Консервативное лечение травм селезенки – успехи современного естествознания (научный журнал)
Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Т.И. Титомирова и соавт. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1989. – № 10. – С. 134-139.
Агеев А.К. Т- и В-лимфоциты распределение в организме, функционально – морфологическая характеристика и значение // Архив патологии. – 1976. – № 12. – С. 3-11.
Ан Р.Н., Курицин А.Н., Пинчук О.В. и соавт. Диагностика и лечение повреждений селезенки в условиях гарнизонного госпиталя // Военно-медицинский журнал. – 2002. – №6. – С. 40-43.
Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов В.С. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутолиентрансплантацией селезеночной ткани // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. – №2. – С. 93-96.
Барта И. Селезенка. – М.: Медицина, 1976. – С. 5-40.
Бугулов Г.К. Подкожные повреждения селезенки // Клин. хирургия, 1980. – № 4. – С. 55-57.
Виноградов В.В., Денисенко В.И. Гетеротопическая аутолиентрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии // Хирургия. – 1986. – № 2. – С. 87-89.
Гафаров О., Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Иммунный статус детей с внепеченочной портальной гипертензией после спленэктомии // Хирургия, 1992. – № 11-12. – С. 68-72.
Дженелаев Б.К., Байменов А.М., Ергалиев А.Е. и соавт. Диагностика и лечение травм органов брюшной полости у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. – Екатеринбург, 2008. – С. 32-33.
Киричук В.Ф. Физиология крови. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. – С. 103.
Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения селезенки. В книге «Повреждения живота». – М.: Медицина, 1988 – С. 92-94.
Копыстянский Н.Р. О влиянии селезенки на свойства и функцию тромбоцитов // Тезисы докладов конференции по проблемам свертывания крови. – Баку, 1966. – С. 142-145.
Котляров А.Н., Ротовцев Н.М., Погорелов М.В. и соавт. Травматические повреждения селезенки у детей: дифференцированный подход к лечению // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. – Екатеринбург, 2008. – С. 40-41.
Куртов И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа, 2000.
Кущ Н.Л., Журило И.П., Джансыз Н.Н. Аутолиентрансплантация селезеночной ткани при спленэктомии по поводу травмы селезенки // Вестн. хирургии. – 1989. – № 6. – С. 76-79.
Павловский М.П., Чуклин И.Н., Орел Г.Н. Влияние спленэктомии на иммунологическую активность // Хирургия, 1986. – №6. – С. 136-141.
Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. – Екатеринбург, 2008. – С. 55-56.
Подкаменев В.В., Юрков П.С., Иванов В.О. и соавт. Вероятность продолженного и отсроченного кровотечения при травматических повреждениях селезенки у детей // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. – Екатеринбург, 2008. – С. 55-56.
Попов В.Ф., Куценко Е.В., Карсанов А.А. и соавт. Повреждения селезенки у детей – эволюция в диагностике и лечении // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. – Екатеринбург, 2008. – С. 57-58.
Румянцева Г.Н., Минько Т.Н., Портенко Ю.Г. и соавт. Диагностика и лечение детей с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы симпозиума детских хирургов России. – Екатеринбург, 2008. – С. 62-63.
Савельев В.С., Ступин И.В., Волкоедов В.С. Перспектива использования плазменного скальпеля в хирургической практике // Хирургия. – 1986 – №10 – С. 153-156.
Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – СПб., 1995. – С. 323-325.
Чалык Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Саратов, 1993.
Шапкин В.В., Пипиленко А.П., Шапкина А.Н. и соавт. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей // Детская хирургия, 2004. – №1. – С. 27-31.
Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки // Анналы хирургии. – 2006. – № 6. – С. 34-37.
Agnew S.G. Hemodynamically unstable pervic fractures // Orthop. Clin. North. Amer. 1994. – Vol. 25, № 4. – Р. 715-721.
