на получение информации о результатах медицин-ского, медико-генетического обследования донора, о его расе и наци -ональности, а также о внешних данных.

В последние годы в России стало активно развиваться и суррогат-ное материнство. Правовые основы суррогатного материнства опре-делены действующим законодательством Российской Федерации, в частности ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Семейным кодексом РФ, ФЗ «Об актах гражданского со-стояния», ведомственными актами.

Под суррогатным материнством понимают вынашивание и рождение- ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям (ч. 9 ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Сторонами договора являются”.

— суррогатная мать;

— потенциальные родители (или один родитель, при условии, что он женщина).

Суррогатной матерью может бьггь женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном

состоянии здоровья, давшая письменное информированное добро-вольное согласие на медицинское вмешательство.

Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, уста-новленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга.

Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.

Женщина (в браке либо одинокая) может воспользоваться про-граммой «Суррогатное материнство» при наличии медицинских пока-заний и отсутствии медицинских противопоказаний.

Показаниями к суррогатному материнству являются:

— отсутствие матки (врожденное или приобретенное);

— деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;

— синехии полости матки, не поддающиеся терапии;

— соматические заболевания, при которых вынашивание беремен-ности противопоказано;

— неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном полу-чении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности .

Показаниями к суррогатному материнству являются: отсутствие матки (врожденное или приобретенное); деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате за-болеваний; синехии полости матки, не поддающиеся терапии; сомати-ческие заболевания, при которых вынашивание беременности проти-вопоказано; неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приво-дил к наступлению беременности.

Противопоказания такие же, как и при проведении ЭКО.

Юридическая ответственность. За нарушение законодательства, регулирующего рассматриваемые правоотношения устанавливается юридическая ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Речь идет прежде всего о применении общих норм об ответственности медицинских организаций, предусмотренных КоАП РФ, а также ГК РФ в случае причинения вреда жизни или здоровью гражданина, а также его имуществу или морального вреда.

Следует обратить внимание на ст. 123 УК РФ «Незаконное произ-водство аборта».

Незаконным признается аборт, произведенный лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Иными словами, субъектом преступления может быть врач, специаль

ность которого не дает ему права производить подобные операции (те-рапевт, стоматолог и пр.), если при этом не было состояния крайней необходимости (например, при срочном производстве аборта по ме-дицинским показаниям на борту морского судна, находящегося в ав-тономном плавании, и т. п.).

и

§ 1. Правовые основы оказания психиатрической помощи

Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучени-ем диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению1.

В России душевнобольные многие века находили приют в мона-стырях, где получали кров, пищу, уход. Там же осуществлялся надзор за больными, представлявшими опасность для окружающих.

В 1762 году был принят Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало завершению этапа «монастыр-ской» психиатрии. К 1775 году в России появляются первые Приказы общественного призрения, первые самостоятельные учреждения и специальные отделения при больницах.

Психиатрическая помощь с этого момента носит смешанный характер:

— государственный (система Приказов общественного призрения);

— общественный (больницы, создаваемые на средства религиозных и светских благотворительных обществ).

В первой половине XIX в. появляются частные психиатрические клиники для состоятельных господ. Первая частная лечебница психиатрического профиля была организована в 1828 г. X. И. Лодером в Москве.

Всего к началу XX в. в стране действовало 46 частных психиатрических больниц (в Москве, Петербурге, Варшаве, Киеве, Одессе, Харькове и других крупных городах).

Следующий этап развития отечественной психиатрической помощи связан со становлением земской медицины. Земские участки с конца XIX в. стали вести учет душевнобольных, обеспечивать их некоторыми лекарствами. В этот период начинается строительство психиатрических больниц во многих крупных городах страны.

‘ Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А. Е. Психиатрия: учебник. М.: Медицина, 1995. С. 5, 

Прогресс в области развития психиатрической помощи в оте-чественной психиатрии потребовал законодательных норм регулиро-вания прав больных и деятельности психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов, осуществляющих попе-чительские функции над душевнобольными. Поэтому к концу XIX в. формируется группа психиатров, которые стали заниматься разработ-кой законодательства в области психиатрии.

На I съезде русских психиатров, проходившем в Москве в 1911 г., Н.Н. Баженов предложил законопроект, который включал 54 статьи по 3 группам проблем: законоположения, обеспечивающие личные и имущественные права больных и обязанности общества по отношению к ним; права семьи, общества и государства по отношению к больным; законодательные нормы, в соответствии с которыми должны быть обеспечены помощь душевнобольным и их призрение (регламентация деятельности психиатрических учреждений).

В силу известных событий законодательство о психиатрической помощи в дореволюционной России не было принято.

В начале 20-х гг. XX в. в России наряду с функционирующей ста-ционарной получает развитие психиатрическая амбулаторная помощь и диспансерное наблюдение. В 1924 году специальным решением Совнаркома формируются психоневрологические диспансеры как важнейшее звено внебольничной помощи психически больным.

Частная психиатрическая помощь сворачивается с принятием в 1918 г. предписания Наркомата здравоохранения о национализации частных лечебных учреждений.

Нормы, регулирующие оказание психиатрической помощи, носят до 90-х гг. XX в. ведомственный характер.

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Основным источником правового регулирования рассматриваемых отношений является Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиа-трической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи).

Законодательно закрепленными принципами психиатрической помощи являются законность, гуманность и соблюдение прав челове-ка и гражданина.

Действующее законодательство различает следующие виды психиатрической помощи:

— психиатрическое освидетельствование;

— амбулаторная психиатрическая помощь;

— стационарная психиатрическая помощь. 

Медицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий,

Психиатрическое освидетельствование — один из видов медицин-ского освидетельствования, осуществляемого врачом-психиатром.

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения’. страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

Психиатрическое освидетельствование проводится-, по просьбе либо с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, — по просьбе или с согласия его законного представителя.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в слу-чаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

— непосредственную опасность лица для себя и окружающих;

— беспомощность лица, т. е. неспособность самостоятельно удов-летворять основные жизненные потребности;

— существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения пси-хического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его со-гласия (или согласия законного представителя) принимается врачом- психиатром самостоятельно в случаях:

— непосредственной опасности лица для себя или окружающих;

— если обследуемый находится под диспансерным наблюдением и страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тя-желыми стойкими или часто обостряющимися болезненными прояв-лениями.

Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его со-гласия (или согласия законного представителя) принимается врачом- психиатром с санкции суда в случаях:

— беспомощности лица, т. е. неспособности самостоятельно удов-летворять основные жизненные потребности;

— возможности нанесения существенного вреда здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 

Данные психиатрического освидетельствования и заключение о со-стоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.

Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде:

— консультативно-лечебной помощи;

— диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия по заявлению лица, по его просьбе или с его согласия (в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя).

По своему характеру и правовому регулированию она мало чем от-личается от обычной медицинской помощи.

Диспансерное наблюдение имеет ряд особенностей:

— может устанавливаться только в случаях, предусмотренных Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», и в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;

— может устанавливаться без согласия лица или его законных представителей;

— решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-пси- хиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комисси-ей врачей-психиатров, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

— предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение прекращается в случае выздоровления или стойкого улучшения психического состояния лица на основании решения соответствующей комиссии врачей-психиатров. После пре-кращения диспансерного наблюдения лицу оказывается консультатив-но-лечебная помощь в общем порядке.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. 

Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и порядке, установленных законами Российской Федерации.

Помещение лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в психиатрический стационар, по общему правилу, осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия.

Исключения из этого правила определены ст. 29 Закона о психиа-трической помощи.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпи-тализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных усло-виях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

— его непосредственную опасность для себя или окружающих;

— его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлет-ворять основные жизненные потребности;

— существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособ-ным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно дать согласие, такое лицо помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя в установленном законом порядке.

Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а так-же завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. 

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрически!! стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказ! в продлении такой госпитализации.

Выписка пациента, к которому по решению суда применены при нудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Пациенту, помещенному в психиатрический стационар доброволь но, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей-психиа-тров психиатрического учреждения будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке. Действия врачей-психиа-тров могут быть обжалованы в судебном порядке.

Субъектами рассматриваемых отношений являются физические лица — пациенты, страдающие психическими расстройствами, меди-цинские организации, оказывающие психиатрическую помощь.

Закон о психиатрической помощи распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи, иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации.

Иностранные граждане и лица без гражданства при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.

Статьей 5 Закона о психиатрической помощи закреплены следую-щие права лиц, страдающих психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи:

— на уважительное и гуманное отношение, исключающее униже-ние человеческого достоинства;

— на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

— на психиатрическую помощь в наименее ограничительных усло-виях, по возможности по месту жительства;

— на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

— все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по меди-цинским показаниям;

— оказание психиатрической помощи в условиях, соответствую-щих санитарно-гигиеническим требованиям;

— предварительное согласие и отказ на любой стадии от использо-вания в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки; 

— приглашение по их требованию любого специалиста, участвую-щего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической помощи;

— помощь адвоката, законного представителя или иного лица в по-рядке, установленном законом.

Кроме того, в силу ст. 9 Закона о психиатрической помощи све-дения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии пси-хического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.

Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его за-конного представителя им могут быть предоставлены сведения о со-стоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему пси-хиатрической помощи.

Без оснований, установленных федеральным законом, в силу ст. 8 Закона о психиатрической помощи, должностным лицам и ор-ганизациям запрещено требовать сведения о состоянии психического здоровья лица.

Статьей 12 Закона о психиатрической помощи закреплено право на отказ от лечения.

Лицо, страдающее психическим расстройством, законный предста-витель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и законный предста-витель лица, признанного в установленном законом порядке недееспо-собным, если такое лицо по своему состоянию неспособно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, установленных законом.

Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному предста-вителю должны быть разъяснены возможные последствия прекраще-ния лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации лица в психиатрический стационар.

Статьей 37 Закона о психиатрической помощи закреплены права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиа-трическом стационаре, вправе: 

— обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных Законом о психиатрической помощи;

— подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представи-тельной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в го-сударственное юридическое бюро (при наличии);

— встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным ли-цом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;

— исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь рели-гиозные атрибутику и литературу;

— выписывать газеты и журналы;

— получать образование по программе общеобразовательной шко-лы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуально-го развития, если пациент не достиг 18 лет;

— получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвуе’1 в производительном труде.

