Законодательные акты регулирующие права и обязанности граждан, государства и медицинских организаций в сфере охраны здоровья

Оглавление:

Введение3

Глава 1. Правовое регулирование деятельности в сфере здравоохранения в Российской Федерации6

1.1. Понятие и виды деятельности в сфере здравоохранения6

1.2. Исторические этапы развития административно-правового регулирования управления здравоохранением16

1.3. Современное правовое регулирование деятельности в сфере здравоохранения25

Глава 2. Характеристика административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения38

2.1. Органы, осуществляющие административно-правовое регулирование деятельности в сфере здравоохранения38

2.2. Содержание административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения42

Глава 3. Проблемы административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения68

3.1. Применение механизмов государственно-частного партнерства в здравоохранении68

3.2. Особенности саморегулирования в системе здравоохранения91

Заключение103

Список используемой литературы106

Введение

Актуальность темы настоящего исследования опосредована общественной ценностью здоровья личности, на которую оказывают воздействие множество различных факторов (качество и доступность медицинской помощи; уровень развития медицинской науки; особенности организации профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения и др.), находящихся под влиянием государственной социальной политики.

В настоящее время поддержанию необходимого уровня здоровья населения в России уделяется повышенное внимание. В ходе проводимой в последние годы реформы здравоохранения произошло укрепление материально-технической базы медицинских организаций, разработаны и реализовываются нормативные правовые акты, направленные на формирование культуры бережного отношения граждан к своему здоровью, а также построение эффективной системы российского здравоохранения.

Вместе с тем, несмотря на осуществляемые в процессе реформирования мероприятия, качество медицинской помощи и ее доступность не в полной мере соответствуют потребностям населения, сохраняется кадровый дефицит квалифицированных медицинских работников, на низком уровне находится развитие культуры профилактической медицины. Производимое ввиду сложной экономической ситуации сокращение бюджетных расходов на здравоохранение также создает значительные препятствия его развитию.

Не преодолен и ряд важнейших административно-правовых проблем в рассматриваемой сфере общественных отношений, среди которых: пробельность административного законодательства об охране здоровья, декларативный характер некоторых его положений, отсутствие надлежащих механизмов реализации; несовершенство системы государственного управления охраной здоровья граждан, недостаточно эффективное осуществление органами государственной власти отдельных принадлежащих им полномочий; нереализованность нормативно закрепленной возможности участия медицинских профессиональных некоммерческих организаций в процессе управления охраной здоровья граждан.

Изложенные обстоятельства предопределили особую значимость, своевременность и актуальность изучения современных особенностей административно-правового регулирования общественных отношений, складывающихся в сфере охраны здоровья граждан.

Целью настоящей магистерской диссертации является исследование административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения.

Частными задачами настоящей магистерской диссертации являются следующие:

1. дать понятие и рассмотреть виды деятельности в сфере здравоохранения;
2. рассмотреть исторические этапы развития административно-правового регулирования управления здравоохранением;
3. исследоватьправовое регулирование деятельности в сфере здравоохранения;
4. охарактеризовать органы, осуществляющие административно-правовое регулирование деятельности в сфере здравоохранения;
5. раскрыть содержание административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения;
6. выявить применение механизмов государственно-частного партнерства в здравоохранении;
7. раскрыть особенности саморегулирования в системе здравоохранения.

Объектом диссертационного исследования являются общественные отношения, складывающиеся в процессе реализацииадминистративно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения.

Предметом исследования являются нормы законодательства, регулирующие деятельность в сфере здравоохранения.

Значимость проведенного исследования определяется самой постановкой проблемы, намеченными целями и задачами и заключается в том, что результатом обобщения и систематизации научно-теоретических, нормативных и эмпирических материалов, положенных в основу настоящей работы, стала осуществленная автором попытка формирования общетеоретической концепции административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения.

Указанный спектр вопросов исследован системно, комплексно, с позиций теоретического осмысления, познания глубинных закономерностей в государственно-правовой материи, что предопределило новизну, направление и характер данного исследования.

Методологическая база и методы исследования.При проведении настоящего исследования применялись как общие, так и специальные методы: диалектико-материалистическая теория познания, метод исторического анализа, сравнительно-правовой метод, метод правового регулирования.

Теоретической основой исследования служат фундаментальные положения теории государства и права, конституционного права, административного права и других отраслей действующего законодательства.

Нормативную базу исследования образуют Конституция Российской Федерации, законодательство Российской Федерации, федеральные законы.

Эмпирическую базу исследования составляют материалы судебной практики.

Структуру настоящего исследования составляют введение, три главы, объединяющие семь параграфов, заключение и список используемой литературы.

Глава1. Правовое регулирование деятельности в сфере здравоохраненияв Российской Федерации

1.1. Понятие и виды деятельности в сфере здравоохранения

Обеспечение населения качественным и доступным медицинским обслуживанием всегда является одной из ключевых социальных задач общества и государства, поскольку увеличение рождаемости и продолжительности жизни, снижение детской смертности и смертности трудоспособного населения напрямую влияет на качество трудового потенциала и человеческого ресурса государства и как следствие, на уровень экономического развития общества. Поэтому социально-экономическая значимость здравоохранения, сложность и многогранность отношений, охватываемых данной отраслью определяют необходимость развития ее нормативного правового регулирования.

Законодательство о здравоохранении отличается большим количеством ведомственных нормативных правовых актов, большинство из которых касаются прав и обязанностей граждан в силу специфики объекта правового регулирования, что накладывает особые требования на процедуры официального опубликования и вступления в силу. Нормативные правовые акты, касающиеся прав, свобод и обязанностей граждан, вступают в силу только после их официального опубликования. Кроме того, разрозненность норм и большое количество их изменений влекут снижение эффективности применения правовых норм и не обеспечивают комплексное регулирование отношений в сфере здравоохранения.

Итак, административно-правовое регулирование сферы здравоохранения это результативное воздействие на общественную подсистему здравоохранения с помощью правовых норм различной юридической силы, осуществляемое административно- правовыми актами органов государства.

По своей сущности общественные отношения здравоохранения это многоуровневое и полисубъектное социальное явление. Чтобы познать эти общественные отношения во всей полноте, требуется использовать весь возможный арсенал методов философские и специально-юридические, а также методы формально-юридического, системного, сравнительно-исторического исследования.

Рабочей гипотезой является положение о том, что в истории развития административно-правового регулирования здравоохранения в России изменялся не только соответствующий подход к регламентации, но менялись и структуры, институты организации здравоохранения, которые часто носили преемственный характер. Правовое регулирование здравоохранения в Российской Федерации имеет богатую историю, оно многообразно и многопланово. Однако здесь важно подчеркнуть, что как любое историческое явление, феномен правового регулирования здравоохранения детерминирован большим количеством обстоятельств и факторов, которые имели место ранее. Как отмечается в фундаментальной монографии «От традиций к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире»: «мы вплотную приближаемся к поиску новых методологических подходов, которые находятся в области изучения сложных систем. Проблемы современного здравоохранения лежат на стыке многих наук, и для их решения нужны междисциплинарные исследования».

Доктринальные мнения, сложившиеся в юридической литературе, не дают однозначного ответа о месте законодательства о здравоохранении в системе права, что усложняет эффективное развитие правового регулирования этой сферы общественных отношений. Во многом это обусловлено не четким размежеванием этимологии терминов охрана здоровья и здравоохранение.

Необходимо понимать, что здравоохранение это отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. В свою очередь, охрана здоровья более широкое понятие, оно обеспечивается не только предоставлением доступного медицинского обслуживания и лечения, но и созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, обучения и воспитания, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, охраной окружающей среды и т.д. Совокупность норм и нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере здравоохранения, по признанию большинства ученых-юристов представляет собой комплексное правовое образование, в то время как практики однозначны в своем мнении, о том, что за последние десятилетия сформировалась комплексная отрасль права медицинское право.

В то же время представители науки административного права утверждают, что отношения по организации системы здравоохранения и управления ею, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, обороту лекарственных средств, лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности являются предметом административного права.

Конституционалисты доказывают, что здравоохранение это сфера правового регулирования конституционного права, опираясь на факт взаимосвязи конституционного права на охрану здоровья и права на лечение и медицинское обслуживание.

Специалисты в области гражданского права, права социального обеспечения обосновывают принадлежность правового регулирования отношений в сфере здравоохранения к гражданскому праву и праву социального обеспечения в отношении регулятивных правоотношений по предоставлению медицинской помощи в зависимости от признака возмездности.

Каждая из обозначенных научных концепций может иметь ряд возражений, которые обусловлены спецификой предмета правового регулирования медицинского права неоднородной совокупности правовых отношений, охватывающих относительно самостоятельные группы, которые формируют обособленную сферу общественных отношений. Как уже указывалось выше, здравоохранение представляет собой сферу деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения.

Специфическим свойством этой сферы является неоднородность юридической природы формирующих ее отношений, поскольку здравоохранение по структуре объединяет различные организационно-правовые формы и виды медицинского обслуживания.

В ст. 4 ФЗ от 21.11.2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлены основные принципы охраны здоровья.

Принцип разделения властей. Состояние разделения властей предполагает создание правового механизма, реализующего взаимодействие подсистем государственной власти, формы их взаимного влияния; разрешения возникающих в обществе конфликтных ситуаций, методы устранения; выявленных; противоречий.

В сфере административно-правового регулирования здравоохранения данный принцип находит свое отражение в строгом разграничении компетенции между всеми ветвями государственной власти, а также в обеспечении их взаимодействия, что предполагает, с одной стороны, невозможность вторжения одной ветви власти в сферу деятельности другой, а с другой, исключает полную независимость каждой из них. То есть различные ветви власти не подчинены друг другу, но находятся в тесной взаимосвязи и во взаимодействии: ни одна из них не может действовать без другой.

Разделение властей представляет собой разделение полномочий основных отраслей государственной власти при сохранении единства государственной власти.

Таким образом, на основе данного принципа создаются органы государственной власти, осуществляется их взаимодействие как частей единой власти через систему сдержек и противовесов и гибкий взаимоконтроль.

Принцип законности. Согласно этому принципу административно – правовое регулирование должно быть основано на нормах Конституции и соответствовать законодательству. Как основополагающий принцип юридической науки и правоприменительной практики, законность рассматривают в качестве требования всеобщего уважения к закону и обязательного его исполнения всеми субъектами отношений и требования безусловной защиты и реального обеспечения прав, интересов граждан и охраны правопорядка в целом.

По мнению Кудрявцева В.Н., законность это определенный режим общественной жизни, метод государственного руководства, состоящий в организации законов и других правовых актов.

В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские организации в своей профессиональной деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи.

Действующим законодательством закреплено, что организация охраны здоровья в нашей стране осуществляется тремя системами здравоохранения – государственной, муниципальной и частной, в которых осуществляется реализация прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Реализация права на медицинскую помощь может осуществляться не только в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, но и путем обращения в частные медицинские организации.

В июне 2002 года Конституционный Суд РФ принял определение, непосредственно затрагивающее вопросы оказания платной медицинской помощи (Определение от 06.06.2002 N 115-О). Правовая позиция Конституционного Суда закрепила положение, в соответствии с которым включение в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства не противоречит части 1 статьи 41 Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает – наряду с положениями других федеральных законов – необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи. В апреле 2002 года Верховный Суд РФ вынес решение, подтверждающее законность и легитимность оказания платных медицинских услуг (решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364).

Вместе с тем по-прежнему одной из самых острых и дискуссионных проблем в сфере здравоохранения является взаимодействие частных и государственных медицинских организаций, что подтверждается правоприменительной практикой. В частности, по мнению чиновников Ярославской области, медицинские организации частной формы собственности, не входящие в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и не участвующие в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не обладают правом направления пациентов на плановую госпитализацию в медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы. Факт невозможности получения плановой стационарной помощи пациентом по направлению врача частной медицинской организации подтвержден документами, а именно: Приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 05.05.2021 N 785 “О внесении изменения в Приказ директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 07.08.2021 N 1918 “Об утверждении формы талона-направления”; обращением к руководителю Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ярославской области; обращением к директору департамента здравоохранения и фармации Ярославской области; обращением к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области; заключением Общественной палаты Ярославской области.

На основании правового анализа представленных документов необходимо отметить следующее. Порядок осуществления медицинской деятельности организациями независимо от организационно-правовой формы детально урегулирован действующим законодательством. Обязательным требованием для осуществления медицинской деятельности является наличие лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Факт наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности с последующим контролем за соблюдением лицензионных требований в установленном порядке подтверждает легитимность оказания медицинской помощи медицинской организацией любой организационно-правовой формы.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан определены основополагающим Федеральным законом от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Основы). Анализ норм последнего позволяет сделать вывод о равенстве правового статуса медицинских организаций вне зависимости от ее организационно-правовой формы при соблюдении всех установленных Законом требований: “медицинская организация – юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности” (п. 11 ст. 2 Основ).

Закон также не разграничивает права и обязанности медицинского работника в зависимости от формы собственности медицинской организации, в которой он работает. Основное требование к медицинскому работнику – это наличие документов, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации (ст. 69 Основ).

Следует также подчеркнуть, что все виды контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности также осуществляются вне зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации.

Таким образом, действующим законодательством не закреплены особенности оказания медицинской помощи в зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации.

Не вызывает сомнений, что при соблюдении обязательных требований к осуществлению медицинской деятельности медицинский работник обладает всем спектром полномочий по организации своевременной диагностики и лечения пациента в полном объеме.

Лечащий врач должен организовать своевременное обследование и лечение пациента (п. 2 ст. 70 Основ). В том случае, если лечащий врач объективно определяет отсутствие возможности организовать и (или) предоставить пациенту необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном этапе, он обязан выдать пациенту направление на госпитализацию в медицинскую организацию.

Таким образом, разграничение правового статуса медицинской организации и медицинского работника в зависимости от организационно-правовой формы является грубейшим нарушением норм действующего законодательства и может повлечь за собой нарушение прав граждан при оказании медицинской помощи с соответствующими юридическими последствиями.

Обращаясь в государственный или муниципальный стационар, пациент имеет на руках направление (медицинское заключение), выданное надлежащим субъектом (врачом частной медицинской клиники) гражданско-правовых отношений, объектом которых является профессиональная медицинская деятельность. Направление содержит обоснование медицинских показаний к проведению определенного объема диагностической и лечебной помощи, и игнорирование его неправомерно, поскольку не существует дискриминационных требований в отношении права на профессиональную деятельность врача определенной системы здравоохранения.

Право граждан по их желанию на получение платных медицинских услуг отражено и в ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

В частности, одним из принципов системы охраны здоровья является принцип приоритетности интересов пациента при оказании ему медицинской помощи, который выражается в том числе и в организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени (ст. 6 Основ). Проблема очередей на прием к медицинскому специалисту на сегодняшний день достаточно актуальна, что является в том числе одной из причин получения пациентом медицинской помощи на платной основе. Представляется очевидным, что реализация данного принципа будет нарушена при отказе госпитализировать пациента в стационар по направлению лечащего врача частной клиники, так как пациент вынужден будет обращаться за получением данного направления в поликлинику по месту жительства, отстоять очередь и т.д.

Статьей 11 Основ закреплен принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Отказ в оказании медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям для здоровья и жизни человека, что повлечет за собой наступление юридической ответственности как для медицинской организации, так и для медицинских работников.

Проведенный анализ действующего законодательства, регулирующего правоотношения при оказании медицинской помощи, позволяет сделать следующие выводы.

