Заболевания артерий нижних конечностей, виды и лечение

Облитерирующийатеросклероз

Стенозированиеартерийболеечемна 70% отнормальногодиаметраприводяткизменениюхарактераискоростныхпоказателейкровотока.

Факторы, предрасполагающиеквозникновениюоблитерирующегоатеросклероза:

• курение,
• употребление алкоголя,
• повышенный уровень холестерина крови,
• наследственная предрасположенность,
• недостаточная физическая активность,
• нервные перегрузки, климакс. 

Облитерирующийатеросклерозчащеразвиваетсянафонеимеющихсясопутствующихзаболеваний – артериальнойгипертонии, сахарногодиабета (диабетическаямакроангиопатия), ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма.

Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения, травмы ног. Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.

Возникновение бляшек на стенках внутренних сонных артерий чревато грозными последствиями. Бляшки являются местами формирования тромбов. Это ведет к полной закупорке просвета артерий. Возникает так называемый ишемический инсульт. Кроме того, может развиться тромбоэмболия. Это состояние возникает когда от атеросклеротической бляшки отрывается маленький тромб, который закупоривает артерии головного мозга. При возникновении закупорки артерий маленького калибра развивается транзиторная ишемическая атака.

Классификацияоблитерирующегоатеросклероза

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют

 4 стадии:

• 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
• 2а – безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
• 2б – безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
• 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
• 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

Сучетомлокализацииокклюзионно–стенотическогопроцессаразличают:

• облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента,
• бедренно-подколенного сегмента,
• подколенно-берцового сегмента,
• многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

Пораспространенностиоблитерирующегоатеросклерозабедренныхиподколенныхартерийразличают V типовокклюзионно–стенотическогопоражения:

• I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
• II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
• III – распространенная окклюзия поверхностной бед­ренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
• IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколен­ной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
• V – окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой ар­терии бедра.

Вариантыокклюзионно–стенотическогопораженияподколенно–берцовогосегментаприоблитерирующематеросклерозепредставлены III типами:

• I – облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых арте­рий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
• II – облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
• III – облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.

Симптомыоблитерирующегоатеросклероза

К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительно­стью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей. После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение. Перемежающаясяхромотаилисиндромпериферическойишемии– наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза.

ПрисиндромеЛериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области. У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией.

Ишемиятканейприоблитерирующематеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску. Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз, гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признакамиугрожающейгангреныслужитпоявлениенезаживающихтрофическихязвв областинижнейтретиголениилистопы. Малейшиеповреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированнойконечностимогутповлечьзасобойразвитиенекрозовкожиигангрены.

Приостройформеоблитерирующегоатеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены. Больныенуждаютсявсрочнойгоспитализациииампутацииконечности.

Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями. В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза.

Относительно благоприятно протекает хроническаяформаоблитерирующегоатеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.

Диагностикаоблитерирующегоатеросклероза

В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит:

Лечениеоблитерирующегоатеросклероза

• медикаментозное
• физиотерапевтическое
• санаторное
• ангиохирургическоелечение

Дляторможенияпрогрессированияатеросклеротическихизмененийартерийнеобходимоустранениефакторовриска – коррекцияартериальнойгипертензии, нарушенийуглеводногоилипидногообмена, отказоткурения, предупреждениетравмстопы, гигиеническийипрофилактическийуходзаногами, ношениеудобнойобуви.

Медикаментозноелечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина, реомакродекса, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (аспирин), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, но-шпа), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады.

При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (внутривенное введение стрептокиназы, урокиназы).

Физиотерапевтическое лечение:

• гипербарическая оксигенация,
• физиотерапевтические (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, интерференцтерапия) 
• бальнеологические процедуры (сероводородные, хвойные, радоновые, жемчужные ванны; грязевые аппликации),
• озонотерапия,
• ВЛОК.

Приобразованиитрофическихязвпроводятсяперевязкиспрепаратамиместногодействия.

Хирургическоелечение облитерирующего атеросклероза 2-3 стадии может проводиться путем эндоваскулярныхилиоткрытыхвмешательств.

