Заболевания опорно-двигательного аппарата: травмы, повреждения, лечение – МедКом

Особенности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Понятие «нарушение функций опорно-двигательного аппарата» (НОДА) носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, имеющие органическое центральное или периферическое происхождение.

Дети с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата представлены следующими категориями:

Причинами этих расстройств могут быть генетические нарушения, а также органические повреждения головного мозга и травмы опорно-двигательного аппарата.

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по сформированности двигательных навыков дети разделяются на три группы.

В первую группу входят дети с тяжелыми нарушениями. У некоторых из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений, навыки самообслуживания у них сформированы частично.

Во вторую группу входят дети, имеющие среднюю степень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние. Они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы.

Третью группу составляют дети, имеющие легкие двигательные нарушения, — они передвигаются самостоятельно, владеют навыками самообслуживания, однако некоторые движения выполняют неправильно.

Помимо двигательных расстройств у детей с нарушениями опорно – двигательного аппарата могут отмечаться недостатки интеллектуального развития: 40—50% детей имеют задержку психического развития; около 10% — умственную отсталость разной степени выраженности. Задержка психического развития проявляется в отставании формирования мыслительных операций, неравномерности развития различных психических функций, выраженных астенических проявлениях.

Самую многочисленную группу среди детей с нарушениями опорно – двигательного аппарата составляют дети с детским церебральным параличом (ДЦП).

Детский церебральный паралич — это полиэтиологическое заболевание мозга, которое возникает под влиянием действия различных вредных воздействий внутреннего и внешнего характера на организм эмбриона, плода или новорожденного.

При ДЦП, как правило, сочетаются двигательные расстройства, речевые нарушения и задержка формирования отдельных психических функций. Следует подчеркнуть, что не существует соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью недостаточности других функций. Например, тяжелые двигательные нарушения могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций.

Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей (нарушение мышечного тонуса, патологические рефлексы, наличие насильственных движений, несформированность актов равновесия и координация, недостатки мелкой моторики). Тяжесть двигательных нарушений различна: некоторые дети не удерживают вертикального положения, сидя и стоя, могут передвигаться только в коляске; у большинства детей дефектная походка, а многие используют ортопедические приспособления — костыли, трости и т.д.; и только немногие дети способны к передвижению на значительные расстояния без вспомогательных средств. Больные дети, у которых поражены правые конечности, вынуждены пользоваться левой рукой как ведущей, что затрудняет овладение навыками самообслуживания и графическими навыками. Тонкие движения пальцев неразвиты практически у всех детей.

Наиболее часто интеллектуальные нарушения при ДЦП выявляются в синдроме органической задержки психического развития. Эта задержка психического развития рассматривается как «первичный» дефект, связанный с патогенезом самого заболевания, с постнатальной ретардацией и гетерохронией развития мозга, поэтому ее условно обозначают как «органическая задержка психического развития».

Наряду с органической задержкой психического развития у детей с церебральными параличами может выявляться так называемая вторичная задержка психического развития, связанная с дефектностью двигательной и речевой сферы, а также с условиями окружения и воспитания. Эта задержка выявляется главным образом на начальных этапах обучения и характеризуется малым объемом знаний и представлений об окружающем мире, задержанным формированием высших корковых функций и вербального мышления. В отличие от органической задержки отставание в развитии менее выражено, не отмечается специфических «органических» нарушений внимания, восприятия, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы.

Внимание характеризуется неустойчивостью, повышенной отвлекаемостью, недостаточной концентрированностью на объекте.

Недостатки внимания сказываются негативно и на процессах ощущения и восприятия. Так как формирование образов окружающего мира осуществляется на основе способности ощущать отдельные простейшие свойства предметов и явлений, то недостаточность психической сферы значительно снижает у детей качество знаний и представлений об окружающем мире.

Недостатки памяти ведут к медленному накоплению знаний и умений по учебным дисциплинам.

У многих детей отмечаются нарушения восприятия и формирования пространственных и временных представлений, схемы тела.

Следует отметить, что у большинства этих детей имеются значительные потенциальные возможности развития высших психических функций, однако физические недостатки (нарушения двигательных функций, слуха, зрения), нередко множественные, речедвигательные трудности, астенические проявления и ограниченный запас знаний вследствие социально-культурной депривации маскируют эти возможности.

