Введение
В современной лучевой диагностике ультрасонографии отводится ведущая роль, причем сфера ее применения постоянно расширяется. Если 15-20 лет назад ультразвуковая диагностика имела распространение лишь в классическом поясе – акушерство и гинекология, уронефрология, органы брюшной полости, то в последнее десятилетие, благодаря совершенствованию аппаратуры, разработке новых методологических приемов, стало возможным применение эхографии в тех областях, которые ранее считались недоступными для ультразвука.
Одно из таких направлений развития ультрасонографии – применение ее в травматологии и ортопедии [1-5], в частности, для обследования коленных суставов.
Литература
- Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Новый метод тестирования с помощью сонографии при повреждении связок коленного сустава // Тез. докл. VI конгресса Европейского общества спортивной травматологии и артроскопии коленного сустава. – Берлин, 1994. – С.43.
- Еськин Н.А. Комплексная оценка повреждений и заболеваний мягких тканей и суставов /Дисс. …д-ра мед. наук. – М., 2000.
- Fornage B.D. Ultrasonography of Musculs and Tendons // Springer – Verlag. NewYork, 1988. 227 p.
- Petersen L.J.,Rasmunssen O.S. ULscanning som diagnostik metode ved mistanke om menisklaesion i knaeet. Prospektiv blindet undersogelse af 52 patienter // Ugersk Laeger, 1999, 161 (41): 5679 – 5682.
- Yabe M., Suzuki M., Hiraoka N., Nakada K., Tsuda T. A case of intraarticular fracture of the knee joint with three layers within lipohemarthrosis by ultrasonography and computed tomography // Radiat Med., 2000, 18 (5): 319 – 321.
Материал и методы
В отделении околостволовых опухолей ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России ежегодно проходит более 450 хирургических вмешательств при патологии ЗЧЯ. Основными являются два доступа: ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный.
Ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСОД) применяется нейрохирургами уже более 100 лет [1].
В настоящее время он используется при следующих патологиях ЗЧЯ:
— опухоли основания ЗЧЯ: невриномы черепных нервов (слухового, тройничного, лицевого, нервов области яремного отверстия), менингиомы, хордомы и т. д.;
— эпидермоидные кисты (холестеатомы) цистерн ЗЧЯ;
— синдромы гиперфункции черепных нервов: невралгия тройничного и языкоглоточного нервов, гемифациальный спазм, позиционные головокружения (нейроваскулярный конфликт вестибулокохлеарного нерва);
— опухоли ствола головного мозга, полушарий мозжечка;
— сосудистые заболевания вертебробазилярного бассейна.
В положении «лежа» пациент укладывается либо на спину, либо на бок.
Расположение пациента на операционном столе в позиции «лежа на спине». В укладке пациента участвуют хирург, его ассистент и анестезиолог. Введенный в наркоз и интубированный пациент лежит на спине. Голова располагается на подголовнике. Анестезиолог приподнимает пациента, а ассистент подкладывает валик под ипсилатеральное плечо, туловище и ягодичную область, обеспечивая наклон туловища в 30°.
При этом хирургом осуществляется ротация головы в сторону наклона туловища (рис. 1, а, б). Ассистент устанавливает упор в плечо с противоположной стороны для предотвращения соскальзывания пациента во время возможной коррекции положения при помощи наклона операционного стола в ходе операции (см. рис. 1, а).
Одновременно с этим анестезиолог производит сгибание ипсилатеральной ноги в коленном и тазобедренном суставах до 30° с ротацией ее внутрь. Это позволяет соблюсти необходимое положение оси тела, компенсируя ротацию позвоночника по оси при подкладывании валика.
Для профилактики развития нарушения трофики мягких тканей, между ногами помещается поролоновая прокладка. Рука со стороны доступа укладывается на грудь. Фиксацию головы в скобе Mayfield осуществляют хирург и его ассистент (один поддерживает голову на весу, другой устанавливает шипы).
Позиционирование шипов производится следующим образом: одинарный шип устанавливается на лобный бугор с одноименной стороны, а спаренные — на верхнюю височную линию и затылочную кость выше астериона с противоположной (см. рис. 1, а, б). Шипы плотно фиксируются в наружной пластинке костей черепа; при этом следует избегать установки шипов над тонкими участками костей свода черепа (над лобными пазухами, ячейками сосцевидных отростков, а также по переднему краю височной мышцы).
