Реферат: Дезинфекция медицинских изделий –

Стерилизацию паром под давлением производят в автоклаве. Автоклав состоит из двух котлов, вставленных один в другой, кожуха и крышки. Наружный котел называют водопаровой камерой, внутренний — стерилизационной камерой. В водопаровом котле происходит образование пара. Во внутренний котел помещают стерилизуемый материал. В верхней части стерилизационного котла имеются небольшие отверстия, через которые проходит пар из водопаровой камеры. Крышка автоклава герметически привинчивается к кожуху. Кроме перечисленных основных частей, автоклав имеет ряд деталей, регулирующих его работу: манометр, водомерное стекло, предохранительный клапан, выпускной, воздушный и конденсационный краны. Манометр служит для определения давления, создающегося в стерилизационной камере. Нормальное атмосферное давление (760 мм рт. ст.) принимается за нуль, поэтому в неработающем автоклаве стрелка манометра стоит на нуле. Между показаниями манометра и температурой имеется определенная зависимость.

В автоклаве стерилизуют:

– изделия из коррозионностойкого металла, выдерживающих

увлажнение паром /инструменты, детали приборов и

апппаратов/;

– изделия из текстиля /белье, перевязочный материал/;

– резиновые изделия /дренажи, катетеры, перчатки, зонды/;

– стеклянную посуду;

– шприцы с отметкой 200 гр.С.

Простейший паровой стерилизатор имеет водопаровую камеру /1/ куда заливается вода, которая при нагревании превращается в пар. Внутри этой камеры располагается стерилизационная камера /2/, имеющая отверстия для проникновения в нее пара. На дне стерилизационной камеры имеется сетка – подставка, на которой размещается стерилизуемый материал. Герметичность автоклава создается опорным кольцом, соединяющим по верхнему краю стенки обеих камер, и массивной крышкой /3/ с резиновой прокладкой и болтами /4/. Давление и температура в стерилизационной камере контролируются по соответствующим приборам /5/, расположеным на крышке и корпусе автоклава. Предохранительный клапан /6/ предотвращает повышение давления выше допустимого. После завершения стерилизации с помощью специального крана /7/ пар из стерилизационной камеры удаляется. На корпусе автоклава имеется патрубок с водомерным стеклом /8/ и воронкой /9/ для наливания воды в водопаровоую камеру и кран /10/ для выпуска из нее воды.

Существует три типа паровых стерилизаторов – горизонталь-ные, вертикальные, шкафного типа. Среди них имеется множество различных модификаций, отличающихся по объему рабочей камеры, внешнему виду, степени автоматизации. Однако у всех автоклавов единый принцип конструкции – наличие двух камер /стерилизационной и водопаровой/ с герметически закрывающейся крышкой, позволяющей поднять давление пара до определенного уровня.

Вертикальное расположение стерилизационной камеры /вер-тикальные стерилизатор/ создает неудобства при загрузке, и, особенно, при разгрузке автоклава. Однако они имеют меньшие габориты по сравнению с горизонтальными автоклавами при той же или большей вместимости стерилизационной камеры.

У горизонтальных паровых стерилизаторов кроме паровой и стерилизационной камер, имеется котел – парообра-зователь, расположенный под корпусом автоклава вместе с электронагревателем и соединенный с паровой камерой пароводом с вентилем.

Стерилизаторы шкафного типа соединяют преимущества вертикальных и горизонтальных автоклавов и имеют больший объем стерилизационной камеры. Оформлены они в виде большого шкафа за кожухом которого размещены все детали его конструкции.

Фазы стерилизационного цикла

Процесс стерилизации паром под давлением /стерилиза-ционный цикл/ состоит из 4 рабочих фаз: нагревания, уравнове-шивания, уничтожения микрофлоры и охлаждения. Стерилизация считается завершенной при выполнении всех фаз стерилизацион-ного цикла.

Фаза нагревания начинается от момента включения нагре-вателя и заканчивается достижением в стерилизационной камере необходимой температуры, что определяется по показанию тер-мометра. В течение этого времени происходит закипание воды и образование пара, заполнение им стерилизационной камеры и достижение температуры стерилизации.

Фаза уравновешивания начинается от достижения температуры стерилизации и продолжается до выравнивания ее во всем стерилизуемом материале.

Фаза уничтожения микрофлоры составляет истинное время стерилизации, которое указано в инструкции, прилагаемой к каждому аппарату.

Фаза охлаждения продолжается от момента выключения нагревателя до снижения температуры в автоклаве до 60 гр.С.. После этого можно открыть крышку автоклава и извлечь стерилизованный материал без опасности получения термических ожогов.

Режимы стерилизации в автоклаве

Рекомендуется два режима стерилизации:

– продолжительностью 20 – 2 мин при температуре 132 – 2 гр.С. и давлении 0,20 – 0,02 МПа /2 – 0,2 кгс/см в квадрате/;

– продолжительностью 45 – 3 мин при температуре 120 – 2 гр.С. и давлении 0,11 – 0.02 МПа /1,1 -0,2 кгс/см в квадрате/.

Первый режим /основной/ используется для стерилизации изделий из текстиля /перевязочный материал, операционное белье/, стекла, включая шприцы с отметкой 200 гр.С, инструменты из коррозионностойкого металла.

Второй режим /щадящий/ применяют для стерилизации изделий из тонкой резины и латекса /перчатки/.

ПРИЧИНЫ ПОЛУЧЕНИЯ ВЛАЖНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ЕГО АВТОКЛАВИРОВАНИИ

– избыток воды в автоклаве и забрасывание ее во внутреннюю камеру при бурном кипении;

– недостаточное отсасывание пара в аппаратах с вакуум-насосом;

– вынимание биксов из остывшего автоклава;

– оставление биксов после стерилизации в холодной сырой комнате;

– стерилизация слишком охлажденного материала, что приводит к конденсацию на нем пара по окончанию стерилизации.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕПОЛНОЛЦЕННОЙ ПАРОВОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ

– несоблюдение правил стерилизации, указанных в инструкции к автоклаву данной модели;

– неправильная загрузка стерилизационной камеры, что приводит к неравномерному распространению в ней пара;

– неполностью вытеснен паром воздух из стерилизационной камеры, в результате чего возникают “воздушные пузыри”, в которых нет достаточной температуры для гибели микроорга-низмов;

– слишком плотное укладывание белья и перевязочного материала в биксах, что препятствует проникновению пара в глубь стерилизатора;

– в загруженных в автоклав биксах не открыли в них отверстия для прохождения пара;

– использована упаковка стерилизуемого материала непроницаемая для пара;

– во время просушки материала продуванием воздуха из-за неисправности фильтра или иных погрешностей произошло реинфицирование стерилизованного материала;

– чрезмерное увлажнение материала при стерилизации, вследствие чего операционное белье становится проницаемым для микроорганизмов и, следовательно, непригодно для использования.

Упаковка изделий производиться после их предстерилиза-ционной очистки и просушивания непосредственно перед стери-лизацией. Изделия упаковывают в мешочную непропитанную, влагопрочную /крафт/ бумагу, или пакеты из пергаментной бумаги, или двухслойную бязевую укладку. Упакованные изделия уклады-вают в металлические стерилизационные коробки /биксы/, которые помещают в автоклав для стерилизации.

Операционное белье и перевязочные материалы укладывают в бикс без упаковки. К операционному белью относят халаты медицинские, шапочки, простыни, салфетки, полотенца, рукава, надеваемые на длинные инструменты и приводы к ним. Для операционного белья используют прочные хлопчатобумажные ткани /бязь, полотно/. Белье многократно стиранное, даже если оно без дыр, нельзя использовать, поскольку оно проницаемо для жидкостей /кровь, пот/ и бактерий тела, как больного, так и хирурга.

Клеенка, прорезиненные ткани, полиэтиленовая пленка для пара не проницаемы и потому не могут использоваться в качестве упаковочного материала для стерилизации в автоклаве.

Стерилизационные металлические коробки /биксы/ бывают круглыми в виде барабана и прямоугольными, различной величины.

Круглые биксы по окружности имеют отверстия для прохож-дения пара. Открываются или закрываются эти отверстия с помо-щью передвигаемого вокруг бикса металлического обода с отверс-тиями, которые соответствуют отверстиям в корпусе бикса.

Прямоугольные стерилизационные коробки имеют отверстия

в крышке и дне. С внутренней стороны отверстия закрыты смен-ными фильтрами, пропускающими пар.

ВИДЫ УКЛАДОК МАТЕРИАЛА В БИКСЫ

– универсальная;

– видовая (специализированная);

– целенаправленная.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ УКЛАДКА

В один бикс укладывается все необходимое для производства одной операции: халаты, простыни, салфетки, полотенца, шарики и пр.. Для этого бикс делят на секторы, в каждом из которых находится лишь материал одного вида. Такой вид укладки обычно используют в районных больницах для выполнения небольших типичных операций – аппендэктомия, грыжесечение и пр.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАНННАЯ/ВИДОВАЯ/ УКЛАДКА

В бикс укладывается один вид материала: отдельный бикс с халатами, отдельный – с салфетками или шариками и т.д.. Этот вид укладки используют в операционных с большим объемом разнообразной хирургической деятельности.

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ УКЛАДКА

В один бикс укладывается разный материал, необходимый для выполнения конкретной операции – бикс с материалом для резекции желудка, бикс с материалом для пульмонэктомии и т.д.. Такую укладку применяют для больших плановых операций.

ПРАВИЛА УКЛАДКИ МАТЕРИАЛА В БИКСЫ

Общие принципы укладки материалов в биксы: рыхло, послойно, вертикально:

– проверить исправность бикса;

– на дно бикса помещают развернутую простыню или полотняную

салфетку, концы которых размещают снаружи /для сбора кон-

денсата/;

– перед закладкой халаты, простыни, полотенца тщательно осмат-ривают, обнаруженные дырки штопают, оторванные пояса и завязки пришивают;

– простыни расстилают на столе и с узкого конца загибают на

ширину 50 см, затем складывают вчетверо продольно /пополам дважды/ и скручивают в рыхлый рулон, начиная с незагнутого конца;

– халаты складывают продольно пополам рукавами и вязками

внутрь, в правый карман кладут пояс или тесемку, выполня-

ющюю его функцию, затем борты халата продольно загибают

и халат рыхло скручивают в виде рулона, начиная с подола;

– полотенца складывают пополам и скатывают в рулон;

– белье укладывают в биксы вертикально параллельно движению пара, кроме того это позволяет сразу найти то, что нужно и извлечь необходимый материал, не нарушая порядок в биксе;

– материал укладывают рыхло /между рулонами должна свободно проходить ладонь/, что обеспечивает свободное прохождение пара между бельем и внутрь рулона;

– верхние края рулонов белья не должны касаться крышки стери-лизатора при ее закрытии;

– перевязочный материал /салфетки по 20 штук, шарики, завер-нутые в марлевую салфетку/ укладывают стопками по секциям;

– резиновые перчатки внутри и снаружи пересыпают тальком для предохранения их от склеивания, между перчатками проклады-вают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в марлю или бумагу и помещают в бикс /температура стерилизации 120 гр С./;

– в верхнюю, центральную и нижнюю части бикса помещают индикаторы контроля стерильности;

– после наполнения бикса края выстилающей его простыни

заворачивают один на другой поверх содержимого;

– в один из биксов сверху простыни закладывают халат, а на него несколько марлевых салфеток и полотенце, чтобы операционная сестра, вымыв и вытерев руки, могла надеть стерильный халат, не открывая остального материала в биксе;

– крышку бикса закрывают, укрепляют имеющимся крючком на цепочке и прочно фиксируют тесьмой, чтобы крышка случайно не открылась;

– к ручке на крышке бикса привязывают клеенчатую этикетку, на которой простым карандашом указывают отделение, какой материал и сколько его находится в биксе, а после стерилизации – дату стерилизации и подпись сестры, производившей стерилизацию;

– открывают боковые отверстия бикса, через которые в него про-никает пар; сразу после извлечения бикса из автоклава эти отверстия закрывают.

Правила пользования стерильным биксом и сроки хранения в нем стерильного материала.

Правила пользования стерильным биксом:

– бикс считается стерильным, если его боковые отверстия закрыты и с момента стерилизации прошло не более 3 дней, что выясняется по бирке на биксе, на которой указано время стерилизации;

– перед открытием бикса надеть маску, руки обработать анти-септиком;

– стерильным пинцетом, не касаясь наружной поверхности бикса, извлечь индикатор стерильности и убедиться в изменении его физических свойств, которые наступают, когда материал стери-лен;

– стерильным пинцетом извлечь из бикса необходимый материал, после чего крышку бикса плотно закрыть.

СРОКИ ХРАНЕНИЯ АВТОКЛАВИРОВАННОГО СТЕРИЛЬНОГО МАТЕРИАЛА

– в биксе без фильтра материал считается стерильным не более

3 суток, после вскрытия бикса – в течение одной смены /6 часов/;

– в двойной мягкой упаковке из бязи, пергаменте, бумаге мешочной непропитанной или влагопрочной, бумаге для упаковки продуктов в автоматах марки Е, бумаге упаковочной высокопрочной, однослойной упаковке из бумаги крепированной “Стерикинг” /Финляндия/ – 3 суток;

– в биксах с фильтром, двухслойной мягкой упаковке из бумаги крепированной для медицинских целей /Литва/, двухслойной мягкой упаковке или пакете, закрытым герметичным швом, из бумаги крепированной “Стерикинг” /Финляндия/ – до 20 суток;

– в однослойном прозрачном или комбинированном пакете “Стерикинг” /Финляндия/, закрытым герметичным термошвом – до 1 года;

– в двухслойном прозрачном /пакет – футляр упаковка/ или комбинированном пакете “Стерикинг” /Финляндия/, закрытом герметичным термошвом – до 5 лет.

По истечению указанных сроков материалы подлежат повторной стерилизации.

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ НА ПАРОВОМ СТЕРИЛИЗАТОРЕ

– монтаж автоклава производит представитель предприятия “Медтехника” или завода – изготовителя;

– автоклав должен быть установлен в хорошо проветриваемом помещении, двери у которого открываются наружу;

– при монтаже автоклава предусмотреть, чтобы отработанный пар выходил в канализацию. Допустимо в наружной стене или раме проделать отверстие, сквозь которое провести металлическую трубку, а через нее резиновый шланг, надеваемый на патрубок для вывода пара после стерилизации;

– после подписания акта сдачи – приемки автоклава ответствен-ность за безопасность эксплуатации возлагается на одного из медработников, которому приказом главного врача разрешено работать на этом аппарате;

– нельзя работать при неисправных манометрах; каждый манометр должен быть опломбирован и на нем четко обозначено максимально допустимое давление /красная черта, металлическая пластина/, которого можно достигать в автоклаве;

– манометр считается неисправным при отсутствии на нем пломбы, просроченном сроке его проверки, непрочном креплении, сомнении в правильности показаний;

– доливать воду в парагенератор в процессе автоклавирования категорически запрещается, это нужно делать до включения автоклава;

– не оставлять без присмотра работающий автоклав;

– не открывать двери стерилизатора при наличии давления в стерилизационной камере;

– не включать в сеть автоклав при открытых дверях;

– не производить ремонт автоклава при наличии давления в стерилизационной камере или парогенераторе;

– не допускать к ремонту электрооборудования автоклава лиц, не имеющих допуска для проведения таких работ.

Спирты

Стерилизация и дезинфекция растворами химических веществ, меры предосторожности при работе с дезинфектантами, первая помощь при попадании их на кожу, в дыхательные пути, пищеварительный тракт.

Холодные методы стерилизации (лучевая, УФО, ультразвук, газами и парами химических веществ)

Контроль стерильности автоклавируемых изделий и стерилизуемых изделий горячим воздухом (технический, бактериологический, термический, использование индикаторов стерильности).

Стерилизация и дезинфекция горячим воздухом, устройство сухожарового шкафа, стерилизуемые в нем изделия, режимы стерилизации и дезинфекции.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ГОРЯЧИМ ВОЗДУХОМ

Стерилизация горячим воздухом производится в воздушных стерилизаторах /сухожаровых шкафах/, в которых создается температура до 160-200 гр.С.. Они состоят из стерилизационной камеры с герметично закрывающейся дверцой, снабжены термо-метрами и реле времени, элекронагревателем.

