Суставной синдром. Дифференциальный диагноз – презентация онлайн

. Критерии диагностики Ревматоидного артрита 2021

Критерии

0 баллов 1 балл

2 балла

3 балла

«Крупные суставы» (плечи, локти,

бедра, колени и лодыжки)

1 сустав

2-10

суставо

«Малые суставы» (фаланговые,

проксимальные межфаланговые, с

второго по пятый

плюснефаланговые суставы,

межфаланговые суставы пальцев и

запястья)

1-3

суставов

4-10

суставо

Поражение более 10 суставов в том числе 1 «большого» – 5 баллов

ревматоидный фактор (РФ) и тест

на аутоантитела (anti-citrullinated

protein antibody test, ACPA)

Отриц.

РФ,

отриц.

ACPA

СРБ и СОЭ

норма

Повыш

ение

СОЭ

Слабо

положит.

(менее

чем в 3

раза) РФ

и ACPA

Резко

положит.

РФ или

ACPA

Классификационные критерии диагностики РА (2021)

Критерии

0 баллов

1 балл

2 балла

«Крупные суставы» (плечи, локти,

бедра, колени и лодыжки)

1 сустав

2-10 сус- вов

«Малые суставы» (п/фаланговые,

проксимальные межфаланговые,

со 2 по 5 плюснефаланговые

суставы и запястья)

3 балла

1-3

сустава

4-10

сус-ов

Поражение более 10 суставов в том числе 1 «большого» – 5 баллов

RF и тест на aССР

Отриц.

RF,

отриц.

аCСP

СРБ и СОЭ

норма

Продолжительность симптомов

недель

Слабо

положит.

(менее

чем в 3

раза) RF

и аCСР

Резко

положит

RF или

аCСP

 СОЭ

/СРБ

>6

недель

. Дифференциальный диагноз при остром моноартрите

Частые причины

Возможные причины

Редкие причины

Микрокристаллические

артриты

(моноурат нартрия,

пирофосфат кальция,

гидроксиаппатиты,

оксалаты кальция)

Травма

Гемартроз

Септический артрит

Остеомиелит

Асептические некрозы

костей

Реактивные артриты

Ювенильные артриты

Псориатический

артрит

Ревматоидный артрит

Саркоидоз

Гемоглобинопатии

Злокачественные

опухоли

кости

(остеосаркомы)

Синдром Бехчета

Средиземноморская

лихорадка

Интермитирующий

гидроартроз

Вилонодулярный синовит

Возвратный полихондрит

Синовиома

Болезнь Стилла

Метастазы

синовиальную

оболочку

. Диагностические критерии ПМ/ДМ (по Tanimoto K., et al. 1995)

1.Поражение кожи.

а) Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках).

б) Признак Готрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или

пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами).

в) Эритема на разгибательной пов-ти конечностей, над локтевыми и коленными

суставами.

2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).

3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке.

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных

единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

6. Обнаружение антител Jo -1 (антитела к гистидил-тРНК-синтетазе).

7. Недеструктивный артрит или артралгии.

8. Cистемное воспаление (лихорадка > 37ºС, ↑ концентрации СРБ или СОЭ > 20

мм/час).

9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту

(воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или

некрозами мышечных волокон; активный фагоцитоз или признаки активной

регенерации).

Диагноз дерматомиозита устанавливают при наличии хотя бы одного типа

поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2-9). Диагноз

полимиозита устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2-9).

Наибольшая частота развития РЗ в зависимости от пола и возраста больных

Возрастные Мужчины

группы

Женщины

Дети

Гемофилия

Ювенильный хр. артрит

Молодые

взрослые

Реактивные артриты

Анкилозирующий

спондилит

Гонококковый артрит

СКВ

Средний

возраст

Псориатический артрит

Подагра

Псориатический артрит

Остеоартроз

Синдром Шегрена

Подагра

Пожилой

возраст

Ревматическая

полимиалгия

Псевдоподагра

Ревматическая

полимиагия

Остеоартроз

Псевдоподагра

. Критерии СКВ АCR (1982):

7. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут

или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая,

тубуляярная или смешанная)

8. Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приема

лекарственных препаратов или метаболических нарушений)

9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с

ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0х106/л (2 и более раза),

или тромбоцитопения <100х106/л (без приема лекарственных

средств)

10. Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm; аФЛ:

увеличение уровня IgG или IgM (антитела к кардиолипину),

ложноположительная реакция Вассермана в течение как

минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с

помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и

теста флюоресцентной адсорбции трепонемных антител

11. АНА: повышение титров АНА (при отсутствии приема ЛС,

вызывающих волчаночноподобный синдром)

Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11

критериев

Диагностические критерии РА (1987 г. AСR).

Утренняя скованность более 1 часа (минимум 6 недель)

Припухлость не менее 3-х суставов (минимум 6 недель)

Припухлость лучезапястного, проксимального м/ф или

пястно-фалангового суставов (минимум 6 недель)

Симметричная припухлость (минимум 6 недель)

Рентгенологические изменения кисти типичные для РА

Подкожные узелки

Рентгенологические изменения, характерные для РА

Больные должны соответствовать не менее 7 критериям

(чувствительность – 93%, специфичность – 90%)

Выраженная ворсинчатая гиперплазия синовиальной оболочки,

мелкие и крупные булавовидные ворсины. На этом участке

синовиальной поверхности видны разные стадии воспалительного

процесса. Наряду с ярко гиперемированными (активными) ворсинами,

имеются бессосудистые белые (восковидные).

Пролиферация и палисадообразная структура

синовиоцитов кроющего слоя, ангиоматоз, васкулит, отек

стромы, лимфо-макрофагальная и плазмоклеточная

инфильтрация, пролиферация фибробластов.

. Критерии системной склеродермии (AKP)

А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное

утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально

от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов. Изменения

могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

Б. «Малые» критерии.

1. Склеродактилия: перечисленные выше изменения кожи,

ограниченные пальцами.

2. Дигитальные рубчики: участки западения кожи на кончиках пальцев

или потеря вещества подушечек пальцев.

3. Двухсторонний базальный легочный фиброз: двухсторонние

сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в

базальных отделах легких при стандартном рентгенологическом

исследовании; возможны изменения по типу «сотового легкого».

Для диагноза необходимо наличие или большого критерии, или

минимум 2-х малых критериев. Но эти критерии пригодны для

выявления типичной и достаточно выраженной склеродермии

(чувствительность – 97%, специфичность – 98%), и не охватывают

все формы заболевания, в том числе ранние проявления.