Затем фиксированная в скобе Mayfield-Kees голова поворачивается хирургом по оси на 30° в противоположную от патологического процесса сторону и максимально сгибается вперед (но не более чем на 2 поперечных пальца между подбородком и грудью). Необходимо убедиться, что сагиттальный шов параллелен полу (см. рис. 1, а, б).
При таком положении головы достигается наилучший обзор структур мостомозжечкового угла. При повороте и сгибании головы также необходимо соблюсти продольную ось тела (линия, проходящая через protuberantia occipitalis externa и вершины остистых отростков шейных позвонков, должна быть прямой).
Описание хирургического доступа. РСОД производится в шейно-затылочной области ниже верхней выйной линии. Кровоснабжение этой области осуществляется из затылочной и задней заушной артерий. Отток крови из мягких тканей затылочной области происходит по венам, сопровождающим указанные артерии и впадающим в наружную яремную вену.
Ориентирами для разреза мягких тканей служит вырезка сосцевидного отростка и линия перехода чешуи затылочной кости в горизонтальную часть. Кожный разрез при РСОД в положении лежа чаще проводится параллельно ушной раковине, на расстоянии 1,5—2,5 см кзади от вырезки сосцевидного отростка (см. рис. 1, г).
После рассечения кожи и подкожной клетчатки мышцы отсекаются в месте прикрепления их к верхней выйной линии и площадке затылочной кости. Этап отсечения мышц целесообразно проводить при помощи монополярной коагуляции, что позволяет значительно снизить капиллярное кровотечение.
Скелетировать необходимо участок затылочной кости на протяжении от сосцевидного отростка к средней линии медиально (ориентировочно до предполагаемой середины гемисферы мозжечка) и от верхней выйной линии сверху до уровня большого затылочного отверстия снизу.
При рассечении мягких тканей не следует забывать о затылочной артерии, повреждение которой вызывает интенсивное кровотечение. Целесообразно вначале обнаружить затылочную артерию в мягких тканях и пересекать ее только после предварительной коагуляции.
Скелетирование чешуи затылочной кости, как правило, сопровождается вскрытием венозных выпускников, расположенных латеральнее и выше вырезки сосцевидного отростка, а в нижних отделах — в области кольца большого затылочного отверстия. Вскрытые выпускники должны быть герметизированы при помощи воска.
Ориентиром для наложения фрезевого отверстия является астерион (точка схождения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов). В проекции этой точки находится переход сигмовидного синуса в поперечный (рис. 2, а). Чаще всего астерион находится на расстоянии 3—4 см выше сосцевидной вырезки.
Фрезевое отверстие накладывается на 5 мм ниже астериона. После отделения твердой мозговой оболочки от кости в области фрезевого отверстия, при помощи пневмотрепана производится костно-пластическая трепанация (см. рис. 2, б). В некоторых случаях, когда твердая мозговая оболочка значительно спаяна с костью (чаще всего это встречается у пациентов старше 60 лет), выполняется резекционная трепанация при помощи костных кусачек с последующим закрытием костного дефекта имплантатом.
Методика исследования
Исследование проводится линейными или конвексными датчиками частотой от 5 до 10 МГц. При этом врач ультразвуковой диагностики должен знать не только нормальную и ультразвуковую анатомию обследуемого сустава, но и строго соблюдать предлагаемый протокол ультразвукового сканирования.
Анатомической особенностью строения коленного сустава является наличие менисков – хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями, проникающих на определенное расстояние в суставную полость (рис. 1, 2). Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава.
1 – бедро, 2 – латеральный мыщелок бедра, 3 – ant. cruciate lig., 4 – post. meniscofemoral lig., 5 – post. cruciate lig., 6 – capsular lig.; 7 – малоберцовая кость, 8 – большеберцовая кость, 9 – tibial coll. lig., 10 – медиальный мениск, 11 – медиальный мыщелок бедра, 12 – медиальный мениск, 13 – латеральный мениск, 14 – ant. cruciate lig., 15 – trans. lig., 16 – post. meniscofemoral lig., 17 – post. cruciate lig.
Травматические повреждения и заболевания менисков – одна из наиболее частых причин болей в коленном суставе.
В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагается в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика (рис. 3).
Под контролем руки исследователя датчик смещается по проекции суставной щели латерально до момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу наружного мениска (рис. 4).
При этом до визуализации заднего рога мениска иногда выявляется сeсамоидная косточка (рис. 5).