Кроме того, пациенты психиатрических стационаров имеют также следующие права, которые в интересах здоровья или безопасности других лиц могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом:

— вести переписку без цензуры;

— получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

— пользоваться телефоном;

— принимать посетителей;

— иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользо-ваться собственной одеждой.

Психиатрическую помощь в Российской Федерации оказывают:

1) государственные психиатрические и психоневрологические уч-реждения;

2) негосударственные психиатрические и психоневрологические организации;

3) частнопрактикующие врачи-психиатры.

Для осуществления психиатрической помощи населению и ее от-дельных видов требуется лицензия.

Деятельность психиатрических учреждений строится, по общему правилу, по территориальному признаку.

Постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами», утверждены положения: 

— об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь;

— о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и тру-доустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов;

— об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстрой-ствами, утративших социальные связи.

Профессиональные права и обязанности врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании психиатриче-ской помощи устанавливаются законодательством Российской Феде-рации о здравоохранении, в частности ФЗ «Об основах охраны здоро-вья граждан в Российской Федерации» и Законом о психиатрической помощи.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское об-разование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установ-ленном законодательством Российской Федерации.

К врачу-психиатру в настоящее время предъявляются следующие квалификационные требования-, высшее профессиональное образова-ние по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», послевузовское профессиональное образование [интернатура или (и) ординатура] и сертификат специалиста по специальности «Психиатрия».

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 июля 2021 г. № 801н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специа-листов с высшим и средним профессиональным образованием учреж-дений здравоохранения» различает следующие врачебные должности:

— врач-психиатр;

— врач-психиатр участковый;

— врач-психиатр детский;

— врач-психиатр детский участковый;

— врач-психиатр подростковый;

— врач-психиатр подростковый участковый.

Частью 2 ст. 20 Закона о психиатрической помощи закрепляется важная норма, в соответствие с которой установление диагноза пси-хического заболевания, принятие решения об оказании психиатри-ческой помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров.

Заключение врача другой специальности о состоянии психическо-го здоровья лица носит предварительный характер и не является осно-ванием для решения вопроса об ограничении его прав и законных ин

тересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Кроме того, ст. 21 Закона о психиатрической помощи закрепляются гарантии независимости врача-психиатра. При оказании психиа-трической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и ру-ководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобща-ется к медицинской документации.

Юридическая ответственность. Неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства РФ о психиатрической помощи влечет различные виды юридической ответственности. Так, за причинение вреда здоровью или жизни гражданина-пациента наступает граждан-ско-правовая ответственность по правилам гл. 59 ГК РФ «Обязатель-ства вследствие причинения вреда».

Административная ответственность установлена за незаконное за-нятие частной медицинской (психиатрической) практикой без соот-ветствующей лицензии (ст. 6.2 КоАП РФ), нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ (ст. 6.16 КоАП РФ).

Уголовная ответственность установлена ст. 128 УК РФ «Незакон-ное помещение в психиатрический стационар».

Незаконное помещение лица в психиатрический стационар пред-ставляет собой специальный вид незаконного лишения свободы. Незаконным следует считать помещение в психиатрический стационар заведомо здорового лица, а также лица, страдающего психическим расстройством, если госпитализация проведена с нарушением основа-ний и порядка, установленных Законом о психиатрической помощи.

Особую опасность представляет данное преступление тем, что оно создает условия для совершения в отношении жертвы других тяжких преступлений, включая незаконное завладение имуществом жертвы и убийство.

Становление в России наркологии как отдельной медицинской дисциплины и ее выделение из психиатрии активно происходит лишь в 70-е гг. XX в. В 1975 году на коллегии Министерства здравоохранения СССР было принято решение о создании новой самостоятельной службы, в компетенцию которой были отнесены проблемы алкоголиз-ма, наркомании и токсикомании.

Наркология — это отрасль медицинской науки, изучающая кли-нические проявления, этиологию и патогенез алкоголизма, нарко

мании и токсикомании, медицинские, психологические, социальные и правовые аспекты этих проблем и разрабатывающая методы их пред-упреждения и лечения .

Наркомания — заболевание, обусловленное зависимостью от нар-котического средства или психотропного вещества.

Наркотические средства — вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров , подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 г.

Психотропные вещества — вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 г.

Основными источниками, регулирующими оказание наркологиче-ской помощи лицам, допускающим немедицинское потребление нар-котиков, являются:

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. N° 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— ФЗ от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (далее — Закон о наркотических средствах и психотропных веществах).

Целью государственной политики в области развития наркологиче-ской медицинской помощи является своевременное выявление и ле-чение лиц, незаконно потребляющих наркотики, совершенствование наркологической медицинской помощи больным наркоманией, по-вышение ее доступности и качества, снижение уровня смертности.

Система мер по сокращению спроса на наркотики, направленная на оздоровление населения Российской Федерации путем снижения потребления наркотических средств и психотропных веществ и умень-шения неблагоприятных социальных последствий их употребления,

строится на основе приоритета профилактических мер общественного, административного и медицинского характера и включает в себя:

— государственную систему профилактики немедицинского по-требления наркотиков;

— наркологическую медицинскую помощь;

— медико-социальную реабилитацию больных наркоманией1.

Среди государственных органов, реализующих в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсором, а также в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопас • ности, важная роль отводится Министерству здравоохранения Рос сийской Федерации, которое осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере организации медицинской профилактики, медицинской помощи и медицинской реабилитации для лиц, потребляющих наркотики, и больных наркоманией, а также в сфере фармацевтической деятельности, включая вопросы оборота наркотических средств, пси хотропных веществ и их прекурсоров.

Закон о наркотических средствах и психотропных веществах раз-личает:

— медицинское освидетельствование лица как одну из мер проти-водействия незаконному обороту наркотических средств и психотроп-ных веществ;

— наркологическую помощь больным наркоманией.

Медицинское освидетельствование проводится в отношении лица,

если имеются достаточные основания полагать, что оно больно нарко-манией, находится в состоянии наркотического опьянения либо по-требило наркотическое средство или психотропное вещество.

Иными словами, основанием для направления физического лица на медицинское освидетельствование является наличие достаточных оснований полагать, что данное лицо:

— больно наркоманией — заболеванием, обусловленным зависи-мостью от наркотического средства или психотропного вещества;

— находится в состоянии наркотического опьянения;

— употребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача.

Достаточные основания полагать о наличии вышеперечисленных обстоятельств могут вытекать как из имеющихся у физического лица признаков и следов, свидетельствующих об употреблении наркотиков, так и из признаков наркотического опьянения. 

В настоящее время активно обсуждаются новые основания направ-ления отдельных категорий лиц на медицинское освидетельствование ,

Для направления физического лица на медицинское освидетельствование, уполномоченные на то законом должностные лица (судьи, следователи, органы дознания) выносят соответствующее постановление.

Решение о направлении лица на медицинское освидетельствование может быть обжаловано в суд или опротестовано прокурором в поряд-ке, установленном законодательством Российской Федерации.

Порядок медицинского освидетельствования устанавливается фе-деральным органом исполнительной власти в области здравоохра-нения и федеральным органом исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ по согла-сованию с Генеральной прокуратурой Российской Федерации и феде-ральным органом исполнительной власти в области юстиции.

Государство в соответствии с ч. 1 ст. 54 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах гарантирует больным наркома-нией оказание наркологической помощи, которая включает обследо-вание, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию.

Субъектами рассматриваемых правоотношений являются больные наркоманией, с одной стороны, медицинские организации, оказывающие наркологическую помощь — с другой.

Больной наркоманией — лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке, поставлен диагноз «наркомания».

Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан с учетом особен-ностей, установленных ФЗ «О наркотических средствах и психотроп-ных веществах».

Больным наркоманией наркологическая помощь оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией несовершен-нолетним в возрасте до 16 лет наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или за-конных представителей, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблю-дением и продолжающим потреблять наркотические средства или

психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назнача-ются принудительные меры медицинского характера, предусмотрен-ные законодательством Российской Федерации.

Порядок медицинского наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти по контролю за обо-ротом наркотических средств и психотропных веществ, Генеральной прокуратурой Российской Федерации и федеральным органом испол-нительной власти в области юстиции .

Медицинское освидетельствование производится в специализиро-ванных кабинетах наркологических диспансеров (отделений) врачами психиатрами-наркологами или в лечебно-профилактических учреж-дениях врачами психиатрами-наркологами и врачами других специ-альностей, прошедших подготовку, как непосредственно в учреж-дениях, так и с выездом в специально оборудованных для этой цели автомобилях.

В сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреждений, имеющих в штате врачей, по специальному решению местных органов здравоохранения, в виде исключения, допускается проведение медицинского освидетельствования фельдшерами, рабо-тающими на фельдшерско-акушерских пунктах, прошедшими специ-альную подготовку.

Диагностика наркомании, обследование, консультирование и ме-дико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятель-ности в порядке, установленном законодательством Российской Фе-дерации.

Лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения .

Наркологическая служба в целом представлена наркологическими диспансерами (отделениями), наркологическими больницами, науч

ными (научно-исследовательскими, научно-практическими) центрами наркологии.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 июля 2021 г. № 801н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специа-листов с высшим и средним профессиональным образованием учреж-дений здравоохранения» различает следующие врачебные должности:

— врач-психиатр-нарколог;

— врач-психиатр-нарколог участковый.

Формирование института принудительных мер медицинского ха-рактера в российском законодательстве прослеживается на протяже-нии нескольких веков. В средневековой России в отличие от Западной Европы не было жестокого преследования душевнобольных, казней по обвинению «в колдовстве». Так, последняя казнь по обвинению в колдовстве в той или иной стране свершилась: Нидерланды — 1610 г.; Англия — 1684 г.; Франция — 1745 г.; Германия — 1775 г.; Польша — 1793 г. В случае совершения душевнобольными убийства или разбоя последних в помещали в российские монастыри для «изгнания бесов».

В Своде законов 1832 г. предусматривалось освобождение душевнобольных от уголовной ответственности за убийства и за любые другие преступления, а также впервые упоминалось о принудительном лечении лиц, совершивших убийство в состоянии безумия или сумасшествия. Указанных лиц предлагалось содержать и лечить отдельно от других умалишенных в специальных отделениях домов сумасшедших.