У большинства учащихся отмечаются нарушения умственной работоспособности, которые, проявляются двумя вариантами:

У некоторых детей особенности учебной деятельности могут быть обусловлены несформированностью зрительно-моторной координации, т.е. несогласованной работой руки и глаза. Например, ребенок следит глазами за движением рук и контролирует их взором при застегивании пуговиц, зашнуровывания ботинок, конструировании, рисовании, письме. Зрительно – моторная координация особенно важна на начальном этапе обучения чтению, когда ребенок следит глазом за пальцем, которым определяет последовательность букв, слогов, слов. Учащиеся с тяжелой двигательной патологией (ДЦП) не удерживают рабочую строку в тетради или при чтении, поскольку соскальзывают с одной строки на другую, вследствие чего не могут понять смысл прочитанного и проверить свое письмо. Несформированность зрительно-моторной координации может проявляться не только при чтении и письме, но и при овладении навыками самообслуживания и другими трудовыми и учебными умениями. Так, например, на уроках труда таким ученикам очень трудно правильно расположить и разметить материал, прикрепить выкройку. Особую сложность для них представляют раскрой и выточка отдельных деталей изделия. По этой же причине замедляется процесс формирования навыков самообслуживания. Невозможность проследить глазами за действиями своих рук, скоординировать движения руки и глаза приводит к недостаточной организации произвольного двигательного акта на уроках физкультуры: дети не могут удержать цель, затрудняются выполнять броски и ловлю мяча, овладеть умениями и навыками в других спортивных играх.

Иногда встречаются дети с недостаточностью пространственного анализа и синтеза, что особенно проявляется при овладении конструированием, навыками самообслуживания, а также при чтении, письме и на уроках физической культуры. Такие дети затрудняются в дифференциации левой и правой стороны, в сложении целого из частей. Они не могут соблюдать линейки в тетрадях, различать ее правую и левую сторону, могут начать писать или рисовать в любом месте тетради или альбома, читать с середины страницы. Степень выраженности указанных затруднений значительно увеличивается при сочетании несформированности пространственного анализа и синтеза с недостаточностью зрительно-моторной координации. Такие дети с опозданием овладевают многими умениями и навыками самообслуживания (шнурование ботинок, застегивание и расстегивание пуговиц, уборка постели и т.д.) Они длительное время затрудняются в различении и в соотнесении правого и левого ботинка, в определении правого и левого рукава пиджака, платья, при надевании фартука не могут найти верх и низ. Нередко на уроках ручного труда им нелегко сложить из отдельных частей целое (склеить, составить из конструктора грибок, елочку, домик и т.д.). В старших классах эти затруднения проявляются при изготовлении изделий на уроках столярного, слесарного, швейного и картонажного дела.

Несформированность пространственных представлений отражается на начальном этапе усвоения математики. При изучении состава числа дети не могут расположить или представить его в виде отдельных групп предметов. Однако особую трудность для них представляет процесс овладения материалом по геометрии и тригонометрии, активизирующий умения представить отдельные геометрические фигуры и выполнить их чертежи.

У некоторых учащихся затруднения при усвоении программного материала по географии (расположение частей света, направление течения рек и т.д.) могут быть вызваны недостаточной сформированностью пространственного воображения и памяти, наиболее ярко это проявляется при работе с контурными картами.

Таким образом, двигательные нарушения – в значительной степени определяет специфику учебной деятельности учащихся этой группы. Несформированность двигательных навыков и умений – результат не только нарушенной моторики, но и недостаточности более сложных функций, в основе которых лежит движение (зрительно-моторная координация, пространственный анализ и синтез).

Особенности учебной деятельности учащихся с двигательными нарушениями в значительной степени также определяются различными нарушениями речи. Остановимся на тех, которые в наибольшей степени влияют на усвоение программного материала и чаще встречаются у детей с церебральным параличом. Характерными проявлениями речевых расстройств являются разнообразные нарушения звукопроизносительной стороны речи. В некоторых случаях отдельные звуки вообще не произносятся, в других произносятся искаженно, в-третьих, заменяются другими. Тяжесть нарушений звукопроизносительной стороны речи усиливается за счет дыхательных расстройств: речевой выдох укорочен, во время речи ребенок производит отдельные вдохи, речь теряет плавность и выразительность. Нередко наблюдаются различные нарушения голоса; он отличается монотонностью, немодулированностью, часто имеет гнусавый оттенок. У некоторых детей отмечаются разнообразные насильственные движения в речевом аппарате, которые особенно ярко проявляются при устных ответах и могут вызывать неестественную улыбку, гримасы, непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед. Иногда эти проявления в сочетании с усиленным слюнотечением, непонятной речью, неадекватной мимикой, насильственным смехом вызывают затруднения при определении степени усвоения программного материала и оценке знаний учащихся. В устных ответах такие учащиеся стараются выражать свою мысль экономно, сжато, они отвечают речевыми штампами и только на вопросы учителя. Случается, что детям трудно сразу ответить на заданный вопрос, им требуется какое-то время для подготовки к ответу; они могут вообще отказаться отвечать. Подготовка к ответу требует определенной настройки речевого аппарата (преодоление насильственных движений, подготовка дыхания, произвольное подключение голоса). Нередко нарушения звукопроизношения сочетаются с трудностями различения звуков речи на слух. В этих случаях дети смешивают близкие по звучанию звуки, например, свистящие и шипящие, твердые и мягкие, звонкие и глухие. Например: учитель произносит слова типа коса-коза, ел-ель, суп-зуб, бочка-почка и т.д., дети не различают близкие по звучанию звуки, и поэтому делают ошибки при письме подобных слов на слух.