Затем больной поворачивается на больную сторону, нога сгибается в колене до 50-60°, датчик располагается в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещается кпереди до момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично исследуется медиальный мениск (рис. 6).
Исследование немного ниже подколенной области коленного сустава под углом в 60° от продольного среза позволяет визуализировать медиальную и латеральную головки m.gastrocnemius (рис. 7).
Поворот на 90° ультразвукового датчика от продольной оси конечности в проекции бедренной кости дает возможность визуализировать медиальный и латеральный мыщелки бедра, сосуды подколенной области, частично заднюю и переднюю крестообразные связки (рис. 8).
Исследование переднего отдела коленного сустава позволяет оценить состояние надколенника, сухожилия m.quadriceps, собственной связки надколенника, жировых тел и верхнего заворота коленного сустава (рис. 9-17).
Обсуждение
При выборе положения пациента на операционном столе и при выполнении субокципитальных доступов может возникать ряд вопросов, касающихся рисков для пациента, связанных только с его позицией, а не с имеющейся у него нейрохирургической патологией. Оценивая многолетний опыт выполнения субокципитальных доступов в положении «лежа» и «полусидя», мы пришли к выводу, что наиболее безопасным является выполнение указанных доступов в положении «лежа», так как оно позволяет избежать такого жизнеугрожающего осложнения, как воздушная эмболия.
Анализ 200 васкулярных декомпрессий, произведенных в различных положениях, демонстрирует, что положение «полусидя» в 25 раз увеличивает вероятность воздушной эмболии [9]. Тем не менее у ряда пациентов целесообразно выполнение субокципитальных доступов в положении «сидя» с применением интраоперационной транспищеводной допплерографии для контроля за возникновением воздушной эмболии.
К таким пациентам относятся больные с ожирением (у которых положение «лежа» блокирует экскурсию грудной клетки), больные с гигантскими опухолями, а также с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, препятствующему адекватному повороту и/или сгибанию головы.
Использование положения пациента «лежа» требует точного следования ориентирам при выполнении кожного разреза и костно-пластической трепанации, поскольку отклонение от стандарта выполнения трепанации суживает операционное поле, делая невозможным выполнение основного этапа операции.
Это в свою очередь дискредитирует саму идею использования положения «лежа», являющегося при его правильном выполнении безопасным. Таким образом, при выполнении ретросигмовидного субокципитального доступа правильная разметка операционного поля обеспечивает безопасность пациента.
Частый вопрос вызывают способы герметизации синусов при их повреждении. Если синус поврежден в положении «полусидя», ни в коем случае нельзя допустить контакта дефекта синуса с воздухом, так как при этом дефект синуса превратится в источник воздушной эмболии.
Также нередко возникает вопрос: какую трепанацию выполнять — резекционную или костно-пластическую? При ретросигмовидном субокципитальном доступе всегда нужно стремиться выполнить костно-пластическую краниотомию. Однако если при наложении фрезевого отверстия определяется выраженная спаянность твердой мозговой оболочки с костью (особенно у пожилых пациентов), во избежание возникновения дефектов в твердой мозговой оболочке и синусах, можно выполнить резекционную трепанацию, впоследствии закрыв дефект трансплантатом.
Протокол узи коленного сустава
В протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:
- Наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет).
- Эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная).
- Наличие инородных тел (есть, нет).
- Сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
- Надколенник – контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет).
- Собственная связка – целостность (нарушена, не нарушена), структура (одно родная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет).
- Состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет).
- Состояние медиопателлярной складки – структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет).
- Боковые связки – структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста.
- Суставные поверхности бедеренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет).
- Гиалиновый хрящ – контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы – до 3 мм).
- Мениски: наружный – форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жид костного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний – аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона.
- Наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).
Строение щитовидной железы
Важнейшей частью эндокринной системы человека является щитовидная железа, она синтезирует ряд гормонов, которые сохраняют гомеостаз организма. Расстройства в эндокринной системе способны проявить себя многочисленными малоприятными симптомами.
К слову сказать, большинство людей даже не в курсе, что источником многих неприятностей является щитовидная железа — маленький орган, имеющий в длину всего четыре сантиметра.
Многие не знают даже его местоположения и приходят к медикам с «какой-то припухлостью» на шее, в этом случае патология становится очень заметной и, к сожалению, сильно запущенной.
