Главное, что нужно запомнить
– Психическое заболевание у пожилых может быть рецидивом болезни, начавшейся давно, а может быть дебютом поздно возникнувшего состояния.
– Очень часто в группе “самые пожилые пожилые” основой психологических проблем являются соматические заболевания.
– Депрессия у пожилых часто проявляется субсиндромально или в форме соматических симптомов.
– Лечение такое же, как и в других возрастных группах, но начинать следует с низких доз, при необходимости медленно повышая.
– У антидепрессантов и антипсихотиков бывают значительные побочные эффекты, но польза от их приема может перевесить риск побочных действий.
– ЭСТ – эффективное средство при меланхолической или психотической депрессии, которое можно безопасно применять при лечении пожилых пациентов.
– При деменции начинать надо с нефармакологических стратегий лечения.
– У пожилых мужчин высокий риск суицида, поэтому важной частью обследования является оценка суицидального риска.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Биологическая терапия
Применяемые лекарства и методы нейростимуляция в основном ничем не отличаются от тех, что применяются в других возрастных группах. Несмотря на риск побочных эффектов, антидепрессанты, антипсихотики и седативные препараты в группе “самых пожилых пожилых” назначают особенно часто. Как и во всех других возрастных группах, первым шагом должно быть получение информированного согласия пациента.
Гипомания и мания
Биполярное расстройство у пожилых встречается нечасто. В группе 65 распространенность – 0,1-0,5 % (у молодежи 1,4 %). Многие случае – это рецидив раннего заболевания, диагностированного биполярного расстройства или рекуррентной депрессии, которая впервые в жизни сменилась манией.
Патологический подъем настроения, появляющийся впервые в пожилом возрасте, связан с различными медицинскими, сердечно-сосудистыми и когнитивными факторами. В основном клинические проявления мании одинаковы во всех возрастах, но в пожилом возрасте мания менее интенсивна и с большей вероятностью симптоматика останется на более длительный период времени.
Симптомы мании длятся как минимум неделю, вызывая значительное функциональное ухудшение, а иногда бывают настолько тяжелыми, что начинается психоз (бред величия, параноидный бред и расстройство мышления). Как минимум одного эпизода мании в жизни достаточно для постановки диагноза биполярное расстройство I типа.
При гипомании симптомы могут длится меньше (4 дня) и обычно менее серьезны (без ухудшения функциональности). Гипомания может возникать при биполярном расстройстве I типа (если раньше была мания), но если ранее было большое депрессивное расстройство можно поставить диагноз биполярное расстройство II типа.
Депрессия
На выбор антидепрессанта влияет его переносимость. Есть исследования, говорящие о том, что эффективность антидепрессантов снижена при депрессии, начавшейся в пожилом возрасте на фоне сосудистых патологий и деменции.
СИОЗС – препараты выбора первой линии. К альтернативным антидепрессантам относятся СИОЗСиН (в особенности в случаях тяжелой депрессии или при наличии коморбидной нейропатической боли), тетрациклические антидепрессанты, агомелатин или ИОЗН.
Первые признаки улучшения появляются через пару недель, но лечебного эффекта у пожилых иногда приходится ждать дольше обычного (10-12 недель); важно не менять лечение раньше времени, а продолжать курс. Если препарат плохо переносится или не дает эффекта, можно изменить дозу или перейти на антидепрессант другого класса.
ЭСТ обладает хорошим антидепрессивным эффектом с уровнем ремиссии 60-90 %. Если пациент переносит общую анестезию и сердечно-сосудистые эффекты от ЭСТ (резкие изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления), а также не имеет противопоказаний (недавно перенесенный инфаркт или инсульт, повышенное внутричерепное давление или объемные образования в черепе, отслойка сетчатки)
, то ЭСТ можно безопасно применять в группе 85 . Побочные эффекты обычно незначительные (головная боль, тошнота), главная потенциальная проблема связана с когнитивными ухудшениями (спутанность сознания, антероградная и ретроградная амнезия, ухудшение исполнительных функций); в большинстве случаев все это со временем проходит, но у некоторых пациентов когнитивные проблемы могут сохраняться долгое время.