. Варианты суставного синдрома

Артралгия Боль слабовыраженная,

перемежающаяся. Чаще поражение

олигоартикулярного типа, захватывает

преимущественно коленные, плечевые,

голеностопные, локтевые и пястнофаланговые

суставы

Очень сильные боли и выраженные нарушения

функции коленных, голеностопных, плечевых,

локтевых суставов. В синовиальной жидкости нет

признаков воспаления, облегчение наступает в

покое, при назначении НПВС и использовании

различных методов физиотерапии.

Продолжительность приступа – от 2 до 24 часов.

Предполагается, что он возникает в результате

транзиторной ишемии костей

Стойкий болевой синдром может быть обусловлен

развитием остеонекрозов .

Reveille JD, Williams FM. Rheumatologic complication of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20 (6): 1159-1179

Allison GT, Bostrom MP, Gresby MJ. Osteonecrosis in HIV disease: epidemiology, etiologies, and clinical management. AIDS. 2003; 17:, 1-9

. Механическая и воспалительная боль

Симптомы

Механическая

Скованность

Утомляемость при

движениях

Воспалительная

> 1 часа

Движение

Вызывает боль

Уменьшает боль

Боль в покое

Уменьшается или

проходит

Острое

Сохраняется или

усиливается

Постепенное

Начало боли

Изменение боли в Боль в некоторых

зависимости от

плоскостях

плоскости

движения (для

амфиартрозов)

Боль во всех

плоскостях

. Критерии диагноза псориатического артрита.

Критерии

Баллы

Псориатические высыпания на коже

Псориаз ногтевых пластинок

Псориаз у близких родственников

Артрит дистальных межфаланговых суставов

Артрит 3 суставов одного пальца

Ассиметричный артрит

Типичные параартикулярные явления

«Сосискообразная» деформация пальцев стоп

Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей

Боль и утренняя скованность в позвоночнике

Остеолиз в области суставов

Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых 5

суставов

Рентгенологические признаки определенного сакроилеита

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты

Серонегативность по РФ

Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или 4

его появлением

. Классификация псориатического артрита (Бадокин В.В., 1995):

Клинико-анатомический вариант суставного синдрома:

Дистальный

Олигоартритический

Полиартритический

Остеолитический

Спондилоартритический

Характер течения: тяжелое, среднетяжелое, легкое

Системные проявления:

Общие нарушения (генерализованная амиотрофия, трофические

нарушения)

Органная висцеральная патология, поражение глаз, слизистых

оболочек, нервной системы, и пр.

Степень активности: легкая, умеренная, максимальная

Рентгенологическая стадия поражения периферических суставов

(по Steinbroker) и крестцово-подвздошных сочленений (по Kellgren)

Функциональные нарушения: I, II, III

Кожные проявления псориаза: вульгарный псориаз, ограниченный

вульгарный псориаз, атипичный псориаз, злокачественная форма

псориаза, экссудативный псориаз

. Критерии СКВ АCR (1982):

1. Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых

выступах, имеющая тенденцию к распространению к

носогубной зоне

2. Дискоидная сыпь: эритематозные, приподнимающие

бляшки с прилипающими кожными чешуйками и

фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть

атрофические рубцы

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в

результате необычной реакции на солнечный свет

4. Язвы в ротовой полости: изъязвления в полости рта или

носоглотки, обычно безболезненные

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 и более

периферических сустава, проявляющийся

болезненностью, отеком и выпотом

6. Серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения

плевры, или наличие плеврального выпота) или

перикардит (подтвержденный с помощью ЭхоКГ или

выслушиванием шума трения перикарда)

. Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R., et al., 1991) (1)

Клинические критерии

Клинические, лабораторные,

рентгенологические критерии

Коленные суставы

1. Боль и

1. Боль и

2а. Крепитация

2. Остеофиты или

2б. Утренняя скованность ≤30 мин

2в. Возраст ≥38 лет или

3а. Крепитация

3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ≥40 лет)

3б. Утренняя скованность ≤30 мин

3б. Утренняя скованность ≤30 мин

3в. Крепитация

3в. Костные разрастания или

4а. Отсутствие крепитации

4б. Костные разрастания

Чувствительность 89%,

специфичность 88%

Чувствительность 94%,

специфичность 88%

. Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R., et al., 1991) (2)

Клинические критерии

Клинические, лабораторные,

рентгенологические критерии

Тазобедренные суставы

1. Боль и

1. Боль

2а. Внутренняя ротация <15º

И не менее 2 из трех критериев

2б. СОЭ <15 мм/час (или сгибание в

тазобедренном суставе >115º)

2а. СОЭ <20 мм/час

или

2б. Остеофиты

3а. Внутренняя ротация <15º

2в. Сужение суставной щели

3б. Утренняя скованность <60 мин

3в. Возраст >50 лет

3г. Боль при внутренней ротации

Чувствительность 86%,

специфичность 75%

Чувствительность 89%,

специфичность 91%

. Классификация остеоартроза (по Altman R., et al., 1986)

Первичный (идиопатический) ОА, как правило, после 45 летнего возраста.

А. Локальный. дистальные межфаланговые суставы – узелки Гебердена,

проксимальные межфаланговые суставы – узелки Бушара,

Б. Генерализованный. Одновременно 3 и > различных суставных групп.

Вторичный ОА, к которому относятся

А. Посттравматический ОА

Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь

Пертеса, синдром гипермобильности, уровская болезнь)

В. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, болезнь Гоше).

Г. Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет,

гипотиреоз)

Д. Нарушение статики суставов (плоскостопие, искривления ног,

позвоночника)

Е. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция)

Ж. Невропатии (болезнь Шарко)

З. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др).

Дифференциальный диагноз при симметричном полиартрите

С внесуставными

Без явных

проявлениями

внесуставных

проявлений

Ревматоидный артрит

Остеоартрит

Пирофосфатная

артропатия

Псориатическая

артропатия

Ревматоидный артрит

Системный склероз (ССД)

Системная красная волчанка

Полимиозит

Хронический вирусный гепатит

Реактивный артрит

(хронический вариант)

Паранеопластическая

артропатия

Псориатический артрит

ВИЧ-ассоциированные

синдромы

. ВИЧ-ассоциированные  (собственно вирусные) артриты (1)

ВИЧ-ассоциированные (собственно

вирусные) артриты (1)

ВИЧ–ассоциированный артрит (10%) аналогичен

артриту, развивающемуся при других вирусных

инфекциях: подострый олигоартрит с

преимущественным поражением суставов нижних

конечностей при отсутствии патологии мягких тканей

и ассоциации с HLA B27. В синовиальной жидкости

воспалительные изменения не определяются. При

рентгенографии суставов патологическая

симптоматика не обнаруживается. Наблюдается

спонтанное купирование суставного синдрома.