В Уголовном уложении 1903 г. было впервые сформулировано понятие невменяемости, близкое к современному. «Не вменяется в вину, — гласит ст. 39 Уголовного уложения, — преступное деяние, учиненное лицом, которое во время его учинения не могло понимать свойства и значения им совершаемого или руководить своими поступ-ками вследствие болезненного расстройства душевной деятельности, или бессознательного состояния, или же умственного неразвития, происшедшего от телесного недостатка или болезни . В случаях, когда оставление такого лица без особого присмотра суд признает опасным, он отдает это лицо под ответственный надзор родителям или другим

лицам, пожелавшим принять его на свое попечение, или помещает его во врачебное заведение. В случаях же учинения убийства, весьма тяж-кого телесного повреждения, изнасилования, поджога или покушения на одно из сих преступных деяний, лицо, совершившее такое деяние, обязательно помещается во врачебное заведение» .

Уголовный кодекс РСФСР 1922 г. предусматривал принудительное лечение как меру социальной защиты, применяемую по приговору суда.

Более подробно принудительные меры медицинского характера были регламентированы в УК и УПК РСФСР 1960 г. Здесь впервые определялись виды принудительных мер медицинского характера и условия их применения. Принудительное лечение могло осуществляться в психиатрических больницах общего и специального типа в зависимости от характера заболевания, опасности личности для общества и тяжести совершенных общественно опасных действий. Психиатрические больницы специального типа находились в ведении МВД.

В 1988 году в ст. 58 УК РСФСР 1960 г. были внесены изменения, которые касались дифференциации видов лечебных учреждений, осуществляющих принудительные меры медицинского характера. К таким лечебным учреждениям стали относиться психиатрические больницы с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Кроме того, УК РСФСР 1960 г. устанавливал порядок назначения, изменения и прекращения принудительного лечения. Появилась ранее неиз-вестная УК норма о применении принудительных мер медицинского характера к алкоголикам и наркоманам, совершившим преступления (позднее признанная неконституционной).

Принудительные меры медицинского характера — это меры государственного принуждения, назначаемые судом на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы, психически нездоровым лицам, совершившим общественно опасные деяния либо преступления.

Источниками правового регулирования рассматриваемых правоотношений являются: Конституция РФ, нормы уголовного, уголовно-процессуального и уголовно-исполнительного законодательства.

При решении отдельных вопросов, связанных с применением при-нудительных мер медицинского характера, необходимо руководство-ваться положениями Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; ФЗ от 31 мая 2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ФЗ от 22 апреля 2004 г. № 19-ФЗ «О ком-петентном органе Российской Федерации по Конвенции о передаче

лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения при-нудительного лечения», ФЗ от 7 мая 2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализирован-ного типа с интенсивным наблюдением», а также иных нормативных правовых актов.

Кроме того, следует учитывать положения международных ак-тов , практику Европейского суда по правам человека и Верховного Суда РФ .

Принудительные меры медицинского характера применяются к лицам:

— признанным судом невменяемыми;

— у которых после совершения преступления наступило психиче-ское расстройство, делающее невозможным назначение либо испол-нение наказания;

— страдающим психическим расстройством, не исключающим вменяемости.

Целями применения принудительных мер медицинского характера законодателем названы излечение или улучшение психического состояния отдельных категорий физических лиц, предупреждение совершения ими новых общественно опасных деяний.

Таким образом, цели применения принудительных мер медицин-ского характера отличаются от целей применения наказания.

Основаниями применения принудительных мер медицинского характера являются:

— совершение лицом общественно опасного деяния либо преступ-ления;

— наличие у данного лица психического расстройства, имеющего уголовно-правовое значение (под ним понимается расстройство, исключающее вменяемость либо ее не исключающее, но влияющее на назначение наказания, а также расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания);

— общественная опасность лица, которая определяется его психи-ческим состоянием и характером содеянного.

Особенности реализации принудительных мер медицинского характера:

— применяются независимо от волеизъявления больного или его законных представителей; 

— сопряжены с существенными ограничениями личной свободы лица;

— назначаются, изменяются и прекращаются по решению суда.

В ст. 99 УК РФ приведен исчерпывающий перечень видов прину-дительных мер медицинского характера.

Различают следующие виды принудительных мер медицинского характера:

— амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиа-тра;

— принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

— принудительное лечение в психиатрическом стационаре специ-ализированного типа;

— принудительное лечение в психиатрическом стационаре специ-ализированного типа с интенсивным наблюдением.

При выборе вида принудительных мер медицинского характера и типа психиатрического стационара суд руководствуется психическим состоянием лица и его опасностью для себя и других.

Суду надлежит мотивировать принятое решение на основе оценки заключения эксперта (экспертов) о психическом состоянии лица, в отношении которого ведется производство о применении принуди-тельной меры медицинского характера и других собранных по делу доказательств.

В соответствии с требованиями п. 3 ст. 196 УПК РФ по каждому уголовному делу назначение и производство судебно-психиатриче- ской экспертизы обязательно, если необходимо установить психи-ческое состояние подозреваемого, обвиняемого, подсудимого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоя-тельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судо-производстве.

К обстоятельствам, вызывающим такие сомнения, могут быть от-несены, например, наличие данных о том, что лицу в прошлом ока-зывалась психиатрическая помощь (у него диагностировалось врачами психическое расстройство, ему оказывалась амбулаторная психиатрическая помощь, он помещался в психиатрический стационар, признавался невменяемым по другому уголовному делу, негодным к военной службе по состоянию психического здоровья и т.п.), о нахождении его на обучении в учреждении для лиц с задержкой или отставанием в психическом развитии, о получении им в прошлом черепно-мозговых травм, а также странности в поступках и высказываниях лица, свидетельствующие о возможном наличии психического расстройства, его собственные высказывания об испытываемых им болезненных (психопатологических) переживаниях и др. 

При назначении судебно-психиатрической экспертизы на разре-шение экспертов следует ставить вопросы, позволяющие выяснить характер и степень психического расстройства во время совершения предусмотренного уголовным законом общественно опасного деяния, в ходе предварительного расследования или рассмотрения дела судом, установить, могло ли лицо в указанные периоды осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

Перед экспертами следует ставить также вопросы и о том, связано ли психическое расстройство лица с опасностью для него и других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда, нуждается ли такое лицо в применении принудительной меры меди-цинского характера и какой именно, а также может ли это лицо с уче-том характера и степени психического расстройства лично осущест-влять свои процессуальные права1.

Помещение в психиатрический стационар для производства экс-пертизы подозреваемого, обвиняемого, содержащегося под стражей, производится в порядке, предусмотренном ст. 108, 203 УПК РФ, а не содержащегося под стражей,— в порядке, предусмотренном ст. 165,203 УПК РФ.

Постановление суда о помещении лица в психиатрический стацио-нар, а также о продлении срока пребывания в нем может быть обжало-вано этим лицом, его защитником, законным представителем, иными лицами в порядке, предусмотренном УПК РФ.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра применяется к двум категориям психически нездоровых лиц, совер-шивших общественно опасные деяния:

— к лицам, которые по своему психическому состоянию не нужда-ются в помещении в психиатрический стационар;

— к лицам, прошедшим принудительное лечение в психиатриче-ских стационарах, для адаптации их к жизни в обществе и для закреп-ления его результатов.

Амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра может оказы-ваться как в форме консультативно-лечебной помощи, так и в форме диспансерного наблюдения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре осуществляется при невозможности оказания лицу необходимой психиатрической помощи (обследование, диагностика, лечение) вне психиатрического стационара.

‘ Пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 7 апреля 2021 г. № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера». 

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа заключается в помещении лица, обнаруживающего расстройство психики, в обычную (городскую, районную) психиатрическую боль-ницу (отделение), где проходят лечение психически нездоровые лица, не совершавшие общественно опасных деяний.

По своим клиническим особенностям больные, направленные на принудительное лечение в данный стационар, не требуют интен-сивного наблюдения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специ-ализированного типа назначается лицу, которое по своему психиче-скому состоянию требует постоянного наблюдения.

Психиатрические стационары специализированного типа представляют собой психиатрические отделения или больницы, предназначенные только для принудительного лечения. Специализированность психиатрического стационара заключается в том, что в рассматриваемом лечебном учреждении установлен режим содержания пациентов, исключающий возможность совершения ими новых общественно опасных деяний или побегов. В рассматриваемых стационарах предусмотрена дополнительная внешняя охрана.

В психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением помещаются психически нездоровые лица, которые требуют постоянного и интенсивного наблюдения и принятия специальных мер безопасности. Рассматриваемый вид стационарного принудительного лечения назначается лицам, совершившим особо тяжкие деяния против личности, обусловленные клиническими прояв-лениями психического расстройства и (или) личными особенностями.

Для таких стационаров предусмотрена особая охрана, осущест-вляемая на условиях и в порядке, определенном ФЗ от 7 мая 2009 г. № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стацио-наров) специализированного типа с интенсивным наблюдением».

Лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы и заклю-ченные под стражу, в случае принятия решения суда о применении принудительных мер медицинского характера этапируются в психиа-трическую больницу специализированного типа с интенсивным на-блюдением . 

Общие положения о фармацевтической деятельности. Понятие и виды лекарственных средств.

§ 2. Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам.

§ 1. Общие положения о фармацевтической деятельности. Понятие и виды лекарственных средств

Первые упоминания об аптекарях и аптекарском деле в России относятся ко второй половине XVI в. При Иване Грозном существовала Аптекарская палата, которая в дальнейшем была преобразована в Аптекарский приказ. Это учреждение, как и подведомственные ему врачи и аптека, было предназначено для обслуживания царского двора и знатных бояр.

Работа в Аптекарском приказе была очень ответственной, обеспечивала благополучие первых лиц государства, поэтому к ней допускались лишь лица, имеющие специальный диплом и рекомендации, а также успешно сдавшие экзамен. Назначение и увольнение всех служащих Аптекарского приказа осуществлялось по именному приказу царя.

Общественные отношения в сфере аптечного дела развивались крайне медленно. Через 100 с лишним лет с момента отмеченных нами выше исторических событий в ведении Аптекарского приказа нахо-дились Аптекарская палата (с собственно аптекой), аптекарский сад и огород. Только в 1672 г. была основана вторая, или новая, аптека. Ее отличие от старой заключалось в том, что она была предназначена для продажи лекарств «всяких чинов людям». Ее появление было значи-тельным шагом вперед, положившим начало развитию лекарственной помощи более широкому кругу лиц. Основным критерием доступно-сти лекарств стало наличие у клиента аптеки денежных средств.