Проникновение тепла к стерилизуемым объектам осуществ-ляется преимущественно за счет конвекции /перемещения/ воздуха. Более нагретый воздух поднимается вверх и, соприкасаясь с холодными предметами, отдает им свое тепло. Охлажденный воздух перемещается вниз, где вновь нагревается и поднимается вверх. Такой механизм действует до тех пор, пока будет существовать разница температур. Наличие в современных моделях стерилизаторов специальных вентилляторов, существенно сокращает время перемещения воздуха.

Используются два режима воздушной стерилизации:

– 180 ± 10 гр.С при экспозиции 60 ± 5 мин;

– 160 ± 10 гр.С при экспозиции 150 мин..

Дезинфекция проводится при температуре 120 ± 4 гр.С в течение 45 ± 5 мин..

Горячим воздухом стерилизуют термостойкие материалы, не изменяющие своих свойств при указанных температурах: изделия из металла /в том числе и из коррозионнонестойкого/, стекла, тонкого фарфора /толстый фарфор плохо прогревается/, термостойкой силиконовой резины, шприцы с отметкой 200 гр.С.

Горячим воздухом не стерилизуют:

– ткани, перевязочный материал и операционное белье, т.к. они могут обуглиться и воспламениться;

– изделия из полиэтилена и других пластиков;

– резиновые трубки и катетеры /в том числе мочеточниковые/;

– бумажные и пергаментные изделия /обугливание при 170 гр.С/;

– воду и водные растворы, которые закипают и тем нарушают сухость камеры.

Изделия стерилизуют только сухими, или без упаковки в открытых емкостях, или в упаковке из влагопрочной непропитанной бумаги, или в открытых металлических контейнерах, крышки которых ставят рядом и после стерилизации закрывают ими кон-тейнер с инструментами.

Методы контроля стерильности – технический, бактериоло-гический, термический.

Технический – периодическая проверка адекватности показателей манометров и термометров в автоклаве, термометров в сухожаровом шкафу, а так же размещение термометров в различных участках стерилизационной камеры и в стерилизационных коробках или пакетах.

Бактериологический контроль стерильности

Бактериологический контроль стерильности инструментов, операционного белья, перевязочного материала бактериологические лаборатории СЭС проводят не реже 2 раз в год, баклаборатории ЛПУ- 1 раз в месяц /Приказ МЗ СССР N 720 от 31.07.78 г. Приложение 2. Приказ МЗ СССР N 254 от 03.09.91 г/.

Технология взятия посевов на стерильность

хирургического инструментария

Хирургический инструментарий с помощью стерильного пин-цета извлекают из бикса или мягкой упаковки и целиком погружают в пробирки с питательными средами. Если инструменты крупных размеров /иглодержатели, ранорасширители и т.д./, производят смыв с поверхности инструмента стерильной салфеткой или стерильной палочкой с ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе и помещают в стерильную пробирку с питательной средой. В отдельные пробирки помещают иглы.

Посев на стерильность хирургического белья

С помощью стерильных пинцета и ножниц /предварительно проведя через пламя горелки/ отрезают небольшие кусочки ткани /завязка, внутренние швы/ и погружают в пробирки с питательными средами, по возможности не касаясь стенок пробирок.

Посев на стерильность шовного материала

Подготовленный к работе шелк /ласан/, кетгут перекладывают в стерильные баночки, предварительно разрезав на мелкие кусочки длиной 1-2 см. В лаборатории кетгут перед посевом подвергают специальной обработке для нейтрализации и отмывания нейтрализующего раствора.

Учет результатов

Материал СТЕРИЛЕН при отсутствии роста во всех посевах.

Материал НЕ СТЕРИЛЕН при росте микрофлоры.

Метод бактериологического контроля стерильности изделий и материалов наиболее точный, но ретроспективный, т.к. результат приходит поздно.

Термические методы контроля стерильности

Термические методы основаны на свойстве ряда веществ менять цвет или плавиться при воздействии определенной температуры.

Так плавление серы происходит при 111-120 гр.С, резорцина – 110-119 гр.С, бензойной кислоты – 121 гр.С, мочевины – 132 гр.С, антипирина – 113 гр.С.. Перед стерилизацией флакончики с этими порошкообразными веществами закладываются в центр бикса.

Использование индикаторов стерильности

ИС-120, ИС-132, ИС- 160, ИС- 180

/научно-производственная фирма «Винар»/

Индикатор представляет собой полоску бумаги, на одной стороне которой нанесен индикаторный слой, изменяющий свой цвет до цвета эталона при соблюдении режима стерилизации. Эталон – полоска бумаги, одна сторона которой окрашена в цвет, с которым должен совпадать цвет индикатора при соблюдении режима стерилизации.

Индикаторы изготавливаются в соответствии с ТУ 80-153-01* /согласовано с МЗ РФ 10.06.93 г/.

Каждый из индикаторов применяется лишь для определенного режима стерилизации, как паром, так и в сухожаровом шкафу.

Стерилизация считается эффективной, если цвет всех инди-каторов, заложенных в камеру стерилизатора, соответствует или чуть темнее цвета эталона.

Если цвет индикатора, светлее даже в одной какой-либо точке стерилизатора, вся партия изделий считается нестерильной и использование ее запрещается.

Контролю подлежат все паровые и воздушные стерилизаторы. Контролируется каждый цикл стерилизации. Количество полосок индикатора, которые закладываются для контроля одного цикла стерилизации, зависит от размеров камеры стерилизатора.

За зонами контроля закрепляются номера. В каждую из зон помещается не менее одной контрольной упаковки с индикаторной полоской. Контрольной упаковкой могут быть пакеты, свертки, бик-сы с инструментами и материалами. Наиболее удобны индикатор-ные полоски с адгезивным слоем, что позволяет наклеивать их на поверхность упаковок.

После окончания цикла стерилизации индикаторы из конт-рольных упавок извлекаются и сравниваются с эталоном. Отрабо-танные индикаторы подклеиваются в журнал учета стерилизации, в специально выделенные для этого колонки.

Документирование индикаторов позволяет накапливать ин-формацию, которая необходима для контролирующих органов и ретроспективного анализа при неудовлетворительном бактерио-логическом контроле.

Индикаторы, заложенные в упаковки с инструментами и материалами, проверяет перед их использованием медицинский персонал.

КИПЯЧЕНИЕ

Кипячение используется для дезинфекции посуды, резины, инструментов стойких к коррозии. Режущие инструменты не ки-пятятся, т.к. после этого они тупятся. Металлические инструменты кипятят в дистиллированной воде с добавлением двууглекислого натрия /2% растворе соды/ в течение 30 мин. с момента закипания. Добавление в воду бикарбоната натрия декальцинирует воду, повышает ее точку кипения на 1-2 гр.С, растворяет белки и жиры на инструментах, разрушает оболочки бактерий, что увеличивает бактерицидный эффект.

Резину, шприцы, стекло, кипятят в дистиллированной воде в течение 45 мин..

Кипячение может проводиться в любой металлической посуде с крышкой или в специальном приборе /кипятильнике/.

ОБЖИГАНИЕ

Обжигают лишь металлические инструменты. Обжигание проводят в пламени горящего спирта /600 гр.С/. При этом сгорают все микроорганизмы и их споры, находящиеся на поверхности инструмента. Под пламенем сохраняется низкая температура, при которой бактерии не погибают. Метод допустим, когда инструмент необходим при состояниях, угрожающих жизни больного.

Обжигание проводят в металлических емкостях с бортиками, предотвращающими растекание спирта /лоток, внутренняя повер-хности крышки кипятильника, металлический тазик/. Металличес-кую емкость ставят на подставку, наливают 15-20 мл спирта, укла-дывают инструменты и поджигают спирт. Инструменты используют после того, как они остынут. Немедленное их охлаждение про-водится под струей стерильного физраствора или фурацилина.

Метод пожаро – и взрывоопасен /наличие кислорода или паров наркотических веществ в помещении/.

Радиационная стерилизация применима для крупного производства. Лучистая энергия при определенных величинах поглощенных доз вызывает в клетках нарушение метаболических процессов, вызывающих их гибель. Бактерицидный эффект достигается при 15—25 кГр (при наивысших значениях споры погибают).

Источники ионизирующего излучения:

1. ускорители электронов прямого действия;

2. линейные ускорители электронов;

3. долгоживущие изотопы Со, Cs.

Ранее применение этого метода стерилизации было ограничено из-за того, что при облучении многие вещества разрушаются, в воде обнаруживаются продукты разрушения (например, водорода пероксид).

Способы, позволяющие избавиться от побочных реакций:

1. добавление стабилизаторов (акцепторов продуктов радиолиза);

2. облучение предварительно замороженных растворов (программированная криорадиационная стерилизация);

3. снижение доз стерилизации с 10—25 кГр до 2,5—6 кГр, что возможно при применении субстерилизации в малой дозе, выдерживании в течение 0,5—3 месяцев, а затем повторной стерилизации объекта в малой дозе.

Эффективность радиационной стерилизации зависит и от внешних факторов, таких как температура, наличие влаги и др.

Ультрафиолетовая радиация используется для обеззараживания воздуха, воды и многих других объектов в различных отраслях народного хозяйства. Применение данного вида обеззараживания в аптечных условиях приобрело большое практическое значение благодаря тому, что имеет множество преимуществ перед другими способами обеззараживания. Ультрафиолетовая радиация — очень мощный стерилизующий фактор, убивающий вегетативные и споровые формы микроорганизмов, при этом исключающий вероятность адсорбирования лекарственными веществами резких запахов (как это часто бывает при использовании дезинфицирующих средств).

Для создания условий асептики и стерилизации объектов метод стерилизации ультрафиолетовой радиацией часто применяется в аптеках и производственных помещениях, но при этом он не включен в Государственную фармакопею XI.

Ультрафиолетовая радиация — невидимая коротковолновая часть солнечного света с длиной волны менее 300 нм. Воздействие на протоплазму микробной клетки приводит к фотохимическому нарушению ферментных систем, образованию ядовитых пероксидов и фотодимеризации тиаминов.

Бактерицидное воздействие ультрафиолетовой радиацией зависит от ряда факторов:

1. длины волны излучателя;

2. дозы излучения;

3. вида микроорганизмов;

4. запыленности и влажности среды.

Лучи с длиной волны 254—257 нм обладают наиболее высокой бактерицидной активностью. Воздействие излучения на микробные клетки вызывает в них следующие стадийные изменения: стадию стимуляции, стадию угнетения и стадию гибели. Разная доза излучения требуется для гибели вегетативных клеток и для споровых форм (для спор доза выше в среднем в 10 раз).

В аптеках чаще всего применяются лампы БУВ (бактерицидные увиолевые).

Эта лампа состоит из прямой трубки, изготовленной из специального увиолевого стекла (способного пропускать ультрафиолетовую радиацию), вольфрамовых спиралевидных электродов, покрытых стронция и бария гидрокарбонатами. В трубке находятся ртуть и газ аргон при давлении в несколько миллиметров ртутного столба. При подаче напряжения на электроды, происходит разряд ртути, который и является источником ультрафиолетовых лучей. Для увиолевого стекла коэффициент пропускания ультрафиолетового излучения составляет 75 %. Лампа БУВ имеет приближенные к максимально бактерицидным значениям длины волн (254 нм). При этом отношение образовавшихся окислов азота и озона на долю волн, повлекших выделение этих продуктов, составляет 0,5 %. Существует несколько разновидностей ламп БУВ, различающиеся между собой мощностью (БУВ-15, БУВ-30, БУВ-60 и др.).

Итак, ультрафиолетовые лампы нашли широкое применение в аптеках для обеззараживания воздуха, дистиллированной воды, воды для инъекций, различных вспомогательных материалов.

В аптечных помещениях для обеззараживания воздуха применяются бактерицидные лампы (настенные, потолочные, экранированные, неэкранированные). При этом вид, мощность и количество ламп подбираются так, чтобы при прямом облучении на 1 м3 объема помещения приходилось не менее 2—2,5 Вт мощности излучателя, для экранированных ламп этот показатель составляет 1 Вт. Равномерно по всему помещению, по ходу конвекционных потоков воздуха на высоте 1,8—2 м от пола размещают настенные и потолочные бактерицидные облучатели. Стерилизацию воздуха неэкранированными лампами проводят из расчета 3 Вт мощности лампы на 1 м3 помещения в течение 1,5—2 ч в отсутствие обслуживающего персонала.

Наиболее эффективным способом холодной стерилизации является стерилизация газами в специальных газовых стерилизаторах, работающих в автоматическом режиме. Существует три метода газовой стерилизации: озоновый, формальдегидный и этиленоксидный.

Озоновая стерилизация. Озон обладает сильными бактерицидными свойствами. Положительными сторонами метода являются:

низкая температура стерилизации (20 °С);

короткий относительно других методов холодной стерилизации цикл 90 мин);

отсутствие необходимости дегазации.

Недостатками этого метода являются:

отсутствие упаковочных средств, что ограничивает его использование непосредственно в операционном зале – в ЦСО его использовать нельзя;

коррозирующий эффект, оказываемый на низкосортные стали;

разрушение изделий из резины;

возможность стерилизации изделий только с гладкой поверхностью;

отсутствие индикаторов концентрации газа в камере во время цикла стерилизации.

Таким образом, применение озоновой стерилизации носит весьма ограниченный характер.

Формальдегидная стерилизация.Формальдегид обладает хорошими бактерицидными свойствами, он чрезвычайно токсичен, обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В области формальдегидной стерилизации в мире накоплен значительный опыт, иностранными фирмами поставляются вполне совершенные конструкции, обеспечивающие безопасную для медицинского персонала эксплуатацию. Например, хорошие показатели у оборудования фирмы Getinge, которая поставляет комбинированный паровой и формальдегидный стерилизаторы. Положительным качеством этого метода стерилизации, по сравнению с этиленоксидным, является относительно малое время дегазации, недостатком – токсичность стерильного нашатыря, которым проводится дегазация, и довольно высокие (до 80 °С) температурные режимы стерилизации. Из-за этого обстоятельства довольно большой круг медицинских изделий выпадает из формальдегидной стерилизации.

Таким образом, формальдегидная стерилизация носит также весьма ограниченный характер и может использоваться только в качестве вспомогательной.

Стерилизация окисью этилена. Этиленоксид является сильным бактерицидом, он чрезвычайно токсичен, обладает наркологическим, мутагенным и канцерогенным свойствами. Тем не менее конструкции современных этиленоксидных стерилизаторов позволяют осуществлять абсолютно безопасную для медицинского персонала эксплуатацию.

Опыт работы на стерилизаторах различных фирм показал, что самой оптимальной конструкцией являются этиленоксидный стерилизатор Steri-Vac 5XL фирмы 3М (США). Одним из его главных преимуществ является то, что утилизация газа производится на месте эксплуатации в расположенном рядом со стерилизатором уничтожителе газа Abator. Газ поступает туда по герметическому трубопроводу (длиной не более 1 м), а при сжигании превращается в углекислый газ. Отпадает, таким образом, необходимость выводить на крышу трубу для удаления из помещения взрывоопасных и токсичных газов.

Стерилизация окисью этилена, или ЭО-стерилизация, производится в условиях вакуума, при довольно низких температурах 37 и 55 °С, благодаря чему ЭО-стерилизация является универсальной – можно стерилизовать любые изделия и материалы, в т. ч. эндоскопы, лапароскопы, электронику, имплантаты. Единственным недостатком ЭО-стерилизаторов является довольно длительная дегазация (в среднем 24 ч, имплантаты – 72 ч). Для того чтобы увеличить пропускную способность газового стерилизатора, можно после стерилизации дегазировать изделия в аэраторе.

Установка ЭО-стерилизатора либо парового стерилизатора требует отдельного помещения, разделенного стенкой, в которую эти стерилизаторы устанавливаются, на две зоны: чистую и стерильную с отдельной вентиляцией 18-кратным обменом воздуха. Во время работы стерилизатора необходимо измерять специальными сенсорами германской фирмы “Dreger” уровень газа в помещении. За 8 лет эксплуатации ЭО-стерилизатора в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко не было ни одного случая обнаружения газа в помещении ЦСО.