1. Правовой статус медицинской организации и медицинских работников не зависит от формы собственности медицинской организации. Медицинские организации независимо от форм собственности имеют равные права при осуществлении медицинской деятельности при наличии лицензии, полученной в установленном порядке.

2. Нормативно-правовые акты государственных органов власти субъектов РФ не должны противоречить нормам об охране здоровья, содержащимся в нормативных правовых актах Российской Федерации. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, применяются нормы федерального законодательства.

3. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица медицинских организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

4. Отказ пациенту в оказании стационарной помощи по направлению врача частной системы здравоохранения противоречит федеральному законодательству, является грубейшим нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья и основанием для применения мер юридической ответственности в порядке, установленном действующим законодательством.

1.2. Исторические этапы развития административно-правового регулирования управления здравоохранением

Фактические данные о становлении органов власти, развитии административно-правового регулирования отношений по здравоохранению в России позволили ученым высказывать разные суждения об этапах развития правовой регламентации здравоохранения. Так, Е.И. Караваева указывает на пять этапов «регламентация врачевания (XXVII вв.), законодательное регулирование медицины при Петре I, правовая регламентация медицинской помощи с середины XVIII века до 1917 года, законодательная база здравоохранения советского времени и современный период.

Недостаток вышеизложенной периодизации заключается в эклектичности научного подхода и смешении оснований для выделения этапов: если первый этап у Е.И. Караваевой подразумевает регулирование процесса «врачевания», то на втором этапе речь идет о регулировании «медицины» (которая, как известно, подразумевает не только практические меры по лечению больных, но и систему научных медицинских знаний). Третий этап критикуемой классификации охватывает регламентацию только «медицинской помощи», а на четвертом и пятом этапе речь идет уже о законодательной базе здравоохранения вообще.

Думается, такой не слишком строгий подход к критериям этапов развития здравоохранения требует уточнений и конкретизации на основе научно достоверных данных о содержании соответствующих периодов истории развития правового регулирования в указанной сфере.

С нашей точки зрения, в истории правового регулирования здравоохранения необходимо выделить три этапа: имперский (дореволюционный), советский (постреволюционный) и российский (современный).

Основанием для выделения этих этапов служит тип и структура власти, а также содержание административно-правового регулирования. Назовем конкретно-исторические особенности административно-правовой регламентации вопросов здравоохранения применительно к этапу, который мы условно назвали имперским (дореволюционным) этапом правового регулирования здравоохранения. На ранних этапах бытия Русского государства и в более позднюю эпоху эпоху абсолютизма государство представлял господин (князь, царь, император). Его воля и считалась законом, а действия и какие-либо мероприятия не были связаны нормативными правилами (законодательными установлениями). Как отмечается в литературе, этот период специфичен тем, что «управленческая деятельность осуществлялась без всякого нормативного регулирования… в эпоху монархического абсолютизма не существовало ни сформированной системы разделения властей, ни административно-правового порядка, в рамках которого были бы установлены правовым путем субъективные права индивидуумов по отношению к государственной власти».

У исследователей этого периода истории может сложиться впечатление, что имел место правовой вакуум. Методологически такой вывод является весьма спорным, поскольку само существование институтов власти, институтов государства предопределяет правотворческую активность последних в различных сферах.

Изученные нами памятники права свидетельствуют о том, что если на первых стадиях своего существования (IХХII вв.) Русь как государство действительно не осуществляло активной правотворческой деятельности по вопросам здравоохранения, то в последующем картина изменяется Как отмечается в литературе, «период с XVIII до начала XX веков, характеризуется коренным преобразованием в жизни Российской империи, в том числе в становлении и развитии системы управления социальными процессами Российского государства в кон- тексте событий, происходящих в эту эпоху, насыщенных радикальными социально-экономическими и политическими переменами в жизни российского общества в условиях абсолютизма».

Однако в допетровскую эпоху не существовало отдельно созданных институтов, реализующих функции по здравоохранению населения и чья деятельность бы регулировалась административно-правовым порядком.

В Указе от 4 ноября 1715 г. Петр I предписывал в Москве и других городах при церквах строить специальные «гошпитали» для «несчастнорожденных» детей, «чтоб таких младенцев в непристойные места не отметывали, но приносили б к вышеозначенным гошпиталям и клали тайно в окно через такое закрытие, дабы приношенных лиц было не видно… и те гошпитали построить и кормить из губерний из неокладных прибылых доходов…».

Эти правовые решения центральной власти можно рассматривать как первый опыт централизованного административно-правового регулирования вопросов здравоохранения.

В1690 г. был издан указ царей Ивана и Петра Алексеевичей «Об улучшении постановки аптечного и медицинского дела в Аптекарском приказе». В нем отмечалось, что доктора и аптекари не имеют между собой доброго согласия, «безо всякой причины» между ними наблюдаются часто «вражда, ссора, клевета и нелюбовь».

Для наведения должного порядка в медицинском деле и в аптеках указ предписывал каждому доктору и аптекарю принимать присягу и клятву. Возникает вопрос: осуществлялась ли центральной властью административно-правовая регламентация деятельности больниц, иных вопросов медицины и здравоохранения? На этот вопрос следует ответить отрицательно по той причине, что больницами в России начиная с XI в., традиционно занималась Православная Церковь. «Церковь на Руси, писал В.О. Ключевский, ведала тогда не только делом спасения душ: на нее возложено было много чисто земных забот, близко подходящих к задачам государства. Она является сотрудницей и нередко даже руководительницей мирской государственной власти в устроении общества и поддержании государственного порядка».

Важным направлением правовой регламентации вопросов здравоохранения на этом этапе стали правовые решения, которые принимала центральная власть по борьбе с частыми «моровыми поветриями», т. е. эпидемиями, которые практически каждое десятилетие распространялись на территории Русского государства. Органы государства принимали (по рекомендации докторов Аптекарского приказа) надлежащие правовые акты, содержащие рекомендации и приказы о соответствующих мерах по здравоохранению. Проведением основных противоэпидемических мер в XVI-XVII вв. ведал прежде всего сам царь, издававший основные указы, и воеводы представители царя на местах. Однако наряду с правовыми средствами и организационными мероприятиями, нередко предлагались иррациональные меры религиозного характера (крестные ходы, посылки креста со святыми мощами, молебны и пр.). Как пишут Д. Галлиган, В.В. Полянский, Ю.Н. Старилов для науки административного права одним из основных является вопрос об организации административных установлений (учреждений) в сфере внутреннего управления (их природа, формы устройства, отношения) а также деятельность административных учреждений по формальному применению административно-правовых норм (формы управления).

С этой точки зрения можно заключить, что деятельность государства в петровскую эпоху в сфере здравоохранения имела характер первых начинаний, выражающихся в создании не имевших аналогов первых центральных органов управления здравоохранением (Аптекарский приказ) и издания царских указов и распоряжений по отдельным вопросам здравоохранения прежде всего здоровья царской семьи, приближенных царя. В редких случаях издаваемые указы затрагивали население в целом.

Поэтому можно сделать вывод, что административно-правовое регулирование этого периода имело, все же, асистемный характер и не преследовало целей по формированию отдельной отрасли управления здравоохранением. Этот вывод подтверждают другие данные, характеризующие административно-правовое развитие сферы здравоохранения на более поздних этапах.

В 1721 г. создается Медицинская канцелярия преемница Аптекарского приказа. В 1763 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию во главе с президентом не врачом. 7 (18) ноября 1775 г. императрицей Екатериной II было издано «Учреждения для управления губерний Российской империи», в соответствии с которым в 1775-1785 гг. была проведена кардинальная реформа административно-территориального деления Российской империи.

В губерниях были созданы Приказы общественного призрения.

С 1763 г. по 1803 г. центральным учреждением медицинского управления становится Медицинская коллегия. В 1797 г. был принят закон «Об учреждении медицинских управ», в соответствии с которым в качестве «блюстителя здравия всей губернии» открывались больницы в уездных городах. Управам поручалось «что нужно учредить и устроить для пользования повсеместно больных как со стороны врачевания, так и содержания оных».

С упрочением абсолютной монархии формируется благотворительное движение в сфере здравоохранения, что говорит о снижении удельного веса административно-правовых распоряжений.

В период всего XVIII века милосердие и благотворительность постепенно принимали организованные формы.

В начале XIX в. по примеру стран Западной Европы в России произошла реформа государственного аппарата, которая привела к созданию министерств по различным отраслям народного хозяйства.

За 10 лет (1826 -1836 гг.) было принято 198 указов, положений, правил и других нормативных документов, касающихся финансов, ведения документации, управления учреждениями приказов общественного призрения.

В 60-х годах XIX в. была впервые в мире организована система оказания медицинской помощи сельскому населению земская медицина.

В своем развитии земская медицина прошла 2 периода.

I период развития земской медицины начался в 1864 г. Сложилась разъездная система оказания медицинской помощи.

II период развития земской медицины начался в 90-е годы XIX века. Разъездная система сменяется стационарной, при которой врач был прикреплен к определенному медицинскому учреждению.

В июне 1912 г. третья Государственная Дума принимает пакет законов об обеспечении рабочих в связи с несчастными случаями и по болезни, что же касается обеспечения по старости и инвалидности, то такие положения так и остались на стадии обсуждения. Закон от 23 июня 1912 г. закрепил уже сложившуюся к тому времени практику страхования рабочих и привнес новый элемент обязательности и государственного контроля.

Также Правительством был принят закон «О страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев». Принятый закон был несовершенен. Система страхования распространялась только на рабочих, а их в России было немного. Кроме того, закон не распространялся на Сибирь, Дальний Восток и Туркестан. В общем, приблизительно только 25% рабочих подлежало страхованию.

После февральской революции 1917 г. была попытка улучшить систему страхования рабочих. Закон от 17 июня 1917 г. вводил ряд нововведений и, прежде всего, предусматривал распространение страхования на все отрасли промышленности и на широкие слои рабочих. Однако кардинально ничего нового принято не было.

В дальнейшем Октябрьская революция 1917 года положила конец всем новациям в деле общественно-государственного страхования, поискам оптимальной системы медицинского обслуживания населения.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что административно-правовое регулирование сферы здравоохранения в России с начала становления государственности вплоть до 1917 г. сопровождалось возрастанием значимости правовых регуляторов с одновременным возрастанием роли социальных институтов в деле оказания медицинской помощи.

Переход к рыночной экономике затронул все без исключения сферы жизни нашего общества, исключением не стала и медицинская. Последствия изменений, прошедших в 1991 году прямым образом повлияли на формирование той медицины, которую мы видим сейчас. Поэтому действительно важно понимать и осознавать все те действия, которые были предприняты, чтобы в будущем не совершать ошибок прошлого.

При изучении данного периода времени (1990-е), его можно подразделить на две части: до и после принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской федерации». Соответственно наблюдалась неразбериха вследствие перехода от государственной централизованной медицины к государственному медицинскому страхованию. При этом на фоне экономического кризиса, наблюдалось снижение финансирования здравоохранения страны, которое к тому же осуществлялось по остаточному принципу. Объем государственного финансирования здравоохранения в переходный период уменьшился в 1998 г. по сравнению с 1991 г. в сопоставимом выражении на 33%. На период 1998 года фактические расходы на здравоохранение составляли только 53% от необходимой суммы. В 1990 году на здравоохранение выделялось 2,35% от ВВП.

Реформа 1991 года не привела к каким-либо значительным изменениям и не позволила сохранить уровень здравоохранения на должном уровне. В связи с уменьшением финансирования уменьшалось и количество коек, так как происходило сокращение строительства больниц и не поддерживалась сеть лечебных учреждений, созданных до 1990г. Если в 1989 г. на 10 тыс. населения РСФСР имелось 138,7 больничных коек, то в 1994 г. их осталось 127,4, а в 2000 г. всего 115,9. Сокращение больничных коек и больниц в большей степени сказалось на жителях сельских районов. Имеются не только негативные, но и положительные изменения. Так, каждый год с 1998 года Правительством Российской Федерации принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая обеспечивается за счет средств бюджетной системы страны.

Принятие в 2005 году национального проекта «Здоровье» (стартовал 1 января 2006 г), в котором модернизация здравоохранения получила финансовую и организационную поддержку. Выделены цели развития здравоохранения: прекращение убыли населения, снижение общего коэффициента смертности, прекращение к 2021 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020го; увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет; снижение общего коэффициента смертности до 10; снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми; снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6; увеличение доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации. В 2021 году на здравоохранение выделилось 3,4% от ВВП.

1.3. Современное правовое регулирование деятельности в сферездравоохранения

В соответствии с ч. 1 ст. 3 ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции РФ и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов РФ, законов и других нормативных правовых актов субъектов РФ.

Содержание и буквальное толкование анализируемой статьи позволяет сделать вывод о том, что федеральные конституционные законы не входят в систему законодательства об охране здоровья граждан, не являются, следовательно, и источниками российского медицинского права.

Можно ли на самом деле принять за основу изложенную выше трактовку, либо следует в правоприменительной практике, а также в доктрине медицинского права руководствоваться иным подходом, относя к числу таких источников и федеральные конституционные законы?

Обратимся к учебной литературе и комментариям законодательства об охране здоровья граждан.

В некоторых учебниках и учебных пособиях под названием «Медицинское право» федеральные конституционные законы не упоминаются в числе источников отрасли. В других, напротив, встречается упоминание о федеральных конституционных законах – как ключевых источниках медицинского права.

В известных комментариях к ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отсутствуют упоминания о федеральных конституционных законах, авторы следуют «букве закона».

Полагаем правильным считать подход, в соответствии с которым федеральные конституционные законы наряду с Конституцией РФ являются правовой основой законодательства об охране здоровья граждан, важнейшими источниками медицинского права России.

Во-первых, действующее конституционное законодательство состоит не только из Конституции РФ, но и из федеральных конституционных законов (необходимость принятия которых закреплена самой Конституцией), в силу чего невозможно игнорировать требования федеральных конституционных законов, не учитывать их положения в правотворческой и правоприменительной практике, правовой доктрине и учебном процессе.

Во-вторых, по своей юридической силе, то есть месту в иерархической системе, федеральные конституционные законы (их нормы) находятся выше федерального (текущего) законодательства (в том числе и ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В ч. 3 ст. 76 Конституции РФ прямо закреплено требование о непротиворечии федеральных законов федеральным конституционным законам.

В-третьих, некоторые федеральные конституционные законы уже содержат в своем составе ряд норм, которые прямо либо опосредованно оказывают влияние на общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении, медицинской помощи.

Рассмотрим более подробно нормы федеральных конституционных законов, благодаря наличию которых такого рода акты также следует относить к источникам медицинского права.

Согласно ст. 114 Конституции РФ, Правительство РФ обеспечивает проведение единой государственной политики в сфере здравоохранения.

В ст. 16 ФКЗ от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации» закреплены полномочия Правительства РФ в социальной сфере, в том числе в сфере охраны здоровья, а именно:

– принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия;

– содействует решению проблем семьи, материнства, отцовства и детства, принимает меры по реализации молодежной политики;

– разрабатывает и осуществляет меры по развитию физической культуры, спорта и туризма, а также санаторно-курортной сферы.

Эти полномочия Правительства РФ получают конкретизацию в федеральных законах, в том числе и в ч. 1 ст. 14 ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Нельзя также не обратить внимания на ст. 46 ФКЗ от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», которой закреплено положение об особенностях медицинского обслуживания членов Правительства России (оно осуществляется на основании федерального законодательства в пределах расходов федерального бюджета на содержание Правительства РФ).