Следует также отметить, что некое подобие аптек существовало при монастырских больницах, которые занимались сбором и хранением лекарственных трав для своих нужд. Для основной же части населения (страна до конца XIX в. оставалась аграрной) «лекарственное обеспечение» осуществлялось через народных знахарей, лекарей, травников, занимавшихся лечением больных как видом семейного ремесла, передаваемого из поколения в поколение.

Реформы Петра I затронули многие сферы жизни российского общества и не могли не сказаться и на развитии фармации в России, значительно отстававшей от Европы в этом направлении. 

Высочайшим повелением Петра I в 1700 г. учреждаются военные аптеки при всех военных и морских госпиталях, а также при крупных воинских соединениях. Деятельность этих аптек сразу же получила нормативную регламентацию. Именно Воинский устав в своем составе содержал первые правовые нормы об организации и функциониро-вании аптек.

В течение нескольких лет после утверждения указа в Москве от-крылось несколько аптек. Стали появляться аптеки и в других городах — Астрахани, Петербурге, Казани, Нижнем Новгороде, Киеве.

С целью дальнейшего увеличения производства химических средств, которые до этого производились в небольших количествах и лишь в аптеках, также предпринимаются усилия по организации кустарных производств и заводов. При жизни Петра I были построены заводы по производству скипидара, серы, нашатыря (раствора аммиака).

Продолжателем дел Петра I стала Екатерина II, которая поставила перед вновь учрежденной Медицинской коллегией задачу по подго-товке российской фармакопеи.

В 1765 году увидела свет Военная фармакопея, содержащая наиме-нования и описание лекарств, находящихся в ящиках хирургов.

В 1778 году издается первая Общегосударственная фармакопея, содержащая 770 наименований лекарственных средств.

Значимой вехой в истории российской фармацевтики было издание 20 сентября 1789 г. Аптекарского устава. Уставом определялись требования к лицам, допускавшимся к управлению аптекой. Регла-ментировалась процедура выдачи лекарств по рецептам. Определя-лись правила хранения ядовитых веществ в аптеках. Устанавливались основные профессиональные требования к аптекарю. В частности, ап-текарю запрещалось прописывать больным лекарства и лечить, а так-же заниматься изготовлением и продажей хлебного вина (водки) или иного нелекарственного питья.

Аптекарский устав явился основным законодательным актом, регу-лирующим фармацевтическую деятельность в период с 1789 по 1917 г.

В 1836 году в Аптекарский устав вносятся изменения, позволяю-щие владеть аптекой каждому, кто желает (имеет средства), но управ-лять аптекой дозволяется исключительно специалисту-аптекарю или провизору.

В 1830 году появляется перечень ядовитых лекарственных средств, обозначенный буквой «А», и перечень сильнодействующих лекарств, обозначенный буквой «Б». В соответствии со списками «А» и «Б» так-же определялся круг лиц, которым могли продаваться такие лекарства. В дальнейшем списки неоднократно изменялись и дополнялись.

Следующий виток преобразований в сфере фармацевтики совпал с общим курсом реформ, проводимых государством в начале II поло

вины XIX в. В 1864 году были введены в действие новые правила от-крытия аптек. Устанавливались нормативы для аптек в городах исходя из нормы числа жителей и объема денежной выручки на одну аптеку. Например, одна аптека уездного города должна была обслуживать 7 тыс. жителей и выдавать лекарств на 6 тыс. рецептов. Для сельских аптек за основу было взято расстояние между аптеками (вначале была установлена норма в 15 км, которую впоследствии снизили до 7 км).

В связи с земской реформой 1864 г. для оказания лекарственной помощи были учреждены земские аптеки, в которых плата за лекарство не взималась. Расходы на медикаменты оплачивало земство. Однако вскоре в связи с поступающим потоком жалоб от владельцев частных аптек, а также финансовыми сложностями, которые довольно быстро появились у земств в связи с бесплатной выдачей лекарств, бесплатный отпуск лекарств был существенно ограничен.

К концу XIX в. в России помимо уже ставших традиционными аптек стали появляться аптекарские магазины, которые торговали готовыми лекарственными средствами, приобретаемыми у фармацевтических фирм или аптек. Важно заметить, что их открытие не было связано с теми ограничениями и административными барьерами, которые фактически имелись к этому времени у аптек.

Таким образом, уже к началу XX в. аптеки переживают существен-ную модификацию: на смену традиционным аптекам с собственным производством медикаментов в небольших объемах, приходит аптека, основной ассортимент которой формируется за счет готовых стандар-тизованных форм, являющихся отражением научно-технической ре-волюции конца XIX — начала XX в.

Бурный рост лекарственных средств, включая зарубежные, вызвал и необходимость обновления фармакопеи, которая переиздавалась в России в 1880, 1891, 1905, 1910 гг.

Почти весь XX в. (за исключением его начала и окончания) прошел в условиях административно-командной экономики. Роль права в этот период была невысока. В основном регулирование рассматриваемой сферы сводилось к установлению отдельных запретов и санкций за их нарушение.

Так, Октябрьская революция 1917 г. внесла существенные коррек-тивы в аптечное дело в нашей стране. В.И.Лениным уже 28 декабря 1918 г. был подписан Декрет СНК РСФСР «О национализации аптек и других аптечных учреждений». На основе этого акта все аптеки были изъяты у собственников и переданы в ведение Народного комисса-риата здравоохранения, в составе которого одновременно выделялся фармацевтический отдел. Развитие фармацевтики теперь определялось в соответствии с утвержденными планами развития народного хозяйства страны. Непосредственное руководство аптечным делом

осуществлялось специально созданными органами, наименование ко-торых многократно менялось.

Фармация (от греч. pharmaquis — «лекарство»; «применение ле-карств») в современной литературе чаще всего рассматривается как отрасль современной экономики, которая занимается разработкой ле-карственных средств (в том числе и созданием лекарственных форм), их производством, а также доведением лекарственных средств от про-изводителя к потребителю.

В последнее десятилетие это понятие все больше и больше вытес-няется новым термином — «фармацевтика».

Фармация традиционно рассматривалась как система научных знаний и практической деятельности, посвященная изысканию, изго-товлению, стандартизации, исследованию, хранению и отпуску лекар-ственных средств.

В последние десятилетия подходы к определению фармации меняются.

Фармацевтическая деятельность в литературе рассматривается как:

— профессиональная деятельность в системе здравоохранения по оказанию фармацевтических услуг в сфере обращения лекарственных, лечебно-профилактических, диагностических средств, изделий медицинского назначения, парафармацевтической продукции, осу-ществляемая на этапе их доведения от производителя до потребителя;

— отрасль современной экономики, которая занимается разра-боткой лекарственных средств (в том числе и созданием лекарствен-ных форм), их производством, проведением лекарственных средств от производителя к потребителю;

— механизм по предоставлению лекарственных средств и иных то-варов для здоровья населения;

— вид предпринимательской деятельности, осуществляемый на фармацевтическом рынке специальными субъектами, вовлекающими в сферу своей деловой активности средства клиентов (государственные, муниципальные и частные организации системы здравоохранения, граждане-потребители);

— сфера оптовой и розничной торговли лекарственными средства-ми и иными медицинскими товарами, с одной стороны, часть сферы здравоохранения — с другой.

Фармацевтическая деятельность осуществляется юридическими и физическими лицами, отвечающими предъявляемым законом тре-бованиям .

Теперь обратимся к понятию фармацевтической деятельности, за-крепленному в ст. 4 ФЗ от 12 апреля 2021 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее — Закон о лекарственных средствах). 

Фармацевтическая деятельность — это деятельность, включающая оптовую торговлю лекарственными средствами, их хранение, перевозку и (или) розничную торговлю лекарственными препаратами, их отпуск, хранение, перевозку, изготовление лекарственных препаратов.

В легальном определении фармацевтической деятельности пере-числяются возможные направления вида деятельности. Легальное определение фармацевтической деятельности сформулировано узко, что обусловлено наименованием закона и сферой его действия. Закон призван урегулировать лишь оборот лекарственных средств, преиму-щественно оптовую и розничную торговлю.

Современными основными источниками правового регулирования являются:

— ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— ФЗ от 12 апреля 2021 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;

— ФЗ от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Кроме того, отдельные нормы, представляющие для нас интерес, содержатся в Гражданском кодексе РФ, ФЗ от 28 декабря 2009 г. № 381-Ф3 «Об основах государственного регулирования торговой де-ятельности в Российской Федерации», ФЗ от 13 марта 2006 г. № 38-Ф3 «О рекламе».

В настоящее время в России зарегистрировано более 14000 лекар-ственных средств (для сравнения: в СССР — лишь около 3500). Они отличаются друг от друга как по физико-химическим свойствам и кли-ническим эффектам, так и с позиций действующего законодательства.

Согласно ст. 4 Закона о лекарственных средствах под лекарствен-ными средствами понимают вещества или их комбинации, вступаю-щие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комби-наций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий.

Законодатель делает акцент на целевом назначении данных объек-тов материального мира — применение в медицине для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Значимость лекарств как объектов правоотношений находит отражение в разработке и по

следующем контроле (надзоре) за соблюдением специальных правил. Кроме того, законодатель предусматривает уголовную ответствен-ность за незаконный оборот наркотических, психотропных, сильно-действующих и ядовитых веществ, незаконную выдачу рецепта на по-лучение наркотических средств или психотропных веществ, а также незаконное занятие фармацевтической деятельностью (ст. 228, 229, 233, 234,235 УК РФ).

Посредством создания специального правового режима, которому и посвящен Закон об обращении лекарственных средств, законодатель учитывает социальную составляющую лекарственных средств как объектов материального мира (значимость лекарственного обеспече-ния, вредоносность отдельных лекарственных средств при их неуме-лом использовании, хранении и т.п., общественную опасность бес-контрольного потребления ряда лекарств).

Таким образом, действующее законодательство позволяет говорить о трех составляющих, трех критериях, характеризующих лекар-ственные средства: целевом (использование в медицине с целью диаг-ностики, профилактики, реабилитации, лечения болезней и проч.); социальном (общественная значимость лекарственных средств для граждан, населения, при одновременном наличии потенциальной угрозы для здоровья граждан или населения); правовом (система мер, средств, органов, посредством которых обеспечиваются надлежащий контроль качества, безопасность лекарственных средств).