Для формальдегидной и этиленоксидной стерилизации используются те же упаковочные материалы, что и для паровой, имеющие специальные индикаторы газовой стерилизации.

Растворы химических веществ используют для стерилизации и дезинфекции изделий из коррозионностойких металлов, резины, стекла, полимеров.

При использовании дезинфицирующих средств необходимо пользоваться методическими рекомендациями, утвержденными Департаментом санэпиднадзора МЗ РФ, а в случае сомнения – обратиться за дополнительными разъяснениями в НИИ дезин-фектологии /Москва/ или в Департамент санэпиднадзора МЗ РФ. Никакие другие тексты, в том числе и рекламные, где иногда желаемое выдается за действительное, не могут заменить заверенных методических рекомендаций. Партии дезинфицирующих препаратов должны сопровождаться сертификатом соответсвия ГОСТ РФ.

Стерилизация проводится в эмалированных металлических емкостях с неповрежденной эмалью, стеклянных или пластмассовых емкостях с плотно закрывающейся крышкой /бачки, ванны, кюветы/.

Стерилизуемое изделие должно быть полностью погружено в раствор. Все полости, имеющиеся в предметах, должны быть заполнены антисептиком, без пузырей воздуха. Трубки, особенно тонкие, заполняются с помощью шприца.

В зависимости от времени нахождения изделий в антисептике, а так же вида химического вещества, достигается стерилизация или дезинфекция.

После окончания стерилизационной выдержки изделие дважды погружают на 5 мин. в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем изделие стерильным корцангом переносится в стерильный бикс, выложенный стерильной простынью.

По механизму действия химические вещества подразделяются на моюще-дезинфицирующие, дезинфицирующие, дезинфици-рующе-стерилизующие и стерилизующие.

В зависимости от химической структуры, средства использу-ющиеся для асептики делятся на следующие группы:

– Спирты;

– Галоидные препараты /йод и хлорактивные соединения/;

– Кислорордсодержащие;

– Альдегиды глутаровые;

– Четвертичные амммониевые соединения;

– Препараты надуксусной кислоты;

– Фенол и фенолсодержащие;

– Гуанидины;

– Красители;

– Композиционные препараты.

Этиловый спирт 70% используется для дезинфекция рук медперсонала, операционного и инъекционного поля стерилизации хирургических инструментов /особенно режущих/, стерилизации и хранения шелка.

Галоидные препараты

К ним относятся йод- и хлорсодержащие препараты.

Йодсодержащие препараты:

– 3% и 5% СПИРТОВЫЙ РАСТВОР ЙОДА для обработки кожи операционного поля и кончиков пальцев при обеззараживании рук к операции по способу Спассокукоцкого-Кочергина. Из-за возможности развития общих и местных аллергических ослож-нений использование этих растворов в указанных целей запре-щено Приказом Министра Здравоохранения СССР N 720 от 31 августа 1978 г..

– ЙОДОНАТ. Содержит 4,5% свободного иода, готовится разве-дением исходного раствора в кипяченой дистиллированной воде. Обладает высокой бактериальной активностью в отношении кишечной палочки, золотистого стафилакокка, протея, си-негнойной палочки. Применяется для обработки операционного поля.

– ЙОДОФОРЫ: ЙОДОПИРОН 0,1% по свободному йоду /смесь поливинилпирролидола йода с йодистым калием/ и СУЛЬФА-НОЛ-ЙОД 0,5 %. Применяются как кожные антисептики /обра-ботка операционного поля и рук к операциии/, хирургических перчаток, не вызывают аллергических реакций, не токсичны, устойчивы при хранении.

Хлорсодержащие препараты:

– хлорная известь;

– гипохлорит кальция;

– хлорамин;

– ЖАВЕЛЬ СОЛИД /фирма “Жазол”, Франция/.

Средства, содержащие соли дихлоризоциануровой кислоты:

– Пресепт /”Джонсон и Джонсон”, США/;

– Деохлор таблетки /фирма P.F.C., Франция/;

– септабик;

– хлорсепт;

– хлорцин.

Хлорная известь

Белый порошок с желтоватым оттенком и резким запахом хлора. Готовится заводским путем, пропусканием газобразного хлора через гашеную известь. В воде растворяется частично, образуя в ней взвесь. Под воздействием солнечного света, тепла, влаги, доступе воздуха, быстро разлагается с потерей активного хлора. Поэтому ее следует хранить в плотно закрытой таре, в темном, сухом и хорошо проветриваемом помещении.

Для дезинфекции хлорная известь применяется в виде сухого порошка, 10% осветленного раствора или 1%, 3%, 5% рабочих растворов.

Сухая хлорная известь используется для дезинфекции жидких выделений /гной, мокрота, моча, кровь/, жидких испражнений, остатков пищи.

10% осветленный раствор хлорной извести называется ма-точным или основным. Он готовится из 10% хлорно-известковой взвеси. Для приготовления 10 л хлорно-известковой взвеси необ-ходимо взять 1 кг сухой хлорной извести, содержащей 25% актив-ного хлора, добавить в нее 2-3 л холодной воды, и, постоянно по-мешивая деревянной лопаточкой, довести до образования равно-мерной взвеси. После этого доливают воду до объема 10 литров. Свежеприготовленную хлорно-известковую взвесь плотно закры-вают крышкой и ставят в темное место. В течение первых 4 часов отстаивания не менее 3 раз перемешивают взвесь, чтобы активный хлор полностью перешел в раствор. Через 24 часа отстаивания нерастворимые частицы хлорной извести осядут на дно. Об-разовавшийся над осадком осветленный раствор хлорной извести осторожно сливают в другую емкость, процеживая через несколько слоев марли. Маточный раствор хранят в емкостях с крышками в прохладном, хорошо проветриваемом, помещении. Срок его год-ности 10 дней. Используется для дезинфекции низкого уровня.

1%, 3%, 5% рабочие растворы хлорной извести готовятся не-посредствено перед применением из маточного раствора, добав-лением к нему необходимое количество воды. Это определяется по соответствующей таблице, где указано количество маточного раствора, необходимого для приготовления рабочего раствора хлорной извести необходимой концентрации.

Так для приготовления 1% раствора хлорной извести необ-ходимо к 100 мл 10% раствора хлорной извести добавить 900 мл воды комнатной температуры. Для приготовления 3% раствора – к 300 мл 10% маточного раствора хлорной извести 700 мл воды.

Гипохлорит кальция нейтральный /НГХК/:

Препарат при хранении более стоек, чем хлорная известь. Содержит 60% активного хлора. Вначале из сухого препарата готовят 5%, 10% или 20% маточный раствор, готовый к работе через 2 часа.

Чтобы приготовить 5% основной раствор НГХК необходимо к 500 гр сухого препарта добавить до 10 л воды комнатной темпе-ратуры.

Рабочая концентрация растворов 0,25%, 0,5%, 1%. Приготав-ливают их добавлением к маточному раствору требуемого объема воды /по принципу расчетов хлорной извести/.

Для приготовления 0,25% рабочего раствора НГХК к 50 мл 5% раствора НГХК добавляют 950 мл воды. Чтобы приготовить 1% рабочий раствор НГХК – к 200 мл 5% раствора НГХК доливают 800 мл воды.

Используются растворы гипохлорита кальция в тех же целях, что и хлорная известь.

Хлорамин Б:

Порошок белого цвета со слабым запахом хлора. Может ис-пользоваться в сухом виде /как и хлорная известь/ или 1% , 3%, 5% водных растворов. Последние готовят растворением необходимого количества сухого порошка в воде температуры 45-50 гр.С. После этого емкость закрывается крышкой, т.к. в открытом виде активность раствора будет снижаться из-за испарения хлора.

Для приготовления 1% раствора необходимо взять 10 гр хло-рамина, добавить до 1 л воды и тщательно перемешать. Через 30 мин. раствор готов к применению. Чтобы приготовить 3% или 5% растворы берется 30 гр или 50 гр хлорамина соответственно. Растворы сохраняют активность до 15 дней со дня приготовления.

Хлорамин ХБ:

По строению и свойствам близок к хлорамину Б, это монохло-рамин А.

Активированные растворы хлорсодержащих препаратов:

За счет добавления активатора /10% раствора нашатырного спирта/ к хлорсодержащим препарат ускоряется выход активного хлора, усиливаются бактерицидные свойства.

Так для приготовления 10 л 0,5% раствора активированного хлорамина необходимо смешать 50 г сухого хлорамина и 50 г син-тетического моющего средства, затем к ним добавить 10 л воды температуры 50 гр.С и после их полного растворения в полученный раствор еще добавить 16 мл 10% раствора нашатырного спирта. Последовательность закладки препаратов менять нельзя, иначе изменится ход химической реакции. Активированные растворы используются немедленно после их приготовления. Активи-рованный хлорамин широко используется для генеральной уборки функциональных подразделений хирургического отделения /опе-рационная, перевязочная, процедурная и пр./.

Мерная посуда, которая используется для измерения

дез.средств, должна быть вывешена и промаркирована /для хло-рамина, гипохлорита кальция, нашатырного спирта/.

Пресепт /Джонсон и Джонсон, США/:

/Из методических рекомендаций Государственного Комитета Санитарно-Эпидемиологического Надзора РФ от 30 июня 1993

N 01-19/30-11/

Пресепт выпускается в виде таблеток или гранул, содержащих 0,5 г, 2,5 г, и 5 г натриевой соли дихлорпизоциануровой кислоты. Срок хранения таблеток 2 года, рабочих растворов не более 5 суток.

Таблетки Пресепта хорошо растворимы в воде. Водные раст-воры прозрачны, имеют запах хлора.

Дезинфицирующий эффект Пресепта обусловлен свойствами:

– бактерицидным /в том числе туберкулоцидным/;

– вирулоцидным, включая возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ/;

– спороцидным;

– фунгицидным.

Препарат устойчив к инактивации биологическими жидкостя-ми и выделениями организма, в связи с чем может быть использован для дезинфекции всех органических загрязнений. Стабилен в работе, что обеспечивает дезинфицирующую активность до истечения срока действия препарата.

Медицинская этика – наука о морали и нравственности в деятельности медицинских работников. Медицинская деонтология является составной частью медицинской этики. Деонтология /от греческих слов «deon»- долг, должное и «logos» – учение/ – наука о профессиональном долге медицинских работников, о том, как должны они себя вести между собой /врач – медсестра – санитарка/, по отношению к больному, его родственникам, близким и сослужив-цам.

Первое знакомство больных, их родственников с медицинскими работниками начинается с регистратуры поликлиник, приемных отделений больниц, медсестер и санитарок. Отсюда вытекает необходимость повышения общей культуры лечебных учреждений и их работников.

Основные деонтологические принципы:

– « Не навреди»;

– «Все, что применяется, должно приносить пользу».

Личностные качества, необходимые медицинскому работнику при уходе за больным:

– высокий профессионализм;

– заботливость и внимание к больным;

– терпеливость;

– вежливость и тактичность;

– высокое чувство ответственности за судьбу больных;

– владение своими чувствами.

Основные принципы взаимоотношений между медицинскими работниками:

– субординация /система подчинения младшего по должности старшему/. Врачебные назначения медицинская сестра должна выполнять неукоснительно, соблюдать дозировку лекарственных веществ, время и последовательность их введения. Небрежность и ошибка могут оказаться опасными для жизни больного и привести к непоправимым последствиям. Недопустимо, чтобы медицинская сестра сама отменяла назначения врача, делала их по своему усмотрению. Она не должна брать на себя ответственность постановки диагноза и лечения больного без назначения врача. Если в состоянии больного наступили изменения, требующие отмены лекарственных веществ или назначения новых препаратов, об этом следует проинформировать врача, который даст соответствующие распоряжения. В экстренных ситуациях при отсутствии врача распоряжения дает медицинская сестра соответствующего подразделения. Средний и младший медицинский персонал других подразделений отделения их должен выполнять немедленно и беспрекословно;

– тактичность, вежливость. Недопустима критика своих

коллег в присутствии больных и посетителей. Это подрывает

авторитет критикуемого, лишает дальнейшего доверия

больных, которые могут преувеличивать значение

допущенной ошибки.

– доброжелательность, взаимопомощь и взаимовыручка. Если врач или медицинская сестра чувствуют себя недостаточно подготовленными для выполнения некоторых лечебных или диагностических манипуляций, они должны обратиться за помощью и советом к более опытным коллегам. Вместе с тем, более подготовленные медицинские работники должны помогать осваивать технику различных манипуляций менее опытным коллегам. Зазнайство и высокомерие в отношениях между медицинскими работниками не допустимы.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

МЕЖДУ МЕДИЦИНСИМИ РАБОТНИКАМИ

И БОЛЬНЫМИ

– Вежливость. Обращаться к больному следует на «Вы» и по имени, отчеству. В разговоре с больным необходимо следить за содержанием своей речи, интонацией, мимикой, жестикуляцией. Благожелательное отношение к больному не должно переходить в фамильярность.

– Терпеливость. Иногда больные негативно относятся к врачебным назначениям /диагностическим манипуляциям и лечению/. В общении с такими пациентами необходимо проявить так и терпение. Недопустимо вступать с ними в пререкания. Необходимо убедить их в необходимости проведения назначенных процедур и выполнить их наиболее щадяще.

– Заботливое отношение к больному способствует восстановлению с ним должного контакта. Реакция медицинского персонала на зов больного должна быть немедленной с быстрым выполнением его обоснованной просьбы.

– В критических ситуациях /профузное кровотечение, остановка сердца и пр./ нельзя допускать паники и растерянности. Действия должны быть четкими, целенаправленными, без суеты.

– Недопустимы крики медицинского персонала на все отделение при обращении друг к другу на большом расстоянии. Необходимо подойти на расстояние, при котором возможен не громкий разговор.

– Поддерживать тишину в отделении, особенно в ночное время. Щадящий режим является обязательным условием успешного лечения. Никакие лекарства не помогут больному, если он не может заснуть из–за громких разговоров, стука каблуков, скрипа каталки.

– Контроль за выполнением пациентами больничного режима.

У отдельных больных в связи с проведением обследования, операций, перевязок этот порядок может изменятся, но общая схема распорядка остается. Индивидуальный режим поведения каждого больного устанавливает лечащий врач, за соблюдением которого следит палатная медицинская сестра. Нередко отдельные больные, чаще всего выздоравливающие, нарушают лечебный режим: курят в палатах, употребляют спиртные напитки, грубят, ведут себя агрессивно.В таких случаях медицинский персонал должен решительно пресекать нарушения дисциплины, проявлять строгость (но не грубость!). Иногда достаточно объяснить больному, что его поведение вредит не только ему, но и другим.

– Вселять больному уверенность в выздоровлении.

– Отсутствие чувства брезгливости.

– Наибольшие трудности представляет уход за тяжелоболь-ными с обширными гнойно-гнилостными ранами, желудоч-ными и кишечными свищами, пролежнями, параличами. Такие больные требуют применения специальных способов ухода, частой смены постельного и нательного белья, кормлении и отправлении физиологических потребностей в постели и т.д.. Все это необходимо выполнять квалифицированно, не причиняя пациенту дополнительных болей. При этом медицинский персонал не должен проявлять брезгливость, показывать, что ему неприятно выполнения той или иной процедуры.

– Чуткость, душевная теплота, приветливость.

– Только при искреннем сочувствии к больному, понимании

его положения возможно доверие больного. Равнодушных,

неуровновешанных людей, не способных к состраданию,

нельзя допускать к работе в медицинских учреждениях,

особенно в хирургических отделениях. Чёрствость,

формальное отношение к труду, самоуверенность, зазнайство,

высокомерие и грубость – недопустимые качества для

медицинского персонала.

– Должный внешний вид.

Не менее важно также чтобы высокий профессиональный уровень и высокие моральные качества медицинских работников сочетались с их должным внешним видом. Неопрятная одежда, грязный халат, злоупотребление косметикой заставляет больного усомниться в профессионализме медработника. И эти сомнения нередко бывают справедливыми.