В ч. 3 ст. 11 ФКЗ от 31 декабря 1996 г. № 1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации» закреплены меры социально-бытового (в том числе медицинского обслуживания) судей, направленные на обеспечение их независимости и беспристрастности при отправлении правосудия. Такие меры предоставляются судьям за счет государства.

Об особенностях медицинского обслуживания судей, но уже военных судов также говорится в ч. 6 ст. 31 ФКЗ от 23 июня 1999 г. № 1-ФКЗ «О военных судах Российской Федерации».

Еще одним важнейшим федеральным конституционным законом – источником медицинского права – является ФКЗ от 30 мая 2001 г. № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении».

Нормы анализируемого Федерального конституционного закона относятся к резервной системе отечественного законодательства.

Нормы резервного законодательства вводятся при наступлении чрезвычайных ситуаций (мирного или военного времени). Они служат одним из механизмов обеспечения приемлемого уровня безопасности общества, защиты прав и свобод человека и гражданина, конституционного строя страны. Их особенностью является изменение или прекращение ряда ранее действовавших правоотношений, а также возникновение новых правоотношений, направленных на решение цели и задач резервной системы законодательства (особых режимов).

В качестве обстоятельств введения чрезвычайного положения в ст. 3 ФКЗ от 30 мая 2001 г. № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении» законодатель называет: эпидемии, катастрофы, стихийные и иные бедствия, повлекшие (могущие повлечь) человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей.

В ст. 13 данного акта среди мер и временных ограничений, применяемых в условиях чрезвычайного положения, названы: введение карантина, проведение санитарно-противоэпидемических и других мероприятий.

Одними из первых на чрезвычайную ситуацию, сопровождающуюся гибелью людей (либо наличием угрозы для жизни и здоровья граждан), реагируют силы Всероссийской службы медицины катастроф, на которую в соответствии с ч. 1 ст. 41 ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возложены организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

В дальнейшем состав привлекаемых сил и средств для оказания медицинской помощи населению (пострадавшим) может расширяться (например, привлечение медицинской службы Вооруженных Сил РФ и др.).

Ряд близких по своей сути норм, но уже применительно к режиму военного положения закреплен и в ст. 16 ФКЗ от 30 января 2002 г. № 1-ФКЗ «О военном положении».

Завершая изложенное, представляем возможным сделать следующие выводы.

1. Федеральные конституционные законы являются важными источниками российского медицинского права, так как содержат ряд важных норм, влияющих на организацию и порядок оказания медицинской помощи населению (отдельным категориям граждан).

2. Следует изложить ч. 1 ст. 3 ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в следующей редакции: «Отношения в сфере охраны здоровья регулируются Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, настоящим Федеральным законом, а также другими федеральными законами, иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативно-правовыми актами субъектов Российской Федерации, содержащими нормы, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья».

Далее рассмотрим регулирования деятельности в сфере здравоохранения на примере Европейского союза.

В российской правовой модели объединение нормативно-правовой базы, регулирующей здравоохранение, в единую отрасль права отсутствует. Также в российском законодательстве нет единого мнения о том, что же является медицинским правом. Наиболее широкое понятие этому явлению дает С. Г. Стеценко, который определяет его как комплексную отрасль права, включающую в себя совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности. Такое же определение было бы вполне применимо к нормативно-правовым актам, регулирующим данную область общественных отношений и в Европейском Союзе (ЕС), но европейский законодатель пошел дальше, охватив все сферы общественных отношений, прямо или косвенно влияющих на здоровье человека.

Таким образом, правовое регулирование здравоохранения в ЕС можно определить как совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих общественные межгосударственные и интеграционные правоотношения в сфере здравоохранения. Данная тема практически не подвергалась изучению в российской юридической науке. Одним из достаточно значительных научных трудов стала монография А.В. Белякова «Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения», в которой автор «освещает опыт Европейского союза в области обеспечения здравоохранения и проблемы снабжения населения лекарственными средствами. Рассматриваются вопросы законодательного регулирования перемещения и трудоустройства медицинского персонала в рамках ЕС, а также возможность получения медицинской помощи лицам, находящимся на территории государства не своего гражданства».

Возникновение правовых норм, регулирующих правоотношения в здравоохранении между институтами ЕС, государствами, входящими в состав союза, и гражданами государств-членов стало важнейшим этапом в создании правового механизма функционирования интеграционного сообщества. В складывающейся экономической и демографической ситуации проблема правового регулирования здравоохранения и медицинской деятельности приобретает все большее значение во всех сферах компетенции Европейского Союза. Европейское законодательство в области здравоохранения развивается в связи с необходимостью безопасного и эффективного обеспечения передвижения рабочей силы и граждан в границах Европейского союза, эффективного обеспечения передвижения товаров и услуг, а также в целях реализации принятых нормативно-правовых актов о защите прав человека и противодействии недобросовестной конкуренции. Создание общего рынка еще на стадии образования Европейских сообществ так бы и осталось нереализованным без включения важнейших сфер жизнедеятельности человека в законодательство Евросоюза.

При заключении Маастрихтского договора о Европейском союзе в 1992 г. были консолидированы три уже сложившиеся ранее сферы интеграции (экономическая, внешнеполитическая и правоохранительная) в единое политико-правовое образование, «которое имеет своей задачей организовать на основе сплоченности и солидарности отношения между государствами-членами и между их народами» (ст. 1 Договора о Европейском Союзе). При этом было учтено, что защита основных прав и свобод его граждан в государствах-членах Европейского Союзаосуществляется на национальном и международном уровне. Объединяющими элементами, связывающими эти сферы, стали принципы субсидиарности и Европейского гражданства, которые впоследствии позволили выработать консолидированное законодательство, регулирующее такую социально значимую область как здравоохранение.

Принципиальное значение имели также нормы Маастрихтского договора о переходе государств-членов к экономическому и валютному союзу, и в его текст был внесен стратегически важный параграф «Р», предусматривающий, что Европейский Союз будет содействовать достижению высокого уровня защиты здоровья своих граждан, так как возникло понимание того, что здравоохранение является важнейшей экономической составляющей успешного функционирования союза. Здоровью человека было придано значение стратегически важного ресурса Европейского Союза. Здравоохранение было включено в реализацию политик, проводимых ЕС, с приданием этому направлению новых функций, которые дополнили усилия стран-членов ЕС. При этом переход полномочий в этом направлении от государств-членов Евросоюза к органам управления ЕС осуществляется постепенно, без вмешательства в суверенные полномочия самих стран. Основные усилия в области организации систем здравоохранения и социального обеспечения прикладываются самими государствами-участниками ЕС.

Общеевропейские органы, главным образом, координируют меры по эффективному перераспределению ресурсов, направленных на выполнение общих задач, таких как:

установление высоких стандартов качества и безопасности медицины (пересадки органов, переливания крови, противодействие фальсификации лекарственных средств и т.п.);

реализация мер в ветеринарной и фитосанитарной области с целью защиты здоровья людей (запрет на использование генно- модифицированных растений и животных, ограничение в использовании удобрений при производстве продуктов питания и т.п.);

выработка стимулирующих мер (incentive measures) по защите и улучшению здоровья населения;

контроль за эффективным расходованием средств на здравоохранение в Европе, выделяемых каждым из государств.

Все подобные меры ЕС почти полностью исключают какую-либо гармонизацию здравоохранительного законодательства государств-членов, что приводит к тому, что основная финансовая и социальная нагрузка приходится на государства-участники и самих граждан в рамках системы перераспределения ресурсов посредством проведения налоговых политик и участия граждан в программах страхования.

Так, в связи с принятием Директивы 2004/38/ЕС от 29 апреля 2004 г. о праве граждан Союза и членов их семей свободно передвигаться и проживать на территории государств-членов, из-за разницы стандартов оказания медицинской помощи и профилактики заболеваний, возникла проблема трансграничного распространения инфекционных заболеваний, что потребовало вмешательства Парламента и Совета ЕС, выразившееся в дальнейшем в принятии Решения № 1082/2021/ЕС от 22 октября 2021 г., основывающегося на Международных медико-санитарных правилах (2005 г.) («ММСП»), принятых на Пятьдесят восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 23 мая 2005 г., об усилении координации между государствами-участниками Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят все государства-члены Союза, готовности и реагировании на чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, вызывающую международную озабоченность. Законодательство Союза должно быть выстроено с учетом этого развития, включая комплексный подход ВОЗ, охватывающий все категории опасности, независимо от их происхождения.

Первым же актом, направленным на консолидацию и гармонизацию здравоохранительного законодательства, стала Директива 2021/24/EU от 09 марта 2021 г. о правах пациентов на трансграничное медицинское обслуживание, до настоящего времени являющаяся основным нормативно- правовым актом, регулирующим данную область правоотношений. Наиболее ярким примером полной гармонизации можно считать опыт СССР. В период становления и развития советского государства система трансграничного здравоохранения и социального обеспечения была четко регламентирована и служила эффективным инструментом в реализации прав пациентов на всей территории Советского Союза.

К сожалению, данный опыт не был учтен при формировании ЕС. Основным и весьма важным достижением утраченной системы была гарантия предоставления равного количества и качества медицинских товаров и услуг вне зависимости от социального статуса пациента, уровня его дохода и основного места жительства. Стандарты оказания медицинской помощи были едины, что также обеспечивало единую систему подготовки медицинских кадров. Однако наднациональная система права стремится к сокращению различий в качестве медицинского обслуживания и предоставления медицинских услуг. Регламентом 282/2021 от 11 марта 2021 г. о создании третьей Программы действий Союза в области здравоохранения (2021 2020 гг.) устанавливается «высокий уровень защиты здоровья человека, который должен быть обеспечен при определении и осуществлении всей политики и деятельности Союза. Союз должен дополнять и поддерживать национальную политику в области здравоохранения, поощрять сотрудничество между государствами-членами и содействовать координации между их программами в полном соответствии с обязанностями государств- членов по определению их политики в области здравоохранения, организации и оказанию медицинских услуг и медицинской помощи» (ст. 1 Регламента). И в то же время при принятии решения о включении той или иной страны в кандидаты на вступление в Союз жестких требований к организации системы здравоохранения не выдвигается. Основным требованием, в соответствии с Хартией Европейского союза об основных правах, является право и возможность всех слоев населения, независимо от их места проживания и платежеспособности, на получение качественной медицинской помощи. Страны-кандидаты в члены ЕС обязаны гарантировать право своих граждан на получение качественной медпомощи в других странах-членах. Права и обязанности как пациентов, так и персонала медицинских учреждений должны быть прописаны законодательно. Пациентам должно быть гарантировано право на свободный выбор как лечебно-профилактического учреждения, так и лечащего врача. При этом законодательно лечащий врач был приравнен к рабочей силе, имеющей право беспрепятственно передвигаться и работать на всей территории ЕС. Достигнуто это было путем внесения положения о взаимном признании дипломов и иных квалификационных документов в области здравоохранения, что заложило основы свободного движения работников медицинского сектора, позволив им заниматься профессиональной деятельностью в других странах, помимо тех, где они получили профессиональное образование.

В связи с расширением Европейского Союза стало очевидным, насколько сильно отличаются модели и стандарты охраны здоровья в странах-членах. Это обстоятельство способствовало развитию так называемого «медицинского туризма». Граждане стран-членов из более развитых стран стали путешествовать в страны с более низкой ценовой политикой за определ?нного вида медицинскими услугами. В свою очередь, наблюдается и обратное движение в страны, где оказание медицинской помощи производится на более высоком технологическом уровне. В целях обеспечения баланса европейским законодателем были приняты нормативно- правовые акты, обеспечивающие здоровую конкуренцию медицинских учреждений. Хотя системы здравоохранения в странах-членах и различаются между собой, но задачи стоят у них общие: обеспечение общедоступности и высокой результативности медицинского обслуживания, рациональное использование ресурсов, повышение качества медицинских товаров и услуг, а также проявление большего внимания к пожеланиям пациентов. Эти задачи были закреплены в положениях Регламента 282/2021 от 11 марта 2021 г. «Содействие укреплению здоровья на уровне Союза также является неотъемлемой частью программы «Европа 2020: стратегия разумного, устойчивого и инклюзивного роста» («Стратегия «Европа 2020»). Сохранение здоровой и активной жизни людей и предоставление им возможности играть активную роль в управлении своим здоровьем окажет положительное общее воздействие на здоровье, в том числе на сокращение неравенства в отношении здоровья и положительное влияние на качество жизни, на производительность и конкурентоспособность, снизит давление на национальные бюджеты. Поддержка и признание инноваций, оказывающих влияние на здоровье, помогает решить проблему устойчивости в секторе здравоохранения в контексте демографических изменений; и меры по сокращению неравенства в отношении здоровья важны для достижения «инклюзивного роста» (ст. 2 Регламента)»9 . В этом же контексте Решением 556/2021/EU была закреплена рамочная программа исследований и инноваций (2021-2020 гг.) («Горизонт 2020»), направленная «на достижение более значительного воздействия на исследования и инновации пут?м содействия укреплению партн?рских связей между государственным сектором развивающихся стран и государственным сектором ЕС, в том числе посредством участия Союза в программах, осуществляемых несколькими государствами-членами в соответствии со статьей 185 Договора о функционировании Европейского союза» 10 . Одним из видов такого партн?рства является Европейская справочная сеть (далее ЕСС). Это программа направлена на развитие сотрудничества между учреждениями здравоохранения, центрами экспертиз в сфере изучения и борьбы с редкими заболеваниями, в отношении которой функции контроля и надзора осуществляет Европейская комиссия. ЕСС представляет из себя единую ч?ткую структуру, позволяющую совмещать в себе обмен накопленными знаниями и опытом, организацией ухода за пациентами, страдающими редкими заболеваниями.

Консолидация и гармонизация нормативно-правовых актов в области здравоохранения, а также создание прецедентов Европейским судом в области оказания медицинской помощи в трансграничном контексте предоставляет возможность гражданам Европейского Союза получать высококвалифицированную медицинскую помощь в других государствах- членах Союза, если возникает такая жизненная необходимость без ущерба для здоровья и бюджета страны принадлежности пациента. Также интеграционный процесс в здравоохранении обеспечивается пут?м формирования специализированных информационных систем, которые, взаимодействуя друг с другом, смогут обобщить не только европейский и зарубежный опыт, сведения о пациентах, но и будут способствовать развитию единой системы здравоохранения на всей территории Евросоюза. Опыт Евросоюза в области здравоохранения можно расценить как весьма значительный и позитивный. Можно сделать вывод о том, что правовое регулирование здравоохранения движется по пути гармонизации, несмотря на возникающие в этой области противоречия между государствами-членами, и является обширным полем для деятельности законодателя. Однако компетенция Европейского союза в этой сфере оста?тся ещ? весьма ограниченной, в отличие от других социально-экономических сфер. Интеграция законодательства ид?т крайне медленными темпами, что вполне объяснимо, так как полное делегирование полномочий в данном случае означало бы потерю государствами-членами значительной части суверенитета, что в нынешней политической ситуации совершенно недопустимо.

Несмотря на это, процессы консолидации и гармонизации можно расценивать как позитивные, результаты которых могут быть использованы в законодательстве как Российской Федерации, так и других интеграционных сообществ.