Лекарственные средства относятся к потребляемым вещам, обла-дающим родовыми признаками. Именно в процессе использования лекарства (различными способами и путями) осуществляются высво-бождение действующего активного начала и его воздействие на ткани, органы и др.

В настоящее время законодатель выделил в них два самостоя-тельных рода — фармацевтические субстанции и лекарственные пре-параты.

Фармацевтические субстанции — лекарственные средства в виде действующих веществ биологического, биотехнологического, мине-рального или химического происхождения, обладающие фармаколо-гической активностью, предназначенные для производства, изготов-ления лекарственных препаратов и определяющие их эффективность.

Как следует из определения, субстанции — это исходное сырье для изготовления лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Лекарственные средства поступают в оборот под своими названиями. 

Торговое название лекарственного средства — наименование, под которым препарат поступает в гражданский оборот и которое служит существенным элементом системы обеспечения качества и безопасности этого оборота.

Торговое название должно идентифицировать товар (лекарствен-ное средство) и опосредованно — его производителя.

В статье 4 Закона об обращении лекарственных средств содержится следующее определение торгового наименования.

Торговое наименование лекарственного средства — наименование лекарственного средства, присвоенное его разработчиком.

Торговое название может быть как оригинальным (т. е. специально придуманным или выбранным для определенного препарата, его мож-но зарегистрировать как знак для товаров и услуг), так и «несобствен-ным» — международным непатентованным или общепринятым.

В последнем случае торговое название может включать фирменное наименование предприятия или компании-производителя. Если такое наименование является названием лекарственных средств определен-ного вида, оно может включать указание на их состав и назначение.

В специальной литературе встречаются различные классификации наименований лекарственных средств.

С учетом складывающейся практики целесообразно выделять сле-дующие виды названий:

— международные непатентованные наименования (МНН), т.е. словесные обозначения, зарегистрированные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ);

— товарные знаки — обозначения, служащие для индивидуализа-ции товаров и регистрируемые в качестве таковых соответствующим федеральным органом исполнительной власти;

— словесные обозначения, регистрируемые в качестве наименова-ний лекарственных средств при процедуре регистрации лекарственно-го средства.

Международные непатентованные названия (International nonproprietary name) являются широко распространенными, могут быть использованы всеми заинтересованными лицами (физическими, юридическими). Эти названия относят к категории неприобретаемых и неприсваиваемых. Отношения по их использованию не связаны с патентным правом. Иными словами, они предназначены для свобод-ного использования заинтересованными лицами.

В статье 4 Закона об обращении лекарственных средств содержится следующее определение международного непатентованного наименования (МНН): международное непатентованное наименование лекарственного средства — наименование фармацевтической субстанции, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения. 

Как следует из легального определения международного непатен-тованного наименования, оно присваивается фармацевтической суб-станции, а не готовому продукту, т. е. лекарственному препарату. Регистрация международного непатентованного наименования как средства индивидуализации, т. е. товарного знака, недопустима. Однако на практике такие случаи встречаются, что приводит к судебным тяжбам.

Лекарственные средства могут быть классифицированы по различ-ным основаниям.

По оборотоспособности различают:

— свободно обращаемые лекарственные средства;

— ограниченные в обороте;

— изъятые из оборота лекарственные средства.

Оборотоспособность — это возможность объектов правоотноше-ний отчуждаться или переходить от одного лица к другому иными способами посредством совершения гражданско-правовых сделок либо иных допускаемых законодательством способов.

Свободное обращение объектов гражданских прав — общее прави-ло. Ограничение оборотоспособности объектов гражданских прав или тем более полное их изъятие из оборота — исключение из этого правила. Такие исключения допускаются в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Перечень изъятых из оборота объектов гражданских прав (вещей, имущества) должен быть прямо указан в федеральном законе. Пере-чень ограниченных в обороте объектов гражданских прав определяет-ся в порядке, установленном законом. При этом в отличие от изъятых из оборота объектов ограниченность в обороте может означать огра-ничение числа субъектов таких правоотношений либо необходимость лица получать специальное разрешение на их приобретение и возмож-ность использования.

Большинство современных лекарственных средств, за исключени-ем некоторых лекарственных трав, относятся к продукции, свободная реализация которых запрещена.

Отдельные вещества (часть из них в прошлом была лекарственными средствами, к примеру, героин, кокаин) в соответствии с ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» и издаваемым на его основе Перечнем являются изъятыми из гражданского оборота . 

ФЗ от 4 мая 2021 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» предусматривает:

— лицензирование производства лекарственных средств (п. 16 ч. 1 ст. 12 Закона);

— лицензирование оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих расте-ний (п. 18 ч. 1 ст. 12 Закона);

— лицензирование фармацевтической деятельности (п. 47 ч. 1 ст. 12 Закона) .

Таким образом, нормы о лицензировании отечественного зако-нодательства свидетельствуют об ограничении оборотоспособности большинства лекарственных средств.

Следует заметить, что все отмеченное нами выше относилось к за-регистрированным в установленном порядке лекарственным сред-ствам. Однако в силу различных причин перед врачом, провизором и пациентом могут оказаться и незарегистрированные лекарственные средства.

В соответствии с ч. 2 ст. 47 Закона об обращении лекарственных средств ввозимые на территорию государства лекарственные средства должны быть включены в государственный реестр лекарственных средств. Незарегистрированные и не включенные в государственный реестр лекарства изымаются из гражданского оборота. Обращение незарегистрированных лекарственных средств в нарушение требований закона будет считаться правонарушением, а такой оборот — нелегальным.

Следует обратить внимание на наличие отдельных изъятий из ука-занного выше правила.

Допускается ввоз на территорию Российской Федерации конкрет-ной партии незарегистрированных лекарственных средств, предна-значенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов, проведения экспертизы лекарственных средств для осу-ществления государственной регистрации лекарственных препаратов или для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента на основании разрешения, выданного уполно-моченным федеральным органом исполнительной власти по заявле-ниям лиц, указанных в ст. 48 Закона о лекарственных средствах.

На территорию Российской Федерации можно ввозить лекарствен-ные средства, качество которых подтверждено сертификатом произво-дителя лекарственных средств, удостоверяющим соответствие ввози-

мых лекарственных средств требованиям фармакопейных статей либо, в случае их отсутствия, — нормативной документации или норматив-ного документа.

Запрещается ввоз на территорию Российской Федерации фальси-фицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекар-ственных средств, контрафактных лекарственных средств.

Такое исключение из общего правила обусловлено потребностью предварительного исследования свойств лекарства, которое по результатам клинических испытаний может быть в последующем зарегистрировано в качестве лекарственного средства в Российской Федерации. Такому ограниченному введению в оборот лекарства (использования незарегистрированного лекарства для клинических исследований) предшествует разрешение компетентного органа.

Кроме того, согласно ст. 50 Закона об обращениях лекарственных средств допускается ввоз на территорию Российской Федерации ле-карственных препаратов, не зарегистрированных в Российской Феде-рации, исключительно для личного использования физическими ли-цами, прибывшими на территорию Российской Федерации.

Наличие этого исключения обусловлено заботой о сохранении и поддержании здоровья лиц, пересекающих государственную границу и нуждающихся в лекарствах. Такие лекарства предназначены исклю-чительно для личного потребления определенным контингентом лиц, они не должны передаваться другим лицам. В связи с этим таможен-ными и иными правилами могут устанавливаться предельные размеры (количества) ввозимых таким образом на территорию России лекарств.

Например, в соответствии с ч. 7 ст. 31 ФЗ «О наркотических сред-ствах и психотропных веществах» допускается ввоз (вывоз) ограни-ченного количества наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III, хранящихся в аптечках первой помощи на морских и воздушных судах международного сообщения и в поездах международных линий, в объемах, необходимых для оказания неотложной помощи и при наличии специального разрешения феде-рального органа исполнительной власти в области здравоохранения.

Больной, следующий транзитом через территорию Российской Фе-дерации, может провозить в целях лечения наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в списки II и III, в соответствии с порядком, установленным Правительством Российской Федерации. При этом, если такое лицо задерживается на территории Российской Федерации и для продолжения лечения нуждается в дополнительном приобретении наркотических средств или психотропных веществ, их отпуск осуществляется по рецепту, выданному в Российской Федера-ции, в соответствии с правилами оказания медицинской помощи ино-странным гражданам.

В силу ст. 48 Закона об обращении лекарственных средств лекарственные средства на территорию Российской Федерации могут ввозить:

1) производители лекарственных средств для целей собственного производства лекарственных средств;

2) иностранные разработчики лекарственных средств и иностранные производители лекарственных средств или другие юридические лица по поручению разработчика лекарственного средства для проведения клинических исследований лекарственного препарата, осуществления государственной регистрации лекарственного препарата, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств, контроля качества лекарственных средств при наличии разрешения уполномоченного федерального органа исполнительной власти на ввоз конкретной партии лекарственных средств;

3) организации оптовой торговли лекарственными средствами;

4) научно-исследовательские организации, образовательные учреждения высшего профессионального образования, производители лекарственных средств для разработки, исследований, контроля безопасности, качества, эффективности лекарственных средств при наличии разрешения уполномоченного федерального органа исполнительной власти;

5) медицинские организации, иные организации (производители, разработчики лекарственных средств, организации оптовой торговли, научно-исследовательские организации и образовательные учреждения высшего профессионального образования) для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента при наличии разрешения уполномоченного федерального органа исполнительной власти на ввоз конкретной партии лекарственного препарата.

Ввоз лекарственных средств иными организациями или гражданами является незаконным.

По степени выраженности вредоносных свойств различают:

— источники повышенной опасности (обладающие высокой вредоносностью);

— неисточники повышенной опасности (не обладающие высокой вредоносностью) .

Отдельные объекты материального мира обладают повышенной опасностью для окружающих (источники повышенной опасности), в связи с чем деятельность, связанная с их использованием, подлежит специальному правовому регулированию (ст. 1079, 1100 ГК РФ), а причиненный вред — возмещению по специальным правилам. 

В основе лечебного действия большинства лекарств лежат физико- химические или химические взаимодействия с биорецепторами организма. Например, снижается артериальное давление, стихает боль, уменьшается отек, но появляется понос или запор, т.е. побочные реакции, которые не предусматривались при приеме лекарства. Объяс-няется это тем, что принятое лекарство не только взаимодействует с «узнающими» рецепторами, но и разносится кровью по всему организму и взаимодействует с различными рецепторами, определяя направления развития тех или иных процессов в органах и системах. Все это приводит к изменению функций организма, иногда — к формированию эффектов, которые не предусмотрены при приеме лекарства.