Подострый асимметричный олигоартрит с очень

сильными болями в костях и значительным

ограничением движений Длительность – от 1 недели

до 1,5 месяцев

. Критерии серонегативных артритов (Wright, 1983 г.)

1.Отсутствие РФ и АНФ

2.Отсутствие подкожных узлов

3.Воспалительный периферический артрит, часто ассиметричный

4.Cакроилеит с анкилозирующим спондилоартритом или без него

5.Клинические взаимосвязи с двумя или более симптомов:

А) Псориазоформная сыпь или поражение ногтей

Б) Воспаление глаз, включая конъюнктивит или передний увеит

В) Язвы рта

Г) Язвы толстого или тонкого кишечника

Д) Язва половых органов

Е) Мочеполовые воспаления (уретриты, простатиты)

Ж) Узловатая эритема

З) Гангренозная пиодерма

И) Тромбофлебит

6.Тенденция к семейной агрегации

7.Значительная связь с HLA B27

. Критерии диагноза псориатического артрита (2)

Категория диагноза

ПА классический

ПА определенный

ПА вероятный

ПА отвергается

Сумма баллов

16 и более

11-15

8-10

7 и менее

Примечание: при наличии серопозитивности по РФ,

ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи

появления суставного синдрома или его обострения

с урогенитальной или кишечной инфекцией,

отсутствия псориаза в момент обследования или в

анамнезе от общей суммы отнимают 5 баллов на

каждый признак.

. Псориатический артрит

Поражение дистальных межфаланговых суставов

кистей и стоп (горизонтальный тип поражения)

Одновременное поражение 3-х суставов одного

пальца (осевое поражение)

Раннее вовлечение в процесс пальцев стоп

Талалгии

Наличие новых псориатических высыпаний или

поражение ногтей

Случаи псориаза у родственников

Отрицательный РФ

Наличие остеолизиса

Сакроилеит

10. Развитие паравертебральных оссификаций

Диагноз определенный: 3 критерия положительных, из

них обязательно 5, 6, 8.

. Общие признаки

• Эрозии – краевые костные,

компрессионные, воспалительные

изменения в энтезисах.

• Остеолиз (ПсА, склеродермия)

• Асептические некрозы

• Остеофиты

• Субхондральный остеосклероз

• Подвывихи, вывихи, деформации.

Ревматоидный артрит:

околосуставной остеопороз,

эрозии (до них – околосуставные

кисты), остеолиз,

сужение щели,

анкилозы,

деформации – подвывихи и

ульнарная девиация.

. Пирофосфатная артропатия – рентгенологические изменения

Пирофосфатная артропатия рентгенологические изменения

Кальцификация

хрящей,

менисков,

лобкового

симфиза

Очаговые кальцификаты в области синовиальной

оболочки и капсулы, кальцификация фиброзных колец

межпозвонковых дисков

Признаки остеоартроза (особенно кисть)

Эрозивный процесс чаще затрагивает кистевые

суставы, локтевые, плечевой и плюснефаланговые

суставы

100

101

102

115. поражение суставов при системных болезнях

• СКВ – артралгии 100%, кисти и коленные суставы,

утренняя скованность, симметричность. Эрозии

крайне редки. Тендовагинит, фиброз сухожилий:

деформации могут напоминать РА (синдром

Жакку).

• ССД – фиброзные изменения без выраженной

деструкции, остеолиз, кальцификаты в тканях

• Миопатии – преходящие артралгии без

деформаций.

• СЗСТ – полиартрит с частым поражением

суставов кистей с диффузным отеком. Возможно

хр. течение с развитием деструкций и деформаций,

характерных для РА.

115

. Синдром Рейтера при ВИЧ

Эрозивные и остеолитические деструкции

суставов

Сочетание олигоартрита и уретрита

Дактилиты

Энтезопатии, подошвенный фасциит

Изменения кожи и ногтей

Поражения слизистых оболочек

(конъюнктивит, стоматит, баланит) и осевого

скелета (сакроилеит) наблюдаются редко

HLA B27 /HLAB27-, HLAB13, HLAB17 (B57,

B58)

Calabrese L H, Kelley D M, Myers A et al. Rheumatic symptoms and the human immunodeficiency virus infection The influence of clinical and laboratory variable in a

longitudinal cohort study Arthritis Rheum. 1991; 34: 257-263

. Модифицированные Нью-Йоркские критерии анкилозирующего спондилоартрита (1993)

Клинические признаки

1. Боли в нижней части спины, продолжительностью

не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических

упражнений и не стихающие в покое

2. Ограничение движений в поясничном отделе

позвоночника в сагитальной и фронтальной

плоскостях

3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной

клетки в сравнении с нормальными значениями

(для пола и возраста)

Рентгенологические признаки

1. Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4)

2. Односторонний сакроилеит (стадии 3-4).

. Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R., et al., 1991г.)

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность <30 мин

2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10

оцениваемых

3. Менее 2 припухших проксимальных межфаланговых

суставов

4а. Костные разрастания, включающие 2 и более

проксимальных межфаланговых суставов (2-й и 3-й

дистальные межфаланговые суставы могут приниматься

во внимание в критериях 2 и 4а) или

4б. Деформация одного и более суставов из 10

оцениваемых

Чувствительность 93%, специфичность 91%

129. суставной синдром при инфекционных заболеваниях

• Туберкулез: хронический моноартрит

(суставы ног), дефекты костей, поражение

краев двух смежных позвонков с

абсцедированием, клиновидной деформацией

• Лайм-бореллиоз: этапное течение, эритема,

поражение органов – сердце, нервная система,

акродерматит, артралгии или

моноолигоартрит через месяцы (коленные,

плечевые, тазобедренные суставы)

• Бруцеллез: артралгии, артрит крупных и

средних суставов ног, реже – сакроилеит,

129

спондилит

. Экстрагландулярные проявления ДИЛС

Легочные – лимфоцитарный

интерстициальный пневмонит (25-50%)

Неврологические – паралич VII пары ЧМН,

асептический лимфоцитарный менингит,

моторная периферическая нейропатия

ЖКТ – лимфоцитарный гепатит

Почечные – канальцевый ацидоз,

интерстициальный нефрит

Мышечно-скелетные – периферический

артрит, полимиозит

Гематологические – лимфома

Basu D, Williams FM, Ahn CW, et al. Chanding spectrum of the diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Arthritis Rheum. 2006; 55: 466-472

. ВИЧ-ассоциированный артрит

Олигоартрит, продолжительностью около 6

недель:

Коленные суставы – 84%

Голеностопные – 59%

Плюснефаланговые – 23%

Лучезапястные

– 41%

Локтевые суставы – 29%

Суставы кисти

– 25%

Mody GM, Parce FA, Revaille JD: Articular manifestation of human immunodieiciency virus infection. Best Pract Res Clin Rheumatol 17:265-287,2003.