Щитовидной железой называют парный симметричный орган, который располагается спереди на трахее. По форме орган напоминает бабочку и состоит из перешейка, левой и правой частей.
В норме данный орган имеет эутиреодное состояние, при пальпации практически не ощутим и мягкий. В состоянии воспаленном, к примеру в случае тиреоидита, щитовидка увеличивается в размерах и способна опухать до объема, сдавливающего воздухоносные пути, это затрудняет глотание и дыхание.
Размер щитовидной железы может варьироваться от гормонального статуса и возраста человека. Так, например, в момент полового созревания может наблюдаться небольшое увеличение органа, в преклонном же возрасте щитовидная восстанавливает свои объемы.
В прочих случаях, замеченные изменения массы и размеров щитовидной должны стать поводом для обращения к врачу-эндокринологу. Особое внимание здоровью этого органа следует уделять беременным женщинам.
Синтезируемые щитовидной железой гормоны — это пептидный гормон кальцитонин, а также йодосодержащие гормоны трийодтиронин и тироксин. При отсутствии в организме молекулярного йода не происходит синтеза Т3 (трийодотиронина) и Т4 (тироксина).
Щитовидная железа должна всегда иметь запас тиреоглобулина — белка, который содержит тирозин (аминокслота для синтезирования йодсодержащих гормонов). Дело в том, что локализированные в апикальной части эпителия процессы щитовидной железы способны запускаться исключительно при наличии фермента тиреоидной пероксидазы. Т3 и Т4 — это сокращенные названия гормонов йодосодержащей группы, цифры показывают число молекул йода, необходимое для синтеза каждого из них.
Гормон кальцитонин организм получает благодаря С-клеткам щитовидной железы и парощитовидным железам. Этот гормон отвечает за обмен кальция, от него во многом зависит регенерация и рост мышечной и костной ткани, работоспособность мышц. Недостаточность данного гормона (к примеру, при аутоиммунном тиреоидите или гипотиреозе) ведет к нарушению усвоения из пищи кальция и возникновению проблем с опорно-двигательным аппаратом.
Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, осуществляют регулировку жизненно важных процессах в организме и требуются всем органам и тканям. Данные гормоны связываются в ядре клетки с хромосомами, благодаря чему стимулируют восстановительные и окислительные реакции, а также процесс синтеза новых веществ.
Если клетки лишить тиреоидных гормонов, они не смогут защищать себя от негативного воздействия свободных радикалов, будет невозможно функционирование антиоксидантной системы. Гормоны, производимые щитовидкой сохраняют тепловой баланс в организме, поддерживают температурный фон, требуемый для работы других гормонов и ферментов. Именно гормоны щитовидной железы «занимаются» регулировкой деления, роста и дифференциации клеток, а также регулируют апоптоз (запрограммированную смерть клеток).
Без этих гормонов немыслима нормальная работа иммунной системы, активность и производство Т-клеток иммунитета.
Недостаточность гормонов щитовидной железы способна привести к нарушениям роста и полового созревания человека, болезням костной ткани, а также патологиям мозга у плода при нарушениях функций щитовидки у беременных женщин.
Наш медицинский центр предлагает вам пройти обследование здоровья щитовидной железы.
Вас ждет на консультацию опытный врач-эндокринолог, у нас вы сможете выполнить необходимые анализы крови на гормоны щитовидной железы и УЗИ щитовидной.
Необходима предварительная запись.
Щитовидная железа анатомо-физиологические сведения
Щитовидная железа(glandula thyreoidea) — небольшой орган внутренней секреции, располагающийся на передней и боковых поверхностях нижних отделов гортани и первых 5—6 колец трахеи. Щитовидная железа находится в пределах медиального треугольника. ограниченного сверху подъязычной костью, с боков — кивательными мышцами, а внизу — яремной вырезкой.
Вес железы широко варьирует, но в среднем составляет от 30 до 60 граммов. Она состоит из двух долей, правая из которых больше левой, и перешейка. Перешеек бывает выражен различно, а иногда отсутствует, и тогда между долями железы находится соединительнотканная прослойка. Примерно у 30% людей имеется пирамидальный отросток, берущий начало на границе левой доли и перешейка и идущий кверху, иногда достигающий подъязычной кости. Встречаются и так называемые добавочные щитовидные железы, которые имеют самую различную локализацию и могут быть источником патологического процесса.