Мания
При мании любой препарат, поднимающий настроение, следует отменить и заменить стабилизатором настроения
Психические синдромы у пожилых людей
Это — состояния, связанные с изменением психологического, психического состояния. Часто сопровождают развитие тяжелых хронических заболеваний, становятся следствием травм, проблем с адаптацией (например, после выхода на пенсию). В числе самых распространенных синдромов — депрессия, деменция, нарушения поведения.
При деменции развиваются нарушения когнитивных функций: снижается память, способность к концентрации, общению, утрачиваются навыки, ухудшается способность к обучению, на поздних стадиях болезни – к общению. Это состояние может прогрессировать, и человек становится неспособным обслуживать себя, ему нужен постоянный уход. Деменция — синдром, который развивается при болезни Альцгеймера, болезни Пика и ряде других заболеваний.
Депрессия может быть реакцией на травму (например, потерю супруга), на смену условий или режима (после выхода на пенсию, переезда), на социальную изоляцию. Человек теряет интересы, перестает быть активным, находится в настолько подавленном состоянии, что это влияет на его физическое здоровье.
Нарушения поведения могут быть связаны с психозом, делирием, тяжелыми расстройствами психики. Это могут быть проявления агрессии, блуждания, монотонные бессмысленные действия (открывание шкафов, теребление в руках предметов, разрывание бумаги), непристойное поведение.
Психические синдромы у пожилых людей часто сочетаются, дополняют друг друга. Они намного проще поддаются коррекции на ранней стадии, и поэтому врачи клиники “Панацея” рекомендуют больше общаться с пожилым человеком, обращать внимание не только на его самочувствие, но и на эмоциональное состояние и поведение. Это позволит быстро заметить изменения и вовремя начать лечение или реабилитацию.
Психоз
Применение антипсихотиков при лечении пожилых пациентов связано с высоким риском побочных эффектов. Как и всегда, этот риск нужно сравнить с риском невылеченной симптоматики, оценив вероятность того, что антипсихотики улучшат состояние пациента.
При деменции нужно всегда сначала сфокусироваться на нефармакологических мерах, оставив антипсихотики для наиболее устойчивых психотических симптомов, связанных с дистрессом и проблемами с поведением. Шизофрения с поздним началом отвечает на лечение дозами более низкими чем те, что применяются при шизофрении с ранним началом.
Психотерапия
При некоторых видах расстройств может хватить нефармакологического лечения. Лучше всего изучена когнитивно-поведенческая терапия. Есть достаточно много доказательств ее эффективности при бессоннице, хронической боли, злоупотреблении психоактивными веществами, депрессии, бредовых расстройствах галлюцинациях при некоторых разновидностях психоза, и в особенности при тревожных расстройствах – однако данных об эффективности в возрастной группе 85 недостаточно.
Психотические расстройства
Психозы достаточно распространены у пожилых. Обычно это вторичные психозы, но бывают и первичные. В соответствии с DSM-5 вторичные психотические синдромы у пожилых включают в себя делирий, деменцию и расстройства настроения. Первичные психотические синдромы включают в себя бредовое расстройство, шизофрению и шизоаффективное расстройство.
Первичные психотические заболевания с дебютом в молодости протекают по-разному и могут продолжаться в пожилом возрасте. Многие годы применения антипсихотиков или стабилизаторов настроения проявляют себя экстрапирамидными побочными эффектами, тардивной дискенизией, метаболическими нарушениями или нарушениями работы почек и электролитным дисбалансом.
Первичные психотические состояния могут возникать и в пожилом возрасте. Чаще это случается у женщин. С более высокой вероятностью – в группах, подверженных маргинализации, дискриминации, или у людей, испытывающих сложности с социальной коммуникацией, например, у мигрантов и людей с ухудшением слуха или зрения.