Сохранение врачебной тайны – профессиональная обязанность всех медицинских работников. Все, что занесено в историю болезни, доступно и медицинской сестре – история заболевания, результаты обследований и консультаций, протокол операции и пр. Поэтому о характере заболевания осведомлен не только врач, но и палатная медицинская сестра. Нередко больной спрашивает медицинских сестер о своём диагнозе, предстоящей операции, возможных осложнениях. Надо твердо усвоить, что кроме лечащего врача или заведующего отделением никто не должен давать больному объяснений по поводу его заболевания и лечения. Ни в коем случае нельзя сообщать больному о наличии у него неизлечимого заболевания, особенно злокачественной опухоли. Что касается прогноза болезни, то всегда надо высказывать твердую уверенность о благоприятном исходе. Наша задача заключается в том, чтобы душевным, внимательным отношением успокоить больного и вселить ему веру в благоприятный исход предпринимаемого лечения. Гиппократ писал: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает».

Все сведения, которые медицинская сестра дает больным, должны быть согласованы с врачом. Если сведения полученные от медицинской сестры, будут отличаться от сведений данных врачом, то это вызовет сомнение в достоверности его сообщений и недоверие к нему.

Нередко пациенты вступают в разговор о своей болезни и с младшим медицинским персоналом, получая от него ненужную, иногда вредную информацию, касающуюся неблагоприятных исходов при подобном заболевании у ранее находившихся в отделении больных. Медицинская сестра должна пресекать подобные беседы.

В клятве Гиппократа сказано: «Что бы я не видел, что бы я не слышал при общении с людьми во время отправления своей профессии или даже вне ее, я умолчу о том, что не следует разглашать, считая молчание в данном случае своим долгом».

От сохранения врачебной тайны медицинский работник освобождается при заболеваниях, угрожающих здоровью других людей /сведения об инфекционных и венерических заболеваниях, ВИЧ – инфицировании, заболевании СПИДом, отравлениях и пр./.

Медицинские документы с результатами исследований должны быть недоступны для больного. Неправильная их интерпретация больным может привести к возникновению боязни того или иного заболевания /«фобия»/ – боязни заболевания раком /канцерофобия/, заболевания сердца /кардиофобия/ и пр.. Неумелая беседа, особенно с мнительным больным, может вызвать у него болезненное состояние или заболевание, которое называется ятрогенным заболеванием /от греческого jatros – врач, genes – порождаемый/.

Необходимо постоянно стремиться к повышению своей квалификации.

Взаимоотношения медицинских работников

с родственниками и близкими больных

Медицинскому персоналу постоянно приходится общаться с родственниками и близкими людьми больного. Скрывая от больного наличие у него неизлечимого заболевания или наступившее ухудшение состояния, это необходимо сообщить близким родственникам пациента в доступной для них форме. При этом следует помнить, что и среди них могут оказаться больные, для которых эта информация может вызвать ухудшение их состояния. Эту беседу с родственниками проводит только лечащий врач или заведующий отделением.

Особенно осторожно надо давать информацию по телефону, лучше вообще не сообщать каких-либо серьезных, особенно, печальных сведений, лучше попросить родственника приехать в больницу и поговорить с врачом лично. Подробная информация о состоянии больного сослуживцам и знакомым не дается.

Нередко родственники просят помочь в уходе за больным. Близким родственникам можно разрешить посещение тяжелобольного, но нельзя допускать, чтобы они выполняли какие-либо процедуры.

Деонтологические аспекты обучения студентов

С дентологических позиций недопустимо обучаться сразу на больных выполнению сложных манипуляций, плохое владение которыми может привести к серьезным осложнениям : инъекции, клизмы, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря и пр. Вначале эти навыки необходимо освоить на тренажере и только затем применять в клинической практике.

Ошибки и правонарушения при уходе за больными

В процессе ухода за больным могут быть допущены ошибки, которые обычно обусловлены недостаточным опытом или атипичным течением заболевания. Встречаются и медицинские правонарушения вследствии халатного, небрежного выполнения обязанностей – неправильное введение лекарственных веществ, нарушение хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических веществ, неоказание больному помощи без уважительных причин. В зависимости от тяжести правонарушения определяется и вид наказания: выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение с работы, уголовная ответственность.

Приемное отделение. Прием больных осуществляется через приемное отделение, где производится первичная сортировка больных. В зависимости от характера заболевания больные гос­питализируются в отделения соответствующего профиля. Прием­ное отделение состоит из регистратуры, кабинета для первичного осмотра больных и ванной комнаты (желательно двух — отдель­но для мужчин и женщин), комнаты для хранения чистого боль­ничного белья и комнаты для хранения одежды больных.

В приемном отделении больные подвергаются санитарной об­работке (гигиеническая ванна или душ, осмотр волос на наличие насекомых) и надевают больничную одежду (нижнее белье, ха­лат, тапочки).

Хирургическое отделение. Лечение хирургических больных производится в специально оборудованных и оснащенных хирур­гических отделениях. В небольших участковых и районных боль­ницах, рассчитанных на 25—50 коек, может не быть хирургиче­ского отделения, однако и в них предусматривается возможность оказания экстренной хирургической помощи и производства не­больших плановых операций. В таких больницах имеются спе­циальные помещения для стерилизационной, операционной и пе­ревязочной.

Хирургическое отделение состоит из палат для больных, опе­рационного блока, перевязочных и подсобных помещений (санитарный узел, ванная, столовая, буфетная, бельевые комна­ты, комнаты для персонала и т. д.). Хирургическое отделение должно быть оборудовано водопроводом (желательно с холодной и горячей водой), центральным отоплением, канализацией и при-точно-вытяжной вентиляцией.

Травматологическое отделение — это хирургическое отделе­ние, приспособленное для лечения больных с травмами. В отли­чие от обычного хирургического отделения в травматологическом необходимо иметь рентгенологический кабинет, гипсовую-перевя­зочную, аппаратную, кабинет лечебной физкультуры и механо­терапии, физиотерапевтический кабинет. Если травматологиче­ское и хирургическое отделения находятся рядом, то операцион­ная, рентгенологический и физиотерапевтический кабинеты могут быть общими для обоих отделений.

В гипсовой-перевязочной обычно производят обезбо­ливание места перелома, вправление вывихов, накладывание гипсовых повязок, вытяжение. В отношении асептики гипсовая-перевязочная должна отвечать тем же требованиям, что и опера­ционная. В гипсовой-перевязочной должна находиться специаль­ная аппаратура для вправления переломов, наложения скелетного вытяжения, гипсовых повязок, передвижной рентге­новский аппарат и т. д. Более громоздкое оборудование (щиты, подставки под ножки кровати, подголовники, приспособления для бокового вытяжения и т. д.) хранится в аппаратной.

Стерилизационная, или автоклавная, комна-т а отводится для установки в ней автоклавов и стерилизаторов для стерилизации операционного белья и инструментов.

Инструментальная комната предназначена для хра­нения хирургического инструментария и аппаратуры. Хранение производится в специальных стеклянных шкафах.

Материальная комната операционной используется для заготовки операционного белья, перевязочного и шовного ма­териала. В ней хранятся запасы спирта, эфира и других медика­ментов.

Перевязочные. Требования к перевязочной предъявляются та­кие же, как к операционной (светлая комната, стены которой выкрашены масляной краской или облицованы плиткой). Темпе­ратура в перевязочной поддерживается не ниже 18°С. Оборудова­ние перевязочной: стол для перевязки больных, стол для инстру­ментов и перевязочного материала, несколько табуретов для сидячих больных, контейнер для снятых повязок, шкаф для инст­рументов и лекарственных средств. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в соседней комнате. В перевязочной должна быть обеспечена центральная подача холодной и горячей воды.

В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментария и перевязочного материала накрыва­ют так же, как в операционной. Инструменты и перевязочный материал подают корнцангом. Перевязку производят только при помощи инструмента. Необходимо вначале делать чистые пере­вязки (раны без гнойного загрязнения) и в последнюю очередь перевязки у «гнойных» больных. В конце рабочего дня производят влажную уборку перевязочной и ультрафиолетовое облучение воздуха. При крупных отделениях имеются две перевязочные— для «чистых» и «гнойных» больных.

Палаты. В хирургическом отделении должны быть простор­ные, светлые и хорошо вентилируемые палаты. Температура в па­латах должна поддерживаться в пределах от 18 до 20°С. Мебель должна иметь гладкую поверхность. Обычно ее покрывают свет­лой эмалевой краской, легко поддающейся обработке. Кровати расставляют с таким расчетом, чтобы к больным можно было по­дойти со всех сторон. Обязательно выделяют послеоперацион­ные палаты, где больные находятся в первые дни после операции. Если в больнице нет специального гнойного отделения, то долж­ны быть гнойные палаты.

Помимо перечисленных помещений, в хирургическом или травматологическом отделениях следует выделить специальную комнату для производства медицинских процедур — про­цедурную, где выполняют инъекции, пункции полостей, вве­дение постоянных катетеров для длительного введения лекарст­венных веществ и т. д.

Для наиболее тяжелых послеоперационных больных в хирур­гическом стационаре оборудуют палату или отделение интенсив­ной терапии со специальной аппаратурой, необходимой для возможных реанимационных мероприятий. У послеоперационных больных устанавливается круглосуточный сестринский пост.

Умирающих больных помещают в специальную комнату — изолятор.

Сестринский пост. Обычно в коридоре недалеко от палат помещается стол дежурной медицинской сестры. Рядом со столом расположены световая или звуковая сигнализация и специальный шкаф для внутриотделенческой аптеки. В этом шкафу хранятся медикаменты, необходимые для лечения больных. В специальных отделениях шкафа, запирающихся отдельным ключом, хранятся препараты списка А и Б.

Хирургическое отделение поликлиники. В крупных поликли­никах выделяется самостоятельное хирургическое отделение. В его задачу входят первичный осмотр больных, отбор больных для стационарного лечения и амбулаторное лечение. В хирурги­ческом отделении поликлиники также проходят долечивание больные, выписанные из стационара.

Хирургическое отделение поликлиники должно иметь мини­мум три комнаты: кабинет для врачебного приема, операционную и перевязочную. В большинстве поликлиник «чистые» и «гной­ные» больные разделены и набор помещений удваивается. В хи­рургическом отделении поликлиники обязательно должны быть рентгенологический кабинет, лаборатория, кабинет лечебной физкультуры. Эти вспомогательные кабинеты обслуживают не только хирургических, но и больных другого профиля. Стерили­зация материала, как правило, проводится централизованно на всю поликлинику.

Хирургический кабинет амбулатории. В амбулаториях спе­циально выделяется комната для хирургического кабинета. В этом кабинете проводят прием больных, небольшие операции и перевязки. Желательно, чтобы хирургический кабинет также занимал несколько комнат по принципу хирургического отделе­ния поликлиники. Принцип работы хирургического кабинета в амбулатории тот же, что и в поликлинике. Отличие заключается в том, что число больных значительно меньше.

Травматологический пункт. При ряде больниц и поликлиник имеется специальная лечебно-профилактическая единица—трав­матологический пункт, который обслуживает больных травмато­логического профиля. Травматологический пункт должен рас­полагать кабинетом врача-травматолога, операционной, гипсо­вой-перевязочной и рентгенологическим кабинетом. В травмато­логическом пункте производят местное обезболивание перелома, репозицию костных отломков, наложение простых гипсовых по­вязок, вправление вывихов, первичные хирургические обработки небольших ран и т. д. Если больной нуждается в стационарном лечении, то из травматологического пункта его направляют в травматологический стационар. Травматологический пункт ведет учет травматологических больных района, проверяет их долечи­вание после выписки из стационара, а также занимается вопроса­ми реабилитации травматологических больных.

Операционный блок. В состав операционного блока входят операционная (рис. 10), предоперационная, наркозная, стерили-зационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. В зависимости от объема работы хирур­гического отделения может быть несколько операционных. Одна­ко необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной опера­ционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции производятся в ней в первую оче­редь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. Уборку гнойной операционной производят не менее тща­тельно, чем чистой операционной. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской, пол вы­стилают керамической плиткой. В современных операционных стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга.

Отопление желательно паровое, с радиаторами, замуро­ванными в панель, чтобы на них не скапливалась пыль. Темпера­тура в операционной должна быть равномерной, в пределах 22—24°С.

Освещение должно быть достаточно ярким и не должно искажать цвет. Окна не должны выходить на южную сторону. Прямые солнечные лучи затрудняют работу хирурга и перегре­вают помещение летом. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют допол­нительные боковые лампы или специальные осветители на голове хирурга типа шахтерских лампочек. Они особенно необходимы при нейрохирургических операциях.

Вентиляция. Операционная должна хорошо вентилиро­ваться. Для этого лучше применять приточно-вытяжную венти­ляцию с преобладанием притока. Идеальным следует признать специальные кондиционеры, которые не только охлаждают, обогревают, увлажняют, но и стерилизуют воздух.

Оборудование. Аппаратура и меблировка операционной должны состоять только из предметов, необходимых для работы: операционного стола, позволяющего придавать больному любое необходимое при операции положение, столов для операционной медицинской сестры, где помещаются инструменты и перевязоч­ный материал, инструментального столика для хирурга, термо­коагулятора для остановки кровотечения, электроотсоса и ане­стезиологической аппаратуры. Желательно, чтобы кислородные баллоны и баллоны с наркотическими газами были вынесены из операционной. Подача газа должна осуществляться по особым трубопроводам.

Уборка операционной. Различают: 1) текущую уборку — в процессе операции подбирают упавшие на пол шари­ки, вытирают запачканный кровью пол, после окончания опера­ции удаляют содержимое тазиков, испачканное кровью, загряз­ненное белье и т. д.; 2) заключительную уборку — после оконча­ния операционного дня тщательно моют пол и мебель, стены протирают на высоту человеческого роста; 3) генеральную убор­ку— один раз в неделю производят механическую и химическую обработку (дезинфекция) потолка, стен, пола, окон; 4) предва­рительную уборку — перед началом каждого операционного дня протирают горизонтальные поверхности, собирая влажной тряп­кой осевшую за ночь пыль.

Уборку операционной производят только влажным способом при помощи растворов, в которые входят различные дезинфици­рующие вещества (например, смесь 50 г соды, 50 г зеленого мыла и 150 г лизола на ведро горячей воды). В другом ведре должны быть чистая горячая вода и мыло. Можно использовать диоцид в разведении 1:1000. После обработки химическими веществами стены, потолок, пол обмывают теплой водой из шланга. После окончания уборки всю мебель, стены и пол протирают чистой тряпкой. После уборки на 6—8 ч включают бактерицидные лам­пы (БУВ-15, БУВ-30 П, БУВ-30).

Предоперационная комната предназначена для под­готовки операционной медицинской сестры, хирурга и его помощ­ников к операции. Подготовка начинается с мытья рук. Для этой цели имеются специальные раковины со смесителями холодной и горячей воды, тазики, где производится мытье рук, песочные часы.

Наркозная комната — это обычно специальное помеще­ние, где хранятся наркозная аппаратура, медикаментозные средства, применяемые анестезиологом, документация. Иногда в этой комнате проводят начальные этапы наркоза, а затем до­ставляют больного в операционную.

Виды уборки операционной и перевязочной, правила поведения медперсонала и студентов в операционной.

Предварительная (утренняя) уборка помещений заключается в удалении влажной чистой тряпкой пыли, осевшей за ночь на полу, подоконниках, оборудовании и других предметах; смачивании лизолом коврика для вытирания ног, лежащего у входа в операционную или перевязочную.

Текущая уборка во время работы имеет особое значение для поддержания чистоты, поскольку возможно падение на пол загрязненного перевязочного материала. Попадание содержимого раны, жидкостей и мазей, которыми обрабатывают гнойные раны, на перевязочный или операционный стол, на пол. В этой связи необходимо следить, чтобы загрязненный материал сбрасывался в специальный таз, выстланный клеенкой, взявшись за которую можно вынуть сразу весь сброшенный материал и переложить в ведро с крышкой или в контейнер. Если перевязочный или другой загрязненный материал падает на пол, то санитарка или медсестра поднимают его щипцами и сбрасывают в ведро, пролитую жидкость вытирают чистой тряпкой. Если на пол попал гной, содержимое кишечника, плевральный эксудат и другие инфицированные жидкости, то пол вытирают тряпкой, смоченной 5% раствором лизола или комбинированным раствором перекиси водорода (3%) и синтетических моющих средств (0,5%). Необходимо следить за тем, чтобы никто не наступил на инфицированные жидкости и не разнес их по помещению. Если это произошло, то обувь тотчас протирается указанными дезинфицирующими растворами. Белье из гнойной перевязочной (с перевязочных столов и приставных столиков) складывают в емкости с дезинфицирующими растворами (5% лизол, 0,2% хлорамин Б, 0,05% дезоксон и др.), а в дальнейшем помещают в непромокаемые мешки и маркируют, так как стирка такого белья сочетается с повторной дезинфекцией. Гнойный перевязочный материал сжигается. В стирку может идти перевязочный материал после чистых операций, то есть испачканный только кровью.