Barret J., Shecaff C., Abuabara S., Jonasson O. Splenic preservation in adults after blunt and penetrating trauma // Amer. J. Surg. – 1983. – Vol. 45, № 3. – P. 313-317.
Bengard F.S., Lim R.G. Surgery of hte traumatized spleen // Wld. J. Surg. – 1985. – Vol. 9, № 3. – P. 391-397.
Cali V., Pepe G., Pepe F. et al. Attuali orientamenti te raputici sulle leosini traumatiche del revisione di 33 casi // Minerva chir. – 1985. – Vol. 40, № 19. – P. 1331-1336.
Carlstedt A., Tholin B. Infections complications ater splenectomy // Acta Chir. Scand. – 1985. – Vol. 8, № 150. – P. 607-610.
Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N. et al. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma // Arch. Surg. – 1998. – Vol. 133, № 6. – P. 619-624.
Gitt J.A. Tierexperimentelle untersuchanger zur auwendung des gewebeklers Liniment-Fimomed bci verletzungen von leber und mls // Zbl. chir. – 1981. – Bd. 106, № 7-88. – S. 124-126.
Heler H.E. Splenectomy and serious infection // Scand. J. Haemat. – 1980. – Vol. 24. – P. 5.
Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. – 1985. – Vol. 149, № 6. – P. 721-756.
Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg. – 1985. – Vol. 149, № 6. – P. 721-756.
Pachter H.L., Hofstetter S.R., Spencer F.C. Kvolving concepts in splenic surgery. Splenorrhaphy versus splenectomy and postaplenectomy drainage: Experience in 195 patients // Am. Surg. – 1981. – Vol. 194, № 3. – P. 262-267.
Pate J.W., Peters T.G., Andrews C.R. Postslenectomy complication // Amer. Surg. – 1985. – Vol. 51, № 8. – P. 437-441.
Robinette C., Fraumen J. Splenectomy and subsement mortakity in vetekana of the 1939 – 1945 war // Lancet. – 1977. – Vol. 16. – P. 431-433.
Spirig P., Vogt B. kritische Bemerkungen zur organerthaltenden terapie der milruptur und zur flage der milzreplantation nach splenectomie // Helv. Chir. Acta. – 1986. – Vol. 53, № ½. – P. 29-31.
Stawn T. et al. Prognostic significance of serious biochemical changes following liver trauma // Ann. Surg. – 1980. – Vol. 46. – P. 111.
Tesluk G., Thomas C. et al. Fatal overwhelming postsplrnectomy in severe congenital osteopetrosis // J. Pediat. Surg. – 1984. – Vol. 19, № 2. – P. 269-272.
Touloukian R.J. Splenic preservation in children // Med. J. Surg. – 1985. – Vol. 9, № 2. – P. 214-221.
Toy F.K., Reed W.P., Taylof L.S. Experimental splenic preservation employing microwave surgical techniques: A preliminary report // Surgery. – 1984. – Vol. 96, № 1. – P. 117-121.
Uraski U. Splenektomia w swiete wspoezecnych pogladow // Polski tigodnik lekarski. – 1982. – Vol. 37. – P. 1109-1112.
Wybran J. Les sequelles immunologiques et hemotologiqus de la splenectomia // Acta Chir. Belg. – 1983. – № 3. – P. 212-216
Радиоизотопные методы
Эти методы основаны на принципе избирательного поглощения некоторыми тканями радиоактивных веществ. Радиоактивные метки являются изотопами химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств.
Оказавшись в теле, изотоп накапливается в высокой концентрации в определенных тканях. Радиоизотопный сканер, называемый гамма-камерой, измеряет уровень радиации, выделяемой слабыми радиоактивными изотопами, накопленными в тканях, и преобразует его в изображение. При исследовании используются изотопы с коротким периодом полураспада, не оказывающие вредного действия на организм.
Динамическая гепатобилисцинтиграфия – метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании радиофармпрепарата, накапливающегося в желчи. Регистрация параметров его пассажа выполняется с помощью гамма-камеры. Длительность обследования составляет 60 минут.