С клинической точки зрения, они могут отвечать традиционным критериям диагностики шизофрении или бредового расстройства, или оказываться где-то “между” этих диагнозов. В таких случаях говорят о парафрении, поздней (после 40 лет) шизофрении или шизофреноподобном психозе с очень поздним началом (после 60 лет), что отражает недостаток четких определений, классификации и феноменологии в исследованиях, посвященных этой очень гетерогенной группе пациентов.
У большинства встречается бред преследования, чаще в форме идей о наблюдении или влиянии через стены, пол или потолок, напрямую или посредством газа, радиации или электричества. Часто встречаются слуховые галлюцинации. Формальное расстройство мышления встречается редко, аффективное состояние обычно не изменяется. Может наблюдаться легкий когнитивный дефицит.
Сохранение здоровья в пожилом возрасте
Ни одна, даже самая идеальная диета, не является 100 % гарантией здоровья и долголетия.
Однако она дает возможность получить больше шансов на то и другое.
Включая в рацион людей определенные продукты питания, которые, как показали многочисленные исследования, являются наилучшим выбором для поддержания здоровья в любом возрасте, можно значительно улучшить качество жизни в зрелом возрасте.
Какие же продукты могут положительно влиять на продолжительность и качество жизни?
Никогда не поздно внести в свой рацион немного позитивных изменений, что позволит жить долгой и полноценной жизнью.
Исследования показали, что даже люди в возрасте семидесяти-восьмидесяти лет, изменившие свою диету и образ жизни, демонстрируют значительное снижение риска развития заболеваний, например, ишемической болезни сердца.
Таким образом, любой человек, даже уже подвергшийся риску из-за нездорового и несбалансированного питания, может извлечь выгоду от изменения своих пищевых привычек, увеличив в своем рационе количество богатых витаминами, минеральными веществами и клетчаткой фруктов и овощей, цельного зерна; уменьшив количество употребляемого жирного мяса, рафинированных обработанных продуктов, животных жиров.
Итак, Вы твердо решили заняться своим здоровьем. С чего же начать?
Изменение диеты и пищевых привычек
По мере того, как люди стареют, они, как правило, едят меньшее количество пищи и начинают придерживаться однообразных схем питания.
Это связано со многими факторами, включая потерю аппетита, изменения вкуса, проблемы с зубами/зубными протезами, побочными эффектами от лекарств, материальными возможностями и пр.
В результате питание становиться недостаточным по содержанию макро- (белки, жиры, углеводы) и микронутриентов (витамины, минеральные вещества). А следовательно особенно важным становиться полноценность питания.
Люди 70 лет имеют уникальные диетические потребности. Как правило в этом возрасте требуется меньшее количество калорий, поскольку снижается активность и замедляются метаболические процессы, однако организм продолжает требовать такое же или даже несколько большее количество питательных веществ для поддержания своей жизнедеятельности.
Какие же именно продукты рекомендуется включать в свой ежедневный рацион пожилым?
Это цельные и обогащенные зерновые и злаки, такие как коричневый рис и 100% цельнозерновой хлеб, овощи, например, морковь и брокколи, фрукты, такие как ягоды и дыня, нежирные молочные продукты (йогурт и молоко с низким содержанием лактозы), бобовые и орехи, рыба, птица, нежирное мясо и яйца, растительные масла и мягкие спреды с низким содержанием насыщенных и трансжиров.
Необходимо помнить также о важности потребления достаточного количества жидкости, поскольку с возрастом чувство жажды снижается.
Рекомендуется в дополнение к свежим фруктам и овощам использовать замороженные и консервированные, без добавления соли и сахара. В таком виде фрукты и овощи имеют более длительный срок хранения, они часто дешевле свежих и легко доступны в том случае, когда мобильность людей понижена.
Поддержание здорового веса
Медицинской школой Бостонского университета было проведено большое и всестороннее исследование долгожителей и их семей. Одной из целей этого исследования являлось выявление факторов образа жизни, влияющих на длительность и качество жизни.
Исследование показало, что почти все люди, достигшие 100 лет, не имеют лишнего веса. Таким образом, ожирение может считаться фактическим фактором риска ранней смерти, поэтому поддержание здорового веса является одной из важнейших целей.