Заключительная уборка после работы занимает время не менее часа. Раскладывается по местам все то, что было приготовлено для работы. Разумеется, использованные инструменты и материалы подвергают предстерилизационной обработке с последующей стерилизацией. В резиновых перчатках убирают содержимое тазов и ведер, проверяют, не осталось ли где – либо использованные предметы. Ведра и тазы заливают 5% раствором лизола на 30 минут, затем споласкивают водопроводной водой и высушивают. Основная часть заключительной уборки приходится на влажную обработку потолка, стен, подоконников, пола, перевязочных и операционных столов, мебели и других предметов с использованием моющих и дезинфицирующих средств. В качестве моющих средств чаще всего используют смесь из растворов карбоната натрия (50 г), зеленого или хозяйственного мыла (50 г) и лизола (150 мл) на 10 л воды; 0,5% раствор синтетических моющих средств в комбинации с 1-5% раствором перекиси водорода. При уборке необходимо следить за чистотой моющих растворов, тряпок, швабр, т.е. Периодически их менять. После уборки тряпки, швабры дезинфицируют, моют, просушивают и хранят в специальных шкафах, периодически их рекомендуется стерилизовать в автоклавах.

Четвертым видом уборки является плановая или экстренная дезинфекция. Экстренная дезинфекция производится для ликвидации выявленного нарушения эпидемиологического режима, например, после перевязки больного с газовой гангреной. Плановая дезинфекция проводится раз в неделю. Для дезинфекции используют упомянутые растворы, но в более высоких концентрациях, увеличивается и время контакта растворов с дезинфицируемой поверхностью и предметами. Потолок и стены опрыскивают из гидропульта, после этого швабрами или тряпками, намотанными на длинную палку, протирают потолок и стены для удаления распыленного раствора.

При установлении анаэробного инфицирования раны немедленно принимаются меры по предупреждению разноса анаэробной микрофлоры: все сотрудники перевязочной надевают бахилы, вторые халаты, фартук из клеенки, прочные перчатки. Снятая повязка и использованные инструменты кладут в отдельный тазик. После окончания работы дезинфекция использованного инструментария и других изделий достигается кипячением в течение 90 минут, а если изделия не выдерживают кипячения, то погружением на 60 минут в 6% раствор перекиси водорода с 1% раствором синтетических моющих средств. Затем производится обычная предстерилизационная очистка и стерилизация в автоклаве или в воздушном стерилизаторе. Синтетические изделия дезинфицируют холодным способом. Белье с перевязочного стола, халаты, фартуки, перчатки дезинфицируют погружением на 2 часа в 5% раствор лизола, затем автоклавируют и отправляют в прачечную для стирки. Прежде чем сжечь снятую повязку и использованный перевязочный материал, их укладывают в отдельный бикс, стерилизуют в автоклаве и только после этого сжигают, бикс стерилизуют еще раз. Помещение перевязочной, мебель, аппаратура и т.д. После работы стерилизуют по общим правилам с обязательным включением вентиляции и бактерицидных ламп.

Обеззараживание воздуха операционной и перевязочной

Можно добиться почти полной стерильности при нагнетании наружного воздуха через специальные фильтры, задерживающие микробов.

Воздухоочистители, которые за счет непрерывной циркуляции воздуха через фильтры из ультратонких волокон, задерживающих пыль и фиксированные на ней микробы, снижают количество микробов в 5-10 раз. Основным средством обеззараживания воздуха являются ультрафиолетовые бактерицидные лампы в виде потолочных, настенных или передвижных облучателей, которые включают до и после работы, а также в перерывах между работой. В присутствии медицинского персонала можно включать экранированные лампы, которые направляют ультрафиолетовые лучи вверх, а не на людей. Применяется также и распыление бактерицидных средств (аэрозоли перекиси водорода и молочной кислоты) в концентрациях, безопасных для людей: на 1 куб. М. Воздуха с помощью гидропульта распыляют 5 мл смеси 3% перекиси водорода и 0,5 мл молочной кислоты в течение 40-50 минут. Этот метод особенно эффективен при развертывании перевязочных и операционных в неприспособленных помещениях. Для бактериологического контроля за эпидемиологическим режимом операционной и перевязочной раз в месяц производятся посевы на питательную среду в чашках Петри, в частности, воздуха, смывов с каталки для больных, перевязочного, операционного, инструментально – материального столов, щеток для мытья рук, полотенец, халатов, рук медицинского персонала.

Операционный блок находится под непосредственным наблюдением старшей операционной сестры.

В операционной следует держать минимальное количество оборудования и оборудовать ее легко моющейся мебелью.

Во внерабочее время операционная должна быть заперта. Для работы разрешается входить в операционную в чистых халатах, колпаках и масках: на йоги нужно надевать матерчатые чулки.

Во время работы персонал должен соблюдать чистоту и аккуратность: пропитанные кровью или раневым отделяемым шарики и марлевые салфетки нельзя бросать на пол, а только в специальные тазы. Удаляемый при операции из раны или полостей экссудат, гной необходимо стремиться собирать отсосом в закрытые сосуды.

Тщательная уборка операционной всегда производится влажным методом.

Существует четыре вида уборки операционной.

1. Текущая уборка в процессе операции, когда санитарка подбирает случайно упавшие шарики, салфетки и вытирает излившуюся на пол кровь, экссудат.

2. Уборка операционной после окончания каждой операции, которой достигается абсолютная ее чистота перед подачей больного для следующей операции.

Ежедневная уборка после окончания операционного дня или экстренных операций.

4. Генеральная уборка операционной производится еженедельно по плану в свободный от операций день. Во время этой уборки горячей водой с мылом и антисептическими веществами моют всю операционную (потолок, окна, стены и пол).

В операционной поддерживается определенная температура, влажность и чистота воздуха. Температура не должна быть особо высокой, так как это вызывает нежелательную потливость хирурга и больного. Низкая температура может привести к переохлаждению больного и создать условия для развития осложнений. Большинство хирургов считает, что температура воздуха в операционной должна быть 22-25° при влажности в 50% и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха до 3-4 раз в час.

Установлено, что количество колоний в посевах воздуха резко возрастает к концу операционного дня и уменьшается после проветривания и влажной уборки. Однако санация воздуха, достигаемая такими методами, недостаточна, поэтому необходимо проведение специальных мероприятий, изложенных в изданном Министерством здравоохранения СССР методическом письме. В комплекс таких мероприятий, проводимых в операционно-перевязочном блоке, должны входить: 1) уборка помещения и вентиляция, 2) профилактика капельной инфекции, в частности правильное применение и ношение эффективных защитных хирургических масок, 3) дезинфекция воздуха.

23. Способы обработки рук хирурга (способ Спасокукоцкого – Кочергина, хлоргексидином, раствором Пливасепт). (учебник)

24. Способы обработки кожи операционного поля.(учебник)

К. Ландштейнер впервые обнаружил, что плазма, или сыво­ротка, одних людей способна агглютинировать (склеивать) эритро­циты других людей. Это явление получило наименование изогемагглютинации. В основе ее лежит наличие в эритроцитах антигенов, названных агглютиногенами и обозначаемых буквами А и В, а в плазме — природных антител, или агглютининов, именуемых α и β. Агглютинация эритроцитов наблюдается лишь в том случае, если встречаются одноименные агглютиноген и агглютинин: А и α, В и β.

Установлено, что агглютинины, являясь природными антителами (AT), имеют два центра связывания, а потому одна молекула агг­лютинина способна образовать мостик между двумя эритроцитами. При этом каждый из эритроцитов может при участии агглютининов связаться с соседним, благодаря чему возникает конгломерат (агглютинат) эритроцитов.

В крови одного и того же человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов, так как в противном случае про­исходило бы массовое склеивание эритроцитов, что несовместимо с жизнью. Возможны только четыре комбинации, при которых не встречаются одноименные агглютиногены и агглютинины, или че­тыре группы крови: I — αβ, II — Aβ, III — Вα, IV — АВ.

Кроме агглютининов, в плазме, или сыворотке, крови содержатся гемолизины: их также два вида и они обозначаются, как и агглю­тинины, буквами α и β. При встрече одноименных агглютиногена и гемолизина наступает гемолиз эритроцитов. Действие гемолизинов проявляется при температуре 37—40 οС. Вот почему при перелива­нии несовместимой крови у человека уже через 30—40 с. наступает гемолиз эритроцитов. При комнатной температуре, если встречаются одноименные агглютиногены и агглютинины, происходит агглюти­нация, но не наблюдается гемолиз.

В плазме людей с II, III, IV группами крови имеются антиагглютиногены, покинувшие эритроцит и ткани. Обозначаются они, как и агглютиногены, буквами А и В

Для решения вопроса о совместимости групп крови пользуются следующим правилом: среда реципиента должна быть пригодна для жизни эритроцитов донора (человек, который отдает кровь). Такой средой является плазма, следовательно, у реципиента должны учи­тываться агглютинины и гемолизины, находящиеся в плазме, а у донора — агглютиногены, содержащиеся в эритроцитах. Для реше­ния вопроса о совместимости групп крови смешивают исследуемую кровь с сывороткой, полученной от людей с различными группами крови

Следовательно, кровь I группы совместима со всеми другими группами крови, поэтому человек, имеющий I группу крови, на­зывается универсальным донором. С другой стороны, эритроциты IV группы крови не должны давать реакции агглютинации при смешивании с плазмой (сывороткой) людей с любой группой крови, поэтому люди с IV группой крови называются универсальными реципиентами.

Почему же при решении вопроса о совместимости не принимают в расчет агглютинины и гемолизины донора? Это объясняется тем, что агглютинины и гемолизины при переливании небольших доз крови (200—300 мл) разводятся в большом объеме плазмы (2500— 2800 мл) реципиента и связываются его антиагглютининами, а потому не должны представлять опасности для эритроцитов.

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками.

Выбор крови, совместимой в отношении групп крови АВО и резус-антигена D.

(учебник)

Система Резус (Rh-Hr).

Кроме антигенов системы АВО в эритроцитах людей имеется множество других антигенов, образующих различные групповые системы, независимые как от системы АВО, так и друг от друга.

Наиболее важное значение при переливании крови, после групп крови АВО, имеют антигены системы резус D, C, E, с, е, Cw, особенно обладающий наибольшей активностью антиген D, называемый

резус-фактором. Эти антигены, находясь в эритроцитах людей в различных

сочетаниях, образуют 28 фенотипов (см. “Инструкцию по определению

резус-принадлежности крови”). Так же, как и антиген D, любой другой фактор этой системы

может вызвать образование изоиммунных антител у лиц, его не

имеющих, однако значительно реже и, большей частью, лишь как

сопутствующих антителам против антигена D.

Главным отличием системы резус от системы АВО является то, чтов крови людей содержатся только агглютиногены этой системы, а антител по отношению к ним, подобных антителам альфа и бета системы АВО, обычно, в норме у людей не имеется. Однако у резус-отрицательных лиц при некоторых условиях (при переливании или при другом способе введения резус-положительной крови или во время беременности женщины резус-положительным

плодом) может произойти сенсибилизация, т.е. могут образоваться

изоиммунные антитела антирезус. Последствием этой сенсибилизации у беременной женщины является рождение детей с гемолитической болезнью или внутриутробная смерть плода. Поэтому наличие у женщин такого анамнеза, так же как сведения о трансфузионных реакциях как у женщин, так и у мужчин, уже указывают на возможное наличие у них резус-антител.

Если больному, в крови которого имеются резус-антитела, ошибочно перелить резус-положительную кровь, то это приведет к явлению несовместимости. Лиц, в крови которых содержится резус-антиген D, т.е. резус-положительных (Rh ), около 85%.

15% людей являются резус-отрицательными (rh-). (Вычислено

среди лиц русской национальности).

29. Резус – фактор и способы его определения.

Резус-фактор, антиген, содержащийся в эритроцитах 85% людей, а также у обезьян Macacus rhesus (отсюда и название). Р.-ф. впервые был обнаружен в 1940 австрийскими учёными К. Ландштейнером и А. Винером. Кровь людей, эритроциты которых содержат Р.-ф., называется резус-положительной. Существует несколько различных антигенов системы Р.-ф., в том числе — группа Нr, составляющая с Rh общую систему Rh — Нr, включающую 3 разновидности Rh — агглютиногена (Д, С и Е), 3 разновидности Нr — агглютиногена (с, д, е) и др. более редкие варианты. Агглютиноген Нr содержится в эритроцитах 83% людей. Р.-ф. передаётся по наследству как доминантный признак (см. Наследственность) и не меняется в течение всей жизни.

Учёт Р.-ф., как и группы крови, является обязательным при переливании крови. При парентеральном введении человеку любого отсутствующего у него агглютиногена системы Rh — Нr происходит выработка специфических антител;при повторном введении этого антигена происходит реакция “антиген — антитело”, обусловливающая расстройства функций организма. Так, при переливании Rh — положительной крови Rh — отрицательному реципиенту, у которого уже имеются антитела к Rh, могут развиться гемотрансфузионные реакции: озноб, повышение температуры тела, кратковременные боли в пояснице, в тяжёлых случаях — массивный гемолиз с почечной недостаточностью. Отличительная особенность гемотрансфузионных Rh-рeaкций — позднее их проявление, через 1—2 ч после переливания крови. Лечение этих реакций — кровопускание с последующим введением Rh — отрицательной крови.

При беременности Rh — отрицательной матери Rh — положительным плодом возможна её т. н. изоиммунизация, образующиеся антитела при повторной беременности могут привести к внутриутробной гибели плода с последующим самопроизвольным выкидышем или неразвивающейся беременностью, а в случае рождения живого ребёнка — к гемолитической болезни новорождённых.

Rh-кoнфликт возникает не ранее 7—8-й недели беременности, когда начинается формирование кроветворения у зародыша. Профилактика Rh-кoнфликта — введение антирезус-гамма-глобулина.

Биологическая проба при переливании крови, техника и контроль за переливанием крови, протокол переливания крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору.

Проба на совместимость по группам крови системы АВО.

Пробы на совместимость при переливании крови.

Определение резус-принадлежности при помощи стандартного универсального реагента.

Острая кровопотеря – (20% от ОЦК)

Хроническая анемия (гемоглобин ниже 80 гл)

Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.

Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови.

Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ):

1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;

2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).

Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:

1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови (ДВС-синдром);

2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;

4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;

5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты);

6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.

Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит-ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликвидируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем.

Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма.

К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.

Септический эндокардит

Пороки сердца с Н2Б – Н3

Гипертоническая болезнь

Тяж. расстройства мозгового кровообращения

ТЭБ

Тяж. расстройства функции печени

Отек легких

Диссеминированный туберкулез легких

Общий амилоидоз

РЕАКЦИИ

1.Пирогенные реакции

2.Аллергические реакции

3.Анафилактические реакции

ОСЛОЖНЕНИЯ

Переливание несовместимой или недоброкачественной крови

Передача инфекц. заболеваний с переливаемой кровью

Погрешности в методике гемотрансфузии

С-м гомологичной крови

Недоучет противопоказаний

НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

Гемолиз

(гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, анемия)

Гемолитический шок

ОПН – ДВС

Олигоурия, анурия

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ ШОК

I степень – АД -90-80 мм.рт.ст.