Reveille JD: The changing spectrum of rheumatic disease in human immunodeficiency virus infection. Semin Arthritis Rheum 30: 147-166, 2000

. Псориаз при ВИЧ-инфекции

Кожные изменения (экссудативные,

пемфигоидные, экзематозные, буллезные,

пр.)

Быстрое прогрессирование суставных

поражений

Корреляция между выраженностью

поражения кожи и суставов

При тяжелой атаке псориаза или болезни,

устойчивой к терапии – обследование на

ВИЧ-инфекцию

HLA-B13, HLA-B17 (B57, B58)

Arnett FC, Reveille JD, Duvic M. Psoriasis and psoriatic arthritis associated with human immunodeficiency virus infection. Rheum Dis Clin N Am. 1991; 17: 59-78.

. Классификация I. Kellgren, I. Lawrens (1957) для определения рентгенологической стадии ОА

0 стадия – изменения отсутствуют;

I стадия – сомнительные рентгеновские

признаки;

II стадия – минимальные изменения

(небольшое сужение суставной щели,

единичные остеофиты);

III стадия – умеренные проявления

(умеренное сужение суставной щели,

множественные остеофиты);

IV стадия – выраженные изменения

(суставная щель почти не

прослеживается, грубые остеофиты).

Остеоартроз, синовит

120. ренгенологические признаки

• Утолщение мягких тканей и

околосуставной остеопороз

• Незначительное сужение щели,

субхондральные кисты и единичные

эрозии, преимущественно в эпифизах

лучевых костей и головках пястных

костей

• Кальцификаты в подкожно-жировой

клетчатке и периартикулярных мягких

тканях в области запястий и ПФС

• Вторичный ОА

120

121

122

. Факторы, способствующие гиперурикемии

Пол, пожилой возраст

Генетические

Метаболический синдром и

Повышенный вес тела

Инсулинорезистентность

Сахарный диабет

Употребление алкоголя

Физическая перегрузка

Подагрический артрит. Поляризационная микроскопия.

Депозиты кристаллов моноурата натрия в суставном

хряще, видно свечение игловидных кристаллов.

Подагрический артрит. Микротофус в

синовиальной оболочке.

. Диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром (ДИЛС)

Носители HLA DR6/7 или DR5 (негроиды)

Ксерофтальмия, ксеростомия, безболезненное

увеличение околоушных желез

Стойкий лимфоцитоз (Т-лимфоциты CD8)

Диффузная лимфоцитарная инфильтрация

внутренних органов (лимфоцитарный

интерстициальный пневмонит, гепатит,

полимиозит, интерстициальный нефрит,

канальцевый ацидоз IV типа)

Асептический менингит, симметричная моторная

периферическая нейропатия, паралич VIII пары

ЧМН

. ВИЧ-инфекция

Васкулиты (20%):

узелковый полиартериит

синдром Чарджа-Стросс

полиангиитный перекрестный синдром

гиперэргический васкулит

пурпура Шенляйна-Геноха

изолированный васкулит ЦНС

Иммунопатологические синдромы:

диффузный инфильтративный лимфоцитарный

синдром (3-8%)

волчаночноподобный синдром

иммунная тромбоцитопения

Миокардит

. Диагностические критерии ДИЛС

1. ВИЧ-позитивность, определенная

методом

иммуносорбции и Вестерн-блот

2. Двухстороннее увеличение слюнных

желез или ксеростомия, персистирующая

в течение 6 месяцев

3. Гистологическое подтверждение

лимфоцитарной инфильтрации слюнных

или слезных желез при отсутствии

гранулематоза или неоплазии

Garsia-Garsia JA, Macias J, Castelanos V, et al. Necrotizing granulematous vasculitis in advanced HIV infection. J Infect. 2003; 47: 333-335

111. основные группы ревматических заболеваний (2)

• Микрокристаллические артриты (подагра,

пирофосфатная артропатия, болезнь

отложения кристаллов основных фосфатов

кальция)

• Остеоартроз (остеоартрит)

• Серонегативные спондилоартропатии

(болезнь Бехтерева – анкилозирующий

спондилит, реактивные артриты,

псориатическая артропатия, артриты при

воспалительных заболеваниях кишечника,

неклассифицируемая артропатия)

111

. Классификация I. Kellgren, I. Lawrens (1957) для определения рентгенологической стадии ОА

0 стадия – изменения отсутствуют;

I стадия – сомнительные рентгеновские

признаки;

II стадия – минимальные изменения

(небольшое сужение суставной щели,

единичные остеофиты);

III стадия – умеренные проявления (умеренное

сужение суставной щели, множественные

остеофиты);

IV стадия – выраженные изменения (суставная

щель почти не прослеживается, грубые

остеофиты).

. Основы диагноза

Тип болевого синдрома

Тип пораженных сочленений (суставы, амфиартрозы)

Число пораженных суставов

Клиническое течение

Симметричность процесса

Локализация

Вовлечение энтезисов

Сопутствующие изменения (эритема, лихорадка,

изменения кожи, узелки, системные проявления и др.)

• Характерные деформации

• Данные визуальных методов (рентген, КТ, МРТ, УЗИ и

др.)

. Основы диагноза

Тип болевого синдрома

Тип пораженных сочленений (суставы, амфиартрозы)

Число пораженных суставов

Клиническое течение

Симметричность процесса

Локализация

Вовлечение энтезисов

Сопутствующие изменения (эритема, лихорадка,

изменения кожи, узелки, системные проявления и др.)

• Характерные деформации

• Данные визуальных методов (рентген, КТ, МРТ, УЗИ и

др.)