Употребление достаточного количества богатых клетчаткой продуктов
Это означает выбор цельнозерновых продуктов, а не высокоочищенных форм, цельных фруктов и овощей, а не соков и пюре.
Свежие, замороженные, консервированные и сушеные фрукты и овощи являются отличными источниками клетчатки, а также целого ряда других питательных веществ.
Употребление достаточного количества жидкости
С возрастом наступает снижение чувства жажды, что может привести к весьма неблагоприятным последствиям, вплоть до обезвоживания организма и нарушения водно-солевого баланса. В более старшем возрасте желательно употреблять продукты питания, содержащие большое количество воды, например, такие как салат-латук, овощные супы. Также стоит контролировать количество употребляемой жидкости, и, при необходимости, напоминать пожилым людям о дополнительном употреблении жидкости.
Употребление орехов
Люди, употребляющие орехи пять-шесть раз в неделю живут на 1,5-2,5 года дольше. Это может быть связано тем, что орехи богаты жирными кислотами, минералами, фитонутриентами. Многие люди беспокоятся об увеличении веса при употреблении орехов, и хотя орехи содержат достаточно большое количество жира, в умеренных количествах они не способствуют прибавке веса.
Использование биологически активных добавок к пище в качестве дополнительного источника необходимых минеральных веществ и витаминов
С возрастом потребность в кальции, витамине D и витамине B12 может увеличиваться, иногда пожилым людям трудно получить достаточное количество микроэлементов только из пищи, особенно когда снижается калорийность и количество употребляемой пищи, что также нередко происходит с возрастом. Перед употреблением любых БАД к пище необходимо проконсультироваться с Вашим лечащим врачом.
Средиземноморская диета: стоит попробовать?
В 2007 году было проведено исследование, в котором оценивался образ жизни 380 000 человек с целью выявления связи возраста и причины смерти с образом жизни. Это исследование показало, что чем ближе диета человека к традиционному средиземноморскому питанию, тем ниже риск смерти. Фактически, подражая традиционному питанию Греции и южной Италии, риск смерти от всех причин снижается на 20%.
В сознании многих людей средиземноморская диета заключается в употреблении большого количества рыбы и оливкового масла, однако на самом деле средиземноморская диета базируется на употреблении большого количества овощей, бобовых (сушеные бобы и горох), фруктов, орехов (особенно грецких орехов), цельнозерновых продуктов, рыбы и высоком содержании мононенасыщенных (из нерафинированных растительных масел, орехов, некоторых видов мяса) и полиненасыщенных (из жирных сортов рыбы, орехов, растительных масел) жиров.
Заболевания, связанные с возрастом
Возрастная макулярная дегенерация – это прогрессирующее заболевание с поражением макулярной зоны (центральной зоны сетчатки в заднем полюсе глазного яблока).
В России заболеваемость возрастной макулярной дегенерацией составляет более 15 на 1000 населения.
Общая пораженность этой патологией увеличивается с возрастом: проявления возрастной макулярной дегенерации встречаются у 15% людей в возрасте 65–74 лет, у 25% – в возрасте 75–84 лет, у 30% – в возрасте 85 лет и старше.
Среди больных преобладают женщины, у женщин старше 75 лет возрастная макулярная дегенерация (как ранние, так и поздние проявления) встречается в 2 раза чаще, чем среди мужчин такого же возраста.
Возрастная макулярная дегенерация может приводить к выраженному снижению остроты зрения и выпадению центральных участков поля зрения.
Многие исследования показали эффективность лютеина – пигмента, относящегося к группе кислородсодержащих каротиноидов – ксантофиллов. Лютеин в большом количестве содержится в листовых зеленых овощах, особенно темных (капуста, шпинат, горошек, сельдерей и др.), а также во многих водорослях. Употребление продуктов, богатых лютеином, позволит защитить глаза и препятствовать развитию данного заболевания.
Дегенерация желтого пятна (макулодистрофия) – группа заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение. В основе макулодистрофии лежит патология сосудов и ишемия (нарушение питания) центральной зоны сетчатки, которая отвечает за центральное зрение. Возрастная макулодистрофия — одна из самых частых причин слепоты у людей старше 55 лет.