IIстепень – АД – 80-70 мм

III степень – АД < 70 мм.рт.ст

НЕДОБРОКАЧЕСТВЕНОСТЬ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ

Бактериально-загрязненная кровь

Гемолизированная кровь

Денатурированная кровь

(перегревание, большой срок хранения)

ПОГРЕШНОСТИ В МЕТОДИКЕ

1.Воздушная эмболия:

Причина: неправильное заполнение системы

Лечебные мероприятия: окончание трансфузии, ИВЛ

2.Тромбоэмболия:

Причины: микросгустки при хранении,

микросгустки при заборе, проталкивание тромба из сосуда

Лечебные мероприятия: фибрино-тромбо-спазмолитики

3.Острые циркуляторные нарушения

Причина: > инфузия

Лечебные мероприятия:

кровопускания, О2, вазопрессоры, сс

средства, ИВЛ

4. Калиевая интоксикация

Причины: > хранение, >переливание

Лечебные мероприятия: CaCl 2, NaCl, глюкоза –вв

Цитратная интоксикация

Причина: Перелита быстро и массивно цитрат. кровь

Необходимо: на 500 ml. крови добавлять 5ml. 10% CaCl2.

Показания к переливанию тромбоцит-ной массы: тромбоцитопении, проявляющиеся кровотечением.

Тромбоцитную массу прекращаем переливать только при остановке кровотечения, независимо от количества перелитых тромбоцитов.

Показания к переливанию лейкоцитной массы:

лейкоцитная масса используется как заместительная терапия при лейкопениях различного генеза (сепсис, после химиотерапии, при пересадке костного мозга и т.д.)

Посттрансфузионные реакции при переливании крови, их профилактика и лечение.

Препараты крови, показания к их применению

Компоненты крови, показания к их применению.

Эритроцитная масса (эритроциты и неболь-шое кол-во консерванта и стабилизатора);

Эритроцитная взвесь (эритроцитная масса в ресуспендирующем растворе – эритронаф или эритроцифонит );

Размороженные и отмытые эритроциты;

Плазма (нативная, сухая, свежезаморожен-ная);

Тромбоцитная масса;

Лейкоцитная масса.

Плазма

Повышение онкотического давления крови;

2. Повышение ОЦК;

3. Повышение содержания белка в крови;

4. Дезинтоксикационное действие;

5. Стимулирование диуреза.

В целях профилактики пирогенных и аллергических реакций у больных с изосенсибилизацией к антигенам HLA, лейкоцитарным или тромбоцитарным антигенам необходимо использовать отмытые донорские эритроциты, концентраты тромбоцитов, лейкоцитную массу, подобранные с учетом специфичности антител у реципиента. Пациентам, сенсибилизированным множественными гемотрансфузиями, рекомендуется проводить перед переливанием медикаментозную антигистаминную премедикацию препаратами, предупреждающими проявление аллергических реакций.

Профилактика гемотрансфузионных реакций включает:

До трансфузии:

1) строгое выполнение всех требований и условий по заготовке, хранению и переливанию консервированной крови, ее компонентов и препаратов;

2) применение систем одноразового использования;

3) тщательный сбор трансфузионного и акушерского анамнеза:

• количество предшествующих трансфузий;

• интервал между ними;

• переносимость;

• вид трансфузионного раствора;

• через сколько времени после трансфузии была реакция и ее характер (повышение температуры на 0,5—2,0 °С, мышечные боли, удушье, отеки, кожная сыпь, одышка);

• признаки посттрансфузионного гемолитического осложнения (желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, боли в пояснице, животе, за грудиной);

• количество беременностей, родов, ранних выкидышей, антенатальной гибели плода, гемолитической болезни новорожденных;

4) определение групповой и резус-принадлежности врачом и в лаборатории. Скрининг антител в лаборатории;

5) определение показания для применения донорской крови и ее компонентов;

6) проведение контрольных исследований групп крови больного и донора. Постановка проб на совместимость.

Во время трансфузии:.

1) трансфузии (за исключением экстренных) должны производиться капельным методом или со скоростью 500 мл/ч;

2) биологическая проба;

3) во время гемотрансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала для своевременного выявления клинических проявлений посттрансфузионных реакций или осложнений.

После трансфузии:.

1) наблюдение за больным в течение 24 ч после трансфузии:

• на протяжении первых 2 ч после окончания переливания регистрируют температуру тела и артериальное давление;

• каждый час: объем, цвет первой порции мочи, суточный диурез. Возникшую посттрансфузионную реакцию или осложнение врач записывает в историю болезни/родов;

2) мешок или флакон с остатком (не менее 10 мл) гемотрансфузионной среды с этикеткой хранят 48 ч, а пробирку с кровью больного, взятую до переливания, хранят в течение 7 дней в холодильнике при 2—6 °С;

3) каждая трансфузия записывается в:

• журнал регистрации переливания трансфузионных сред, форма 009/у (приказ МЗ СССР № 1030 от 04.10.80);

• историю болезни/родов в виде протокола или в листке регистрации переливания трансфузионных сред, форма 005/у (приказ МЗ СССР № 1030 от 04.10.80).

Посттрансфузионные реакции. Трансфузионная терапия в подавляющем большинстве случаев не сопровождается реакциями. Однако у некоторых больных во время или вскоре после трансфузии развиваются реактивные проявления, которые в отличие от осложнений не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, встречаются у 1 —3 % больных. При возникновении реакций и осложнений врач, проводящий гемотрансфузию, обязан немедленно прекратить переливание, не удаляя иглу из вены.

Больных, у которых возникли посттрансфузионные реакции, должны обязательно наблюдать врач и фельдшер и необходимо своевременно лечить. В зависимости от причины возникновения и клинических проявлений различают пирогенные, аллергические и анафилактические реакции.

Пирогенные реакции. Такие реакции обычно начинаются через 20 — 30 мин после трансфузии и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они проявляются в основном общим недомоганием, лихорадкой и ознобом. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2 °С, появляются потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль.

Легкие реакции обычно проходят без лечения. При средних и тяжелых реакциях больного необходимо согреть, накрыв теплым одеялом, под ноги положить грелку, дать выпить крепкий горячий чай или кофе. При высокой гипертермии вводятся гипосенси-билизирующие, жаропонижающие препараты, литические смеси, промедол.

Аллергические реакции. Эти реакции появляются спустя несколько минут от начала трансфузии. В клинической картине преобладают симптомы аллергического характера: одышка, удушье, тошнота, рвота. Появляются зуд кожи, крапивница, отеки Квинке. В крови обнаруживается лейкоцитоз с эозинофилией. Указанные симптомы могут сочетаться с общими признаками лихорадочного состояния.

Для лечения применяются антигистаминные, гипосенсибили-зирующие средства, при необходимости — промедол, глюкокортикоиды, сердечно-сосудистые средства.

Анафилактические реакции. В редких случаях гемотрансфузии могут явиться причиной развития реакций анафилактического типа. Клиническая картина характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством больного, покраснением лица, цианозом, удушьем, эритематозной сыпью; учащается пульс, АД снижается. Часто реактивные проявления быстро купируются.

Иногда может развиться тяжелое осложнение — анафилактический шок, требующий немедленной интенсивной терапии. Течение анафилактического шока острое. Он развивается во время трансфузии или в первые минуты после нее. Больные беспокойны, жалуются на затрудненное дыхание. Кожные покровы обычно гиперемированы. Появляются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, выступает холодный пот. Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии (бронхоспазм). Артериальное давление очень низкое или не определяется аускультативным методом, тоны сердца глухие, и легких при перкуссии выслушивается коробочный оттенок перкуторного тона, при аускультации — свистящие сухие хрипы. Может развиться отек легких с клокочущим дыханием, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты. При этом выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Проводится полная противошоковая терапия. Применяются кортикостероиды внутривенно, реополиглюкин, сердечно-сосудистые, антигистаминные средства, проводится купирование бронхо- и ларингоспазма. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При нарастании процесса и прогрессировании дыхательной недостаточности больного переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При судорогах проводится противосудорожная терапия. Корректируют водно-электролитные нарушения и стимулируют диурез. При необходимости проводят реанимационные мероприятия в полном объеме.

Посттрансфузионные осложнения. В отличие от посттрансфузионных реакций посттрансфузионные осложнения представляют опасность для жизни больного, так как нарушается деятельность жизненно важных органов и систем. Осложнения могут быть связаны с несовместимостью по системе АВ0 или резус-фактору, недоброкачественностью перелитых компонентов крови, состоянием организма реципиента, неучтенными противопоказаниями к гемотрансфузии, техническими погрешностями при выполнении гемотрансфузии. В профилактике посттрансфузионных осложнений ведущая роль принадлежит организационным мероприятиям, тщательному соблюдению соответствующих инструкций и приказов.

Осложнения, связанные с переливанием несовместимых компонентов крови. Чаще всего первым и грозным признаком наступившего осложнения является гемотрансфузионный шок. Он может развиться уже во время проведения биологической пробы, во время трансфузии или в ближайшие минуты и часы после нее. Наиболее ранний и характерный признак гемотрансфузионного шока — остро наступающее расстройство кровообращения и дыхания. В отличие от несовместимости по системе АВО резус-несовместимость характеризуется поздним проявлением симптомов и стертостью клинической картины шока. Также реактивные проявления и симптомы шока бывают выражены незначительно при переливании несовместимой крови больным, находящимся под наркозом, получающим глюкокортикоидные гормоны или лучевую терапию.

Длительность шока в большинстве случаев превышает 1 ч. Нередко в первые часы или даже сутки после трансфузии единственным симптомом несовместимости перелитой крови является острый внутрисосудистый гемолиз, который проявляется симптомами гемолитической желтухи и в среднем продолжается 1 — 2 сут, в тяжелых случаях до 3 —6 сут. степень гемолиза нарастает с увеличением дозы перелитой несовместимой крови.

Особенно выражен гемолиз при переливании резус-несовместимой крови.

Наряду с симптомами шока и острого гемолиза, к характерным признакам гемотрансфузионного осложнения относится серьезное нарушение в свертывающей системе крови — ДВС-синдром.

Наступающие в результате переливания несовместимой крови шок, острый гемолиз, ишемия почек приводят к развитию острой почечной недостаточности. Если купируются явления гемотрансфузионного шока, вслед за кратковременным периодом относительно спокойного состояния больного с 1 — 2-х суток заболевания уже выявляются нарушения функции почек. Наступает олигурический, а затем — анурический период острой почечной недостаточности. Длительность олигоанурического периода варьирует от 3 до 30 сут и более, чаще 9—15 сут. Затем в течение 2 — 3 недель диурез восстанавливается.

Лечение гемотрансфузионного шока начинается немедленно после установления диагноза. Оно должно быть направлено на решение двух задач: 1) терапия гемотрансфузионного шока; 2) терапия и профилактика органных поражений, прежде всего почек и ДВС-синдрома.

Полностью меняется система для вливания. Порядок введения, выбор и дозировки лекарственных средств зависят от тяжести шока и расписаны в специальных методических указаниях.

Очень эффективно проведение неотложного плазмафереза с удалением не менее 1,3—1,8 л плазмы, содержащей патологические вещества. При необходимости плазмаферез повторяют через 8— 12 ч. Возмещение объема удаленной плазмы проводится переливаниями альбумина, свежезамороженной плазмы и кристаллоидных растворов.

Проводится профилактика и лечение нарушений свертывания крови и острой почечной недостаточности.

Посттрансфузионные осложнения, вызванные недоброкачественностью перелитой крови. Бактериальное загрязнение. Инфицирование компонента крови может произойти на любом этапе технологического процесса, а также в лечебном учреждении при нарушениях требований асептики и антисептики.

При переливании инфицированного компонента крови развивается бактериальный шок с быстрым летальным исходом. В других случаях наблюдаются явления тяжелого токсикоза. Бактериальный шок проявляется развитием у больного резчайшего озноба, высокой температуры, тахикардии, тяжелой гипотонии, цианоза, судорог. Отмечаются возбуждение, затемнение сознания, рвота, непроизвольная дефекация.

Данное осложнение возможно лишь при грубейших нарушениях организации гемотрансфузии в отделении и правил хранения компонентов крови. У всех больных развивается шок и острый внутрисосудистый гемолиз. В дальнейшем возникают токсический гепатит и острая почечная недостаточность.

Нарушение температурного режима хранения компонентов крови. Переливание перегретых компонентов крови происходит чаще всего в результате применения неправильных методов согревания компонентов крови перед переливанием, размораживания плазмы, а также при несоблюдении температурного режима хранения компонентов крови. При этом наблюдаются денатурация белков и гемолиз эритроцитов. Развивается шок с явлениями резкой интоксикации, развитием ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности.

Переливание «подмороженных» эритроцитов может произойти при грубом нарушении температурного режима хранения. При замораживании происходит гемолиз эритроцитов. У больного развиваются острый внутрисосудистый гемолиз, ДВС-синдром и острая почечная недостаточность.

Осложнения, связанные с техническими погрешностями при выполнении гемотрансфузии. Воздушная эмболия. В результате попадания воздуха (достаточно 2 — 3 мл) в вену больного из-за технических погрешностей в выполнении гемотрансфузии возникает воздушная эмболия. Особенно опасно попадание воздуха в центральные вены через катетер. Причинами этого могут быть неправильное заполнение кровью системы для переливания, дефект системы (негерметичность, приводящая к «подсосу» воздуха в магистраль), попадание воздуха в конце трансфузии из-за несвоевременного отключения системы.

Тромбоэмболия. Из-за отрыва венозного тромба и попадания его в артериальное русло (головной мозг, легкие, почки) возникает тромбоэмболия. Сгустки крови могут попасть в вену больного из-за переливания через систему без фильтра. Острые нарушения сердечной деятельности. При быстром вливании больших объемов жидкостей на фоне сердечной слабости могут проявляться острые нарушения сердечной деятельности. О них свидетельствуют симптомы острой сердечной недостаточности — сердечная астма, отек легких, инфаркт миокарда.

Калиевая и цитратная интоксикации. При переливании больших объемов цельной консервированной крови, стабилизированной нитратными гемоконсервантами, возникает калиевая и цитратная интоксикация. Для профилактики достаточно ввести 10 мл 10 % раствора СаС12 на каждые 500 мл консервированной крови.

Разновидностью аутогемотрансфузии является реинфузия крови, которая заключается в переливании больному его крови, излившейся в операционную рану или серозную полость (брюшную, грудную) и находившейся в них не более 12 ч (при большем сроке возрастает риск инфицирования). Наиболее часто метод используется при внематочной беременности, разрыве селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях.

При травмах печени острая кровопотеря — один из основных факторов, определяющих тяжесть состояния пострадавших. В таких случаях быстрое восстановление объема циркулирующей крови является первоочередной задачей в комплексе лечебных мероприятий. Для полноценной компенсации большой кровопотери инфузии плазмозамещающих растворов недостаточно, необходимо введение и естественных компонентов самой крови. С этой целью обычно используют кровь доноров. Но переливание донорской крови по сути является аллотрансплантацией и сопряжено с опасностью всевозможных трансфузионных осложнений.

Реинфузия, или возврат в кровеносное русло аутокрови, излившейся в серозные полости при повреждениях внутренних органов, имеет ряд бесспорных преимуществ перед гемотрансфузией, а именно:

исключается всякая возможность вливания несовместимой крови;

отпадает необходимость проведения серологических и биологической проб;

не возникает изосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови и плазменных белков;

отсутствует риск пирогенных, аллергических и анафилактических реакций на вводимую кровь;

не развивается синдром гомологичной крови (трансплантат против хозяина) при массивных инфузиях крови;

более продолжителен эффект компенсации кровопотери за счет того, что срок жизни собственных эритроцитов дольше, чем донорских;

нет посттрансфузионной иммуносупрессии, возникающей вследствие блокады фагоцитирующих клеток РЭС множеством комплексов антиген—антитело и обломков короткоживущих эритроцитов;

безопасность в отношении болезней, передаваемых с кровью (гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис, токсоплазмоз и проч.);

наличие крови в объеме, близком к кровопотере;

экономический эффект (исключаются расходы на обследование и вознаграждение доноров, заготовку, хранение, транспортировку крови и проч.).