. ВИЧ-асоциированный РеА

Серонегативный периферический артрит

Энтезит

Ахило-тендинит, подошвенный фасциит

Кератодерма, кольцевидный баланит

Перекрестные симптомы ВИЧассоциированного РеА и псориатического

артрита

Уретрит

Увеит

HLA-B27 у 80-90%

RevailleJD, Conant MA, Duvic M: Human immunodeficiency virus-associated psoriasis, psoriatic arthritis, and Reiter’s

syndrome: A disease continuum? Arthritis Rheum 33: 1299-1304, 2005

. Клинико-иммунологические варианты СКВ

СКВ с дебютом в детском и подростковом

возрасте

СКВ у пожилых (дебют после 50 лет) в 15-22%

случаев

СКВ у мужчин – 6-20%

Подострая кожная красная волчанка (м:ж

=4:1)

Вторичный АФС развивается у 20-30% больных

СКВ

Синдром неонатальной волчанки (Ro/SS-A

La/SS-B) у 20-30% больных СКВ и некоторых других

ревматических заболеваний

. Классификационные критерии ACR/EULAR (2021)

• А. Клинические признаки поражения

суставов:

1 крупный – 0, 2-10 крупных – 1, 1-3 мелких –

2, 4-10 мелких – 3, >10 – 5.

• B. Тесты на РФ, АЦЦП: отр. – 0, не > 3 N – 2,

>3N – 3.

• С. СРБ и СОЭ повышены – 1.

• D. Длительность синовита 6 и > недель – 1.

Всего: 6 и > баллов из 10.

• Отдельные категории: «типичные» эрозии,

значительная давность РА, ранняя стадия РА.

. Основные дифференциальные признаки теносиновита

• Воспалительная боль

• Несимметричная дефигурация

• Болезненность по ходу сухожилия (а также при

пальпации сустава)

• Возникновение боли при растяжении сухожилия

или движения с фиксацией суставов против усилия

• Избирательная стрессовая боль

• Линейная припухлость (может не быть)

• Уменьшен объем преимущественно активных

движений в одной плоскости

• Нет деформации сустава

Хрящевые суставы (амфиартрозы) Амфиартроз или Тугой сустав (лат. amphyarthrósis, от др.-греч. ἀμφί- — «двоякий» и ἄρθρον — сустав) — полуподвижно

Хрящевые суставы (амфиартрозы)

Амфиартроз или Тугой сустав

(лат. amphyarthrósis, от др.-греч. ἀμφί- —

«двоякий» и ἄρθρον — сустав) —

полуподвижное сочленение с короткой туго

натянутой капсулой и очень крепким

нерастягивающимся связочным аппаратом

Крестцово-подвздошные сочленения

Межпозвонковые сочленения

I, VI, VII грудино-реберные сочленения

Лобковый симфиз

. Клиническое течение (типы) артритов

Для поли- и олигоартритов:

• Мигрирующий артрит – ревматизм, гонококковый

артрит

• Интермиттирующий (рецидивирующий,

перемежающийся) (обострение – ремиссия):

микрокристаллические артропатии,

серонегативные спондилоартропатии

• Прогрессирующий (суммационный тип) артрит –

наиболее неспецифичен

Моноартрит: Острый, рецидивирующий и

хронический

. Негнойный артрит с лихорадкой (> 38 С)

Негнойный артрит с лихорадкой (> 38 С)

• Болезнь Стилла взрослых

(серонегативный несимметричный

олигоартрит с поражением средних и

крупных суставов, лейкоцитоз,

нейтрофилез, сыпь; боли в горле,

лимфаденопатия и/или спленомегалия,

дисфункция печени)

• РеА (энтезиты, сакроилеит, крупные и

средние суставы ног, кератодермия,

увеит, аортит)

119. поражение суставов при скв

• Артралгии – у 100% больных

• Симметричный неэрозивный полиартрит

суставов кистей, лучезапястных и коленных

суставов (эрозии единичные)

• Тендиниты, тендовагиниты

• Неэрозивная деформирующая артропатия (до

40%).

• Асептические некрозы костей – 25% больных

• Остеосклероз в центральных отделах

дистальных фаланг (акросклероз)

119

. Основы диагностики подагрического артрита

• Кисть – чаще суставы, измененные ОА.

• Околосуставные эрозии за счет костных

тофусов.

• Яркое, выраженное интермиттирующее

воспаление после провокации.

• Повышение уровня мочевой кислоты в

крови, снижение экскреции ее с мочой

(оцениваем вне приступа!)

• Это веселые, жизнелюбивые,

женолюбивые люди, но также и

алкоголики.

. Классификационные диагностические критерии ОА американской коллегии ревматологов (Altman R., et al., 1991г.) (3)

Суставы кистей

1. Боль продолжительная или скованность <30 мин

2. Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых

3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов

4а. Костные разрастания, включающие 2 и более пястно-фаланговых

суставов (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут

приниматься во внимание в критериях 2 и 4а) или

4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых

Чувствительность 93%, специфичность 91%

. Боли при поражении около- и внесуставных структур

• Поражения скелетных мышц, в т.ч. миофасциальный

болевой синдром

• Заболевания костей

• Поражения капсулы суставов при артритах и

ретрактильный капсулит

• Синдром илиотибиального тракта (фасциит широкой

фасции бедра)

• Бурситы (подакромиальный, «гусиной лапки»,

трохантерит и др.)

• Энтезопатии

• Синдром фибромиалгии

124. симптомы

Острое начало, лихорадка, снижение веса;

Интерстициальная болезнь легких;

Мышцы поражаются позже и не так явно;

Поражение кожи ладоней и пальцев по типу

«руки механика»; неэрозивный артрит или

артралгии;

• Феномен Рейно;

• Стероид-резистентность (зависимость);

• Возможен дебют преимущественно в весенний

период.

124

126. роль других методов исследования

• Артроскопия – при неясном диагнозе

(чаще при моноартритах): паннус,

опухоли, кристаллы, форма ворсин,

поражения менисков, хряща,

внутрисуставных связок

• Биопсия: опухоли, гранулематозы

• МРТ: ранние поражения, поражение

периартикулярных и внутрисуставных

структур, поражения структур

позвоночника, сакроилеит

126

. Изменения кожи и ногтей

• Псориаз кожи и ногтей – ПсА

• Кератодермия ладоней, подошв – РеА

• Ладонный и/или подошвенный пустулез

– синдром SAPHO

• «Рука механика» – антисинтетазный

синдром

• Точечные безболезненные некрозы в

области мякоти пальцев кистей и вокруг

ногтевого ложа, капилляриты – РА

• Тофусы

• Феномен Рейно – ДБСТ

103. поражение позвоночника

• Ревматоидный артрит – поражение

шейного отдела

• Спондилоартропатии – вначале

сакроилеит, распространение вверх

(болезнь Бехтерева – симметричное

поражение чаще, квадратизация

позвонков, псориатический артрит –

чаще одностороннее поражение)

• Остеоартоз – типичные

рентгенологические изменения

103

. Классификация системных васкулитов по отношению к размеру пораженного сосуда.