Сухофрукты, такие как фиги и финики, богаты клетчаткой и калием, которые помогают регулировать кровяное давление, а также содержат большое количество антиоксидантов.
Употребление не менее трех порций богатых антиоксидантами фруктов в день снижает риск возрастной макулодистрофии на 36% у людей в возрасте 50 лет и старше.
Различные исследования продемонстрировали, что дополнительный прием комбинации витаминов и минералов – бета-каротина, витамина С, витамина Е, цинка и меди – может снизить риск развития тяжелой макулодистрофии примерно на 25% у людей с уже выявленным заболеванием.
Возрастные заболевания головного мозга, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, к сожалению, не могут быть вылечены с помощью лекарств, но исследования показывают, что диеты, богатые антиоксидантами и полифенольными соединениями, могут снизить риск развития возрастных нейродегенеративных заболеваний.
Такие соединения, особенно антоцианы, в изобилии содержащиеся в растительных продуктах, снижая окислительный стресс, могут способствовать поддержанию здоровья мозга.
Антиоксидантами богаты такие продукты, как клубника, черника, ежевика, малина и другие.
Сегодня уровень антиоксидантов в продуктах питания принято оценивать по шкале ORAC, что означает «oxygen radical absorption capacity» или «способность поглощать свободные радикалы». Чем выше этот показатель, тем лучше тот или иной продукт борется с окислением в организме. Рекордсменами по содержанию антиоксидантов являются грецкие орехи и фундук, красная фасоль и чечевица, сушеные груши, яблоки и чернослив, свежие клюква и черная смородина, корень имбиря, чеснок.
Необходимо также не забывать включать в свой рацион и продукты, богатые ПНЖК Омега 3. Одна-две порции жирной рыбы в неделю поможет обеспечить организм достаточным количеством полиненасыщенных жирных кислот, которые защищают целостность клеточных мембран от повреждения свободными радикалами и могут помочь людям при профилактике возрастных нейродегенеративных заболеваний, когнитивного спада, артрита и сердечно-сосудистых заболеваний. Для тех, кто не любит рыбу или для вегетарианцев, отличным источником Омега-3 ПНЖК будет льняное семя и льняное масло, грецкие орехи, соевые бобы и большое количество листовых зеленых овощей.
Мы все хотим жить долго и быть здоровыми, наслаждаться активной и насыщенной жизнью в любом возрасте. И все мы знаем, что здоровое питание, управление стрессом, физические упражнения и другие здоровые привычки помогают нам приблизиться к этой цели. Изменить свой образ жизни в любом возрасте под силу каждому. Изменение пищевых привычек и употребление полезных продуктов несомненно окажут положительное влияние на здоровье и улучшат качество жизни в пожилом возрасте.
Суицид
Значительно чаще суицид совершают мужчины, возрастные пики приходятся на средний возраст и на возраст 85 . Важный фактор риска – депрессия, особенно с коморбидной тревожностью, при этом в большом количестве случаев депрессия остается невыявленной до попытки суицида.
(Автор статьи ссылается на австралийскую статистику 2021 г., показывающую повышение вероятности суицида у мужчин в возрастных группах 45-49 и 85 . Возрастной профиль смертности от самоубийств в России (2021-2021 гг.) немного отличается: у мужчин пики приходятся на 30-34 и 80 , у женщин на 85 .)
Вероятность суицида увеличивается при наличии соматических заболеваний (в особенности рака и сердечно-сосудистых заболеваний), инвалидности, социальной изоляции и таких черт личности как интровертность, тревожность, обсессивность. Чаще всего поводами становятся травматичные потери, одиночество, чрезвычайно сильная тревожность, потеря самостоятельности, чувство безнадежности.
Ключевые моменты при психиатрическом обследовании
- Необходимо собрать информацию у близких людей (родственники, друзья, соцработники), в особенности при наличии когнитивных ухудшений, затрудняющих описание симптомов. Помимо облегчения диагностики, это дает ценные данные о личности пациента в преморбиде, его функциональности, а также о характере его социальных связей.