Кроме того, отдельные лекарства, подвергаясь биотрансформации, теряют активность, но «рождаются» новые вещества (метаболиты), которые могут обладать иными свойствами и вызывать побочные эффекты, включая те, которые сложно или невозможно предвидеть (дефекты ферментных систем, нарушения обмена веществ, возраст, пол, национальность, толерантность, идиосинкразия и другие).

В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. В разных странах побочные реакции отмечаются в 5-10% клинических наблюдений. Фармацевтам хорошо знакомо изречение: «Лекарство в руках хорошего человека подобно бессмертию и жизни, а в руках невежды подобно огню и мечу».

В лекарственном средстве определенным образом сочетаются такие свойства, как эффективность и безопасность. Крайне мало лекарств, которые отвечали бы одновременно критериям и высокой эффективности, и высокой безопасности.

Поэтому законодателем введены такие понятия, как «безопасность лекарственного средства», «побочное действие», «серьезная нежелательная реакция», «непредвиденная нежелательная реакция» (п. 23, 50, 51, 52 ст. 4 Закона об обращении лекарственных средств).

Побочное действие — реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или для реабилитации.

Серьезная нежелательная реакция — нежелательная реакция организма, связанная с применением лекарственного препарата, приведшая к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющая собой угрозу жизни, требующая госпитализации или приведшая к стойкой утрате трудоспособности и/или инвалидности.

Непредвиденная нежелательная реакция — нежелательная реакция организма (в том числе связанная с применением лекарственного препарата в соответствии с инструкцией по его применению), сущность

и тяжесть которой не соответствуют информации о лекарственном препарате, содержащейся в инструкции по его применению.

Лекарственные средства могут быть классифицированы также на оригинальные лекарственные средства и воспроизведенные лекарственные средства.

Оригинальное лекарственное средство — лекарственное средство, содержащее впервые полученную фармацевтическую субстанцию или новую комбинацию фармацевтических субстанций, эффективность и безопасность которых подтверждены результатами доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов.

Воспроизведенное лекарственное средство — лекарственное средство, содержащее такую же фармацевтическую субстанцию или комбинацию таких же фармацевтических субстанций в такой же лекарственной форме, что и оригинальное лекарственное средство, и поступившее в обращение после поступления в обращение оригинального лекарственного средства.

Оригинальные лекарственные средства — лекарственные средства, поступившие в обращение с зарегистрированными собственными названиями. Воспроизведенные лекарственные средства — лекарственные средства, поступившие в обращение после истечения срока действия исключительных патентных прав на оригинальные лекар-ственные средства.

В России около 80% лекарств — это воспроизведенные лекарственные средства, или генерики (дженерики).

Признаками воспроизведенного лекарственного средства являются: отсутствие патентной защиты; более низкая цена в сравнении с оригинальным лекарством; продвижение на рынок под международным непатентованным наименованием; соответствие другому продукту по составу; соответствие предъявляемым требованиям к качеству; производство в условиях, отвечающих стандартам GMP (Good Manufacture Practice).

Для практики все большее значение приобретает деление лекарственных средств на рецептурные и безрецептурные или отпускаемые по рецепту и без рецепта врача.

Согласно ст. 67 Закона об обращении лекарственных средств, информация о лекарственных препаратах, отпускаемых по рецепту на лекарственный препарат, должна содержаться только в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских, фармацевтических, ветеринарных работников. Информация о лекарственных препаратах для специалистов в области обращения лекарственных средств может содержаться в монографиях, справочниках, научных статьях, в докладах на конгрессах, конференциях, симпозиумах, на

учных советах, а также в инструкциях по применению лекарственных препаратов. Информация о лекарственных препаратах, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат, может содержаться в публикациях и объявлениях средств массовой информации, специализированных и общих печатных изданиях, инструкциях по применению лекарственных препаратов, иных изданиях субъектов обращения ле-карственных средств.

Рекламные материалы о лекарственном препарате, отпускаемом без рецепта на лекарственный препарат, должны соответствовать инструкции по применению лекарственного препарата.

Кроме того, при рекламе лекарственных средств следует учитывать особенности рекламы отдельных видов товаров, в том числе лекарственных средств.

В соответствии со ст. 24 ФЗ «О рекламе» реклама лекарственных средств, по общему правилу, не должна: обращаться к несовершеннолетним; содержать ссылки на конкретные случаи излечения от заболеваний, улучшения состояния здоровья человека в результате применения объекта рекламирования; содержать выражение благодарности физическими лицами в связи с использованием объекта рекламирования; создавать представление о преимуществах объекта рекламирования путем ссылки на факт проведения исследований, обязательных для государственной регистрации объекта рекламирования; содержать утверждения или предположения о наличии у потребителей рекламы тех или иных заболеваний либо расстройств здоровья; способствовать созданию у здорового человека впечатления о необходимости применения объекта рекламирования; создавать впечатление ненужности обращения к врачу; гарантировать положительное действие объекта рекламирования, его безопасность, эффективность и отсутствие побочных действий; представлять объект рекламирования в качестве биологически активной добавки и пищевой добавки или иного не являющегося лекарственным средством товара; содержать утверждения о том, что безопасность и (или) эффективность объекта рекламирования гарантированы его естественным происхождением.

Перечень безрецептурных лекарственных средств определяется уполномоченным органом — Минздравом РФ. Лекарственные средства, не включенные в данный перечень, являются рецептурными.

Как можно убедиться, деление лекарств на препараты рецептурного и безрецептурного отпуска имеет первостепенное значение для определения возможностей их рекламы для конечного потребителя (гражданина, пациента).

В соответствии со ст. 4 Закона об обращении лекарственных средств рецепт на лекарственный препарат — письменное назначение лекар

ственного препарата по установленной форме, выданное медицинским или ветеринарным работником, имеющим на это право, в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска.

Порядок отпуска рецептурных препаратов определяется компетентным органом .

Исследуя вопрос о рецептурных и безрецептурных лекарственных средствах, нельзя не упомянуть и о нормах ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», где также используется термин «рецепт».

В соответствии с требованиями ч. 2 ст. 25 «О наркотических средствах и психотропных веществах» наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в так называемые списки II и III, отпускаются в медицинских целях по рецепту. В целом оборот наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III, допускается по назначению врача в медицинских целях, а также в целях, предусмотренных ст. 34-36 указанного Закона (т.е. для использования в научных и учебных целях, экспертной и оперативно- розыскной деятельности).

Форма бланков указанных рецептов, порядок их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правила оформления устанавливаются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных вещ

§ 1. Общие положения о медицинских экспертизах

Экспертиза больных и увечных упоминается как одна из функций Аптекарского приказа. Она заключалась в проведении экспертного исследования по определению степени утраты здоровья . В результате такого исследования составлялись «дохтурские сказки», в которых указывалось, в частности, «какой болезнью, кто скорбен», «можно ль ему государеву службу служить» . Иными словами, речь шла, говоря современным языком, о зарождении несудебных медицинских экспертиз, в первую очередь военно-врачебной экспертизы. Врачи Аптекарского приказа также осуществляли экспертизу случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи и освидетельствовали пострадавших от такого лечения. Проверка историй болезни («дохтурских сказок») была одним из направлений работы Аптекарского приказа.

С XVII века стали активно проводиться освидетельствования и для других целей, в частности, для установления характера телесных повреждений . В артикулах Воинского устава Петра Великого говорилось: «Надлежит подлинно ведать, что смерть всеконечно ли от битья приключилась. А ежели сыщется, что убиенный был бит, а не от тех побоев, но от других случаев, которые ему присовокупились, умер, то надлежит убийцу не животом, но по рассмотрению судейскому наказать тюрьмою или денежным штрафом, шпицрутеном и прочая» (ст. 154). В Морском уставе Петра I было сказано: «Кто кого убьет так, что не тот час, но по некотором времени умрет, то надлежит о том свидетельствовать накрепко, что от тех побоев умер, или иная какая болезнь приключилась, и для того тот час по смерти его докторам взрезать мертвое тело и осмотреть, от чего ему смерть случилась» (ст. 108). 

Во второй половине XVII в. зафиксированы первые случаи освидетельствования монахами психического состояния обвиняемых, получения справок и допросов докторов и лекарей о порядке употребления лекарств’,

В 1733 г. в таких крупных центрах, как Санкт-Петербург, Москва и Рига, были утверждены штадт-физики (лица, выполнявшие функции судебных медиков). В 1737 году был утвержден институт городовых врачей для проведения судебно-медицинских обследований (освидетельствований). В 1797 году во всех губернских городах были учреждены врачебные управы, на которые возлагалось производство судебно-медицинских исследований, в том числе и вскрытие трупов.

Существенным моментом в становлении института сведущих лиц можно считать Свод законов уголовных 1832 г., где прямо в уголовный процесс вводилось понятие «сведущих людей». Причем речь идет не только о наличии самого термина, а о некой регламентации проведения исследования: осмотр трупа проводится согласно Врачебному уставу, указана цель проведения исследования, установлено требование формулировать ясные и конкретные вопросы, на которые необходимо дать ответ.

Устав уголовного судопроизводства 1864 г. развил положения, ранее закрепленные в Своде законов уголовных 1832 г. В нем были названы основные виды сведущих лиц: «врачи, фармацевты, профессора, учителя, техники, художники, ремесленники, казначеи и лица, продолжительными занятиями по какой-либо службе или части приобретшие особую опытность» (ст. 326).

Устав гражданского судопроизводства 1864 г. также содержал отдельные нормы, регламентирующие деятельность сведущих лиц. Так, на основании ст. 507 и ст. 515 суд был вправе по собственному усмотрению назначить осмотр на месте и истребовать заключение сведущих лиц.

После Октябрьской революции разрабатывается собственная нормативная база. В первые годы принимаются: постановление о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов Нарком- здрава РСФСР, утвержденное в 1918 г. ; Положение о психиатрической экспертизе, утвержденное Наркомздравом в 1919 г. ; Положение о судебно-медицинских экспертах, утвержденное в 1921 г.

В последующем, с 20-х гг. XX в. термин «экспертиза» получает прочное законодательное закрепление в уголовно-процессуальном

и гражданском процессуальном законодательстве нашей прими (У11К РСФСР, ГПК РСФСР).