Глава 2. Характеристика административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения

2.1. Органы, осуществляющие административно-правовое регулированиедеятельности в сфере здравоохранения

В вопросах определения конкретных полномочий органов власти принципиальное значение имеют положения Конституции РФ, в соответствии с подп. «ж» ч. 1 ст. 72 которой координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ. Это закрепляет совместную ответственность центра и регионов за организацию здравоохранения как на отдельной территории, так и в масштабах страны.

Помимо отраслевого органа управления федеральный уровень управления представлен различными органами исполнительной власти, в той или иной мере осуществляющими мероприятия в сфере охраны здоровья. При этом в компетенцию данных органов включен наиболее общий перечень полномочий в здравоохранении, учитывая их профильную специализацию в установленной сфере государственного управления.

В частности,к таким полномочиям отнесены защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья; и т.п.

Соответственно органами управления в установленной сфере являются, в частности, Росимущество, Ростехрегулирование, Минспорттуризм, Росстат, Минобрнауки. Так, совместным Приказом Минздравсоцразвития России № 1440, Минспорттуризма России № 1528 от 30.11.2021 в рамках реализации предоставленных полномочий образована Межведомственная комиссия по медицинскому, медико-биологическому и медико-санитарному обеспечению спортсменов, включенных в списки кандидатов в спортивные сборные команды Российской Федерации по видам спорта.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 19.06.2021 № 608таким органом является Минздравсоцразвития России. Полномочия данного государственного органа отражают предметную компетенцию, которая тяготеет к непосредственной организации деятельности в сфере охраны здоровья.

Принцип федерализма – одна из основ конституционного строя России, представляющая сочетание общефедеративных и региональных интересов.

Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» регулирует вопросы разграничения полномочий путем их делегирования, например, из федерального центра в регионы.

Передача на местный уровень делегированных субъектам федеральных полномочий допустима только в случае, если это прямо разрешено (предусмотрено) федеральным законом.

В соответствии со ст. 130 Конституции РФ местное самоуправление обеспечивает самостоятельное решение населением вопросов местного значения. Решение этих вопросов независимо от органов государственной власти гарантируется наличием муниципальной собственности. Наиболее важные вопросы, входящие в компетенцию органов местного самоуправления, закреплены в ст. 132 Конституции РФ.

Территориально полномочия органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья ограничены пределами городских округов и муниципальных районов.

Рассмотрим отдельные аспекты законодательства, потенциально отрицательно влияющие на эффективность контроля за осуществлением переданных полномочий в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ и органам местного самоуправления.

С одной стороны, контроль за соблюдением органами местного самоуправления прав граждан в сфере охраны здоровья регулируется Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2021 г. N 1152. С другой стороны, к осуществлению переданных полномочий по организации оказания медицинской помощи согласно ст. 17 Федерального закона N 323-ФЗ должны применяться положения Федерального закона от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации”. Как следствие, данный вид контроля может рассматриваться как государственный контроль за осуществлением органами местного самоуправления отдельных государственных полномочий, предусмотренный ст. ст. 21, 77 Федерального закона N 131-ФЗ.

Особенностью Федерального закона N 131-ФЗ является то, что он уполномочивает административный орган выдавать предписания по устранению выявленных нарушений, но не предусматривает права проводить проверки по контролю за исполнением предписаний. Не предусмотрено данного права и в перечне полномочий органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья, установленном ст. 86 Федерального закона N 323-ФЗ. В результате возникает коллизия: обязанность выдать предписание не сопровождается соответствующими полномочиями проверить его исполнение. Формально проверить исполнение предписания возможно в рамках административного расследования, предусмотренного ст. 28.7 КоАП РФ, однако для этого необходимо предварительное поступление сведений о неисполнении предписания, свидетельствующего о выявлении административного правонарушения, предусмотренного ст. 19.5 КоАП РФ. В комплексе вышеизложенное не может не отражаться на эффективности соответствующего контроля.

2.2. Содержание административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения

Согласно ст. 14 ФЗ от 21.11.2021 № 323-ФЗ, к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся:

1) проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья;

2) защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья;

3) управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья;

4) организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

5) организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

6) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; и др.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся, в том числе организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья.

Так, Закрытое акционерное общество «Биосвязь» обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (далее – Отдел) об оспаривании предписания от 24.09.2021 № 78-954/15 об устранении нарушений.

Решением суда первой инстанции от 16.02.2021 (судья Ресовская Т.М.) заявленное Обществом требование удовлетворено; предписание Отдела признано незаконным.

Постановлением апелляционного суда от 24.06.2021 указанное решение отменено, в удовлетворении заявления Общества отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение апелляционной инстанцией норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит постановление отменить.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела и установлено судами двух инстанций, на основании приказа от 11.09.2021 № П78-954/15 в отношении Общества Отдел провел проверку с целью выполнения Обществом ранее выданного предписания от 22.01.2021.

В ходе проверки было установлено, что Общество предписание от 22.01.2021 не выполнило.

По результатам проверки 24.09.2021 составлен акт № П78-954/15, а также выдано Обществу новое предписание № 78-954/15.

Названным предписанием предложено в срок до 30.11.2021 не допускать обращение незарегистрированных медицинских изделий.

Общество не согласилось с предписанием Отдела и обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что Отделом не доказано, что реализуемый Обществом программно-индикаторный комплекс «АБИЛИТОН» является медицинским изделием, в связи с чем требования Общества удовлетворил в полном объеме.

Апелляционная инстанция не согласилась с данным выводом и отменила решение суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела, проверив правильность применения апелляционной инстанцией норм материального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы ввиду следующего.

Суд апелляционной инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, в том числе экспертное заключение № 15/06-01 МЗ, выполненное экспертом Логиновым А.В.; паспорт и руководство по эксплуатации программно-индикаторного тренажера комплекса «АБИЛИТОН», пришел к выводу о том, что прибор предназначен для диагностики, мониторинга состояния организма человека, с целью получения информации о его состоянии и дальнейшей коррекции, которая, по сути, является формой воздействия на проблемные зоны, то есть имеет место принцип обратной связи: получение информации и воздействие на орган с целью улучшения его показателей, что присуще медицинскому изделию.

Также апелляционная инстанция указала, что названный комплекс поставляется Обществом в детские сады Пушкинского района в качестве изделия медицинского назначения на основании государственных заключенных контрактов.

Суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу о том, что Отдел применительно к части 5 статьи 200 АПК РФ доказал правомерность принятого предписания от 24.09.2021 № 78-954/15.

Организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора относятся к полномочиям федеральных органов государственной власти; помещения, сооружения, здания, оборудование, транспортные средства и другое имущество, используемое органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и учреждениями, обеспечивающими их деятельность, для выполнения возложенных на них задач, находятся в федеральной собственности и передаются данным органам и учреждениям в пользование на праве хозяйственного ведения или оперативного управления.

Так, как следует из материалов дела, Учреждение осуществляет пользование спорными помещениями на основании договора аренды от 26.08.1991 № 00-000671 (10), заключенного с Комитетом.

Распоряжением мэра Санкт-Петербурга от 17.09.1991 № 423-р «О реорганизации Государственной санитарно-эпидемиологической службы Санкт-Петербурга» спорные помещения должны быть переданы на баланс Городскому центру государственного санитарно-эпидемиологического надзора в связи с формированием Государственной санитарно-эпидемиологической службы РСФСР. Данное распоряжение не было исполнено.

Управление 16.09.2021 обратилось к Комитету с письмом № 5186-13, в котором просило рассмотреть вопрос о передаче из государственной собственности Санкт-Петербурга в собственность Российской Федерации спорных помещений в соответствии с частью 11 статьи 154 Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (далее – Закон № 122-ФЗ).

Письмом от 01.11.2021 № 28992-8 Комитет отказал в передаче спорных помещений, поскольку они не сформированы и не прошли кадастровый учет, их передача в федеральную собственность из собственности Санкт-Петербурга невозможна.

Управление, считая, что спорные помещения в силу закона относятся к собственности Российской Федерации, обратилось в арбитражный суд с настоящим иском об обязании передать спорное имущество из одного уровня собственности в другой.

При удовлетворении исковых требований суды первой и апелляционной инстанций правомерно исходили из следующего.

Порядок передачи имущества из муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации в федеральную собственность в результате разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления регламентируется Закон№ 122-ФЗ.

Суды первой и апелляционной инстанций установили, что спорные помещения не могут находиться в государственной собственности Санкт-Петербурга ввиду того, что они используются с 1991 года федеральным учреждением, обеспечивающим деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на территории Санкт-Петербурга, являющегося федеральным органом исполнительной власти, и необходимы для осуществления полномочий Российской Федерации в сфере федерального государственного санитарно-эпидемиологический надзора.

Суды также руководствовались положениями пункта 5 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункта 1 статьи 48 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Причины, по которым Комитет отказал в передаче спорного имущества, суды посчитали необоснованными.

Включение здания, в котором находятся спорные помещения, в примерный перечень зданий и земельных участков для размещения объектов гостиничной инфраструктуры не является обстоятельством, исключающим передачу спорных помещений в федеральную собственность.

К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее – уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся:

1) проведение единой государственной политики в сфере здравоохранения, разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реализация мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию медицинской помощи, организации медицинской деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и тканей человека, в том числе с донорством органов и тканей в целях трансплантации (пересадки), санитарно-гигиеническому просвещению;

2) установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

3) координация деятельности в сфере охраны здоровья федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, субъектов государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения и частной системы здравоохранения;

4) утверждение порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации;

5) утверждение соответствующей номенклатуры в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование); и др.

Далее проведем анализ принятого в первом чтении Федерального закона об установлении административной ответственности за совершение правонарушений в сфере здравоохранения.

Государственной Думой РФ в первом чтении принят Федеральный закон “О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения”, внесенный Правительством РФ. В нем предлагается установить административную ответственность за ряд нарушений требований федерального законодательства в сфере здравоохранения. В Пояснительной записке к законопроекту отмечается, что нарушения, за которые планируется установить ответственность, могут оказывать влияние на правильную оценку эффективности и безопасности лекарственных препаратов, нарушать права граждан в сфере охраны здоровья, в том числе создавать угрозу причинения вреда здоровью и жизни граждан.

Предполагается, что введение новых составов административных правонарушений и усиление административной ответственности за правонарушения, уже перечисленные в КоАП РФ, повысит эффективность и результативность контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора. Ожидается, что принятие закона будет способствовать лучшему выявлению нарушений качества и безопасности медицинской деятельности <2>.

Следует обратить внимание, что за ряд правонарушений к ответственности предполагается привлекать не только должностных лиц медицинских организаций или медицинскую организацию, но и медицинских работников, не являющихся должностными лицами. Кратко остановимся на некоторых предлагаемых формулировках, далее выделенных в тесте:

– ст. 6.35 КоАП РФ – предлагается установить ответственность за нарушение медицинским работником, медицинской организацией установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации порядков проведения медицинских экспертиз, за исключением экспертизы качества оказания медицинской помощи, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, за исключением случаев, предусмотренных статьей 11.32 Кодекса об административных правонарушениях.

Эту формулировку нельзя назвать удачной с точки зрения юридической техники, т.к. в одном предложении содержится два исключения одного из другого, поэтому понять, что откуда исключается, практически невозможно;

– ст. 6.36 КоАП РФ – предлагается установить ответственность за несоблюдение ограничений, налагаемых в соответствии с законодательством Российской Федерации на медицинских работников, руководителей медицинских организаций, фармацевтических работников и руководителей аптечных организаций при осуществлении ими профессиональной деятельности. Перечень ограничений установлен ст. 74 Федерального закона РФ от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан”. Но в статье речь идет об индивидуальных запретах, налагаемых на медицинских, фармацевтических работников и руководителей организаций в процессе их профессиональной деятельности. Авторы проекта нового закона пошли дальше и в санкциях ст. 6.36 КоАП РФ предлагают установить ответственность не только для лиц, перечисленных в ст. 74, но и для юридических лиц. При чем здесь юридическое лицо, если запреты наложены на деятельность индивидуальных субъектов? Используя этот подход, можно предложить привлекать к ответственности за нарушение Правил дорожного движения (например, за превышение скорости) водителем, управляющим транспортным средством, принадлежащим организации, с которой он состоит в трудовых отношениях (например, той же станции скорой медицинской помощи), не только нарушителя, но и руководителя организации и организацию в целом. Полагаем, что к ответственности за несоблюдение ограничений, налагаемых на медицинских, фармацевтических работников, руководителей медицинских и фармацевтических организаций, должны привлекаться конкретные физические лица. Юридические лица за совершение таких правонарушений их сотрудниками привлекаться к ответственности не должны;

– ст. 6.39 КоАП РФ – предлагается установить ответственность за нарушение медицинским работником утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в осуществляющих медицинскую помощь организациях и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния. Следует отметить несоответствие данной формулировки содержанию п. 11 ст. 2 ФЗ РФ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, согласно которому медицинские организации осуществляют не медицинскую помощь, а медицинскую деятельность;

– ст. 6.40 КоАП РФ – предлагается установить ответственность за осуществление медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением требований, предусмотренных лицензией на медицинскую деятельность и лицензией на фармацевтическую деятельность, а во второй части предлагается установить ответственность за то, что такая деятельность осуществляется с грубым нарушением требований лицензии. Предлагаемая формулировка вообще не соответствует положениям ФЗ РФ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, т.к. лицензия не содержит каких-либо требований. Лицензия – это разрешение. Требования к лицензированию установлены Положениями, принимаемыми по каждому конкретному виду деятельности, названному в Законе “О лицензировании отдельных видов деятельности”.

Судя по тексту статьи, предполагается, что субъектами этого административного правонарушения, кроме должностных лиц, юридических лиц, ИП, являются и физические лица. По-видимому, речь идет о медицинских и фармацевтических работниках. Не останавливаясь детально на каждом пункте Положений о лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности, отметим, что данными документами предъявляются требования к соискателю лицензии и лицензиату, и именно они, а не непосредственный работник, могут эти требования нарушить. Например, требования к помещению, оборудованию, квалификации не может нарушить фармацевтический работник, а значит, физическое лицо не может быть субъектом ответственности за совершение правонарушения, указанного в этой статье.

В подп. “а” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности установлено лицензионное требование к лицензиату: соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Но в соответствии с анализируемым нами законом, в ст. 6.34 КоАП РФ также предлагается установить ответственность за нарушение порядков оказания медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в части несоблюдения установленных ими обязательных требований и предполагается, что субъектом этого правонарушения может стать только должностное лицо, ИП или юридическое лицо. Возникает вопрос: по какой из статей КоАП РФ необходимо привлекать к ответственности в случае нарушения порядка оказания медицинской помощи, по ст. 6.40 – за осуществление “медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением требований, предусмотренных лицензией”, или по ст. 6.34 – за нарушение порядков оказания медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти?

– ст. 14.4-2 предлагается усилить ответственность за нарушение установленных Правил оптовой торговли лекарственными средствами и порядка розничной торговли лекарственными препаратами для должностных лиц, юридических лиц, ИП, а также для граждан. Действительно, в Российской Федерации действуют Правила оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения. В п. 2 Правил сказано, что они являются обязательными для всех организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности при осуществлении оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения. Далее содержатся требования, соблюдать которые должна организация, осуществляющая оптовую торговлю лекарственными средствами, а не отдельный сотрудник.

Розничная торговля лекарственными препаратами осуществляется, как указано в ст. 55 ФЗ РФ “Об обращении лекарственных средств”, “аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями”. Согласно требованиям Гражданского кодекса договор купли-продажи заключается с продавцом, в роли которого выступают все перечисленные выше лица, а не с конкретным сотрудником.