Кметодамреваскуляризациинижнихконечностейследуетотнести

•  дилатация/стентированиепораженныхартерий,
• эндартерэктомия,
• тромбоэмболэктомия,
• шунтирующиеоперации (аорто–бедренное, аорто–подвздошно–бедренное, подвздошно–бедренное, бедренно–бедренное, подмышечно–бедренное, подключично–бедренное, бедренно–берцовое, бедренно–подколенное, подколенно–стопноешунтирование),
• протезирование (замещение) пораженногососудасинтетическимпротезомилиаутовеной

Паллиативныевмешательства при облитерирующем атеросклерозе проводятся при невозможности радикального хирургического лечения и направлены на усиление коллате­рального кровообращения в пораженной конечности. В их число входят пояс­ничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, периартериальная симпатэктомия и др.

При 4 стадииоблитерирующегоатеросклерозанаиболеечастопоказанаампутацияконечностидооптимальногоуровня, учитывающегограницыишемическихрасстройств.

Наименееинвазивнымметодомхирургическоголечениязаболеванияпериферическихартерийявляетсяметодикаангиопластикиистентирования. Она применяется, если были повреждены крупные артерии. Ангиопластика предусматривает введение в артериальный просвет гибкого катетера через бедренную вену. После этого вводят проводник, доставляющий к месту, где сосуд сужен, специальный баллон. Путем раздувания баллона восстанавливается нормальный просвет сосуда.

В более серьезных случаях проводят шунтированиеартерий. Для этого создается дополнительный сосуд. По нему проходит кровоток, обходя пораженный участок артерии. Для шунта применяют как искусственные протезы, так и вены пациента.

Метод эндартерэктомии предполагает удаление атеросклеротической бляшки хирургическим путем. Для этого необходимо вскрыть артерию. Однако важно учесть, что такая процедура может нарушить общий кровоток по артерии. Следовательно, целесообразность использования эндартерэктомии определяется с учетом локализации поражения и степени нарушения тока крови в определенной артерии.

Абсолютнымипоказаниямикхирургическомулечениюявляются:

1. Хроническаякритическаяишемияконечностиспроходимымиартериямиголени.

2. Аневризмасугрозойразрыва.

3. Гемодинамическизначимый (> 60%) стенозвнутреннейсоннойартерииилиизъязвленнаябляшкаприналичиисимптомовишемииголовногомозга.

4. Эмболия, тромбозилитравмасосудовсдекомпенсациейкровообращениявконечности.

Другиепоказаниякоперации, такие, какперемежающаясяхромота, соответствующая IIбстадии, резкоснижающаякачествожизниинекорригируемаядругимиметодамилечения, асимптомныестенозысонныхартерийболее 60%, аневризмыбрюшнойаортымалыхразмеровидр., считаютсяотносительнымииопределяютсяобщимсостояниемпациентаивозможностямилечебногоучреждения.

Противопоказаниякоперативномулечению:

• влажнаягангренассептическимсостоянием,
• наличиетяжелыхнарушенийфункциижизненноважныхорганов, делающихневозможнымхирургическоевмешательство (инфарктмиокарда, нарушениемозговогокровообращения, сердечнаянедостаточность, низкийрезервкоронарногокровообращения, дыхательная, почечная, печеночнаянедостаточность)

Эндартерэктомия, как правило, выполняется больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими в длину 7–9 см. Открытая эндартерэктомия производится в пределах артериотомической раны и заключается в удалении измененной интимы вместе с бляшками и пристеночными тромбами.

Эндартерэктомия может выполняться полузакрытым способом: облитерирующие массы отслаивают и удаляют при помощи длинных сосудистых колец или других приспособлений. При значительном распространении окклюзионного процесса и выраженном кальцинозе эндартерэктомия малоэффективна. В этих случаях показано шунтированиепораженногосегмента, смысл которого заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка. Протезирование выполняется у пациентов, которым требуется резекция измененной сосудистой стенки.