Поражение сосудов крупного калибра:

гигантоклеточный (височный) артериит, артериит

Такаясу.

Поражение сосудов среднего калибра: узелковый

полиартериит, болезнь Кавасаки, болезнь Бюргера.

Поражение сосудов мелкого калибра:

гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс,

микроскопический полиангиит, пурпура ШенляйнаГеноха, эссенциальный криоглобулинемический

васкулит, кожный лейкоцитокластический васкулит.

. Иррадиация болей: а) вращающая манжета плеча б) т/б с-в в) вертельный бурсит г) теносин. де Курвена д) позвоноч-ник е) сакроилеит ж) локоть тенн

Иррадиация

болей:

а) вращающая

манжета плеча

б) т/б с-в

в) вертельный

бурсит

г) теносин. де

Курвена

д) позвоночник

е) сакроилеит

ж) локоть

теннисиста

. Основы диагностики ревматоидного артрита

• Эрозивное поражение мелких суставов кисти,

кроме ДМФС, ЗПС (I ПлФС на стопе).

• РФ может быть любым, АЦЦП чаще « ».

• Лаб. признаки воспаления – СРБ, тромбоцитоз и

т.п.

• «Похожее» поражение кисти м.б. при ДБСТ, ПфА.

• Визуализация – воспалительное поражение

суставов.

• Возможны системные проявления, наиболее часто

– анемия.

. Негнойный артрит с лихорадкой (> 38 С)

Негнойный артрит с лихорадкой (> 38 С)

Подагра

Пирофосфатная артропатия

Гематологические опухоли:

генерализованное увеличение л/у, печени,

селезенки, изменения клинического анализа

крови, особенно цитопении

• Острые инфекции: краснуха, парвовирус В

19, гепатит В, альфа-вирусы, лаймбореллиоз

• Постстрептококковый артрит

. Другие виды болей

• Ночная боль – внутрикостная

гипертензия, аваскулярный некроз,

выраженная хондропатия, значительно

выраженный артрит

• Постоянная боль в костях – метастазы

• Сильная постоянная или острая боль –

ущемление корешка СМ, переломы

костей, микрокристаллические артриты,

блокада сустава («мышь» костная или

хрящевая)

. Особенности процесса при РА

• Как правило, первые эрозии появляются

во II-III ПФ, в области шиловидного

отростка локт. кости, несколько позже в

ПМФС, запястье.

• Дистальный отдел стоп – II-V ПФС, I

МФС.

• В запястье ранние эрозии м.б. также:

шиловидный отросток луч. кости,

краевые участки ладьевидной,

трёхгранной и гороховидной костей.

116. системная склеродермия

• Склеродактилия, феномен Рейно,

кальцификаты в суставах, п/к клетчатке,

сухожилиях, связках, внутрикостные.

• Истончение концевых фаланг с

большими ногтями.

• Уменьшение расстояния между

кончиком фаланги и поверхностью кожи

(в норме > 20% от поперечного диаметра

основания дист. фаланги).

116

125. поражение суставов при системных болезнях

• Системные васкулиты: преходящий

мигрирующий олиго-моноартрит ,

артралгии средних и мелких суставов

конечностей.

• Болезнь Шегрена – нестойкий

олигоартрит, возможно поражение

мелких суставов кистей. Характерны

РФ, АНФ, сухой синдром (при стойком

артрите м.б. синдром Шегрена)

125

. Псориаз при ВИЧ-инфекции

Кожные изменения (экссудативные,

пемфигоидные, экзематозные, буллезные,

пр.)

Быстрое прогрессирование суставных

поражений

Корреляция между выраженностью

поражения кожи и суставов

При тяжелой атаке псориаза или болезни,

устойчивой к терапии – обследование на

ВИЧ-инфекцию

. Пирофосфатная артропатия – типичная локализация

Пирофосфатная артропатия типичная локализация

Встречается

псевдоподагрическая,

псевдоартрозная, псевдоревматоидная,

бессимптомная (хондрокальциноз), а

также напоминающая нейропатическую

артропатию.

Коленные, лучезапясные, тазобедренные, позвоночник, реже голеностопные, локтевые и пястно-фаланговые

(особенно 2 и 3 пальцев)

. Основы диагностики псориатического артрита

Псориаз/семейная история псориаза.

Отрицательный РФ (не РА? ОА?).

ДМФС (не РА. ОА?).

Онихолизис.

Визуализация – воспалительное поражение

суставов.

• Ахиллобурсит, плантарный фасцииит

(серогенативная группа).

• Дактилит, синюшно-багровая кожа (подагра?

гной?).

. Основные дифференцируемые артриты (2)

• Серонегативные спондилоартропатии –

группа хронических воспалительных

заболеваний, поражающих амфиартрозы

(крестцово-подвздошные сочленения,

позвоночник и др.), энтезисы, суставы

(чаще нижних конечностей).

• Микрокристаллические артропатии –

воспаление суставов, связанное с

действием кристаллов.

. Волчаночноподобные проявления ВИЧ-инфекции

Общие: лихорадка, недомогание, похудание

Кожные: «бабочка»,связанная с себорейным

дерматитом, алопеция, кожный васкулит,

афтозные язвы

Мышечно-скелетные: артралгия/артрит,

миалгия/миозит

Неврологические: психоз, судороги,

периферическая нейропатия

Почечные: азотемия, протеинурия, гематурия

. Псориатический артрит

• У большинства – артрит после кожи

• Условно три формы: асимметричный

олиго-моноартрит, симметричный

полиартрит, поражение осевого скелета

(5%), мутилирующий, только ДМФС.

• Симметричный: ДМФС и другие мелкие

суставы кистей и стоп, л/з, коленные,

плечевые.

• Псориатические изменения ногтей.

. Характерные признаки ПсА

• Асимметрия, артрит без остеопороза,

утолщение мягких тканей.

• Костные пролиферации вокруг эрозий,

периоститы.

• Только ДМФС/осевое поражение/поперечное

поражение суставов кистей одного уровня.