Анатомы (В. Тонков, 1946; Р. Д. Синельников, 1963) но форме сравнивают щитовидную железу с подковой, но в нормальных условиях она больше напоминает полураскрытые крылья бабочки, тело которой лежит по средней линии трахеи и соответствует перешейку железы, а брюшко, чуть смещенное влево, — пирамидальному отростку. Щитовидная железа имеет дольчатую поверхность с хорошо выраженной сетью сосудов, залегающих в бороздках между дольками; цвет — темно-красный с синеватым оттенком, консистенция мягкоэластическая. Размер каждой доли железы в среднем 6X4 см, а толщина около 2 см.
Железа имеет внутреннюю и наружную соединительнотканные капсулы. Тонкая внутренняя или собственная фиброзная капсула срастается с паренхимой железы, проникает вглубь и образует нежную опорную ткань, которая делит паренхиму на дольки, состоящие из пузырьков или фолликулов. Фолликулы—это функциональная и структурная единица щитовидной железы (Б. В. Алешин, 1972). Они имеют округлую, овальную и редко неправильную форму, в диаметре составляют от 30 до 500 микрон. Стенка фолликула состоит из тонкой базальной мембраны, на которой располагается один слой кубического или призматического эпителия (тиреоцитов). В просвете фолликулов находится коллоид, продуцируемый тиреоцитами.
Это желтоватая гомогенная вязкая жидкость, консистенция которой зависит от функциональной активности железы. При повышении функции коллоид становится жидким и пенистым, и при гипофункции уплотняется. Между фолликулами встречаются скопления эпителиальных клеток, которые называют интерфолликулярными островками. Каждый фолликул окружен густой сетью кровеносных сосудов и лимфатических капилляров.
Наружная оболочка железы является производным средней фасции шеи (Р. Д. Синельников, 1963). Она принадлежит к внутренней оболочке и образует узкое щелевидное пространство, заполненное рыхлой соединительной и жировой тканью, в которой находятся внеорганные кровеносные и лимфатические сосуды железы и пара- щитовидные железы. Наружная оболочка более плотная, она покрывает железу как фасция мышцу и выполняет роль фиксирующего каркаса, прикрепляя своими пучками щитовидную железу к соседним органам, и в частности к гортани и глотке, чем объясняется смещение железы при глотательных движениях.
Щитовидная железа имеет очень сложное топографо-анатомическое положение, что откладывает большой отпечаток на хирургию этого органа. Без четкого знания мельчайших деталей анатомии и топографии щитовидной железы и шеи производить операции на щитовидной железе нельзя. Более того, особенно строго должно выполняться правило: перед каждой операцией необходимо просмотреть анатомические и топогрфо-анатомические атласы и продумать все этапы операции с возможными особенностями и отклонениями от типичной техники.
Близкое соседство с важными для жизни образованиями отражается и на патогенезе некоторых болезней щитовидной железы, которая при значительном увеличении сдавливает трахею, пищевод, сосуды и нервы, что может вызвать серьезные функциональные нарушения.
Непосредственно к наружной оболочке железы (фасциальному влагалищу) прилежат грудино-щитовидные мышцы, прикрепляющиеся к щитовидному хрящу. Интимно к этим мышцам прилежат грудино-подъязычные и верхнее брюшко лопаточно-подъязычных мышц. Нижние отделы долей частично покрыты кивательными мышцами.
Заднебоковые отделы щитовидной железы прилежат к сосудисто-нервному пучку шеи, содержащему такие важные элементы, как общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв и возвратный гортанный нерв. Внутренняя поверхность задних отделов железы прилежит к кольцами трахеи, к пищеводу и глотке. Нижние полюсы железы опускаются до 5—6 колец трахеи, но могут располагаться ниже и тогда входят в соприкосновение со средостением и плеврой.
Большое значение для хирурга имеют паращитовидные железы. Они очень маленькие (размером около 5X3X2 мм, весом 0,05—0,09 г), белесоватого или желтого цвета, располагаются, как уже было отмечено, между внутренней (собственной) и наружной капсулами щитовидной железы. Верхние паращитовидные железы, как правило, находятся на границе верхней и средней трети по задней поверхности долей железы, а нижние — на уровне 0,5—1 см от нижнего полюса долей по задненаружному их краю. Однако они могут занимать и другое положение и даже располагаться в толще щитовидной железы. Варьирует и количество паращитовидных желез, их может быть до семи-восьми.