Приокклюзионныхпораженияхветвейдугиаортынаиболеечастопроизводятсяоткрытаяэндартерэктомияизобщейивнутреннейсонныхартерийилиизустьяпозвоночнойартерии.

Каротиднаяэндартерэктомия – операция выбора при атеросклеротическом поражении сонных артерий – стала эталоном превентивной хирургии.

Хирургическая операция заключается в удалении атеросклеротической бляшки. Операция производится под наркозом. Ее суть состоит в рассечении тканей над сонной артерией, выделении сосуда, рассечении стенки сонной артерии, и вылущивания бляшки. После этого сосуд зашивают.

Эта операция является более травматичной, как правило, более длительной, проводится под наркозом и несет большее количество осложнений. Швы снимаются на 7 сутки, пациенты выписываются при нормальном течении послеоперационного периода на 9-10 сутки. По современным международным требованиямих уровень осложнений в клинике, где производятся такие операции на сонных артериях, должен быть не выше 5%.Это значит, что у 5 пациентов из 100 возникают различные осложнения. Операция противопоказана при наличии серьезных соматических заболеваний (сахарного диабета с высокими цифрами сахаров, артериальной гипертонии и др.)

Возможные послеоперационные осложнения каротидной эндартерэктомии

Как и при любой другой хирургической операции после каротидной эндартерэктомии возможны осложнения. самое серьезное из них – это инсульт. Риск развития его составляет 1 – 3 %. Кроме инсульта, встречается такое осложнение, как повторная закупорка сонной артерии, именуемая рестеноз. Оно чаще всего встречается у тех больных, которые не отказались от курения. Риск развития рестеноза составляет 2-3%. Другим осложнением считается повреждение нервов, что приводит к расстройству голоса (охриплость), затруднению глотания, онемению в области лица или языка. Обычно эти осложнения не требуют специального лечения и разрешаются самостоятельно через месяц.

При окклюзии подключичной артерии, приводящей к развитию синдрома подключичного обкрадывания, операцией выбора является сонно–подключичноешунтирование,либорезекцияподключичнойартериисимплантациейвобщуюсонную.

При распространенном поражении магистральных артерий дуги аорты (брахиоцефального ствола, общих сонных) производят их резекциюспротезированиемилишунтирующиеоперации.

При заболеваниях висцеральных ветвей аорты и почечных артерий также наиболее часто выполняется открытаяэндартерэктомия, прираспространенномпоражениипроизводятсяоперациишунтирования (протезирования).

В лечении окклюзионных поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей наиболее популярны операцииаорто–бедренного (подвздошно–бедренного) шунтированияибедренно–подколенного (бедренно–тибиального) шунтирования. В аорто-бедренной позиции наибольшее распространение получили синтетические протезы из фторлон-лавсана, дакрона и политетрафторэтилена (ПТФЭ), пятилетняя проходимость которых составляет 85–90%.

В наши дни реконструктивная хирургия брюшной аорты, каротидных артерий, артерий нижних конечностей при атеросклерозе считается одним из наиболее разработанных разделов ангиохирургии. Несмотря на это, результаты операций еще далеки от совершенства. Частотараннихпослеоперационныхтромбозовтрансплантатовилиреконструированныхартерийможетсоставлять 4–13%, позднихреокклюзий– 8,5–30% дляаорто–подвздошногои 22–60% длябедренно–подколенногосегментов. У 10% пациентовпопыткиреконструктивныхоперацийзаканчиваютсяампутациейконечностейвраннемпослеоперационномпериоде.

Вовсеммирепоследнеедесятилетиесталовременемстремительногоразвитиярентгенэндоваскулярнойхирургии – одной из наиболее приоритетных областей. Эндоваскулярная техника возникла как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству.

Внутрисосудистые (эндоваскулярные) стентыпредставляютсобойвнутрипросветныеудерживающиеустройства, имеющиевидтонкойсеткиизметаллическихнитей, достаточнопрочныхдлятого, чтобывыдержатьпротиводействиеартериальнойстенкиисохранитьхорошуюпроходимостьреканализованногоучастка.

Предоперационнаяподготовкаипослеоперационноеведениепациентовобычнопроводитсяпоследующейсхеме.