Оно безопасно для пациента, легко переносится и дает информацию о состоянии желчевыводящих путей. Отсутствие визуализации желчного пузыря при данном исследовании указывает на наличие «отключенного желчного пузыря», а замедление времени эвакуации радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку указывает на наличие препятствия в желчных протоках.
Радиоизотопные исследования щитовидной железы позволяют оценить как ее функцию, так и наличие очаговых образований в ее паренхиме. Любые «горячие точки» с усиленной функцией проявляются повышенной яркостью, а гормонально неактивная ткань не накапливает препарат и не визуализируется («холодный узел»).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – самый новый метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании ультракороткоживущих позитронных излучателей и нашедший основное применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F, с периодом полураспада в 110 мин.
Дезоксиглюкоза включается в обменные процессы, и накапливается в высокой концентрации в наиболее метаболически активных тканях. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электронами, в результате чего излучаются фотоны. Регистрируя эти фотоны, ПЭТ-сканер создает изображение всего тела и показывает очаги с повышенной метаболической и химической активностью.
ПЭТ является функциональным методом и позволяет изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме. В конце минувшего века за свою универсальность и диагностическую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «Молекулой века».
В мировой практике ПЭТ уже давно служит «золотым стандартом» оценки жизнеспособности миокарда в зоне ишемии, определяя целесообразность кардиохирургического вмешательства. Принцип регистрации опухолей основан на явлении повышенного гликолиза в злокачественных клетках.
Кроме того, злокачественные опухоли характеризуются относительно высокой активностью гексокиназы и низкой активностью фосфатазы. В результате биохимических реакций образующийся 18F-ФДГ-6-фосфат, не вступает в дальнейшие реакции гликолиза и тем самым формируется «метаболическая ловушка», что приводит к повышенному содержанию 18F-ФДГ-6-фосфата в ткани опухоли и способствует ее выявлению.
ПЭТ дает возможность проводить исследования в режиме «все тело» и не только выявлять первичный опухолевый очаг, но и определять степень его злокачественности и оценивать распространенность метастатического поражения практически в любой анатомической области.
Лучевая нагрузка при максимальной дозе вводимого препарата в режиме «все тело» соответствует лучевой нагрузке, получаемой пациентом при рентгенологическом исследовании грудной клетки в двух проекциях. Исследование проводят натощак – последний прием пищи за 4-6 часов до исследования.
Для пациента РКТ, МРТ и изотопные методы почти ничем не различаются. В процессе сканирования пациент ничего не ощущает, но процедура может быть несколько утомительной в связи с необходимостью сохранять неподвижность в течение исследования.
Эндоскопические методы
Эндоскопические методы диагностики широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила заглянуть внутрь полостных органов через естественные отверстия. В настоящее время происходит переход от волоконно-оптической к видеоэндоскопической технике, которая значительно улучшает качество изображения и дает возможность его увеличения.
Современные эндоскопы позволяют диагностировать заболевания почти всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов.
С помощью эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволило не только осматривать органы брюшной и грудной полости, но и выполнять целый ряд хирургических операций с помощью специальных инструментов вводимых через проколы передней брюшной стенки.
Эзофагогастродуоденоскопия. Основным показанием к ее проведению служат заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Данный метод у подавляющего большинства пациентов позволяет диагностировать опухоли, эрозивные и язвенные поражения слизистой, установить их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, и даже произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также используют для удаления инородных тел.
Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает подкожное введение промедола и атропина за 15-20 мин до исследования и местную анестезию ротоглотки раствором дикаина. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки.
Редким, но крайне тяжелым осложнением гастроскопии служит перфорация пищевода, которая происходит при наличии дивертикулов и стриктур пищевода. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии.
Ректороманоскопия – осмотр прямой и дистального отдела сигмовидной кишки – позволяет диагностировать опухоли, геморрой и воспалительные заболевания. При подготовке к ректороманоскопии выполняют очистительные клизмы накануне вечером и утром за 1, 5-2 ч до исследования.