• Акроостеолиз.

• Концевое сужение дистальных эпифизов

фаланг пальцев рук и пястных костей.

Признаки воспаления амфиартрозов

• Инфильтрация (реактивное воспаление в

мягких тканях и дефигурация)

• Гипертермия/гиперемия

• Локализованная (поверхностные сочленения)

или диффузная боль

• Ритм болей (главный признак при воспалении

глубоких сочленений), скованность

• Ограничение объема движений

• Боль при пальпации

. Классификация подагры

Первичная

2. Вторичная – лимфопролиферативные

заболевания, ХПН, отравление свинцом

Суставные поражения

Интермитирующая форма

Острый приступ

Хронический полиартрит

Внесуставные поражения

Поражение почек

Поражение сосудов

. Оценка активности и повреждения при СКВ

SLAM (System Lupus Activity Measurement)

SLEDAI (Systemic Lupus Erytematosus Disease

Activity Index), SLEDAI-2K

ECLAM (European Consensus Lupus Activity

Measurement)

Для установления потенциально

необратимых поражений органов

используют индекс повреждения

(SLICC/ACR Index)

. Остеофиты

• Подагра:

• субкортикальные кисты

(тофусы) без эрозий,

уплотнение околосуставных

мягких тканей,

• сужение суставной щели,

остеофиты за счет

вторичного остеоартроза,

• реже – симптом

«пробойника»

117. остеолиз при ссд

• Начинается с ногтевых бугристостей

дист. фаланг Рейно кальцификаты.

• Распространяется строго вверх.

• Дифференциальных диагноз с

псориатическим остеолизом,

лишенным четкой

последовательности, протекающим без

захвата ногтевых бургистостей.

117

. Особенности процесса при РА

• Костный анкилозы характерны для РА,

оссобенно множественные и

симметричные межзапястного и II-IV

запястно-пястных суставов.

• Кости запястья анкилозируются

раньше всего и могут слиться в

моноблок.

• В других суставах кисти анкилозы не

возникают.

Суставы

• Конечности

• Атлантоосевые,

атлантозатылочный,

дугоотростчатые, ребернопозвоночные

• Височно-нижнечелюстной

• Грудино-ключичный,

акромиально-ключичный, IIV грудино-реберные

• Нижняя 1/3 крестцовоподвздошных сочленений

• Сумки, футляры сухожилий

. Причины эритемы суставов (наличие периартикулярного воспаления)

• Основные причины

Инфекция (гнойный артрит)

Микрокристаллические артропатии

• Дополнительные причины

Палиндромный ревматизм

Острый синдром Рейтера или реактивный артрит

Эрозивный остеоартроз кистей

Артропатия при узловатой эритеме

Ревматизм

114. ревматическая полимиалгия

• Лица старше 50 лет

• Сильные боли в шее, мышцах плечевого

и тазового пояса без изменений в этих

областях

• Эффект ГКС

• 25% больных – несимметричный олигоартрит, слабо выраженный (коленные,

лучезапястные,

ключично-акромиальные)

114

. Основные дифференцируемые артриты

• Остеоартроз (ОА) – дегенеративное

поражение только суставов, может

сопровождаться синовитом. Может быть

вторичным при любом артрите.

• Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунный

воспалительный процесс системного

характера, с разрушением структур сустава

грануляционной тканью – паннусом.

128. паранеопластический синдром

• Острый серонегативный

ассимметричный без эрозий артрит

• Отсутствие ревматоидных узлов

• Может сочетаться с узловатой

эритемой, гиперэозинофилией,

полисерозитами, поражением

околосуставных тканей

• Устойчив к лечению

128

. Общие признаки

Утолщение/уплотнение мягких тканей

Периартрит/кальцификаты

Расширение суставной щели (синовит)

Уплотнение дисков/менисков

Тендиниты/теновиновиты

Околосуставной остеопороз

Кисты

Эрозии

Сужение суставной щели до анкилоза

. Локализация при РА (ревматоидном артрите)

• Симметричный процесс, поражение мелких

суставов кисти: (2-3) ПФС, (3) 2-5 ПМФС,

МФС, суставы запястья

• Крупные суставы коленные, плечевые,

локтевые, г/ст, т/б

• Реже поражаются: ВНЧ, акромиальноключичный, грудинно-ключичный и др.

• Суставы-исключения: ЗПС, ДМФС, I ПФС

(стопа)

Синовиальные соединения (суставы, диартрозы)

• Суставные хрящи, суставная капсула и

суставная полость – это обязательные

элементы.

• Вспомогательные образования суставов

разнообразны: связки, диски (грудинноключичный, височно-нижнечелюстной

суставы), мениски (коленные суставы),

губы (плечевой и тазобедренный

суставы).

. Характерные деформации – диагноз в поздней стадии

Узелковый остеоартроз кистей

Деформации кисти при ревматоидном артрите

Деформации кисти при артрите Жакку

Множественные тофусы

Поза «просителя» (болезнь Бехтерева,

гиперостоз Форестье)

• Кифоз (остеопороз, переломы)

• Варусная, вальгусная деформации (остеоартоз)

. Локализация при серонегативных спондилоартропатиях

• Поражение амфиартрозов, суставов

нижних конечностей, энтезисов.

• На кистях I и V пальцы, или ДМФС,

или осевое поражение

• Внесуставные проявления (увеит,

кардит, поражение кожи и слизистых,

амилоидоз, легочный фиброз,

поражение почек и др.)

. Причины суставных болей

• Синовиальная оболочка/капсула (синовит,

растяжение)

• Кость (отсутствие хряща, микропереломы,

венозное полнокровие)

• Околосуставные структуры (воспаление,

остеофиты)

• Нервные окончания (отек, фиброз капсулы

сустава, туннельные синдромы)

. Диагностика гнойного артрита

• Острое начало болезни

• 90% – моноартрит (коленные, реже т/б,

запястье, голеностопные, локтевые)

• Чаще у лиц старше 60 лет и у детей

• Лица с иммуносупрессией, наркоманы,

гонорея

• Лица с РА с необычно «ярким»

воспалением одного сустава

. Основы диагностики остеоартрита

• Отрицательные РФ, АЦЦП.

• ДМФС (ПсА?), ЗПС. Могут быть и ПМФС.

• Визуализация – воспалительное поражение

суставов кисти, но, в основном –

механическая боль.

• Основные группы – пожилые, полные,

спортсмены.

• Поражены ТОЛЬКО СУСТАВЫ.