В п. 1 “Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения” (далее – Правила аптечной практики) указано, что этим документом устанавливают требования к осуществлению розничной торговли аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность. В Правилах отмечается, что выполнение положений осуществляется как руководителем субъекта розничной торговли лекарственными препаратами, так и конкретными работниками, указывается на необходимость повышения персональной ответственности. Из анализа содержания Правил, видно, что они призваны повысить роль, значение и ответственность руководителя субъекта розничной торговли лекарственными препаратами, т.е. заведующего аптечной организацией, который должен надлежащим образом организовать работу аптеки.

Приказ вступил в силу с 1 марта 2021 г. и, по нашему мнению, на данном этапе необходимо не усиливать ответственность в сравнении с уже установленной, а собрать определенную статистику по динамике количества выявленных нарушений порядка розничной торговли лекарственными препаратами до и после принятия Правил. Вопрос о необходимости усиления ответственности, полагаем, актуален только в том случае, если сами руководители не смогут изменить ситуацию к лучшему, и количество выявляемых нарушений будет по-прежнему значительным.

С 1 марта 2021 г. также вступили в силу Правила надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения (далее – Правила хранения и перевозки). В п. 3 документа установлено, что руководитель субъекта обращения лекарственных препаратов обеспечивает реализацию комплекса мер, направленных на соблюдение Правил его работниками. Осуществляться это должно путем разработки комплекса мер, направленных на соблюдение работниками системы контроля качества хранения и перевозки лекарственных препаратов. В Правилах хранения и перевозки указано, что в организации должна быть определена ответственность работников субъекта обращения лекарственных препаратов за нарушение требований, установленных этими Правилами, и стандартных операционных процедур. Таким образом, в документе речь идет о необходимости установления и применения дисциплинарной ответственности к сотрудникам, нарушившим установленный порядок, применен другой подход к субъектам ответственности в аптечной организации.

Кроме того, в свете вновь принятых Правил аптечной практики и Правил хранения и перевозки актуальным становится вопрос, возможно ли привлечение к административной ответственности по ст. 14.4.2 за нарушение установленных правил оптовой торговли лекарственными средствами и порядка розничной торговли лекарственными препаратами физического лица, как это указано в статье сейчас. В настоящее время правила оптовой торговли лекарственными средствами не разработаны, а Правила надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения распространяют свои требования на производителей, организации оптовой и розничной торговли лекарственными препаратами. В последнем документе указывается, что эти Правила должны соблюдаться юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, а не лицами, участвующими в обращении лекарственных средств. Поэтому субъектом ответственности в этом случае должно выступать юридическое лицо или должностное лицо, но никак не работник.

Полагаем, что для упорядочения законодательства об административных правонарушениях необходимо определить концепцию его дальнейшего развития. Выбирая в качестве цели индивидуализацию ответственности физических лиц, виновных в совершении правонарушения, необходимо исключить юридическое лицо из субъектов ответственности по ряду рассмотренных выше статей. В этом случае сократится размер собираемых штрафов. Если целью обсуждаемого закона является повышение собираемости штрафов, то субъектом административных правонарушений должны быть юридические лица.

Резюмируя изложенное, полагаем, что анализируемый проект Федерального закона подготовлен крайне небрежно, без согласования как с уже действующими и основополагающими нормативными актами (например, с ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан”), так и с другими документами, которые готовились во время его разработки. Закон нуждается в существенной доработке и приведении в соответствие с действующими ныне документами.

Не вызывает сомнений, что жизненно важные вопросы любого человека, особенно касающиеся семейных и трудовых отношений, охраны и сбережения здоровья, являются не просто первостепенными и архиважными, они, как правило, способны легко вызывать излишние человеческие эмоции. Видимо, по данной причине перечисленные сферы нередко сопровождаются недовольством людей и характеризуются высоким уровнем конфликтности.

На этом основании вполне оправданно в литературе уделяется внимание исследованиям по взаимодействию пациента и медицинского работника. Конфликты между указанными субъектами отношений сегодня по-прежнему остаются одной из сложных проблем в широком спектре правоотношений, возникающих в области здравоохранения. В основе таких конфликтов лежат столкновения взглядов, интересов и целей, а также способов их достижения. Нередко именно ненадлежащее оказание медицинской помощи (в его субъективной интерпретации) становится причиной конфликта, инициируемого пациентом, что, как одна из сложных проблем, нуждается в своем адекватном разрешении.

Останавливаясь подробно на обозначенных вопросах, обратимся к Конституции РФ. Как известно, в ст. 7 Основного Закона наше государство провозгласило себя социальным, направив политику среди прочего на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человеку, одновременно предоставляя определенные гарантии социальной защиты. В частности, в ст. 41 гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого конституционного права граждан. При этом в ст. 45 закрепляется право каждого защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом, включая распространенную на сегодняшний день судебную защиту (ст. 46).

В то же время намеренно оставленный законодателем открытым перечень способов защиты прав предоставил россиянам новые возможности в свете принятия Федерального закона от 27.10.2021 N 193-ФЗ “Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)”. В настоящее время медиация постепенно приобретает востребованность как способ защиты прав. Тернистый путь ее становления как социального института в стране подтверждается слабым общественным пониманием, в т.ч. со стороны медицинского сообщества, и, как следствие, медленным развитием.

В рамках научного поиска эффективного способа преодоления конфликтов в сфере здравоохранения в современной специальной литературе можно встретить два основных мнения. Первое основано на необходимости наиболее глубокого изучения судебного способа разрешения споров, возникающих в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи, в связи с чем приоритет отдается защите прав в суде по сравнению с существующими альтернативными способами защиты.

Другой же научный взгляд сводится к тому, что система здравоохранения нуждается в медиации. В частности, такая позиция обосновывается в ряде работ у Ц.А. Шамликашвили, П.Б. Поликарпова и Д.А. Чхартишвили. Кроме того, следует заметить, что такая необходимость нередко находит свое подтверждение в результатах социологических опросов, свидетельствующих о готовности медицинских работников применять медиацию. Информацию о возможностях применения медиации в сфере здравоохранения и в спорах между врачами и пациентами можно встретить на официальных сайтах различных центров медиации и права, функционирующих в субъектах РФ. Дополнительно могут проявлять инициативу медицинские сообщества, к примеру, при НП “Медицинская Палата Ульяновской области” создан Центр медиации (досудебного урегулирования споров).

Таким образом, становится очевидной социальная потребность в расширении и конкретизации сфер применения института медиации в отличие от законодательной позиции, отраженной в ст. 1 анализируемого Закона. А это, в свою очередь, позволяет говорить о перспективности применения медиации в сфере регулирования различных общественных отношений, и здравоохранение является “молодой” сферой для деятельности медиаторов.

Несмотря на то что Законом предусмотрена непрофессиональная медиация, представляется, что в силу специфики и сложности споров и конфликтов, вытекающих из профессиональной медицинской деятельности, по силам это будет профессиональному (обученному по специальной программе) медиатору, желательно – с глубокими знаниями в области медицинской конфликтологии.

В современности в медицинских организациях чаще всего интуитивно используют отдельные медиативные технологии, не прибегая к профессиональной помощи медиатора. Так, популярным является заключение так называемого “мирового соглашения” между недовольным пациентом и медицинской организацией в лице врача, который оказал платную медицинскую услугу. Однако примирение примирению рознь. Суть названного соглашения, нередко заключаемого в медицинской практике, сводится к тому, что пациенту возвращаются денежные средства, как правило, в полном объеме, потраченные им на услугу, которую он счел некачественной. В свою очередь пациент представляет заявление о том, что он не имеет претензий к медицинской организации, в которую обратился, и к врачу, непосредственно оказавшему ему услугу.

Однако такая практика имеет явно узкую сферу применения (например, в стоматологии или косметологии). При этом в частных узкопрофильных клиниках не всегда имеются соответствующие финансовые возможности для реализации подобных соглашений. Впрочем, как и в государственных или муниципальных медицинских организациях, имеющих известные трудности с выплатой компенсации пациенту без судебного решения, что подтверждается анализом практики.

Думается, что описанная ситуация “квазипримирения” вообще не имеет ничего общего с медиацией, закрепленной в Законе о медиации в аспекте ее реализации посредством медиатора в роли посредника. Более того, такая “лжемедиативная” практика является в определенной степени порочной, поскольку способна усилить потребительский экстремизм и злоупотребления правами пациентов. Ведь в данной ситуации каждая из сторон осталась по-своему недовольной. Пациент не получил услугу надлежащего качества, на которую рассчитывал, обращаясь в медицинскую организацию, а врач бесплатно ее пациенту предоставил, понеся при этом определенные затраты времени и сил, не говоря уже о затратах на материалы и прочие расходы, фактически понесенные организацией. Вряд ли пациент пожелает вновь обратиться за медицинской помощью в это же учреждение и даст положительные рекомендации о нем и о враче своим знакомым и родственникам, скорее, в реальности даже станет источником “антирекламы” для данной организации. Равно как и пациент запомнится медицинскому персоналу не с лучшей стороны.

Как видно, по сути и своей природе подобного рода “сделки” являются лишь быстрым способом для расставания в конфликте, но без его конструктивного разрешения и без эффекта его взаимовыгодного урегулирования, а, следовательно, и без удовлетворенности сторон совместно принятым решением по результатам заключенного соглашения, что является немаловажной характеристикой легитимной медиации.

Безусловно, каждая конфликтная ситуация уникальна и имеет свои особенности. В силу этого и не существует универсальных приемов, способов и алгоритмов, позволяющих ее урегулировать. Это требует индивидуальных подходов к каждой жизненной ситуации с учетом потребностей и интересов обеих сторон в конфликте. Однако сделать это самим сторонам, даже основываясь на современных технологиях, как предлагается авторским коллективом, совсем не просто. И связано это по меньшей мере с двумя причинами: обоюдной высокой эмоциональной напряженностью в силу личной заинтересованности, а равно отсутствием необходимой компетенции и навыков по регулированию споров и конфликтов. В этой связи представляется затруднительным спорящим сторонам самостоятельно реализовывать рекомендуемый в этих случаях порядок действий, направленный на выбор оптимальной тактики поведения с целью погашения конфликта, ориентируясь на снятие психологической и социальной напряженности, проявляя склонность к компромиссам и т.д. Здесь целесообразна добровольная переадресация сторонами управления конфликтом компетентному лицу – медиатору с целью его продуктивного урегулирования в порядке, установленном Законом о медиации.

Гипотетически в основу медиативного соглашения (в зависимости от целей и интересов спорящих сторон) могут быть положены одно или несколько следующих возможных условий: о выплате пациенту компенсации морального вреда в размере согласно договоренности сторон; бесплатное либо с частичной оплатой оказание медицинской услуги надлежащего качества другим медицинским работником этой же организации; предоставление иной дополнительной услуги, в которой нуждается и на которую согласен пациент, на льготных условиях и др. Содержание каждого медиативного соглашения зависит исключительно от конкретных договоренностей сторон и актуальности для них тех или иных условий, перечислить которые в исчерпывающем виде не представляется возможным.

Так, согласно пп. 9 п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2021 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

В. обратился в Смольнинский районный суд Санкт-Петербурга с иском к ответчикам о взыскании компенсации морального вреда в размере 10 000 000 рублей.

В обоснование своих требований, указал, что в январе 2021 года обратился за медицинской помощью в Государственное учреждение Здравоохранения “Городская поликлиника N 38”, однако, ему было отказано в оказании медицинской помощи, в связи с чем полагает, что его права были нарушены и с ответчиков подлежит взысканию компенсация морального вреда.

Решением Смольнинского районного суда Санкт-Петербурга от 19 декабря 2021 года в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе истец просит решение суд отменить, считая его незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права.

Представители Санкт-Петербургского Государственного учреждения Здравоохранения “Городская поликлиника N 38”, Закрытого акционерного общества “МАКС-М”, в заседание судебной коллегии не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, доказательств уважительности причин неявки в суд не представили /л.д. 131-133/.

Судебная коллегия, изучив материалы дела, выслушав объяснения явившегося участника процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы, приходит к следующему.

Как следует из пояснений истца, в январе 2021 года почувствовал себя плохо, посетил участкового врача, который дала ему направление к гастроэнтерологу, однако, талоны на прием к указанному специалисту отсутствовали, в связи чем он вынужден был обращаться с жалобами в соответствующие организации, в том числе в отдел здравоохранения района, в Комитет по здравоохранению к начальнику отдела по организации амбулаторной помощи Б., который ему сообщил о том, что талоны имеются и истец получил талон к гастроэнтерологу на 27 апреля 2021 года. На приеме в указанную дату, гастроэнтеролог П. дала истцу таблетки, назначила прием на 07 мая 2021 года, выдала свой талон с указанием времени с 09 до 12, но в назначенный врачом день не смог попасть на прием ввиду очереди пациентов и перерыва в работе врача на 45 минут, прием назначен на 12 мая 2021 года.

Как следует из представленных ответчиками документов, в том числе и копии амбулаторной карты истца, бригадой отделения скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Городская поликлиника N 38” 10.04.2021 был обслужен вызов на дом к истцу. Врачом скорой неотложной помощи К. проведен осмотр, установлен диагноз острого заболевания, даны рекомендации по лечению и направлен активный вызов участкового врача терапевта для осмотра 11.04.2021.

11.04.2021 участковый терапевт Ш. для уточнения удобного для истца времени посещения позвонила истцу по телефону с приглашением на прием, однако, от осмотра врача истец отказался.

14.04.2021 истец посетил участкового врача Ш. на амбулаторном приеме в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения “Городская поликлиника N 38”. Врачом уточнен диагноз заболевания истца, и было выдано направление на плановую консультацию врача-гастроэнтеролога.

Из талона амбулаторного пациента усматривается, что В. был записан на плановую консультацию врача-гастроэнтеролога П. на 27 апреля 2021 года, так как запись на более ранний период была уже заполнена.

27 апреля 2021 года истец получил консультацию врача-гастроэнтеролога П., которым был установлен диагноз <…>, назначено дополнительное обследование, определена дата повторной явки – 12 мая 2021 года.

В ходе повторной консультации 12 мая 2021 года врач-гастроэнтеролог П. отметила, что истец не в полном объеме выполнил назначения врача, на 21 мая 2021 года назначена повторная явка.

В назначенный день к врачу-гастроэнтерологу П. истец не обратился, в связи с чем в адрес истца был направлен активный вызов в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения “Городская поликлиника N 38”.

Проанализировав фактические обстоятельства дела, установленные на основании представленных доказательств, в совокупности, руководствуясь ст. ст. 1064, 1068, 1099, 150, 151, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 2, 19, 37, 64 Федерального закона от 21 ноября 2021 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, разъяснениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 “О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда”, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что причинная связь между действиями (бездействием) ответчиков и заявленными истцом последствиями не установлена, отсутствуют доказательства, свидетельствующие о противоправности поведения ответчиков, а также наличие причинно-следственной связи между указанными истцом действиями (бездействием) ответчиков и наступившими для истца указываемыми им последствиями в виде морального вреда, в связи с чем отсутствует совокупность условий для наступления приведенного вида ответственности, и как следствие отсутствуют правовые основания для взыскания с ответчиков в пользу истца денежной компенсации морального вреда.

С указанным выводом судебная коллегия соглашается.

Суд первой инстанции обоснованно не усмотрел правовых оснований для удовлетворения исковых требований, поскольку обстоятельства, на которых основаны его требования, не нашли своего подтверждение в ходе судебного разбирательства и были опровергнуты ответчиком.