Щитовидная железа очень богата артериальными, венозными и лимфатическими сосудами. Она в единицу времени на вес ткани получает крови больше, чем другие органы. В минуту через щитовидную железу проходит около 300 мл крови, в то время как через ткань почки такого же веса — около 50 мл.
Артериальную кровь железа получает из двух верхних щитовидных артерий, идущих от наружной сонной артерии, двух нижних щитовидных артерий. Все артерии широко анастомозируют между собой.
Имеются очень сложные и разнообразные отношения между нижней щитовидной артерией и возвратным нервом (Е. С. Драчинская, И. С. Брейдо, 1963), что надо учитывать при операциях на щитовидной железе, нижних паращитовидных железах и при необходимости перевязки нижней щитовидной артерии. Установлено, что возвратный нерв представлен двумя веточками и у 1 % людей спирально или кольцевидно охватывает ствол нижней щитовидной артерии.
Каждый фолликул окружен тонкой сеточкой нервных волокон, образующих терминальные сплетения. Нервные веточки проникают в стенку фолликула и заканчиваются в протоплазме и около ядра каждого тиреоцита нервными окончаниями. Сплетения второго порядка располагаются вокруг долек. Густые нервные сплетения имеются по ходу сосудов и в области капсулы. Афферентная иннервация осуществляется шейными спинальными и узловатым ганглиями блуждающего нерва. Симпатические нервные волокна идут от шейного симпатического ствола и от сонного сплетения, а парасимпатические — от блуждающего нерва. Симпатические импульсы усиливают, а парасимпатические угнетают функцию щитовидной железы.
Многообразна функция щитовидной железы. Она определяется выделяемыми железой гормонами. Клетки щитовидной железы характеризуются способностью к накоплению йода, которого в них содержится в 300 раз больше, чем в плазме крови. 95% йода находится в коллоиде. Такую концентрацию йода в клетках щитовидной железы обеспечивает «йодный насос», располагающийся в клеточных мембранах.
Эпителиальные клетки вырабатывают йодированные соединения, которые входят в реакцию с белком и образуют неактивный тиреоглобулин, скапливающийся в железе в виде коллоида. Тиреоглобулин под влиянием фермента протеиназы переходит в активные гормоны тетрайодтиронин (тироксин) и трийодтиронин. Гормоны поступают в кровь, и большая их часть связывается с альфа-глобулинами, которые выполняют роль основных переносчиков гормонов.
Связанные с белками гормоны теряют физиологическую активность и являются резервом. В плазме крови свободный тироксин составляет всего 0,1% по отношению ко всему количеству его в крови. Трийодтиронин легче отделяется от белков, чем объясняют его большую физиологическую активность. Трийодтиронина в крови в 20 раз меньше, чем тироксина.
Щитовидная железа вырабатывает еще один гормон — тиреокальцитонин. Он продуцируется клетками межфолликулярных островков. Тиреокальцитонин принимает участие в регуляции обмена кальция — тормозит выделение кальция из костей и увеличивает его отложение, в результате чего понижается уровень кальция в крови.
Функция щитовидной железы регулируется количеством поступающего йода, рефлекторными влияниями, а также гипофизом и гипоталамусом. В передней доле гипофиза образуется тиреотропный гормон (тиротропин), который усиливает процесс поступления йода в клетки щитовидной железы, стимулирует рост и размножение железистых клеток и стимулирует мобилизацию тиреоглобулина и выход активных гормонов в кровь.
В гипоталамусе вырабатывается так называемый тиреотропиносвобождающий фактор, стимулирующий продукцию гипофизом тиротропина. Гормоны щитовидной железы угнетают эту фикцию гипоталамуса, что тормозит выделение тиротропина и снижает функцию щитовидной железы.
Следовательно, гипофиз и гипоталамус регулируют функцию щитовидной железы по принципу обратной связи: стимулируют образование тироксина и трийодтиронина при недостаточном их уровне в крови, а при высоком их содержании количество веществ, стимулирующих функцию щитовидной железы, угнетается, что тормозит ее функцию (А. А. Зубков, Г. И. Косиц-кий, 1972). Как уже было указано выше, импульсы, идущие по симпатическим нервным волокнам, стимулируют функцию щитовидной железы, а по парасимпатическим — угнетают. йод угнетает процесс мобилизации тиреоглобулина и выделение в кровь активных ферментов.