Колоноскопия заключается в осмотре всей ободочной кишки. Ее выполняют при подозрении на опухоли, а также при кишечных кровотечениях с целью выявления причины развившегося осложнения и его локализации. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию из опухолей.
Бронхоскопия позволяет определить воспалительные и онкологические поражения бронхов и легких. Широко используется для санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде.
Диагностическая лапароскопия заключается в осмотре органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума лапароскопом вводимым в брюшную полость через прокол передней брюшной стенки. Лапароскопия позволяет получить полную визуальную картину состояния органов брюшной полости.
Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишечника при этой манипуляции, а также наличие кишечных свищей.
При эндоскопических исследованиях пациент испытывает целый ряд неприятных ощущений, связанных с проведением аппарата и инсуфляцией воздуха. Поэтому необходимо предварительно объяснить ему как нужно вести себя во время исследования и не делать попыток самостоятельного извлечения аппарата.
Для исключения отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований проводят под общим обезболиванием. Оставшийся после лапароскопии газ в брюшной полости в течение одного-двух дней может причинять пациенту определенный дискомфорт раздражать диафрагму и вызывать боли, иррадиирующие в надплечья.
Диагностическая программа
Абсолютно точных исследований нет, и поэтому их результаты часто бывает трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает), или истинно-отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает).
Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительные (болезни нет, но тест на нее указывает). В связи с этим разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диагностические возможности различных методов (табл. 2. 2. )
При хирургических заболеваниях нет стандартного подхода к использованию диагностических инструментальных методов, но все же соблюдают определенные принципы. Сначала выполняют самое простое и наименее дорогое исследование, если это обеспечивает правильный диагноз.
Однако в сложной клинической ситуации целесообразнее сразу использовать более дорогое исследование. Рентабельность требует, чтобы более сложные исследования не наслаивались на большое количество малоинформативных стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и ненужные материальные затраты. Это позволяет быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.
И врачи, и больные часто думают, что нужно установить точный клинический диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике в целом ряде случаев добиваться точного диагноза любой ценой бывает негуманно, бессмысленно и неэкономично. Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов.
Принимая решение о том, стоит ли проводить определенное исследование, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом, как это повлияет на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения.
В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локализации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдаленных метастазов у больных, которым возможно проведение лишь симптоматической терапии.
Не обосновано проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.
Ненужные исследования заполонили современную медицинскую практику, но ненамного улучшили качество диагностики. Каковы же причины ненужных исследований? Чаще всего этиология их кроется в незнании истинных диагностических возможностей того или иного метода.
Не уверенные в себе клиницисты также склонны прибегать к этим исследованиям, чтобы удостовериться, не пропущено ли что-то редкое. Опытные врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании.
Некоторые врачи с трудом понимают, что же плохого в том, что назначено лишнее исследование? Следует напомнить, что чем больше необоснованных исследований врач назначает, тем больше получает ложноположительных результатов, которые в свою очередь требуют объяснений и вынуждают назначать дополнительные тесты.
Проведение многочисленных, часто не нужных, диагностических тестов помимо опасности получения ложных данных, чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности.
Рентгенологические методы
Рентгенологические методы традиционно широко используют при обследовании хирургических больных. Основным их недостатком служит лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания легких, наличие газа и жидкости в плевральной полости, а также свободный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа, обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или травматическом разрыве диафрагмы.
Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют в основном при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгенография выявляет свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине – у передней брюшной стенки.
При кишечной непроходимости уже через 2-3 часа на рентгенограмме выявляют характерные признаки – «чаши» с уровнями жидкости, арки и светлые ребристые дуги. У пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях.
Маммография широко используется в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез и служит основным скрининговым методом при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет.
Контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта является стандартной техникой для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов ЖКТ с большей эффективностью могут быть выявлены с помощью эндоскопических методов.