При этом все изложенные в решении суда выводы достаточно подробно им мотивированы и основываются на исследованных в судебном заседании доказательствах, которым суд дал надлежащую, отвечающую правилам ст. ст. 67, 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и правильную по существу правовую оценку.

Исходя из оснований и предмета иска судом исследованы обстоятельства оказания истцу ответчиком медицинских услуг, при этом доказательств, что истцу было отказано в оказании медицинской помощи не представлено.

Кроме того, как правильно определил суд первой инстанции, истцом не указано на нарушение ответчиками при оказании ему медицинских услуг каких-либо прав, предусмотренных перечнем прав пациента при оказании ему медицинской помощи, определенным ст. 19 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, которое повлекло причинение истцу морального вреда.

Довод истца о том, что вследствие отказа ему в медицинской помощи, он стал инвалидом не может быть принят во внимание судебной коллегией, поскольку отсутствуют доказательства, подтверждающие данное обстоятельство.

Итак, медицинское право не стоит на месте, развивается, так же как со временем меняется медицинская практика. Институт медиации – относительно новый междисциплинарный правовой институт, имеющий социально-полезную направленность. И введение медиации в нашей стране прежде всего связано с его социальным назначением: установление “худого мира” всегда лучше “доброй войны”.

В этой связи эффективность применения медиации не вызывает сомнений. Более того, отдельные специалисты, рассуждая на данную тему, приходят к мнению о том, что медиация “лежит в основе формирования пациенториентированной системы здравоохранения, нацеленной на повышение качества оказания медицинской помощи при соблюдении и защите прав пациентов и медицинских работников”. Дополняя, следует заметить, что медиация имеет неоспоримое преимущество по сравнению, например, с судебным способом. Оно заключается в сохранении конфиденциальной информации, связанной с конфликтом, а также имиджа медицинской организации и деловой репутации врача, если это потребуется. С учетом современной прозрачной судебной системы при обращении в суд обеспечить это по общему правилу невозможно.

Кроме того, сравнивая медиацию с защитой права в судебном порядке, нельзя не заметить принципиальное сущностное отличие между ними, способное привести к решающему выбору спорящих сторон и предпочтению процедуры медиации. В суде правовой спор рассматривается по существу и разрешается исключительно с точки зрения буквы закона и системного толкования действующего российского законодательства, в итоге судебное решение может не устроить по каким-то позициям как истца, так и ответчика, причем зачастую по разным причинам. Цель же процедуры медиации, как указано в ст. 2 Закона о медиации, заключается в урегулировании спора, в т.ч. возникшего между пациентом и врачом. При этом медиатор не разрешает спор с правовых позиций, не выясняет, кто прав, кто виноват; его задача сводится к определению истинных потребностей и интересов сторон в конфликте, а также оказанию содействия сторонам для принятия ими решения. Таким образом, медиатор лишь руководит процедурой, профессионально управляет конфликтом, но ни в коем случае не принимает решения в вопросе исхода конфликта. Медиативное соглашение как итоговый документ в процедуре медиации может быть взаимовыгодным только при его добровольном и самостоятельном принятии спорящими сторонами. И эти обстоятельства, по идее законодателя, должны непосредственно приводить стороны к исполнению медиативного соглашения, без потребности в государственной поддержке через механизмы принуждения, предусмотренные в законодательстве.

Причем при урегулировании медиатором любого так называемого медицинского спора нет необходимости в заключении эксперта и (или) мнениях специалистов, которые могут вызвать определенные финансовые и временные затраты. Основным ориентиром в процедуре медиации для независимого и нейтрального посредника становятся личные потребности и интересы конфликтующих сторон.

Надо заметить, что данный независимый и профессиональный (с точки зрения психологии) подход не смогут обеспечить иные лица, к которым нередко прибегают на практике стороны конфликта при использовании уже существующих досудебных процедур. К ним относятся: устное или письменное обращение к руководителю медицинской организации и (или) в вышестоящий для нее орган; обращение с жалобой в орган управления здравоохранением, управления Роспотребнадзора; обращение в общественные организации, профессиональные ассоциации и т.п. Все из перечисленных досудебных процедур основываются на Федеральном законе от 02.05.2006 N 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан РФ”, где нет места личным усмотрениям сторон конфликта, а сам процесс разрешения жалоб и обращений выстроен по шаблону, с учетом сложившейся правоприменительной практики.

П.Б. Поликарпов в одной из своих работ сформулировал определение медиации в здравоохранении, называя ее “мягким, альтернативным внесудебным способом разрешения конфликта с медиками с участием нейтрального посредника (медиатора), представляющего третью сторону как проявление партнерских взаимоотношений всех участвующих субъектов”. Нельзя не заметить, что предложенная дефиниция существенно расходится с легальным определением и смыслом медиации (ст. 2 Закона о медиации). Не останавливаясь подробно на отдельных терминологических неточностях, наиболее принципиальную критику можно свести к двум моментам: 1) медиатор – участник отношений, но не сторона, поскольку он не заинтересован в споре, как стороны; 2) медиация является не только внесудебным способом (без обращения в суд). Она как альтернативный способ урегулирования споров и конфликтов может также применяться как досудебный и судебный способ. Последний является наиболее распространенным на практике видом медиации для урегулирования споров, вытекающих из самых разных по отраслевой принадлежности правоотношений. В этом случае принятое сторонами медиативное соглашение, как правило, ложится в основу мирового соглашения и тем самым подкрепляется силой государства. Однако наиболее оперативно результативным и менее затратным по времени представляется внесудебный вид медиации, широкое применение которого пока сдерживается его слабой освоенностью российским обществом и особенностями менталитета. Это же является перспективной нишей для реализации в сфере здравоохранения, однако при этом необходимо продолжить соответствующее просвещение среди медицинского персонала и пациентов. В этом вопросе серьезную помощь может оказать дополнение существующих в медицинских организациях типовых договоров оказания медицинских услуг медиативными оговорками (ст. ст. 2, 7 Закона о медиации).

Из проведенного аналитического рассмотрения поднятой в статье проблематики не вызывает сомнений и актуальность формирования навыков конструктивного общения и применения медиативных технологий непосредственно у медицинских работников, не ограничиваясь клиническими психологами. Однако это не должно подменять собой деятельность медиатора, и для урегулирования рассматриваемой категории споров, на наш взгляд, это должен быть профессиональный медиатор.

Глава 3. Проблемы административно-правового регулирования деятельностив сфере здравоохранения

3.1. Применение механизмов государственно-частного партнерства в здравоохранении

Рассмотрим проблемные вопросы применения механизмов государственно-частного партнерства в здравоохранении в свете нового Федерального закона№ 224-ФЗ.

Одним из приоритетов государственной политики в сфере реализации государственной Программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» является создание и развитие конкурентных рынков, последовательная демонополизация экономики, что предусматривает возникновение условий для развития ГЧП, постепенной демонополизаций государственной системы оказания медицинской помощи населению страны в условиях реформирования системы контрольно-надзорных функций и стандартизации медицинских услуг.

В последнее время в научных публикациях все активнее рассматриваются вопросы, отражающие специфику, проблемы, возможности, перспективы развития и применения ГЧП в здравоохранении; особенно актуальными становятся работы, касающиеся механизмов реализации ГЧП в практическом здравоохранении.

В связи со вступлением в силу с 1 января 2021 года большей части статей нового Федерального закона от 13.07.2021 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» требуется проведение синхронизации существующего законодательства о ГЧП в субъектах РФ с федеральным законодательством.

В литературе предлагаются определения ГЧП в конкретных сферах экономики. Так, Т.В. Панова определяет ГЧП в здравоохранении как «закрепление на контрактной основе совместного использования или передачи государственной и муниципальной собственности во владение и пользование частным инвесторам для оказания медицинских услуг с софинансированием, разделением рисков и обеспечением минимальной рентабельности при соблюдении стандартов качества и с обслуживанием части населения».

До июля 2021 г. единственным специальным федеральным законом, регулирующим правовые отношения ГЧП, оставался Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях».

В сложившихся современных экономических условиях в Российской Федерации, приведших к бюджетному недофинансированию ряда отраслей экономики, важным элементом совершенствования качества оказания медицинской помощи гражданам нашей страны стало развитие государственно-частного партнерства в системе здравоохранения.

Такие важные факты и события, как 1) усиление внимания со стороны государства к ГЧП в здравоохранении; 2) резкое увеличение в последние два года числа успешных проектов ГЧП; 3) принятие большинством регионов страны собственных законов о ГЧП; 4) долгожданные изменения, внесенные в законодательную базу по ГЧП на федеральном уровне, – сочетаются с дефицитом подготовленных высококвалифицированных юридических кадров по вопросам, регулирующим ГЧП, в том числе в сфере здравоохранения, что требует решения в ближайшее время.

В законодательстве нашей страны в отношении ГЧП существует правовая регламентация, относящаяся к категории комплексной, поэтому вполне можно говорить о том, что ГЧП – это не предмет регулирования, а комплексный институт права. Сочетание различных отраслей законодательства, одновременно используемых при осуществлении ГЧП, является особенностью правового регулирования этого комплексного института права, что, соответственно, влияет на характер правового регулирования общественных отношении в таких партнерствах.

Итак, законодательство о ГЧП в РФ, безусловно, основывается на положениях Конституции нашей страны. Например, в части 1 статьи 8 Конституции РФ гарантируются единство экономического пространства, свободное перемещение товаров, услуг и финансовых средств, поддержка конкуренции, свобода экономической деятельности, а во 2 части той же статьи признаются и защищаются равным образом частная, государственная, муниципальная и иные формы собственности. Статья 34 гласит о недопущении экономической деятельности, направленной на монополизацию и недобросовестную конкуренцию. А особое внимание в рамках данной работы важно обратить на часть 2 статьи 41 Конституции РФ.

На сегодняшний день в РФ специальное законодательство о ГЧП на федеральном уровне включает два федеральных закона:

– Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»;

– Федеральный закон от 13.07.2021 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

При закупке товаров, работ, услуг в целях реализации соглашений о ГЧП такая закупка осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2021 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

При заключении договоров, предусматривающих переход прав владения и (или) пользования в отношении государственного имущества, применяется Федеральный закон от 26 июля 2006 года № 135-ФЗ «О защите конкуренции».

Кроме того, на федеральном уровне существует целый ряд кодексов РФ, которые регулируют вопросы, связанные с ГЧП. К этим документам относятся Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, Земельный кодекс РФ, Градостроительный кодекс РФ, Лесной кодекс РФ, Водный кодекс РФ, Воздушный кодекс РФ.

Помимо региональных законов о ГЧП существуют отдельные НПА министерств и департаментов здравоохранения субъектов РФ, касающиеся развития ГЧП, например, по утверждению комиссии по рассмотрению предложений потенциальных партнеров об участии в проектах, реализуемых на основе ГЧП в сфере здравоохранения. К работе таких комиссий могут привлекаться главные внештатные специалисты министерств и департаментов здравоохранения субъектов РФ по вопросам, относящимся к их компетенции.

В связи с принятием Федерального закона№ 224-ФЗ ожидается принятие приказов Минэкономразвития РФ, регулирующих порядок проведения предварительных переговоров и переговоров, связанных с разработкой предложения о реализации проекта ГЧП и рассмотрением проекта публичным партнером, уполномоченным органом, порядка мониторинга реализации соглашений ГЧП, а также устанавливающих методику оценки эффективности проекта ГЧП и рассмотрения на наличие сравнительного преимущества.

Для основы механизма ГЧП в российском законодательстве существуют нормы конституционного, административного и гражданского законодательства. Использование только административно-правовых методов правового регулирования не может обеспечить высокую эффективность проектов, реализуемых на условиях государственно-частного партнерства. Для того чтобы партнерства были действительно добровольными, а проекты в них приносили бы наибольшую выгоду необходимо, чтобы в качестве методов правового регулирования использовались не только административно-правовые, но и гражданско-правовые методы.

Материальные нормы о ГЧП в гражданском законодательстве представлены, к примеру, пунктом 1 ст. 2 Гражданского кодекса Российской Федерации: «Гражданское законодательство определяет правовое положение участников гражданского оборота, основания возникновения и порядок осуществления права собственности и других вещных прав, прав на результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (интеллектуальных прав), регулирует отношения, связанные с участием в корпоративных организациях или с управлением ими (корпоративные отношения), договорные и иные обязательства, а также другие имущественные и личные неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников». То есть существует возможность регулирования отношений по вопросам прав и обязанностей участников партнерства, вопросов, связанных с инвестициями или созданием объектов, имеющих гражданско-правовую охрану, иных вопросов, относящихся к договорным отношениям, возникающим между участниками партнерств.

В юриспруденции механизм ГЧП обозначается как совокупность взаимосвязанных между собой норм и правил, позволяющих участникам партнерства взаимодействовать друг с другом на законной (легальной) основе. Социальная значимость легального сотрудничества органов власти с субъектами негосударственного управления всегда обусловлена общественной потребностью в том или ином виде сотрудничества. В Гражданском кодексе Российской Федерации (части второй) термин «сотрудничество» употребляется при регламентации вопросов совместного строительства и связанных с ним работ (ст. 750).

Часть первая Гражданского кодекса РФ содержит общие положения об обязательствах, единые для всех контрактных типов ГЧП. Среди основных начал гражданского законодательства в Кодексе закреплен принцип свободы договора (ст. 421). Стороны могут определить условия договора по своему усмотрению, за исключением случаев, когда содержание условия предписано законом или иными правовыми актами. Согласно ГК РФ стороны могут заключать договоры, в которых содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанные договоры) (п. 3 ст. 421). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора (п. 3 ст. 421).

Во второй части ГК РФ предусмотрены особенности предмета, объекта, существенных условий, прав, обязанностей и ответственности сторон в отношении следующих видов: договора подряда на выполнение проектно-изыскательских работ, строительного подряда (§ 1 гл. 37«Общие положения о подряде», § 3 гл. 37«Строительный подряд», § 4 гл. 37«Подряд на выполнение проектных и изыскательских работ»), договора аренды (§ 1 гл. 34«Общие положения об аренде», § 4 гл. 34«Аренда зданий и сооружений»), договора возмездного оказания услуг (гл. 39«Возмездное оказание услуг»), оплаты в рассрочку (гл. 42«Заем и кредит», ст. 823«Коммерческий кредит»), страхования (гл. 48«Страхование»), доверительного управления имуществом (гл. 53«Доверительное управление имуществом»). Также в части второй Кодекса содержатся положения о договоре лизинга, позволяющие применять схемы ГЧП, основанные на такой форме инвестирования, как финансовая аренда (§ 6 гл. 34«Финансовая аренда (лизинг)»).

Важная статья 1102 ГК РФ для ГЧП – договор доверительного управления имуществом. Согласно пункту 1 данной статьи, по договору доверительного управления имуществом одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему) на определенный срок имущество в доверительное управление, а другая сторона обязуется осуществлять управление этим имуществом в интересах учредителя управления или указанного им лица (выгодоприобретателя). При этом передача имущества в доверительное управление не влечет перехода права собственности на него к доверительному управляющему.

В литературе существуют мнения, что Федеральный закон 115-ФЗ не может принадлежать к гражданскому законодательству. Так, по мнению О.Н. Савиновой, концессионный договор имеет сложную, гетерогенную природу, и регулируемые Законом о концессиях отношения отличаются многоотраслевым характером; автор приходит к выводу, что гражданское и концессионное законодательство пересекаются лишь в части процедур заключения, исполнения, изменения и расторжения концессионного соглашения, а также определения его содержания; концессионное законодательство образует межотраслевой институт, так как включает в себя как собственные правовые нормы, так и нормы иных отраслей права – гражданского, предпринимательского, административного.