За сутки до стентирования назначается тиклид в дозе 500 мг/сут. Во время вмешательства вводятся реолитики и антикоагулянты, проводится симптоматическая терапия (спазмолитики, атропин); после вмешательства больные получают препараты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин 0,3–0,6 2 раза в день в течение 3 суток), продолжается симптоматическая терапия в течение 3–5 дней. Больные выписываются на 3–7 сутки после операции. Дезагреганты (тиклид или плавикс, у части больных – аспирин) пациенты принимают не менее 1 мес. после вмешательства.

Попоказаниям (приподозрениинатромбозилирестенозвзонестентированияилиприобнаружениипораженийартерий, ранеенеоперированных) выполняетсяКТАи/иликонтрольнаяангиография.

Приобнаруженииуказанныхизмененийсуспехоммогутприменятьсямногократныеповторныеэндоваскулярныевмешательства, темсамымможносущественнооттянутьсроки, когдапациентуспрогрессирующимокклюзирующимпоражениемпотребуетсятрадиционноехирургическоевмешательство, иливовсеизбежатьего.

Кругзаболеваний, которыеподлежатминимальноинвазивномулечениювпервуюочередь:

l Пораженияизолированногохарактера (сегментарныестенозы, короткиеокклюзии;

l Поражения, труднодоступныедляоткрытыххирургическихвмешательств (почечныеартерии, ветвидугиаорты, висцеральныеартерии);

l Рестенозыпослетрадиционныхопераций, стенозысосудистыханастомозов;

l Тяжелыесопутствующиезаболевания, увеличивающиерисктрадиционныхопераций.

Противопоказаниемкстентированию  считаютосложненные (эмболоопасные) атеросклеротическиебляшки, атакжесочетаниестенотическогопоражениясонныхартерийсперегибами, извитостьюипетлеобразованием, сопровождающимсязначительнымудлинениемартерииитребующимтрадиционногореконструктивногохирургическоговмешательства.

Стентированиеартерийвертебро–базиллярногобассейна хорошо зарекомендовало себя в хирургической практике и уже является методом выбора. Баллонная ангиопластика и стентирование показаны при стенозах и окклюзиях проксимальной части подключичной артерии, сопровождающихся значительной компрометацией вертебро-базиллярного кровотока вплоть до развития синдрома обкрадывания, поражении брахиоцефального ствола.

Стентированиеартерийнижнихконечностей показано у пациентов начиная со II стадии ишемии по классификации Fontaine-Покровского. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см – для поверхностной бедренной артерии. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной, подколенной артерии.

В позднем послеоперационном периоде в связи с прогрессированием атеросклеротических изменений в проксимальном или дистальном сосудистом русле возможно повторное стентирование. Стентирование может применяться при стенозах анастомозов после ранее выполненных шунтирующих операций. Стентирование почечных артерий является наиболее выгодным местом

Подготовкакоперациистентированиясоннойартерии

Обычно подготовка к каротидному стентированию заключается приеме аспирина за неделю до операции. Это необходимо для снижения свертываемости крови.

ПодходителиВыдлякаротидногостентирования?

В настоящее время операция каротидного стентирования показана пациентам, имеющим высокий риск осложнений при эндартерэктомии. Показаниями к каротидному стентированию служат значительное сужение (60%) просвета сонных артерий, симптомы микроинсульта и инсульта. Если у Вас нет никаких симптомов, показаниями к стентированию служит значительное сужение (80%) просвета сонных артерий и высокий риск осложнений эндартерэктомии. Кроме того, каротидное стентирование показано пациентам, ранее перенесшим эндартерэктомию, при рецидиве сужения просвета артерий.

Каротидноестентированиенерекомендуетсяпри:

• Наличие нарушенного ритма сердца
• Аллергия на препараты, использующиеся во время процедуры
• Мозговые кровоизлияния в течение предыдущих 2 месяцев
• Полная закупорка сонной артерии

Факторырискавозникновенияосложненийкаротидногостентирования

• Высокоекровяноедавление
• Аллергияна