Контрастное исследование желудка применяют также при опухолях желудка и при невозможности выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ, применяют для диагностики перфорации пищевода. Исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику проводят для выявления острой тонкокишечной непроходимости и источников кишечного кровотечения.
Контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) основано на заполнении ее бариевой взвесью с помощью клизмы. К ирригоскопии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригоскопию применяют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет определить уровень обструкции кишки.
При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Кроме того, необходимо иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых других диагностических процедур, например, колоноскопии, УЗИ, РКТ или ангиографии.
Обследование толстого кишечника требует его очищения от кала. С этой целью используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает, вечером и утром дважды выполняют очистительные клизмы.
Прямая холангиография производится путем введения рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки с последующим выполнением рентгеновского снимка. Контраст может быть введен в желчные протоки ретроградно по катетеру после канюляции общего желчного протока в ходе проведения дуоденоскопии (РХПГ), при чрескожной чреспеченочной пункции расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ или РКТ, а также во время хирургического вмешательства на желчевыводящих путях. Этот метод является основным методом выявления конкрементов в желчных протоках, их сужений и повреждений.
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины, а также для уточнения характера патологии желчных и панкреатических протоков выявленных при УЗИ и РКТ.
РХПГ занимает не только ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящей системы, но и позволяет производить малоинвазивные хирургические вмешательства на желчевыводящих путях – удалять конкременты, устранять сужения терминального отдела холедоха, производить стентирование стриктур желчных и панкреатических протоков, лечить гнойный холангит с помощью назо-билиарного дренирования.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют в тех случаях, когда ЭРХПГ не позволяет установить и устранить причину механической желтухи. Исследование обычно заканчивают введением в расширенный желчный проток дренажа для наружного отведения желчи.
Фистулография с введением контраста в свищевой ход применяется для установления точной локализации в тканях свищевого хода и гнойной полости. Используется также при дренировании желчных путей для оценки их проходимости и адекватности пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
Рентгеноконтрастная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов, производимое посредством введения контрастных препаратов в сосуды путем их пункции или катетеризации. Благодаря чрескожной катетеризации сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу.
На основе диагностической ангиографии возникло и стремительно развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия – одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. Эндоваскулярные вмешательства с помощью специальных катетеров позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосудов с помощью их эмболизации, а также проводить тромбэктомию из магистральных вен и легочной артерии, имплантировать противоэмболические кава-фильтры. Эндоваскулярная техника является выгодной альтернативой открытому хирургическому вмешательству.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) основана на получении послойных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет получить серию срезов органов и тканей, судить о наличии в них патологических образований, оценить их взаимоотношения с окружающими органами и сосудами.
Для получения изображения артерий внутривенно вводят неионный контрастный препарат. Визуализацию осуществляют в артериальную фазу его циркуляции. Для исследования сосудов (РКТ-ангиография) используют спиральные, мультиспиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, позволяющие получать большое количество срезов за минимальное время.
Тем самым появилась возможность изучать быстро протекающие динамические процессы. РКТ – один из лучших методов диагностики многих заболеваний. Метод позволяет оценить степень повреждения органа, опухоли, очаги деструкции, выявить аневризмы сосудов, ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-резонансные томографы работают на совершенно иных принципах, чем РКТ, рентгеновское излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться.
Возвращаясь в прежнее положение, они испускают излучение, которое регистрируется датчиками и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает большей разрешающей способностью, нежели РКТ, и позволяет более точно диагностировать патологические органические изменения в органах и мягких тканях.
В настоящее время МРТ используют для детального прицельного исследования анатомических структур головного мозга, позвоночника, органов брюшной и грудной полостей, сосудов, суставов, желчных и панкреатических протоков.