Особое значение реинфузия крови приобретает в условиях, когда нет необходимого количества соответствующей донорской крови. Потребность в ней очень велика. Так, по данным М.Г. Урмана (1993), тяжесть состояния 77,7% пострадавших с сочетанной травмой живота в первую очередь обусловлена кровотечением. Анализ наших 200 клинических наблюдений изолированных и сочетанных повреждений печени дает представление об объеме кровопотери в таких случаях и частоте применения реинфузии для ее полного или частичного возмещения.

Для сбора крови из брюшной полости предложены различные конструкции отсосов. С их помощью удается наиболее полно собрать излившуюся кровь, в т. ч. из труднодоступных отделов. Общими недостатками аспирационных систем, создающих разрежение, является механическое разрушение части эритроцитов, периодическая обтурация трубок и забивание фильтров сгустками. Самый простой и доступный способ — сбор крови методом вычерпывания. Кровь фильтруют через 8-слойную марлевую салфетку и стабилизируют гепарином из расчета 1000 ед. на 500 мл крови.

Отсасывая или вычерпывая кровь из брюшной полости, отыскивают источник кровотечения и осуществляют временный гемостаз. Затем, завершив сбор крови для реинфузии, производят ревизию брюшной полости. Собранную кровь оценивают по внешнему виду, запаху, наличию посторонних примесей, выпавшего фибрина. Для выявления гемолиза выполняют ориентировочную пробу Гемпеля: пробирку с кровью центрифугируют, розовая окраска плазмы свидетельствуете наличии гемолиза. Тогда содержание свободного гемоглобина уточняют лабораторными способами, чтобы решить вопрос о пригодности крови для реинфузии.

Содержание свободного гемоглобина в циркулирующей крови в норме не превышает 0,04 г/л. Излившаяся в брюшную полость кровь подвергается разрушающему воздействию со стороны серозного покрова, тканевых ферментов на раневых поверхностях, а при повреждениях печени — воздействию желчных ферментов. Гемолиз усугубляется давностью гемо-перитонеума, механической травматизацией эритроцитов при сборе и фильтрации крови.

Из клинической практики известно, что при массивном внутрисосуди-стом гемолизе с повышением уровня свободного гемоглобина в кровеносном русле до 3—4 г/л и более, сочетающемся с гипотонией, сгущением крови, нарушается клубочковая фильтрация. Хотя вопрос о роли гиперге-моглобинемии как таковой в нарушении функции почек остается неизученным, использование частично гемолизированной крови сдерживается определенными опасениями. Некоторые хирурги не рискуют реинфузиро-вать кровь, содержащую более 4 г/л свободного гемоглобина. Мы ограничиваем этот уровень 5 г/л. Сведения, приведенные в таблице 2, характеризуют степень гемолиза крови в брюшной полости, выявленную нами у пострадавших с различными травмами печени.

Во всех случаях, где содержание свободного гемоглобина превысило 5 г/л и от использования аутокрови отказались, повреждения печени не сочетались с нарушением целости полых органов, но с момента травмы до операции прошло более 18 часов. Большинству пострадавших — 56,7% — реинфузия крови производилась в первые 3 часа после травмы, еще 25,6% — не позднее 6 часов. В 10 наблюдениях в послеоперационном периоде была отмечена кратковременная гемоглобинурия, в том числе у двух пациентов (после реинфузии 900—1200 мл крови с содержанием свободного гемоглобина 4 г/л) — транзиторные явления острой почечной недостаточности, хотя последняя объяснялась не столько качеством возвращенной крови, сколько другими причинами.

Находясь в полости брюшины, кровь постепенно разбавляется реактивным серозным выпотом и теряет большую часть тромбоцитов.

Итак, для крови, собранной из брюшной полости во время операций по поводу повреждений печени, как изолированных, так и сочетанных, обычно характерны минимальные морфологические и биохимические изменения. По этим параметрам она является полноценным биологическим субстратом для возмещения кровопотери.

В то же время неспособность реинфузируемой аутокрови к свертыванию (отсутствие или резкое снижение содержания фибриногена, повышение фибринолитической активности крови, снижение числа тромбоцитов) в совокупности с посттравматическими нарушениями белковосинтетиче-ской функции печени дают основание для опасений в отношении угрожающих сдвигов в системе гемостаза, послеоперационных фибринолизных кровотечений вследствие больших по объему реинфузий.

Мы проследили за динамикой показателей свертывающей системы у 76 пострадавших с травмой груди и живота, которым была выполнена реинфузия более 800 мл крови — в среднем 1160 мл на одного больного.

До реинфузий практически по всем показателям у пострадавших отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции, как правило, коррелирующий со степенью тяжести травмы, то есть, чем она тяжелее, тем выраженнее изменения, выявляемые в свертывающей системе крови. Однако под влиянием реинфузии и лечения через 6—12 часов намечается тенденция к нормализации показателей и сдвиг в сторону гипокоагуляции. При этом наблюдается взаимосвязь гипокоагуляционного состояния с количеством реинфузированной крови. В частности, при реинфузии более 1500 мл крови из брюшной полости отмечается увеличение времени свертывания крови до 15 минут, снижение фибриногена до 1,2 г/л.

После 48 часов, как правило, нам не удавалось выявить каких-либо отклонений в свертывающей системе крови пострадавших. Только у одной из них после реинфузии 3600 мл крови при общей кровопотере свыше 4 л развился тяжелый гипокоагуляционный синдром с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде. Чтобы предотвратить подобные осложнения, массивные вливания дефибринированной крови следует дополнять введением препаратов донорской крови, содержащих полноценные факторы свертывания (свежезамороженная плазма, криопреципи-тат), а при кровопотерях свыше 50% О ЦК обязательны переливания донорской эритромассы.

В клинической практике накоплено немало наблюдений реинфузии крови при сочетанных травмах живота с повреждением полых органов. Многие из этих процедур были выполнены по недосмотру, когда повреждения кишок обнаруживались на этапе заключительной санации брюшной полости. Примечательно, что такие несчастья всегда имели благополучный исход без каких-либо гнойно-септических осложнений.

Объясняется это тем, что, во-первых, излившаяся в брюшную полость кровь некоторое время сохраняет бактерицидные и бактериостатические свойства. Во-вторых, микробы и их токсины, попадающие во внутренние среды вместе с реинфузатом, встречают мощное противодействие клеточного и гуморального факторов защиты организма. К тому же кровь в брюшной полости загрязняется, как правило, симбиотической флорой, к агрессии которой организм наиболее устойчив. В-третьих, далеко не во всех случаях ранений полых органов их содержимое попадает в брюшную полость. И, наконец, микробная колонизация проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта очень мала, а то и вовсе отсутствует. Так что при повреждениях желудка, двенадцатиперстной, тощей и начального отдела подвздошной кишок вероятность массивной контаминации крови невелика.

По издавна укоренившимся представлениям, сопутствующие гемопе-ритонеуму повреждения полых органов расцениваются как абсолютное противопоказание к реинфузии. Тем не менее многие хирурги осознанно прибегают к обратному переливанию инфицированной крови в критических ситуациях (массивная кровопотеря, отсутствие донорской крови, продолжающееся кровотечение), где отказ от возврата аутокрови может повлечь гибель больного.

В последние годы был проведен ряд исследований, обосновывающих допустимость реинфузии контаминированной крови. Так, М.Г. Урман (1993) показал, что in vitro бактериостатическая активность человеческой крови в отношении Е. coli сохраняется в течение суток. А экспериментальные животные выживали даже после обратного вливания крови, предварительно инкубированной в смеси с содержимым ободочной кишки в соотношении 10:1, если продолжительность инкубации не превышала 3 часов. По нашим данным, бактериемию после реинфузии загрязненной крови удается выявить в редких случаях и лишь в первые часы после операции Применение антибиотиков в подобных обстоятельствах считается обязательным. Мы с профилактической целью до операции внутривенно вводим 1 г цефалоспоринов III поколения (клафоран, цефобид или др.), а в случаях сочетанных повреждений и реинфузии — еще 1 г по окончании операции.

Таким образом, аутокровь, скапливающаяся в брюшной полости при повреждениях печени и других внутренних органов, представляет собой полноценную инфузионную среду, высокоэффективную в лечении крово-потери. Ее реинфузия позволяет избежать переливания донорской крови и связанных с ним осложнений. Наличие повреждений полых органов не является абсолютным противопоказанием к реинфузии. Безопасные сроки реинфузии с момента травмы должны быть ограничены 15—18 часами при изолированных повреждениях печени и 2—3 часами при сопутствующих повреждениях полых органов желудочнокишечного тракта (без явного подтекания их содержимого в брюшную полость).

Если кровопотеря при абдоминальной травме не превышает 500 мл, острой необходимости в реинфузии, как и в переливании донорской крови, нет. Однако при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях, например, при переломах костей таза, где невозможно точно оценить объем внутритканевого кровоизлияния, но оно часто бывает обильным, целесообразно собрать из брюшной полости и вернуть в кровеносное русло даже небольшое количество аутокрови.

При повреждениях полых органов живота с кровопотерей до 800—1000 мл реинфузия не оправдана. В таких случаях для лечения достаточно кровезамещающих растворов и донорской эритроцитарной массы. Решение об обратном переливании инфицированной крови обосновывается необходимостью незамедлительного восстановления биологических свойств циркулирующей крови, утрата которых не может быть быстро компенсирована иным путем. Обычно к этому вынуждает большая кровопотеря и нехватка консервированной крови. Определяя тактику инфу-зионной терапии, нельзя не учитывать научных и практических свидетельств того, что инфузия аутокрови, контактировавшей с поврежденным полым органом и не имеющей макроскопических признаков загрязнения его содержимым, в первые 2—3 часа с момента травмы представляет для человека меньшую опасность, чем массивные переливания донорской крови.

Аутогемотрансфузия

Переливание донорской крови по вполне понятным причинам всегда сопряжено с известной долей риска. Это заставляет пересматривать традиционные подходы к гемотрансфузионной терапии. Использование метода аутогемотрансфузии позволяет свести к минимуму риск переливания крови. Кроме этого ряд авторов отмечает положительное влияние на организм пациента эксфузии крови за несколько дней до предстоящего хирургического вмешательства.

Когда метод аутогемотрансфузии только начинал использоваться в практике, эксфузии крови производились в объеме 200 мл за 8-10 дней до операции, со временем объем однократно изъятой крови увеличился до 400 мл. Такая кровопотеря сопровождается лишь незначительными изменениями показателей крови и функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистной системы, не требующими специальной коррекции.

Планирование заготовки крови (или ЭМ) и плазмы необходимо во всех случаях, когда прогнозируемая кровопотеря во время операции превышает 10% ОЦК. Это особенно актуально в отношении больных, имеющих редкую группу крови или отягощенный трансфузионный анамнез (Аграненко В.А., 1997).

Показанием к аутогемотрансфузии является возмещение операционной кровопотери.

Аутогемотрансфузия — переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосред­ственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмещение потери крови во время операции соб­ственной кровью больного, лишенной отрицательных свойств до­норской крови. Аутогемотрансфузия исключает возможные ослож­нения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиен­та, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позво­ляет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входя­щих в систему АВО и резус Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития

тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровож-­

дающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутоге-

мотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые за­-

болевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии

злокачественных заболеваний.

Донорство, противопоказания к донорству, Техника забора крови от донора, организация доставки крови от станции переливания крови до лечебного учреждения.

Медицинские альтернативы переливанию крови.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНОРСТВУ КРОВИ И ЕЁ КОМПОНЕНТОВ:

1. Гемотрансмиссивные заболевания.

1.1. Инфекционные:

– СПИД, носительство ВИЧ-инфекции

– Сифилис, врожденный или приобретенный

– Вирусные гепатиты, положительный результат исследования на маркеры вирусных гепатитов (HesAg, анти-HCV антител)

– Туберкулез, все формы

– Бруцеллез

– Сыпной тиф

– Туляремия

– Лепра

1.2. Паразитарные:

– Эхинококкоз

– Токсоплазмоз

– Трипаносомоз

– Филяриатоз

– Ришта

– Лейшманиоз.

2. Соматические заболевания

2.1. Злокачественные новообразования.

2.2. Болезни крови.

2.3. Органические заболевания ЦНС.

2.4. Полное отсутствие слуха и речи.

2.5. Психические заболевания.

2.6. Наркомания, алкоголизм.

2.7. Сердечно-сосудистые заболевания:

– гипертоническая болезнь II -III ст

– ишемическая болезнь сердца

– атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз

– облитерирующий эндоартериит, неспецифический аортоартериит,

– рецидивирующий тромбофлебит

– эндокардит, миокардит

– порок сердца.

2.8. Болезни органов дыхания:

– бронхиальная астма

– бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз в стадии декомпенсации.

2.9. Болезни органов пищеварения:

– ахилический гастрит

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.10. Заболевания печени и желчных путей:

– хронические заболевания печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии

– калькулезный холецистит с повторяющимися приступами и явлениями холангита

– цирроз печени.

2.11. Заболевания почек и мочевыводящих путей в стадии декомпенсации:

– диффузные и очаговые поражения почек

– мочекаменная болезнь.

2.12. Диффузные заболевания соединительной ткани.

2.13. Лучевая болезнь.

2.14. Болезни эндокринной системы в случае выраженного нарушения функций и обмена веществ.

2.15. Болезни ЛОР-органов:

– Озена

– прочие острые и хронические тяжелые гнойно-воспалительные заболевания.

2.16. Глазные болезни:

– остаточные явления увеита (ирит, иридоциклит, хориоретинит)

– высокая миопия (6 Д и более)

– трахома

– полная слепота.

2.17. Кожные болезни:

– распространенные заболевания кожи воспалительного и инфекционного характера

– генерализованный псориаз, эритродермия, экземы, пиодермия, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы

– грибковые поражения кожи (микроспория, трихофития, фавус, эпидермофития) и внутренних органов (глубокие микозы)

– гнойничковые заболевания кожи (пиодермия, фурункулез, сикоз).

2.18. Остеомиелит острый и хронический.

2.19. Оперативные вмешательства по поводу резекции органа (желудок, почка, желчный пузырь, селезенка, яичники, матка и пр.) и трансплантации органов и тканей.

О ВРЕМЕННЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ ВЫ МОЖЕТЕ УТОЧНИТЬ, СВЯЗАВШИСЬ ПО ТЕЛЕФОНУ С НАШИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ДОНАЦИИ:

– В день сдачи и накануне нельзя есть жирную, жареную, острую и копченую пищу, а так же молочные продукты, яйца и масло.

– Лучше пить сладкий чай с вареньем, соки, морсы, компоты, минеральную воду. Есть лучше: хлеб, сухари, сушки, отварные крупы, макароны, овощи и фрукты.

– За двое суток до визита на станцию нельзя употреблять алкоголь, а за 72 часа – принимать лекарства, содержащие аспирин и анальгетики.

– Утром нужно легко позавтракать, а непосредственно перед процедурой выпить чай.

– За час до сдачи крови (плазмы) необходимо воздержаться от курения.

Следование этим важным правилам крайне важно, так как их нарушение повлияет на качество заготавливаемой крови или её компонентов.

Употребление жирной пищи накануне сдачи приводит к жировому помутнению плазмы (хилёзу), которая не может быть использована в лечебных целях и утилизируется (уничтожается).

Донор, сдавший дважды хилезную кровь (плазму) – получает отвод от донорства.

ВИДЫ ДОНОРСТВА КРОВИ:

Наиболее распространенный способ – сдача цельной крови. Она берется из вены на руке в среднем 450 мл. за один раз, процедура длится 5-10 минут.

Можно сдавать не цельную кровь, а её компоненты: например плазму – процедура называется плазмаферез или тромбоциты – тромбоцитаферез. В ходе этих процедур из крови донора избирательно извлекается только необходимый для клинического использования компонент, а все остальные составляющие возвращаются в кровеносное русло.

Так доза тромбоцитов может быть получена из 450 мл. цельной донорской крови, но большинству больных нужно сразу несколько доз. Тромбоцитаферез позволяет увеличить количество тромбоцитов от одного донора. Забираемый в ходе процедуры объем включает около 200Х109 клеток, растворенных в небольшом (150-200 мл.) количестве плазмы. Взятие тромбоцитов у донора осуществляется на специальном аппарате и может длиться более часа.