По мнению Р.М. Жемалетдинова, КС является комплексным гражданско-правовым договором, возникающим в связи с осуществлением публично-правовыми образованиями задач государства и реализации функций местного самоуправления.

В исследовании автора В.М. Савельевой делается вывод о гражданско-правовой природе концессионного соглашения и перспективности его дальнейшего совершенствования в данном направлении.

О коллизиях между нормами Федерального закона«О концессионных соглашениях» и других нормативных правовых актов, в частности ГК РФ, пишет С.Н. Широков. Автор утверждает, что КС – это многоаспектное явление, в форме ГЧП, основанное на особом способе управления имуществом публичного образования в интересах потребителей товаров (работ, услуг), производимых (выполняемых, оказываемых) с использованием такого имущества, а также смешанного гражданско-правового договора. В целях расширения практики заключения концессионных соглашений в социальных сферах (образование, здравоохранение) автор предложил в рамках гл. 55 ГК РФ разрешить участвовать в договоре простого товарищества, целью которого является извлечение прибыли, некоммерческим юридическим лицам, которым закон и учредительные документы позволяют осуществлять соответствующий вид предпринимательской деятельности.

Таким образом, большинством авторов признается гражданско-правовая основа КС, в частности, и ГЧП в целом.

Помимо договорных отношений, которые регулируются ГК РФ, на реализацию КС влияют и многие другие положения Кодекса. В качестве примера можно рассмотреть пункт 8 статьи 3 Федерального закона 115-ФЗ, в соответствии с которым концессионер несет риск случайной гибели или случайного повреждения объекта КС с момента передачи ему этого объекта, если иное не установлено концессионным соглашением. Концессионным соглашением на концессионера может быть возложена обязанность осуществить за свой счет страхование риска случайной гибели и (или) случайного повреждения объекта концессионного соглашения (глава 48«Страхование» ГК РФ).

Согласно пункту 13 части 1 статьи 4 Федерального закона № 115-ФЗ, объектами концессионных соглашений могут быть объекты здравоохранения, в том числе предназначенные для санаторно-курортного лечения.

В качестве концедента выступает публичное образование – Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальное образование – в зависимости от того, кому принадлежит реконструируемый проект недвижимости или будет принадлежать созданный концессионером новый объект. В роли концессионера может выступать индивидуальный предприниматель, иностранное или российское юридическое лицо либо действующие без образования юридического лица по договору простого товарищества (договору о совместной деятельности) два и более юридических лица.

По мнению В.Г. Варнавского, основная проблема с ГЧП в России в целом и с концессиями, в частности, была связана с тем, что законодательная власть ограничилась принятием рамочного закона и на момент его принятия не было предусмотрено, каким образом будет формироваться подзаконная нормативная база, какие гарантии необходимо предоставлять частным партнерам со стороны государства и какова должна быть система управления концессионным процессом.

Расширение действия механизма ГЧП на социальную сферу обусловливает необходимость понимания потребностей населения в социальных объектах и в предоставлении социальных услуг надлежащего качества, что относится и к услугам здравоохранения.

В 2021 г. в интересах Министерства экономического развития Российской Федерации Центром развития ГЧП выполнена оценка инфраструктурной обеспеченности и инфраструктурных разрывов в субъектах РФ, что позволило на тот момент оценить практику реализации концессионных проектов в отраслевом разрезе. Было выделено 4 ключевых отрасли, в которых реализуются концессионные проекты: социальная, транспортная, энергетическая и коммунальная. Из 79 проектов, по которым имелись данные, наибольшее количество проектов реализуется в социальной и транспортной отраслях.

При этом из 27 концессионных проектов в социальной отрасли 11 развивались в здравоохранении, которое рассматривается как наиболее перспективная сфера приложения КС.

В общей сложности в Федеральный закон№ 115-ФЗ изменения вносились 14 раз, что свидетельствует о высокой важности данного документа и его активнейшем практическом применении.

В 2021 г. Госдума просила не писать Минэкономразвития новый закон о ГЧП. Экспертный совет при Госдуме направил в Минэкономразвития свои предложения о реформировании законодательства о ГЧП. В диспуте между идеологами принятия нового ФЗ и сторонниками развития регионального законодательства о ГЧП экспертный совет занял промежуточную позицию, предлагая внести изменения в отдельные НПА, касающиеся ГЧП. Эксперты подчеркивают, что от введения нового закона могут пострадать будущие и уже реализуемые проекты.

«Вместо нового специального федерального закона достаточно разработать и ввести в действие ряд нормативно-правовых актов Минэкономразвития», – говорится в письме председателя экспертного совета по ГЧП при Госдуме Хафиза Салихова в Минэкономразвития.

«С учетом того, что региональные законы о ГЧП приняты уже несколькими десятками регионов, на практике такого регулирования может быть достаточно при условии принятия более специальных, адресных поправок в федеральное законодательство (например, бюджетного, земельного или налогового)», – считает глава практики ГЧП «Фрешфилдс Брукхаус Дерингер» Федор Теселкин. «Каким-то образом планировать в федеральном законодательстве определение формы сотрудничества между государством и частными партнерами или описывать возможные модели – значит просто ограничить возможности партнеров. Мы боимся, что если кто-то будет формулировать какое-то определение на федеральном уровне, которому все должны будут следовать, это сведет на нет всю работу по ГЧП», – согласна партнер «Клиффорд Чанс СНГ» Виктория Борткевич.

Задача принять новый Закон о ГЧП любой ценой не стояла. Но факт свершился – в 2021 году в Российской Федерации принят долгожданный нормативно-правовой акт, регулирующий правоотношения, возникающие в сфере ГЧП: Федеральный закон от 13 июля 2021 г. № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2021 г., за исключением отдельных положений, для которых предусмотрены иные сроки.

В 224-ФЗ представлено следующее определение ГЧП: «Юридически оформленное на определенный срок и основанное на объединении ресурсов, распределении рисков сотрудничество публичного партнера, с одной стороны, и частного партнера, с другой стороны, которое осуществляется на основании соглашения о государственно-частном партнерстве, соглашения о муниципально-частном партнерстве, заключенных в соответствии с настоящим Федеральным законом в целях привлечения в экономику частных инвестиций, обеспечения органами государственной власти и органами местного самоуправления доступности товаров, работ, услуг и повышения их качества».

Субъективный состав ГЧП-соглашений содержит обязательные и факультативные элементы. К элементам обязательным относятся: строительство и (или) реконструкция объекта частным партнером, полное или частичное финансирование создания объекта частным партнером, эксплуатация и (или) техническое обслуживание объекта частным партнером, возникновение права собственности на объект соглашения у частного партнера при условии обременения объекта. Факультативные элементы ГЧП-соглашений включают: проектирование объекта соглашения частным партнером, полное или частичное финансирование эксплуатации и (или) технического обслуживания частным партнером, обеспечение публичным партнером частичного финансирования создания объекта соглашения, передача объекта соглашения в собственность публичного партнера по истечении срока соглашения.

По мнению Е. Зусман и соавт., самым важным моментом нового ГЧП-закона является то, что он не становится дублером концессии: принципиально новые элементы ГЧП-соглашений позволяют ему занять собственную нишу в законодательстве о государственно-частном партнерстве.

Правоприменительная практика по 224-ФЗ на сегодняшний день еще не сформировалась.

По официальной информации Минздрава России по состоянию на февраль 2021 года зафиксировано 70 законов (82,4%), касающихся применения ГЧП по субъектам РФ. Законы представлены большинством субъектов РФ. В ряде регионов РФ такие законы не только приняты достаточно давно, и их проработка выполнена на высоком уровне, но и успешно реализуются инвестпроекты ГЧП.

Проекты региональных законов о ГЧП подготовили Белгородская область, Республика Крым и Тюменская область.

При анализе содержания 70 законов и 3 законопроектов выяснено, что ряд из них не имеет статьи об объектах ГЧП, в которую должны были бы войти медицинские объекты. Законы и проекты неоднородны по объему и содержанию. Общее количество статей в них расположилось в диапазоне от 7 до 26.

Для сравнения можно рассмотреть законы о ГЧП в двух субъектах РФ: в Ленинградской области и в Республике Татарстан (Закон РТ от 01.08.2021 № 50-ЗРТ «О государственно-частном партнерстве в Республике Татарстан»). В Областном законе о ГЧП Ленинградской области, в п. 1 статьи 4 объект соглашения определяется как «имущество, создаваемое в том числе путем строительства (реконструируемое) и (или) эксплуатируемое в соответствии с соглашением». В п. 3 части 1 статьи 2 Закона о ГЧП в Республике Татарстан под объектом понимается «интеллектуальная собственность, имущество, создаваемое, реконструируемое, эксплуатируемое в соответствии с соглашением…».

В п. 10 статьи 14 главы 3 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья отнесено «установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья».

Еще одним Приказом Минздрава России от 29.07.2021 № 407 утверждено Положение о Департаменте Инфраструктурного развития и государственно-частного партнерства Министерства здравоохранения РФ, одной из задач которого стало привлечение инвестиций в объекты инфраструктуры на основе ГЧП в сфере здравоохранения.

Участие частных медицинских организаций в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как механизм государственно-частного взаимодействия в сфере здравоохранения, правовой основой которого является Федеральный закон от 29 ноября 2021 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и подзаконные акты, принятые для реализации Закона № 326-ФЗ, которые расширили права частных медицинских организаций на участие в сфере ОМС. Статьей 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

В единой информационной системе ГЧП в РФ по состоянию на сентябрь 2021 г. представлена база проектов ГЧП, состоящая из 1285 проектов по отраслям экономики из регионов РФ. Уровни, формы и этапы реализации данных проектов различны. Всего 64 проекта, представленных в базе, относятся к отрасли здравоохранения (5,0%), что не так уж и мало. При этом больше половины всех проектов находятся в Приволжском и Центральном Федеральных округах.

Формами проектов выбраны соглашения о ГЧП (15; 23,4%), концессионные соглашения (26; 40,6%) и договоры аренды с инвестиционными обязательствами (23; 36,0%). По этапам реализации проекты разделились на инициирование (14; 21,9%), предынвестиционный (23; 35,9%), инвестиционный (13; 20,3%), эксплуатационный (13; 20,3%) и завершение – (1; 1,6%). Заявленные сроки проектов ГЧП в здравоохранении составили от 2-х до 49 лет. На двухлетний срок рассчитаны 6 проектов. В то же время в соответствии с п. 3 статьи 3 224-ФЗ соглашение о ГЧП, соглашение о МЧП – это гражданско-правовой договор между публичным партнером и частным партнером, заключенный на срок не менее чем три года в порядке и на условиях, которые установлены настоящим Федеральным законом. В основном проекты ГЧП в здравоохранении представлены на региональном уровне.

Однако для проектов, стартовавших до утверждения данного Закона, данный пункт применяться не может.

Большой интерес для отрасли представляют проекты ГЧП, связанные с перспективой обеспечения населения РФ специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощью при государственно-частном взаимодействии.

В связи с принятием 224-ФЗ для каждой отрасли экономики страны, актуальным стал вопрос о приведении регионального законодательства в соответствие с новым федеральным законом. В рамках данной работы представлен анализ ситуации с изменениями в законодательстве о ГЧП в сфере здравоохранения.

Из поручения Первого заместителя Председателя Правительства РФ И.И. Шувалова от 28.08.2021 федеральным органам исполнительной власти (по списку): «1. Прошу совместно с Минэкономразвития России представить до 1 декабря 2021 г. в Правительство Российской Федерации в установленном порядке предложения о внесение изменений в законодательство Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом«О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», а также внести изменения в ведомственные нормативные акты…».

Из Протокола заседания Координационного совета Министерства здравоохранения РФ по государственно-частному партнерству (Москва 11 сентября 2021 г. Председательствовал: заместитель Председателя Координационного совета, заместитель Министра здравоохранения РФ Краевой Сергей Александрович): «2. Рекомендовать членам Координационного совета в установленном порядке принять участие в работе Минэкономразвития России по подготовке нормативных правовых актов, направленных на реализацию положений Федерального закона от 13.07.2021 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

Также на данном заседании Координационного совета его членам было рекомендовано в месячный срок направить в Минздрав России предложения для учета при подготовке Методических рекомендаций по применению концессионных соглашений для развития объектов инфраструктуры здравоохранения на федеральном и региональном уровне, а также предложения по внесению изменений в законодательство Российской Федерации, направленных на совершенствование механизма концессии для привлечения частных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения, включая финансово-экономическое обоснование предлагаемых изменений.

На этом же заседании органам государственной власти субъектов Российской Федерации предложено ускорить направление в Минздрав России:

– информации о проектах, информация о которых размещена в Единой информационной системе государственно-частного партнерства в Российской Федерации;

– информации об иных инициированных, реализуемых и реализованных проектах на принципах государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения (концессионные соглашения, соглашения о государственно-частном партнерстве в соответствии с региональным законодательством и аренда с инвестиционными условиями);

– предложений по совершенствованию законодательства Российской Федерации в указанной сфере;

– предложений в проект протокольного решения заседания Правительства Российской Федерации.

Гармонизация нормативно-правовой базы для ГЧП в здравоохранении проведена в 2021 г. Минздравом России. Так, по данным С. Краевого подготовлены и направлены в Минэкономразвития России предложения по внесению изменений в Постановление Правительства РФ от 28.11.2021 № 1087 «Об определении случаев заключения контракта жизненного цикла», определяющих возможность заключения КЖЦ в отношении объектов здравоохранения; а также в Постановления Правительства РФ от 10.08.2007 № 505«О порядке принятия федеральными органами исполнительной власти решений о даче согласия на заключение сделок по привлечению инвестиций в отношении находящихся в федеральной собственности объектов недвижимого имущества» и от 03.04.2008 № 234«Об обеспечении жилищного и иного строительства на земельных участках, находящихся в федеральной собственности» (в части совершенствования нормативно-правовой базы в сфере привлечения инвестиций в отношении находящихся в федеральной собственности объектов недвижимого имущества). В Правительство РФ внесен разработанный Минздравом России проект Федерального закона «О внесении изменений в ФЗ «О концессионных соглашениях», предусматривающий, что в случае если объектом КС являются объекты здравоохранения, принадлежащие на момент принятия решения о заключении КС государственному бюджетному учреждению на праве оперативного управления, такое учреждение может участвовать на стороне концедента в обязательствах по КС и осуществлять отдельные полномочия концедента.

Методические рекомендации Минздрава России были одобрены Минздравом России еще до принятия 224-ФЗ, и многие положения этого Закона в Рекомендациях не учтены. Однако в ближайшее время планируется изменение Методических рекомендаций в соответствии с федеральным законом. Согласно Методическим рекомендациям, государственно-частное взаимодействие в сфере здравоохранения включает в себя широкий спектр различных публично-правовых отношений, в том числе механизмы ГЧП, и в первую очередь реализуемых посредством заключения КС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 2 Федерального закона от 13 июля 2021 г. № 224-ФЗ, отношения, возникающие в связи с подготовкой, заключением, исполнением и прекращением концессионного соглашения, с установлением гарантий прав и законных интересов сторон концессионного соглашения, регулируются Федеральным законом от 21 июля 2005 года № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». Положения Гражданского кодекса РФ служат базой для КС. В Законе 115-ФЗ понятие КС определяется так: «Концессионное соглашение является договором, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных федеральными законами. К отношениям сторон концессионного соглашения применяются в соответствующих частях правила гражданского законодательства о договорах, элементы которых содержатся в концессионном соглашении, если иное не вытекает из настоящего Федерального закона или существа концессионного соглашения»(п. 2 ст. 3).