Высокопольные магнитно-резонансные томографы обладают высокой чувствительностью к минимальным патологическим изменениям и позволяют выявлять очаги поражения размером менее 1 мм. Современные методики МР-обследования дают возможность количественно оценить движение молекул воды через мембраны клеток (диффузионная МРТ), получить информацию о кровотоке на капиллярном уровне (перфузионная МРТ), определить концентрацию метаболитов или рН ткани (МР-спектрометрия), визуализировать ход проводящих путей головного мозга (МР-трактография).
На время обследования все свободные металлические объекты (часы, радиотелефоны, заколки, булавки, монеты, съемные зубные протезы и т. д. ) должны оставляться пациентом вне помещения МР-томографа, поскольку они могут быть притянуты магнитным полем с большой скоростью, нанести травму пациенту и медицинскому персоналу и вывести из строя оборудование.
Противопоказания к МРТ связаны с воздействием магнитного поля и радиочастотного излучения. К абсолютным противопоказаниям относят наличие у пациента:
– искусственного водителя ритма (кардиостимулятор может перейти в асинхронный режим работы под воздействием переменного магнитного поля) ;
– внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс (при смещении может произойти повреждение сосуда и возникнуть кровотечение) ;
– внутриглазничных ферромагнитных инородных тел (при смещении может произойти повреждение глазного яблока) ;
– имплантатов среднего или внутреннего уха.
При наличии внутри тела медицинских устройств с минимальными магнитными свойствами (стент, кава-фильтр, протезы сердечных клапанов) МРТ можно проводить спустя как минимум 6-8 недель после операции, когда фиброзно-рубцовые ткани обеспечат надежную фиксацию имплантата в теле пациента и предотвратят его смещение.
К томографам с напряженностью поля 3, 0 Тесла предъявляют более высокие требования с точки зрения безопасности пациента. Так в качестве дополнительных противопоказаний для обследования рассматривают металлические инородные тела и имплантаты любой локализации, нейростимуляторы, крупные татуировки, которые могут послужить причиной локального ожога.
При проведении УЗИ, РКТ или МРТ существует возможность последующей реконструкции двухмерных плоских изображений в трехмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также проводить «виртуальную скопию» – заглянуть внутрь изучаемого органа.
Специальные методы диагностики
В настоящее время окончательная диагностика практически всех болезней основывается на результатах лабораторных тестов или инструментальных методов исследования. Более того, ранние фазы развития некоторых болезней вообще не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями и поэтому выявить их на доклиническом уровне возможно только с помощью специальных методов исследования.
Все методы обследования можно разделить на неинвазивные и инвазивные – связанные с вмешательством в организм пациента. К неинвазивным относят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевых методик. Инвазивными являются эндоскопические вмешательства и лучевые методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контрастных веществ.
Лабораторные исследования
Число и возможности лабораторных исследований выросли, и врачи все больше уповают на них. Беспристрастность и сложность лабораторных исследований придают им вес. Но нельзя забывать о том, ни одно исследование не бывает абсолютно достоверным, возможны случайные отклонения, которые еще не свидетельствуют о болезни.
Наиболее часто в хирургии выполняют биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют группу крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологические и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают общий анализ крови и мочи.
Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, количество гемоглобина, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Снижение уровня гемоглобина и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево характерны для воспалительных заболеваний.
Таким образом, общий анализ крови может оказаться полезным для распознавания острого процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты, такие как СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике хирургических заболеваний.
Общий анализ мочи. Наличие значительного числа эритроцитов в моче характерно для почечной колики, высокое содержание лейкоцитов и бактерий указывают на инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.
Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень АСТ и АЛТ указывает на поражение гепатоцитов, гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи. Значительное повышение уровня амилазы крови характерно для острого панкреатита.
Коагулограмма. Коагулограмму обязательно определяют у пациентов с острыми тромбозами сосудов и при проведении антитромботической профилактики и терапии. У пациентов с клинической картиной кровопотери при отсутствии явной хирургической патологии для выяснения возможной причины кровотечения также проводят исследование системы гемостаза.
С этой целью как минимум необходимо определение времени кровотечения и протромбинового времени. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающие внутренний и внешний путь свертывания крови.