Признаки воспаления сустава (синовита)

• Отек (экссудация инфильтрация =

дефигурация)

• Гипотрофия (атрофия) мышц вокруг сустава

• Гипертермия/гиперемия

• Боль (и боль при пальпации)

• Скованность

• Ограничение объема движений

• Фунциональная недостаточность

108. серонегативный вариант ра

• Может быть острое начало

• Асимметричное моноартикулярное

поражение лучезапястных и коленных

суставов с последующей генерализацией

• Утренняя скованность

• Слабо выраженное поражение мелких

суставов кисти

108

. Диагностика гнойного артрита (2)

После эндопротезирования

Лихорадка

Синовиальная жидкость – гнойная

Культуральное исследование

синовиальной оболочки или жидкости

• Часто – нейтрофильный лейкоцитоз,

повышение СОЭ, положительная

гемокультура

110. основные группы ревматических заболеваний

• Острая ревматическая лихорадка

• Острый гнойный артрит

• Ревматоидный артрит:

серопозитивный, серонегативный;

болезнь Стилла взрослых, синдром

Фелти

• Ювенильный ревматоидный артрит

110

123. антисинтетазный синдром

• Анти–Jо–1–АТ.

• Плохо лечится ГКС.

• Интерстициальная болезнь легких

или поражение суставов в дебюте

полимиозита/дерматомиозита с

последующим поражением мышц,

феноменом Рейно.

123

. Локализация при ОА

• Нагрузочные суставы

• Нет системности

• Позвоночник, коленные, тазобедренные, I

плюснефаланговый – наиболее часто.

• Характерные поражения кисти:

симметричное, возможно, эрозивное,

поражение, узелки Гебердена и Бушара, ЗПС

113. основные группы ревматических заболеваний (4)

• Системные заболевания соединительной

ткани

• Системные васкулиты

• Болезнь Шегрена

• Рецидивирующий полихондрит и синдром

Титце

• Остеопороз

113

. Лабораторные тесты

Клинический анализ крови.

С-реактивный протеин, СОЭ.

Ревматоидный фактор.

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду.

• Антинуклеарный фактор.

• Антитела к двуспиральной ДНК, РНП,

маркеры ССД.

. Причины острых моноартритов

Гнойные артриты

Микрокристаллические артропатии

Гемартроз

Асептические некрозы костей

(васкулиты, внутрисуставное введение

ГКС)

• Синовиты (ревматоидный артрит, лаймбореллиоз, синдром Рейтера)

. Болезненные дуги плеча (средняя – субакромиальный бурсит/бурсит надостной мышц, верхняя – акромиально-ключичный сустав)

Болезненные дуги

плеча (средняя –

субакромиальный

бурсит/бурсит

надостной мышц,

верхняя –

акромиальноключичный

сустав)

. Характерные признаки ПсА

• «Карандаш в колпачке».

• Костные анкилозы.

• Мутилирующий артрит.

• Сакроилеит (асимметричный или

односторонний, асимметричные

синдесмофиты, паравертебральный

оссификат).

. Характерные черты ревматического полиартрита

• Олиго- или моноартрит

• Поражение крупных и средних

суставов (коленные и

голеностопные чаще всего)

• Симметричность

• Доброкачественность

• Длительность 2-3 недели

Этиологическая классфикация артритов

• Гнойный (септический, инфекционный)

• Опухолевый

• Реактивный (постинфекционный,

хондропатический,

паранеопластический)

• Метаболический

• Аутоиммунный

. Волчаночноподобные проявления ВИЧ-инфекции

6. Лимфоаденопатия

7. Гематологические: лейкопения, иммунная

тромбоцитопения, лимфопения, Кумбсположительная гемолитическая анемия

8. Иммунологические: АНФ,

гипергаммаглобулинемия, ЦИК, антитела

к фосфолипидам

112. основные группы ревматических заболеваний (3)

• Артриты при инфекиях (вирусы, лаймборрелиоз, туберкулез, бруцеллез)

• Артриты и артропатии при заболеваниях

других органов (эндокринные болезни,

гематологические опухоли, нейрогенные,

саркоидоз)

112

. Подкожные узелки

Ревматоидный артрит

Подагра (тофусы)

Гиперлипидемия (ксантомы)

СКВ (маленькие)

Ревматизм (маленькие)

Узелковый полиартериит

Саркоидоз

130. лайм-бореллиоз (болезнь лайма, лаймская болезнь)

В начале 70-х гг. у детей в городе Лайм (Коннектикут, США).

В Европе клинические проявления описаны в конце XIX века.

130

131

132

133

134

Что необходимо знать

• Элементарные знания о типах, строении,

функции сочленений

• Признаки воспаления

• Уметь дифференцировать типы боли и

отличать суставную боль от

внесуставной

. Поражение кисти при артритах

• Наиболее часто поражают кисть ОА,

РА, ПсА.

• Артралгии и артриты (в т.ч., кисти)

могут быть симптомом ДБСТ.

• Остальные причины артритов

встречаются реже.

127. мрт – разрыв передней кресто-образной связки (нижний снимок)

МРТ разрыв

передней

крестообразной

связки

(нижний

снимок)

127

. Факторы, способствующие снижению экскреции мочевой кислоты

Снижение функции почек

Действие диуретиков

Гиперурикемия

Голодание, кетоз

Гиперкальциемия

Свинцовая интоксикация

. Число пораженных суставов

• Моноартрит

• Олигоартрит (пауциартрит) (от 2

до 5-ти суставов или малых

суставных групп)

• Полиартрит

. Локализация при подагрическом артрите

• Суставы стопы и коленные

суставы

• Суставы кистей рук

• Менее типичны – локтевые,

лучезапястные

. ВИЧ-ассоциированные поражения мягких тканей

Тендиниты,

Бурситы,

Адгезивный капсулит,

Карпальный туннельный синдром,

Контрактуры Дюпюитрена

. Эволюция псориати-ческого артрита (3 года наблюдения)

Эволюция

псориатического

артрита (3

года

наблюдения)

. Продолжительность артрита

• Острый – до 4 недель

• Затяжной – 4 – 6 недель

• Хронический – более 6 недель

105. реактивный артрит – несимметричный сакроилеит

105

106

Суставной синдром Дифференциальный диагноз

2021 г.

104. анкилозирующий спондилит

104

107. остеохондроз с субхондральным склерозом

107

109. серонегативный ра

109

118. системная склеродермия

118

135. туберкулезный коксит

135