Другой особенностью устной речи таких детей является своеобразие развития лексико-грамматической стороны речи. Их словарный запас ограничен, особенно заметно недостаточное понимание значений многих слов и понятий, встречающихся при прохождении программного материала. У детей лимитировано понимание многозначности слов, различение смысловых оттенков отдельных выражений в зависимости от контекста. Это приводит к тому, что в устной речи дети пользуются в основном короткими, шаблонными, стереотипными фразами, а иногда предпочитают общаться отдельными словами. Мы не останавливаемся на подробной характеристике речевых нарушений, понимание которых требует специальной логопедической подготовки. Здесь мы описываем те речевые расстройства, которые встречаются у большинства детей с церебральным параличом и влияют на процесс усвоения программного материала.

В письменной речи обнаруживается смешение, замены и пропуски звуков, искажаемых при произношении. Считаем необходимым подчеркнуть, что эти затруднения при письме очень часто не соответствуют состоянию устной речи. Встречаются дети, у которых грубые нарушения звукопроизносительной стороны речи никак не отражаются на письме. И, наоборот, в некоторых случаях даже незначительное нарушение звукопроизношения может вызывать затруднения в письме. Наибольшую сложность для учителей представляют дети, у которых в письменной речи отмечаются ошибки, связанные с недостатком дифференцирования звуков, сходных по звучанию. Примером таких ошибок могут быть смещение и замены звонких и глухих согласных, шипящих и свистящих, мягких и твердых: дочка-точка, мышка-миска, угол-уголь и т.д. Эти ошибки могут быть вызваны как нарушением фонематического слуха, общим снижением слуха и нарушением слухового восприятия, так и нарушением внимания, работоспособности и неумением выполнить мыслительные операции, необходимые для сравнения слова со слуховыми и зрительными образами.

Чаще всего учителю приходится сталкиваться с обедненностью и некоторой шаблонностью письменной речи таких учащихся. Если учитель видит, что ученик пропускает слова, ошибается в согласовании слов и предложений, в слитном написании слов, то его надо обязательно показать логопеду, который сможет определить причину этих нарушений и дать педагогу конкретные рекомендации.

Описывая трудности, которые испытывают дети при усвоении программного материала, нельзя не остановиться на особенностях их психической деятельности. Встречаются дети, медленно включающиеся в задание. В таких случаях требуется индивидуальный подход со стороны учителя, который должен в ряде случаев повторить задание, заострив внимание на трудных местах, спокойным голосом побудить ребенка к его выполнению. Если ребенок с трудом переключается с одного вида работы на другую, ему следует перед выполнением нового задания.

Для таких детей характерна низкая и неустойчивая работоспособность и повышенная истощаемость внимания, которая приводит к ряду разнообразных ошибок, связанных с пропусками букв, слогов, слов, перестановками их, недописыванием слов, предложений, с неразличением сходных по звучанию звуков. Такие учащиеся могут одни и те же задания в разное время выполнить лучше или хуже, т.е. количество и качество их ошибок отличается непостоянством.

Взаимодействие органических, социальных и психологических факторов приводит к нарушениям формирования личности детей с ДЦП, что в свою очередь негативно отражается на взаимодействии с окружающими и приводит к трудностям их социальной адаптации.

Личность учащихся с ДЦП характеризуется высоким уровнем невропатизации, низкой самооценкой, фиксацией на двигательном дефекте, неадекватной оценкой себя как субъекта профессиональной деятельности, неадекватностью профессиональных интересов и внутренней картиной болезни. У большинства старших школьников ориентация на профессию происходит без учета тех ограничений, которые накладывают хроническое индивидуализирующее заболевание. Они демонстрируют профессиональные намерения свойственные более младшему возрасту, не учитывающие реальных возможностей. Эти особенности формируются в результате неправильного воспитания, условий жизни, отношения окружающих и негативно отражаются на их взаимоотношениях с окружающими, в частности, возникает повышенная зависимость от родителей.

Наличие двигательной патологии, изнеживающее воспитание, социальная депривация способствуют закреплению или выявлению конституционально обусловленных черт астено-невротического, сенситивного и психастенического типов акцентуаций характера, что позволяет рассматривать подростков с ДЦП как «группу риска» в отношении дезаптационных срывов.

Все вышеназванные особенности развития и трудности обучения необходимо учитывать при организации учебно-воспитательной работы с детьми, имеющими двигательные нарушения вследствие ДЦП. Особую важность это приобретает в условиях инклюзивного образования, т.к. включение детей с двигательными нарушениями в педагогический процесс общеобразовательной школы создает для них дополнительные трудности и негативные особенности развития проявляются более ярко.