При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, необходимо исследование числа тромбоцитов в крови и их функциональной активности. Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеливающие риск кровотечений – тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия.
В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека у всех пациентов обязательными считают лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.
Прокальцитониновый тест. Прокальцитонин является самым чувствительным и специфичным показателем наличия микробно-воспалительного процесса в организме. Уровень прокальцитонина сыворотки крови значительно увеличивается в самые ранние сроки инфицирования, причем степень его увеличения позволяет дифференцировать локальную инфекцию и сепсис.
Микробиологические исследования экссудата, крови, мочи, мокроты необычайно важны в хирургии. Они позволяют определить видовой состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, ее чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения.
Цитологическое и гистологическое исследования важны для окончательного подтверждения диагноза, особенно при онкологических заболеваниях. Материал для исследования получают с помощью пункции патологических образований, взятия мазков с поверхности органов и тканей, жидкости из полостей тела. Обязательному исследованию подлежат также удаленные во время операции органы и ткани.
Иммунологические исследования позволяют определить количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, комплемента и других факторов защиты и выявить нарушения иммунного статуса у пациента и провести их направленную коррекцию.
Физикальная диагностика
Данные физикального исследования – это объективные признаки болезни, основательные, неоспоримые факты. Их ценность выше, если они подтверждают данные анамнеза. Иногда же – если анамнез противоречив, неясен или отсутствует – физикальное исследование служит единственным источником информации.
Физикальное исследование следует проводить полно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Хотя анамнез часто указывает на пораженный орган или часть тела, для объективной оценки первое исследование надо провести с головы до пят. Если физикальное исследование выполнено не полностью, важные детали могут быть упущены, это частая ошибка даже опытных врачей.
Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжелых диагностических просчетов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть ЖКК, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше всего определяются именно при физикальном исследовании.
Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и интерпретировать результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследование в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача и его можно считать объективным тестом лишь в определенной степени.
Техническое мастерство физикального исследования приходит с опытом, но это не является единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктечность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал небольшое образование в брюшной полости, говорит не только о зорких глазах, чутком слухе или чувствительных пальцах, но и о том, что он знает, что ищет. Грамотное физикальное исследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук.
Общий осмотр позволяет выявить такие симптомы как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожных покровов, наличие опухолевидных образований, отеки и деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики.
Например, желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек служит симптомом заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Бледная и холодная кожа, прежде всего, предполагает наличие кровопотери. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек указывают на потерю жидкости.
Учащение частоты дыхания помимо заболеваний легких и сердца, патогномонично для травмы легких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственно для пневмоторакса.
Подкожная эмфизема и крепитация при пальпации грудной стенки или шеи указывают на скопление воздуха в подкожной клетчатке. К этому приводят повреждения легких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть вызвано или произвольным ограничением движения из-за плевральных болей, или нарушением вентиляции одного легкого.
Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации указывает или на преграду в бронхе для поступления воздуха к легким, или на заполнение плевральной полости воздухом, кровью, выпотом. Диагностике помогает перкуссия. Тимпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление говорит о наличии жидкости в плевральной полости.
Увеличение лимфатических узлов говорит о наличии инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение железы Вирхова может указывать на рак желудка.
Повышение температуры – специфический признак многих воспалительных процессов. Однако, следует иметь в виду, что для большинства хирургических заболеваний не характерна высокая гипертермия и наблюдается она лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.
Тахикардия у хирургических больных обычно обусловлена кровопотерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки. Но ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания.
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно быть проведено, однако значимость этих показателей для диагностики невелика, и их используют в основном для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения этих основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями.
Осмотр живота может дать много ценного для диагноза. Рубцы на передней брюшной стенке свидетельствуют о ранее перенесенных операциях и указывают на возможность развития спаек в брюшной полости. Вздутие и ассиметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника – специфические признаки кишечной непроходимости. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки характерно для перитонита.