Современными основными источниками правового регулировании производства медицинских экспертиз являются:

– ГПК РФ;

– УПК РФ;

– КоАП РФ;

– ФЗ от 31 мая 2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности» (далее — Закон о государственной судебно- экспертной деятельности);

– ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Различные государственные органы и должностные лица при рассмотрении и разрешении ряда юридических дел сталкиваются с необходимостью разрешения вопросов, требующих специальных медицинских знаний.

С этой целью функционирует особый институт права — институт сведущих лиц.

Сведущие лица — это лица, обладающие специальными знаниями и навыками, не заинтересованные в исходе дела, привлекаемые в установленном законом порядке в юрисдикционный процесс с целью содействия в разрешении дела и выполнения отдельных процессуальных действий.

Медицинские знания относят к одной из разновидностей специальных знаний, в силу этого факта лица, обладающие специальными медицинскими знаниями, могут быть непосредственно задействованы в работе тех или иных органов.

К формам использования специальных знаний или источникам специальных знаний относят: экспертизу и участие специалиста.

Экспертиза — это специальное исследование, проводимое сведущим лицом — экспертом с целью получения новых фактических данных (сведений), которые иным образом получены быть не могут.

Специалист дает консультации, сообщает научные положения, справочные данные из теории и практики соответствующей области человеческой деятельности. Он также может оказывать помощь в обнаружении фактических данных, фиксации следов, изъятии вещественных доказательств и образцов для исследования (совершает про-цессуально значимые действия, требующие специальной подготовки).

Наиболее регламентирована законодательством экспертная деятельность. Участие специалиста в деятельности юрисдикционных органов возможно в случаях, предусмотренных законом . 

Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно- следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Экспертизы в целом и экспертизы медицинские могут быть классифицированы по различным основаниям.

В зависимости от регламентации на уровне федерального закона, наличия либо отсутствия строгой процессуальной формы различают:

— судебные экспертизы;

— несудебные экспертизы.

В соответствии с ч. 2 ст. 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

— экспертиза временной нетрудоспособности;

— медико-социальная экспертиза;

— военно-врачебная экспертиза;

— судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

— экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

— экспертиза качества медицинской помощи.

Из названных законодателем медицинских экспертиз судебно- психиатрическая и судебно-медицинская экспертизы являются судебными, остальные — несудебными.

Судебная экспертиза — это основная и наиболее регламентированная, как отмечалось выше, разновидность экспертиз.

Термин «судебная экспертиза» означает, что имеется в виду не любая экспертиза, а используемая в гражданском или уголовном процес- се. Иными словами, судебная экспертиза — одна из разновидностей экспертизы вообще, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в процессуальном законе (ГПК, УПК), т.е. характерной чертой судебной экспертизы является ее строгая процессуальная форма.

Основанием возникновения правоотношений по поводу судебной экспертизы являются юридические факты — процессуальные действия. Главный из них — определение (постановление) юрисдик- ционного органа или должностного лица о назначении экспертизы (например, постановление следователя или определение суда). Без вынесения строго определенного документа в установленном порядке невозможно возникновение данных общественных отношений.

Заключение эксперта как самостоятельное доказательство по возникшему гражданскому или уголовному делу может быть результатом

только судебной экспертизы, назначенной и проведенной в строгом соответствии с правилами действующего процессуального законодательства.

Заключение эксперта является самостоятельным доказательством по уголовному или гражданскому делу.

Судебная экспертиза — процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Судебная медицинская экспертиза — это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом (врачом-экспертом или экспертной группой) в отношении человека — субъекта процессуальных правоотношений, или ситуации, назначенное судом (следователем) при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу — заключения эксперта (экспертов).

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятий «судебно-медицинская экспертиза» и «су- дебно-психиатрическая экспертиза», ограничиваясь самой общей характеристикой судебной экспертизы и отсылкой к нормам специального законодательства.

В соответствии с ч. 1 ст. 62 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» судебно-медицинская и судеб- но-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.

Действующее процессуальное законодательство и Закон о государственной судебно-экспертной деятельности позволяют классифицировать медицинские экспертизы, в первую очередь судебные, по ряду оснований.

По месту проведения экспертизы делят:

— экспертизу в судебном заседании;

— экспертизу, проводимую вне зала судебного заседания (амбулаторные или стационарные).

Выбор места проведения экспертизы во многом предопределен видом экспертизы и теми методами, которые необходимо применить для конкретного исследования. Медицинские экспертизы в судебном заседании проводятся крайне редко, проводимые таким образом ис

следования носят предварительный характер, что связано с особенностями человека как объекта экспертного исследования.

Наиболее часто назначается амбулаторная экспертиза, реже — стационарная. Данное деление имеет важное процессуальное значение, так как тесным образом связано с объемом и содержанием процессуальных прав и обязанностей личности (подэкспертного).

В случае возникновения при назначении или производстве судебно-медицинской либо судебно-психиатрической экспертизы необходимости стационарного обследования лица оно помещается в соответствующий медицинский стационар на основании постановления или определения о назначении судебной медицинской экспертизы.

Лица, содержащиеся под стражей, помещаются для производства судебной экспертизы в медицинские стационары, специально приспособленные для содержания в них указанных лиц.

Статья 30 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» определяет сроки пребывания лица в медицинском стационаре.

Лицо может быть помещено в медицинский стационар для производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы на срок до 30 дней.

В случае необходимости по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экспертов срок пребывания лица в медицинском стационаре может быть продлен постановлением судьи районного суда по месту нахождения указанного стационара еще на 30 дней.

В исключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица в медицинском стационаре. При этом общий срок пребывания лица в указанном стационаре при производстве одной судебной экспертизы не может превышать 90 дней.

В соответствии со ст. 31 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» при производстве судебной экспертизы в отношении живых лиц запрещаются:

— ограничение прав, обман, применение насилия, угроз и иных незаконных мер в целях получения сведений от лица, в отношении которого производится судебная экспертиза;

— испытание новых лекарственных средств, методов диагностики, профилактики и лечения болезней, а также проведение биомедицинских экспериментальных исследований с использованием в качестве объекта лица, в отношении которого производится судебная экспертиза.

Медицинская помощь лицу, в отношении которого производится судебная экспертиза, может оказываться только по основаниям и в порядке, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении. 

В зависимости от последовательности различают: экспертизу первичную — впервые проводимое по делу и в этом объеме исследование; экспертизу вторичную.

Вторичные экспертизы, в свою очередь, делят (в зависимости от таких критериев как качество экспертизы и ее полнота): дополнительная судебная экспертиза; повторная судебная экспертиза.

Дополнительная — экспертиза, проводимая в случаях, когда первичная экспертиза признана неполной (не все объекты представлены, не все необходимые вопросы заданы и получили разрешение). Проведение такой экспертизы, как правило, поручается тому же эксперту, который проводил первичную экспертизу. В таком случае первичная экспертиза признается качественной, но неполной. Назначение дополнительных экспертиз, как правило, свидетельствует о дефекте работы лиц, поручающих производство экспертизы.

Повторная — экспертиза, которая назначается в случаях, когда первичная экспертиза не удовлетворила суд из-за необъективности, необоснованности выводов. Проведение такой экспертизы поручается другому эксперту или комиссии экспертов. Первичная экспертиза, таким образом, может быть признана судом по результатам ее исследования и оценки некачественной, что свидетельствует о низкой квалификации эксперта.

По численности различают: экспертизы, выполняемые единолично; экспертизы, выполняемые группой сведущих лиц.

Единоличная экспертиза — наиболее частая разновидность экспертизы, проводимая сведущим лицом лично.

По составу исполнителей (сведущих лиц) различают: экспертизы комиссионные; комплексные экспертизы.

Комиссионная — экспертиза, для которой характерно участие в исследовании одного объекта нескольких сведущих лиц — представителей одного рода экспертиз (соответствующих дисциплин, научных направлений). Как правило, подобная экспертиза необходима в сложных случаях (определение стойкой утраты трудоспособности, притворных или искусственных болезней, при самоповреждениях, «врачебных делах», некоторых дополнительных и повторных экспертиз).

Комиссия экспертов согласует цели, последовательность и объем исследований исходя из необходимости решения поставленных перед ней вопросов. При этом каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследование, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы в пределах своих специальных знаний.

Комплексная экспертиза — это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько сведущих лиц — экспертов, представляющих разные классы или роды экспертиз. Иными словами, комплексной

является экспертиза, в которой эксперты, специализирующиеся в разных классах или родах судебных экспертиз, заняты совместным решением одних и тех же вопросов. Итогом комплексного исследования является формулирование общих выводов. При этом каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность. Общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода.

В зависимости от характеристик экспертной организации, в которой производится экспертиза, можно различать: государственную судебную экспертизу; негосударственную судебную экспертизу.

Государственная судебно-экспертная деятельность осуществляется в процессе судопроизводства государственными судебно-экспертными учреждениями и государственными судебными экспертами.

Негосударственная судебная экспертиза проводится вне государственных судебно-экспертных учреждений, лицами, обладающими специальными знаниями, но не являющимися государственными судебными экспертами. К таковым могут относиться сведущие лица, ранее работавшие в государственных экспертных учреждениях, сотруд-ники профильных кафедр (например, кафедр судебной медицины, психиатрии), не являющиеся штатными сотрудниками или сотрудниками по совместительству государственных экспертных учреждений. Они руководствуются в своей экспертной деятельности нормами действующего законодательства.

§ 2. Правовые основы производства судебных медицинских экспертиз

Судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу назначает следователь (по уголовному делу) или суд в случаях, если требуются специальные медицинские знания по делу, производство соответствующего специального исследования.

На практике при назначении судебной экспертизы обычно возникает опосредованная система правоотношений: юрисдикционный орган — экспертное учреждение — руководитель экспертного учреждения — эксперт — юрисдикционный орган. Иными словами, суд или следователь направляют процессуальный документ (определение, по-становление) руководителю экспертного учреждения, последний назначает конкретного эксперта (экспертов) для производства экспертизы по делу. В отдельных случаях с учетом поступивших ходатайств, мнения лица, назначившего исследование (судьи, следователя) может

указываться конкретный эксперт (эксперты) для производства экспертизы по делу.