Существует два способа проведения плазмафереза:

1. Ручной (прерывистый) – когда у донора забирается доза крови, сразу же центрифугируется, разделяясь на эритроциты и плазму. Эритроциты возвращаются донору, а плазма особым образом перерабатывается для последующего переливания

реципиентам (нуждающимся в переливании пациентам).

2. При автоматическом плазмаферезе процесс происходит при помощи специального аппарата непрерывно. Вся процедура занимает 30-40 минут.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ДОНОРСКОЙ КРОВЬЮ НА СТАНЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ:

Сразу после кроводачи кровь разделяют на компоненты – плазму, эритроциты и тромбоциты. В течение суток кровь тестируется на наличие инфекций, передающихся с кровью (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис) в специализированных лабораториях.

Если все окажется в порядке – плазма закладывается на «карантин» на 6 месяцев в низкотемпературную морозильную камеру, до повторного обследования донора.

Если через 6 месяцев лабораторное обследование донора не выявит у него никаких отклонений – плазма будет выдана в клинику. Вот почему так важно повторное прибытие донора для обследования и сдачи крови.

Эритроцитная масса может храниться до 35 дней и в течении этого времени будет отправлена в больницу, как только поступит запрос на кровь данной группы и резус-фактора. Тромбоциты хранятся не более 3-4 суток, поэтому их выдают для переливания практически сразу, после переработки крови.

Вся продукция станции переливания крови на безвозмездной основе выдается в государственные и муниципальные учреждения Псковской области, и не используется за пределами нашего региона.

КАК ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ОРГАНИЗМ ДОНОРА ПОСЛЕ ДОНАЦИИ:

Чаще всего на восстановление вообще не требуется времени или оно минимально.

В течение суток после кроводачи рекомендуется:

– избегать тяжелых физических и спортивных нагрузок;

– полноценно и регулярно питаться;

– выпить дополнительно не менее 1-2 литров жидкости (алкоголь не рекомендуется);

Далее можно вести привычный образ жизни. Полное восстановление клеточного состава крови происходит в течение 2-3 недель.

ОПАСНО ЛИ СДАВАТЬ КРОВЬ:

Нет. При донациях крови используются только индивидуальные, стерильные одноразовые системы, которые исключают возможность заражения донора инфекционными заболеваниями.

КАК ДОНОРСТВО КРОВИ ВЛИЯЕТ НА ЗДОРОВЬЕ:

Сдача крови на регулярной основе полезна для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и, кроме того, способствует самообновлению всего организма.

Ученые из университета Куопио в Финляндии обследовали 5 тысяч мужчин выяснили, что у регулярно сдающих кровь инфаркты возникают в десятки раз реже.

Исследователи из Канзасского университета (США) подтвердили, что мужчины, являющиеся постоянными донорами, на 30% меньше страдают сердечными приступами.

Сдача крови и её последующее обновление молодыми клетками самым прямым образом влияют на улучшение эмоционального состояния человека. При несчастном случае донор имеет больше шансов на выживание, так как его организм более адаптирован к кровопотере.

Издавна кровопускание применялась как эффективная стимулирующая лечебная процедура при различных заболеваниях.

ТРЕБОВАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ДОНОРОВ:

Доноры имеющие 3 и более крово(плазма)дач в году представляют в регистратуру Станции переливания крови:

– каждые пять месяцев медицинскую справку из амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства или по месту прикрепления с указанием перенесенных за прошедшие 6 (шесть) месяцев заболеваний;

– один раз в год данные флюорографического (или рентгенологического) обследования органов грудной клетки, электрокардиографии;

– доноры-женщины один раз в год представляют справку об осмотре врачом гинекологом;

Доноры должны соблюдать правила личной гигиены, быть чистыми, опрятными.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Во время или после сдачи крови возможно возникновение побочных реакций в виде головокружения, слабости, обморочного состояния. Это обусловлено индивидуальной реакцией организма на сдачу крови.

В случае ухудшения состояния незамедлительно сообщите об этом медицинскому персоналу.

Не торопитесь покинуть донорское кресло, прислушайтесь к своим ощущениям.

Обязательно после сдачи крови посетите врача-терапевта для контроля артериального давления.

Не спешите покинуть здание станции переливания крови в случае ухудшения Вашего самочувствия.

Хранение крови. Хранить кровь можно только в холодильнике, в котором строго поддерживается постоянная температура 4°. Возможно некоторое повышение температуры (6, 8°). Хранение крови при температуре ниже 4° недопустимо, так как кровь в этих условиях разрушается. Ампулы хранятся чаще в вертикальном положении в специальных штативах, в этих же штативах кровь доставляется в операционную или перевязочную. При хранении форменные элементы крови оседают на дно, поэтому консервированная кровь в ампуле всегда двухслойная. Нижний, больший слой красного цвета (эритроциты), верхний — прозрачный, светло-желтого цвета (плазма). По состоянию этих двух слоев судят о пригодности крови к переливанию. Поэтому прежде чем смешать кровь, т. е. получить однородную жидкость красного цвета, необходимо тщательно осмотреть оба слоя. Кровь непригодна для переливания, если произошло ее инфицирование, разрушение эритроцитов (гемолиз) и свертывание.

. При инфицировании крови основные изменения происходят в верхнем слое —плазме: наблюдается ее помутнение, появление на поверхности пленки или хлопьев, приобретение плазмой желеподобного вида, выделение пузырьков газа. Кроме того, слой эритроцитов приобретает темный цвет, который не алеет при перемешивании слоев (при перемешивании неинфицированной крови эритроциты становятся ярко-красными) .

Неправильное хранение (нарушение температурного режима, частые встряхивания крови, инфицирование, длительное хранение) легко приводит к разрушению эритроцитов и гемолизу. Гемолиз проявляется в окрашивании плазмы в розовый или даже красный цвет.

Свертывание крови характеризуется появлением сгустков. Кровь непригодна, если сгустки очень большие, пронизывают всю ее толщу. Мелкие сгустки и в небольшом количестве не являются свидетельством непригодности крови. Наличие фильтра в ампуле предотвращает от попадания этих сгустков в кровеносное русло больного.

Взятие крови у донора, стабилизация и консервирование крови осуществляют специальные станции переливания крови. При заготовке крови как нигде должны соблюдаться основные положения хирургии — асептика и антисептика, Из-за нарушений правил асептики или халатного отношения к этому может пострадать как донор, так и реципиент — больной, которому будет перелита кровь.

На сестре лежит обязанность строго следить за выполнением требований, предъявляемых к донору, ни в коем случае нельзя брать кровь у донора, не прошедшего врачебное и лабораторное обследование.

Кровь берут через 30 минут после легкого завтрака (1 стакан сладкого чая и 150 г белого хлеба). При взятии крови донор должен находиться в положении лежа. Повторная сдача крови может быть разрешена через 1,5—2 месяца.

Брать кровь у донора лучше в боксированной операционной. Вся аппаратура и инструментарий, используемые при взятии крови, должны быть стерильными. Медицинский персонал, берущий кровь, должен быть одет в стерильное операционное белье, руки обработаны аналогично тому, как обрабатываются перед оперативным вмешательством.

Берут кровь в ту же посуду, в которой она консервируется, хранится и из которой будет осуществлено переливание: стандартная банвд, ампула ЦОЛИПК1, флакон. Кроме стеклянной посуды, для взятия крови необходимы толстые пункционные иглы (Дюфо), резиновые трубки с канюлями для игл.

Консервирующие (стабилизирующие) растворы могут быть самыми разнообразными. Наибольшее распространение .получили растворы с цитратом и глюкозой.

Приготовление консервирующих растворов. От правильного приготовления растворов во многом зависит качество крови и развитие посттрансфузионных реакций. Нельзя надеяться на то, что стерилизацией уничтожаются микроорганизмы. Необходимо не допустить попадания микробов в растворы, так как при стерилизации микробы погибают, но их тела и продукты жизнедеятельности остаются, что может быть причиной тяжелых реакций (температура, озноб, желтуха и т. д.). Растворы следует готовить в условиях, близких к стерильным, используя свежую дистиллированную воду. Одномоментная стерилизация глюкозоцитратиого раствора невозможна, так как может произойти карамелизация глюкозы. Поэтому растворы глюкозы и цитрата стерилизуются отдельно и сливаются непосредственно перед взятием крови.

1. Глюкозоцитратный раствор состоит из 10 мл 5% раствора лимоннокислого натрия и 1 мл 25% раствора глюкозы на каждые 100 мл крови. 25% раствор глюкозы стерилизуется в течение 30 минут в автоклаве при давлении 1,2 атм. Нарушение данного режима может повести к карамелизации глюкозы. Раствор цитрата можно стерилизовать вместе с системами, изменений его состава не происходит. Применение данного раствора позволяет сохранить кровь в течение 25 суток,

2. 5% раствор цитрата, из расчета 10 мл на 100 мл крови надежно консервирует кровь на 15 суток.

3. Центральным ордена Ленина институтом гематологии и переливания крови (ЦОЛИПК) разработан рецепт глюко-зо-цитратного раствора, который можно стерилизовать одновременно с собранной системой. Раствор состоит из 3,5% раствора кислого цитрата и 25% раствора глюкозы. На каждые 100 мл крови ‘добавляется 10 мл цитрата и 1 мл глюкозы. Стерилизация возможна в автоклаве в течение 1 часа при 1,5 атм.

4. Хорошо зарекомендовал себя консервирующий раствор с антисептиками — натрий сульфацил 1—2 г на 1 литр крови и риванол (0,012), — позволяющие удлинить срок хранения крови до 45 дней.

5. Можно консервировать кровь добавлением раствора гепарина и глюкозы. На 90 мл крови добавляется 10 мл глю-козогепаринового раствора (гепарин 0,15, хлористый натрий 0,8, глюкоза 2,5, бидистиллированная вода до 100 мл).

Техника консервирования крови. Взятие крови и консервация должны проводиться в условиях строжайшей асептики. Донор в операционную вводится в халате, высоких матерчатых чулках и маске-шлеме, закрывающей всю голову, кроме глаз. После взятия крови на ампулы (банки) наклеивается этикетка с указанием даты заготовки, рецепта консервирующего раствора, фамилии, имени и отчества донора, группы крови, порядкового номера ‘ампулы, фамилии врача. Ана^ логичные данные должны вноситься в регистрационный журнал.

Заготовленная кровь с добавленными стабилизирующими и консервирующими растворами должна храниться в холодильнике при температуре 4°. Перевозить кровь можно на любые расстояния, однако необходимо избегать ее взбалтывания и встряхивания, изменения температурного режима — согревания или замораживания, так как это ведет к разрушению форменных элементов крови и изменению ее свойств.

Многочисленными исследованиями (С. С. Юдин, В. Н. Шамов) доказано, что кровь, взятая из трупа в первые 6 часов с момента смерти, сохраняет большинство присущих крови свойств и функций и может быть использована для переливания крови. Кровь берут из трупа человека, который погиб при случайной травме или от паралича сердца. Из трупа можно извлечь 2—3 л крови. Заготовка трупной крови производится в условиях операционной, при строжайшем соблюдении асептики и антисептики. При заготовке трупной крови нет надобности в стабилизирующем растворе (цитрате), так как трупная кровь не свертывается. После взятия кровь исследуется на групповую принадлежность, резус-фактор, кроме того проводятся бактериологический, микроскопический и биохимический анализы. При переливаниях трупной крови очень редко наблюдаются посттрансфузионные осложнения.

Кровезамещающие жидкости, классификация, осложнения при их переливании, профилактика и лечение.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ

Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов не безграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть все возрастающее число оперативных вмешательств с применением аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и др., кото­рые требуют больших количеств крови. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили полностью эту проблему.

Достижения химии, энзимологии позволяют получать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья.

Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Смеси различных кровезамещающих жидкостей или – последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.

Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям :

1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; ,

4) не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5) выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы-декстраны (падиглюкин, реопадиглюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез) ; солевые растворы – изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, лактосол; буферные растворы – раствор гидрокарбоната натрия, .раствор трисамина; растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза) ;белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот) ; препараты жиров – жировые эмульсии (липофундин, интралипид).

В зависимости от направленности действия кровезамещающие жидкости классифицируют следующим образом.

· Гемодинамические (противошоковые).

1.Низкомолекулярные декстраны – реополиглюкин.

2.Среднемолекулярные декетраны – полиглюкин.

3.Препараты желатина – желатиноль.

· Дезинтоксикационные.

4.Низкомолекулярный поливинилпирролидон-гемодез.

5.Низкомолекулярный поливиниловый спирт – полидез.

· Препараты для парэнтерального питания.

6.. Белковые гидролизаты – гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминоз(м1, гидролизин.

7.Растворы аминокислот – полиамин, мариамин, фри- амин.

8.Жировые эмульсии – интралипид, липофундин.

9.Сахара и многоатомные спирты – глюкоза, сорбитол, фруктоза.

· Регуляторы водно-солевого и кислотно – основного состояния.

1. Солевые растворы – изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосал, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕЛЮДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ

Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Полиглюкин – коллоидный раствор полимера глюкозы – дек- страна бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60000±10000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия; рН препарата 4,5-6,5. Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранят при температуре от – 10° до 20°С. Срок годности 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.

Механизм лечебного действия полиглюкина обусловлен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину, большую, чем объем введенного препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 сут; период полувыведения его составляет 1 сут. По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует артериальное и венозное давление, улучшает кровообращение. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана. способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Полиглюкин способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками. Показания к его применению следующие:

1) шок – травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.

Разовая доза препарата 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Полиглюкин вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают струйное введение препарата, затем при повышении артериального давления переходят на ка­пельное вливание со скоростью 60-70 капель в 1 мин.

Реополиглюкин-10% раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологические свойства крови и микро- циркуляцию. Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому целесообразно применять его при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2-3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяют также для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата 500-750 мл. Противопоказанием к его применению являются хронические заболевания почек.

Желатиноль – 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса, препарата 20000 ±5000. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать (снижать вязкость) кровь, улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью препарат не обладает, выводится полностью в течение суток с мочой, а через 2 ч в кровяном русле остается лишь 20%, препарата. Вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально; препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза введения 2000 мл. Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.

Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при лечении шока, острой кровопотери, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20- ЗО мин времени, необходимого для определения групп крови, проб на совместимость и др. По способности восстановления ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит расстройство микроциркуляции – нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбообразование, которые усугубляются трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения про- тивошоковых кровезаменителей – полиглюкина и реополиглюкина.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО

ДЕЙСТВИЯ

Гемолез – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускают во флаконах вместимостью 100; 200: 400 мл. Хранят при температуре от О до-20°С. Срок годности 5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4-6 ч выделяется до 80% гемодеза. Гемодез обладает свойством ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который наблюдается при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доля гемодеза 400 мл. Скорость введения 40-50 капель в 1 мин. Показаниями к применению препа­рата служат тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния.

Полидез – 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают во флаконах вместимостью 100: 200; 400 мл. Хранят при температуре не ниже -(-10°С. Механизм действия аналогичен таковому гемодеза. Показания к применению те же, что для гемодеза. Разовая доза 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом. несколько часов, скорость введения 20-40 капель в 1 мин составляет 250 г в день.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ

Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.

Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9% раствор хлорида натрия. Выпускают в герметически укупоренных флаконах или готовят в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его при шоке и кровопотере незначительна. Применяют , в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия.

Раствор Рингера- Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9г, гидрокарбоната натрия 0,2 г. хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. 1 Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока. кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плаз­мы, кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия.

Лактасол. Состав препарата хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,16 г, хлорида магния 0,1 г. лактата натрия 3,36 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния, организма и улучшению гемодинамики.

В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трисамина.

Препараты для парентерального питания. Одним из эффективных методов коррекции различных нарушений обмена веществ является парентеральное питание, которое представляет собой особую форму лечебного питания и может быть полным (при невозможности естественного питания) и неполным (вспомогательным, частичным, дополняющим получение питания естественным путем). Белковый компонент парентерального питания обеспечивается белковыми гидролизатами и аминокислотными смесями, а энергетический — жировыми эмульсиями, глюкозой, фруктозой, многоатомными спиртами. Минеральные вещества и витамины включаются в программу парентерального питания в виде препаратов калия, кальция, фосфора, магния и специальных добавок.