- Необходимо оценить риски всех видов:
– Риск для пациента (самоповреждение, несчастный случай, пренебрежение собой);
– Риск для репутации и финансового благополучия;
– Риск со стороны других людей (игнорирование нужд пациента или преднамеренное нанесение вреда);
– Риск в отношении других людей (агрессивное поведение или пренебрежение безопасностью других);
Природа и степень серьезности этих рисков определят выбор лечебной стратегии.
- Необходимо выяснить, является ли наблюдаемое состояние дебютом психической болезни или это рецидив рекуррентного заболевания. Следует разобраться в факторах рисках и возможных поводах (семейная история, сердечно-сосудистые факторы, релевантные соматические заболевания, использование препаратов, влияющих на психическое состояние).
- Важно помнить о том, что в этой возрастной группе депрессия и тревожность часто проявляются субсиндромально или в соматической форме.
- Нужно всегда спрашивать об употреблении психоактивных веществ. Легко пропустить такие важные моменты как злоупотребление алкоголем или лекарствами (в особенности бензодиазепинами и опиатами) и чрезмерное потребление кофеина.
- Нужно всегда проводить оценку когнитивных способностей.
Тревожность
Препараты первой линии при тревожности – СИОЗС и СИОЗСиН. Пациенты с тревожностью часто настороженно относятся к физическому здоровью и могут принять симптомы тревожности за проявления побочных эффектов лекарств; в таких случаях требуется объяснение ситуации для того, чтобы избежать преждевременной отмены лекарства и ненужного повторения курса.
Иногда для контроля над симптомами до того, как подействует антидепрессант, добавляется анксиолитик в низкой дозе (в числе таких препаратов могут быть атипичные антипсихотики и прегабалин). Бензодиазепинов следует по возможности избегать или использовать в низких дозах только непродолжительный период времени.
Тревожные расстройства
Распространенность тревожных расстройств у пожилых – 15 %, а отдельные симптомы встречаются еще чаще. Почти всегда тревожные расстройства начинаются в более молодом возрасте, рецидивы сменяются ремиссией, появление симптомов привязано к жизненным стрессам, а рецидив в пожилом возрасте часто происходит из-за того что перестают действовать привычные копинговые стратегии.
Факторы риска: женский пол, отсутствие супруга, множественные коморбидные состояния (включая сосудистые заболевания), определенные черты характера (нейротицизм и перфекционизм). Только у меньшинства тревожные расстройства дебютируют в пожилом возрасте.
Это может произойти в контексте расстройства адаптации или в связи с когнитивным ухудшением или соматическим заболеванием. Особенно сильная ажитация и дисфория могут указывать на тревожность вторичную по отношению к депрессии, хотя депрессия и тревожность могут сосуществовать одновременно у “самых пожилых пожилых”.
У пожилых наиболее распространено ГТР. Очень характерны коморбидные психические расстройства (в особенности депрессия), а также появление ГТР на фоне некоторых соматических заболеваний (например инсульт или болезнь Паркинсона).
Также распространены фобии. Чаще чем у молодых встречаются специфические фобии, связанные с природной средой (молнии, возвышенности). Также часто (60 % в некоторых выборках) встречается фобия падений, состояние, возникающее после опыта падений или из-за возникших проблем с равновесием.
Паническое расстройство, ОКР и ПТСР встречаются намного реже и обычно связаны с соматическим заболеванием или когнитивным ухудшением. Есть исследования, говорящие о том, что у пожилых с ОКР чаще чем у молодых развиваются обсессии, связанные с идеей греха, компульсивное мытье рук и патологическое накопительство.
Травмы в преклонном возрасте (падения, опасность рака, тяжелые утраты, пугающий опыт делирия) могут вызывать тревожность похожую на симптоматику ПТСР и, кроме того, физический, когнитивный и психосоциальный стресс может активировать ПТСР, связанный с травмами юности (включая переживания в школе и армии).