УПК РФ и ГПК РФ регулируют правоотношения: юрисдикцион- ный орган (орган следствия, суд) — эксперт. Остальные отношения участников урегулированы нормами Закона о государственной судебно-экспертной деятельности, ведомственными нормативными актами.

Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей посредством организации и производства судебной экспертизы.

Государственные судебно-экспертные учреждения производят судебную экспертизу в соответствии с профилем, определенным для них соответствующими федеральными органами исполнительной власти.

Организация и производство судебной экспертизы могут осуществляться также экспертными подразделениями, созданными федеральными органами исполнительной власти или органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В случаях если производство судебной экспертизы поручается указанным экспертным подразделениям, они осуществляют функции, исполняют обязанности, имеют права и несут ответственность как государственные судебно-экспертные учреждения.

В России действует единая государственная система учреждений судебно-медицинской экспертизы, сложившаяся в советский период. Она представлена Российским Центром судмедэкспертизы и Бюро судмедэкспертизы в субъектах РФ.

Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ осуществляет:

— научно-методическое обеспечение производства судебно-медицинских экспертиз в РФ;

— профессиональную подготовку и повышение квалификации государственных судебно-медицинских экспертов;

— разработку нормативных документов, регламентирующих деятельность государственных судебно-медицинских экспертных учреждений;

— организацию, планирование и координацию научных исследований в области судебной медицины, судебной химии и судебной генетики;

— подготовку новых медицинских технологий;

— консультативную помощь судебно-медицинским экспертным учреждениям, правоохранительным органам Российской Федерации, адвокатам;

— практическую высокотехнологическую экспертную деятельность, 

Основной объем судебно-медицинской деятельности в субъектах РФ осуществляется специализированным учреждениями здравоохранения — Бюро судебно-медицинской экспертизы органа управления здравоохранением соответствующего субъекта РФ.

Судебно-психиатрическая экспертная служба сложилась в 80-е гг. XX в., когда в ее структуру из МВД были переданы психиатрические стационары специального типа.

Она представлена Научным центром социальной и судебной психиатрии, федеральными и региональными государственными судеб- но-психиатрическими экспертными учреждениями.

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ осуществляет:

— разработку научных и организационных проблем социальной и судебной психиатрии (включая правовые, этические, диагностические и лечебные вопросы оказания психиатрической помощи населению), совершенствования организации деятельности судебно-психи- атрической экспертной службы;

— научное обоснование системы профилактики общественно опасных действий психически больных и организации лечения лиц, освобождаемых от уголовной ответственности или наказания в связи с психическими расстройствами;

— обоснование и практическую реализацию методов медико-психологической профилактики психических расстройств и патологических форм поведения у несовершеннолетних;

— научно-методические обоснование и разработку системы медико-психологической и психиатрической помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах;

— изучение экологических, промышленных, профессиональных и культурных факторов в этиопатогенезе психических расстройств и разработка принципов их профилактики и лечения;

— разработку современных методов дифференциальной диагностики, профилактики и терапии пограничных психических и психосоматических расстройств на основе изучения их патогенеза и клинических проявлений;

— изучение механизмов развития психических заболеваний, разработка новых средств и методов терапии;

— судебно-психиатрическую экспертизу.

Судебно-психиатрическая экспертная служба субъектов РФ представлена совокупностью государственных судебно-психиатрических экспертных учреждений федерального подчинения и судебно-психиа- трических экспертных учреждений регионального уровня. 

Судебно-психиатрические экспертные учреждения — это специализированные судебно-психиатрические подразделения, образуемые в структуре учреждений общепсихиатрического профиля — психиатрических больниц.

Указанные подразделения могут быть как амбулаторными, так и стационарными, причем последние имеют две разновидности — стационарные отделения для лиц, не содержащихся под стражей (бес- стражные отделения), и отделения для лиц, находящихся под стражей.

В отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений проводится большинство экспертных исследований.

Экспертиза в отделениях СПЭ производится работающими в этих отделениях экспертами в порядке исполнения своих должностных обязанностей.

Руководитель государственного судебно-экспертного учреждения —

директор или начальник (заведующий) государственного судебно- экспертного учреждения либо приравненного к нему специализированного подразделения, осуществляющий функцию руководства при организации и производстве судебной экспертизы в соответствующем учреждении или подразделении.

Руководитель обязан:

— по получении постановления или определения о назначении судебной экспертизы поручить ее производство конкретному эксперту или комиссии экспертов данного учреждения, которые обладают специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы;

— разъяснить эксперту или комиссии экспертов их обязанности и права;

— по поручению органа или лица, назначивших судебную экспертизу, предупредить эксперта об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, взять у него соответствующую подписку и направить ее вместе с заключением эксперта в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу;

— обеспечить контроль за соблюдением сроков производства судебных экспертиз с учетом дат, установленных судами при назначении судебных экспертиз, полнотой и качеством проведенных исследований, не нарушая принцип независимости эксперта;

— по окончании исследований направить заключение эксперта, объекты исследований и материалы дела в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу;

— обеспечить условия, необходимые для сохранения конфиденциальности исследований и их результатов; 

— не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с организацией и производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну.

Руководитель обязан обеспечить условия, необходимые для проведения исследований:

— наличие оборудования, приборов, материалов и средств информационного обеспечения;

— соблюдение правил техники безопасности и производственной санитарии;

— сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Руководитель не вправе:

— истребовать без постановления или определения о назначении судебной экспертизы объекты исследований и материалы дела, необходимые для производства судебной экспертизы;

— самостоятельно без согласования с органом или лицом, назначившими судебную экспертизу, привлекать к ее производству лиц, не работающих в данном учреждении;

— давать эксперту указания, предрешающие содержание выводов по конкретной судебной экспертизе.

Руководитель вправе:

— возвратить без исполнения постановление или определение о назначении судебной экспертизы, представленные для ее производства объекты исследований и материалы дела, если в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности, необходимой материально- технической базы либо специальных условий для проведения исследо-ваний, указав мотивы, по которым производится возврат;

— ходатайствовать перед органом или лицом, назначившими судебную экспертизу, о включении в состав комиссии экспертов лиц, не работающих в данном учреждении, если их специальные знания необходимы для дачи заключения;

— организовывать производство судебной экспертизы с участием других учреждений, указанных в постановлении или определении о назначении судебной экспертизы;

— передавать часть обязанностей и прав, связанных с организацией и производством судебной экспертизы, своему заместителю, а также руководителю структурного подразделения учреждения, которое он возглавляет;

— требовать от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, возмещения расходов в соответствии с действующим законодательством. 

Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.

При производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела.

Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями.

Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме.

Не допускается воздействие на эксперта со стороны судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров, а также иных государственных органов, организаций, объединений и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц.

Штатную должность государственного эксперта может занимать гражданин Российской Федерации, имеющий высшее профессиональное образование, прошедший подготовку и аттестацию по соответствующей специальности с учетом квалификационных требований и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации .

Приказ Минздравсоцразвития России от 7 сентября 2021 г. № 21754 «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» выделяет следующие врачебные экспертные должности: врач — судебно-меди- цинский эксперт; врач — судебно-психиатрический эксперт.

Врач — судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медицинская биохимия», послевузовское и/или дополнительное профессиональное образование и сертификат специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» . 

Судебно-психиатрическую экспертизу проводят врачи-психиатры профильных отделений .

Врач-психиатр в настоящее время должен иметь высшее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», послевузовское профессиональное образование (интернатура и/или ординатура) и сертификат специалиста по специальности «Психиатрия».

Любой судебный эксперт имеет обязанности, а также права, позволяющие ему эффективно решать поставленные задачи.

Обязанности и права судебного эксперта определены процессуальными кодексами (УПК РФ, ГПК РФ) и Законом о государственной судебно-экспертной деятельности.

Эксперт обязан:

— принять к производству порученную ему руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения судебную экспертизу;

— провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам;

— составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта, объекты исследований и материалы дела непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения и эксперту отказано в их дополнении, современный уровень развития науки не позволяет ответить на поставленные вопросы;

— не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;

— обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Эксперт не вправе:

— принимать поручения о производстве судебной экспертизы непосредственно от каких-либо органов или лиц, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения;

— осуществлять судебно-экспертную деятельность в качестве негосударственного эксперта; 

— вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела;

— самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы;

— сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших;

— уничтожать объекты исследований либо существенно изменять их свойства без разрешения органа или лица, назначивших судебную экспертизу.

Эксперт вправе:

— ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов, если это необходимо для проведения исследований и дачи заключения;

— делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний;

— обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Кроме того, следует учитывать ряд ограничений при организации и производстве судебной экспертизы.

Государственному судебно-экспертному учреждению не может быть поручено производство судебной экспертизы, а в случаях, когда указанное производство начато, оно немедленно прекращается, если установлены обстоятельства, подтверждающие заинтересованность в исходе дела руководителя данного учреждения.

Эксперт подлежит отводу от участия в производстве судебной экспертизы, а если она ему поручена, обязан немедленно прекратить ее производство при наличии оснований, предусмотренных процессуальным законодательством Российской Федерации.

В уголовном процессе эксперт отводится по следующим основаниям:

— является потерпевшим, гражданским истцом, гражданским ответчиком или свидетелем по данному уголовному делу;

— участвовал в качестве присяжного заседателя, переводчика, понятого, секретаря судебного заседания, защитника, законного представителя подозреваемого, обвиняемого, представителя потерпевшего, гражданского истца или гражданского ответчика в производстве по данному уголовному делу;

— является близким родственником или родственником любого из участников производства по данному уголовному делу;

— если он находился или находится в служебной или иной зависимости от сторон или их представителей; 

— если обнаружится его некомпетентность.

По аналогичным основаниям эксперт подлежит отводу и в гражданском процессе.

В производстве судебной экспертизы в отношении живого лица не может участвовать врач, который до ее назначения оказывал указанному лицу медицинскую помощь. Указанное ограничение действует также при производстве судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы, осуществляемой без непосредственного обследования лица.

Производство судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз регулируется ведомственными актами.

По итогам проведенного исследования экспертом (экспертами) готовится заключение эксперта — письменный документ, отражающий ход и результаты исследований.

На основании проведенных исследований с учетом их результатов эксперт от своего имени или комиссия экспертов дают письменное заключение и подписывают его. Подписи эксперта или комиссии экспертов удостоверяются печатью государственного судебно-экспертного учреждения.

В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены:

— время и место производства судебной экспертизы;

—