Тиреоидные гормоны оказывают непосредственное влияние на митохондрии клеток, в которых сосредоточена сложная система энзимов и происходят многие синтетические процессы, в определенной степени связанные с обменом калия и натрия. Избыточное поступление йодированных гормонов щитовидной железы резко усиливает окислительные и протеолитическио процессы, увеличивает и ускоряет все виды обмена.
В связи с этим резко возрастает потребление кислорода и выделение углекислоты, увеличивается расход энергии и всех видов питательных веществ. Образующийся в связи с этим дефицит белков, жиров и углеводов пополняется за счет тканей организма, что приводит к нарастающему исхуданию вплоть до кахексии. Тироксин и трийодтиронин оказывают возбуждающее влияние на центральную нервную систему, в результате чего наступает беспокойство, чрезмерная раздражительность, бессонница, а при резком повышении функции щитовидной железы — тяжелые психические расстройства. Гормоны щитовидной железы принимают участие в обеспечении роста и развития организма путем влияния на пластические процессы и синтез белка,.
Понижение функции щитовидной железы замедляет обменные процессы, угнетает функцию центральной нервной системы, рост и развитие организма. У детей с гипофункцией щитовидной железы наступает состояние, именуемое кретинизмом. Ребенок с явлениями кретинизма резко отстает в росте (рис. 76), вял, лицо у него одутловато, язык большой и нередко высовывается между губами, края которых отвисают книзу.
Если гипофункция щитовидной железы развивается у взрослых, то возникает микседема (слизистый отек), характеризующаяся резким снижением основного обмена (на 30—40%), нарастанием веса тела за счет задержки в тканях воды. Микседематики медлительны, сонливы, апатичны. Психическая деятельность у них угнетена, выражение одутловатого лица тупое (рис. 77).
В период полового созревания, при беременности и в других случаях, когда увеличивается потребность организма в йодсодержащих гормонах, наступает функциональная гиперплазия щитовидной железы и объем ее увеличивается. После стихания повышенной функциональной нагрузки величина щитовидной железы возвращается к нормальной. Эта особенность щитовидной железы увеличиваться в определенные периоды жизни у женщин подмечена давно, о чем свидетельствует обычай Древних римских матрон измерять ниткой шею новобрачной до и после брачной ночи (Б. В. Петровский, В. С. Семенов, 1961).
Приведенные сведения из анатомии и физиологии щитовидной железы позволяют сделать вывод, что в патогенезе развивающихся в ней патологических процессов в зависимости от характера и особенностей болезни могут играть роль два важные фактора:
- 1) сдавление или смещение увеличивающейся железой прилежащих органов, что имеет большее значение и бывает чаще,
- 2) нарушение эндокринной функции, сопровождающееся большими сдвигами в обменных процессах.
Заключение
Ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный хирургические доступы в положении пациента «лежа» при правильном их использовании обеспечивают хороший обзор операционного поля при минимальных рисках развития осложнений, связанных с положением пациента на операционном столе.
Нейрохирург должен владеть этими доступами в совершенстве. Их правильное использование обеспечивает широкий обзор мостомозжечкового угла и области краниовертебрального перехода при минимальной тракции мозговой ткани и, как правило, не вызывает каких-либо осложнений, связанных с их применением.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Статья В.Н. Шиманского и соавт. актуальна и свое-временна, так как анализируемые доступы — ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный наиболее часто используются при хирургическом лечении патологических образований субтенториальной локализации. Являясь достаточно простыми, они обеспечивают прямой и наиболее удобный подход ко всем структурам задней черепной ямки. Однако только тщательное соблюдение всех нюансов техники, начиная с правильной укладки пациента, помогает достигнуть цели хирургического лечения. Именно анализ всех мельчайших деталей выполнения вышеупомянутых доступов превращает статью фактически в подробное руководство к их выполнению в положении пациента лежа. Правильно обоснованы и четко изложены критерии отбора пациентов, которым показано выполнение указанных доступов. Особое внимание авторы уделяют профилактике осложнений, в частности, послеоперационной ликвореи. Описание последовательности действий оперирующего хирурга дополняют многочисленные схемы и рисунки, подробно демонстрирующие правильное положение пациента на операционном столе, особенности кожного разреза, трепанации черепа.
Работа важна, в особенности для молодых нейрохирургов, так как учит правильному выполнению хирургического доступа, что в сочетании с хорошей микрохирургической техникой является непременным условием успешного выполнения операции.
В.И. Смоланка (Ужгород)