Согласно пункту 3 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, стороны могут заключать договоры, в которых содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанные договоры).

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона № 115-ФЗ, КС предусматривается концессионная плата, вносимая концессионером концеденту в период эксплуатации объекта КС. В то же время концессионер не является арендатором объекта КС, так как, во-первых, лица, которые могут участвовать в договоре аренды (ГК РФ) и КС отличаются, во-вторых (п. 1 ч. 2 ст. 8), концессионер при исполнении КС обязан осуществить в установленные КС сроки создание и (или) реконструкцию объекта КС и приступить к его использованию (эксплуатации), что не обязан делать арендатор (ГК РФ).

Условия, заключение, исполнение, изменение и прекращение КС регулируется главами 27, 28, 29 ГК РФ.

При совершении сделок по привлечению инвестиций в отношении объектов инфраструктуры здравоохранения государственной собственности могут применяться правила о двух- и многосторонних сделках, предусмотренные главой 9 ГК РФ.

К одной из приоритетных мер в области модернизации здравоохранения согласно Основным направлениям деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2021 г. относится развитие механизмов ГЧП, привлечение частного капитала для развития инфраструктуры здравоохранения.

Положительные стороны использования ГЧП в здравоохранении представляются достаточно обоснованными, но остаются вопросы, требующие поиска оптимального решения; в каждом конкретном случае необходимы точные расчеты и прогнозы.

Необходима выработка государственной стратегии для привлечения в программу государственных гарантий инвесторов с учетом дальнейшей возможности долговременных взаимовыгодных отношений, со снятием для них ограничений. В качестве таких инвесторов перспективными представляются, например, пенсионные фонды, в том числе, возможно, и Пенсионный фонд РФ. При привлечении инвестиционных вложений такого мощного партнера в отрасль здравоохранения выгода государства и общества очевидна. При этом пенсионные деньги фонда государство сможет использовать эффективнее, получая дополнительные средства в сочетании с решением социальных задач.

Важно обеспечить регулирование процессов оказания бесплатных для населения медицинских услуг при использовании механизмов ГЧП в соответствии со стратегическими приоритетами страны и существующей демографической ситуацией.

Перспективно создание специализированного регистра для накопления опыта, оценки результатов, изучения возможных юридических и социально-экономических последствий ГЧП именно в системе здравоохранения.

Целесообразно совместное фокусирование внимания юридических и медицинских профессиональных сообществ на вопросах совершенствования законодательной базы применения механизмов ГЧП в отрасли здравоохранения в целом, что может позволить реализовать социальные задачи по обеспечению реабилитационной помощью пациентов с ВПС.

Принятия специального закона о ГЧП страна ждала долго. Вносились доработки в законопроект, велись обсуждения на различных уровнях о целесообразности принятия такого правового акта. И наконец в июле 2021 года Президент РФ Владимир Владимирович Путин подписал Федеральный закон«О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 13.07.2021 № 224-ФЗ.

Часть 1 статьи 1 224-ФЗ ставит цели этого Закона: создание правовых условий для привлечения инвестиций в экономику РФ и повышение качества товаров, работ, услуг, организация обеспечения которыми потребителей относится к вопросам ведения органов государственной власти, органов местного самоуправления. Статьей 9 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2021 № 323-ФЗ установлена ответственность органов государственной власти, органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. Статьей 19 этого же Закона определяются права граждан на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Единственным специальным Федеральным законом (до принятия 224-ФЗ) был Закон 115-ФЗ «О концессионных соглашениях», и сегодня наибольшее количество концессии в социальной сфере реализуется в отрасли здравоохранения, где накоплен опыт правоприменительной практики. В то же время прецеденты судебных споров именно в отрасли здравоохранения по КС автором не обнаружены. Однако существующие содержательные выводы из анализа судебной практики по КС свидетельствуют о возможности возникновения точно таких же проблем и для КС в здравоохранении.

Центр развития ГЧП и Минэкономразвития России рекомендовали Минздраву России синхронизировать мероприятия, направленные на развитие ГЧП на 2021 – 2021 гг. с проводимой Минэкономразвития России работой в части разработки критериев рейтинга субъектов по развитию государственно-частного партнерства (в том числе методики расчета для концессии), мониторинга реализации проектов ГЧП (в т.ч. концессионных соглашений).

Высокая значимость КС в здравоохранении связана с увеличением расходов на медицинскую помощь, а государство, не имеющее возможности полностью финансировать отрасль, вынуждено прибегать к поддержке частных капиталов.

Оказание гражданам РФ на безвозмездной основе медицинской в том числе высокотехнологичной помощи достаточно успешно реализуется в рамках ГЧП. Примерами могут служить клиники, выполняющие диагностику и лечение пациентов с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, развитие сети диализных центров, многопрофильных больниц, реабилитационных учреждений.

Будущее у ГЧП-проектов в здравоохранении страны, безусловно, есть, а то, каким мы его увидим, будет зависеть и от состояния законодательной базы в регионах, и от подготовки квалифицированных кадров в сфере ГЧП, а также, конечно, от политической воли государства.

По результатам проведенного исследования выявлено, что главные юридические проблемы, возникающие при использовании механизмов государственно-частного партнерства в отечественном здравоохранении, были связаны с отсутствием федерального закона о ГЧП, который на сегодняшний день принят и вступил в действие 01.01.2021; кроме того, существуют экономические и организационные проблемы:

– отсутствие права собственности частного партнера на объект концессионного соглашения;

– отсутствие детального регулирования права владения и пользования концессионером объекта концессионного соглашения;

– отсутствие в ряде регионов налоговых льгот, освобождающих от уплаты налога на имущество в отношении объектов концессионного соглашения;

– несовершенство системы финансирования, снижающей заинтересованность клиник в оказании качественных медицинских услуг;

К направлениям совершенствования законодательной базы государственно-частного партнерства для здравоохранения относятся:

– синхронизация региональных законов о ГЧП с федеральным законодательством;

– дополнение ряда региональных законов о ГЧП статьей об объектах ГЧП, включающей объекты здравоохранения.

3.2. Особенности саморегулирования в системе здравоохранения

В настоящее время частная система здравоохранения занимает серьезное место в общем рынке оказываемых услуг, показывая уверенный рост, с 4,8% в 2021 г. до 6,4% в 2021 г. к общему объему оказания всех видов услуг.

Можно увидеть еще одну тенденцию: происходит укрупнение бизнеса, если первоначально до 60% частной системы здравоохранения составляли врачи, перешедшие на индивидуальную практику, то сейчас их доля сократилась до 25%. Увеличивается также стоимость оказываемых услуг. Так, средняя потребительская цена за первичный прием в 2005 г. составляла 171,36 руб., то в 2021 г. – 555,94 руб. Общий анализ крови в 2005 г. оценивался в 94,6 руб., в 2021 г. – 306,95 руб..

При росте основных показателей руководителями медицинских организаций были названы ключевые факторы, сдерживающие развитие частной медицины – современный порядок лицензирования (63%), коррупция (15%), непредсказуемость нормативов (13%). Как видно, каждый из факторов связан с существующей моделью государственного регулирования.

Развитие бизнеса обусловливает еще один процесс – формирование той лоббистской среды, которая может отстаивать свои интересы перед государством. Осуществляться это может в различных формах. Российская практика показывает, что подобное возможно через уже сформировавшиеся институты самоорганизации – Торгово-промышленную палату и Российский союз промышленников и предпринимателей (а также аналогичные структуры, созданные на уровне субъектов Российской Федерации). Возможно лоббирование интересов через создание возможных отраслевых объединений. Кстати, в ряде субъектов РФ присутствует практика создания бизнес-клубов, объединяющих руководителей организаций определенной отраслевой принадлежности.

Однако самоорганизация бизнеса приводит к появлению новых форм взаимодействия с государством. Более того, государство само заинтересовано в усилении самостоятельности предпринимательства. В условиях развитого демократического общества и усиления самостоятельности каждого гражданина (принимающего на себя при этом ответственность за свою судьбу) государство может минимизировать свои управленческие функции. Если присутствует доверие к профессиональному сообществу (которое, в свою очередь, должно принимать ответственность за свои действия и быть самоорганизованным), государство может делегировать часть своих полномочий.

Государство в указанном процессе делегирования также заинтересовано. Во-первых, это экономия бюджетных средств. При передаче части полномочий государство сбрасывает с себя и бремя расходов. Во-вторых, происходит уменьшение административного аппарата (государство становится мобильным, может сконцентрироваться на решении более насущных проблем). В-третьих, усиление профессиональных организаций как институтов гражданского общества способствует укреплению демократии, когда решение важных проблем зависит не от чиновника, а от заинтересованного лица, непосредственно разбирающегося в существе вопроса. В-четвертых, нельзя забывать об административной реформе, старт которой был дан еще Указом Президента РФ от 23 июля 2003 г. N 824. Государство находится в поиске оптимальных форм управления. При таких подходах логично, что самоорганизоваться может только сформировавшееся бизнес-сообщество, имеющее определенные финансовые возможности.

Одной из форм “сбрасывания” государством своих полномочий выступает саморегулирование. В общих чертах содержание одного из направлений административной реформы, в центре которой может выступать переход на саморегулирование, выглядит следующим. Создается саморегулируемая организация (СРО), объединяющая организации (или граждан) по какому-то признаку (чаще всего, принадлежность к профессии или сектору экономики). Государство передает саморегулируемой организации часть своих традиционных полномочий по регулированию сферы деятельности: выдача разрешения на вид деятельности, аттестация, аккредитация, контроль за выполнением требований и стандартов. В этом случае основным регулятором выступает соответствующая СРО. Она выполняет функции по допуску к сфере бизнеса (или профессии): нельзя заниматься определенным видом деятельности без членства в СРО. Но в этом случае отменяется лицензирование деятельности. Сам вид деятельности регулируется профессиональными правилами и стандартами, которые утверждаются СРО. Государство снимает с себя бремя нормативного регулирования. СРО осуществляет контроль за осуществлением профессиональных полномочий, имея право проводить проверки и привлекать к ответственности, вплоть до исключения из СРО (что влечет запрет на профессиональную деятельность).

Исходя из этого, переход к саморегулированию (применительно к заявленной теме) должен соотноситься с несколькими условиями поступательного развития:

– отказ от прямого государственного управления и свобода предпринимательской инициативы;

– устранение бюрократических барьеров, как при открытии медицинской организации, так и в ходе ее текущей профессиональной деятельности;

– приток инвестиций, апробация новых методик лечения, снятие с бюджета колоссальных трат на развитие высокотехнологичной медицинской помощи и лекарств нового поколения;

– установление собственных стандартов оказания медицинских услуг и самоконтроль за их исполнением.

Повторим, государство, с одной стороны, заинтересовано в саморегулировании, поскольку сейчас одна из актуальнейших задач – сокращение бюджетных расходов. СРО берут на себя те расходы, которые бы осуществляло государство, но взамен должно получить от государства какой-то стимул, заключающийся в обязательном членстве с закреплением обязательных членских взносов (для покрытия расходов, обусловленных выполнением возложенных на СРО бывших государственных функций).

Подобные элементы вписываются в существующую в России модель саморегулирования.

В настоящее время действует Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. N 315-ФЗ “О саморегулируемых организациях”, в статье 2 которого указывается, что под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил.

Саморегулируемыми организациями (СРО) признаются некоммерческие организации, созданные в предусмотренных Законом целях, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида.

Соотнося оба понятия основные функции СРО можно классифицировать на: 1) нормотворческие (разработка и установление стандартов и правил); 2) организационно-обеспечительные (объединение субъектов и создание управленческих структур); 3) контрольные (за соблюдением принимаемых стандартов и правил); 4) пресекательные (установление мер ответственности).

Саморегулирование – универсальный институт, он применим не только к каким-то традиционным сферам бизнеса или профессиональной деятельности. Именно поэтому саморегулирование “примеряется” и медицинским сообществом. Однако в данном случае есть определенные разночтения. Со стороны значительной части медицинского сообщества саморегулирование понимается как форма самоорганизации всех медицинских работников вне зависимости от их формы профессиональной деятельности. Так, одним из самых ярких сторонников саморегулирования в сфере здравоохранения выступает Леонид Рошаль. Именно по его инициативе и при поддержке многих политических институтов было создано Некоммерческое партнерство “Национальная медицинская палата” (далее – НМП). Суть предложения сторонников идеи Рошаля заключается в объединении не медицинских организаций (коллективных субъектов), а всех медицинских работников по их профессиональному признаку (вне зависимости от того, работают ли они в государственной, муниципальной или частной системах здравоохранения). Создается единственная в стране организация (с региональными структурами), берущая на себя ряд полномочий, свойственных государственным органам: допуск к профессии, аккредитация, контроль за профессиональной деятельностью, дисциплинарное производство и др. Примерами подобных организаций служат нотариальные и адвокатские палаты. Кстати, именно по подобию профессиональных объединений юристов в Западной Европе созданы и корпорации медицинских работников. Однако следует оговориться: ни в России, ни в Европе нотариальные и адвокатские палаты (в Европе также корпорации врачей) не являются саморегулируемыми организациями. Примерка статуса СРО к Национальной медицинской палате присутствует лишь в результате того, что по некоторым внешним признакам СРО может выступать желаемой моделью будущей самоорганизации врачей.

В соответствии с Уставом НМП основной целью Палаты является содействие членам Палаты в осуществлении деятельности, направленной на объединение всего медицинского сообщества для введения системы саморегулирования в профессиональной и предпринимательской деятельности на принципах обязательного членства в медицинских объединениях, управления профессиональной деятельностью врачей, фельдшеров, медицинских сестер и акушерок, подготовки и переподготовки медицинских кадров с целью улучшения качества оказания медицинской помощи.

Как видно, изначально ставятся задачи “на будущее”, поскольку в настоящее время каких-либо организаций с обязательным членством медицинских работников не создано. Как пишет Л. Рошаль, “саморегулирование – это когда медицинские работники сами следят за уровнем профессионального образования, знаниями и умением каждого члена профессиональной медицинской ассоциации и создают для этого соответствующие структуры, когда профессиональные медицинские организации сами разрабатывают стандарты, протоколы и медицинские рекомендации и сами следят за их исполнением, когда медики сами обеспечивают чистоту своих рядов, освобождаясь от тех, кто позорит их… Медицинская ассоциация отвечает за каждого своего члена, а каждый член ассоциации обязан работать по стандартам, протоколам и медицинским рекомендациям, соблюдая этические нормы, разработанные НМП”.

Однако если исходить из создания в будущем общероссийской медицинской палаты, объединяющей всех медицинских работников (на основе обязательного членства), то существующая модель СРО к такой палате не применима. Более того, она будет губительна, поскольку изначально несет в себе ряд негативных факторов. Во-первых, Закон о СРО был призван систематизировать уже сложившиеся правовые институты саморегулирования в различных бизнес-сферах, а не наоборот: принятие Закона повлекло внедрение нового института. По-видимому, данное обстоятельство сыграло с Законом “злую шутку”, поскольку он стал заложником недостатков и пробелов, порожденных более ранними нормативными актами. Предмет регулирования специальных законов о СРО – отдельные сферы предпринимательской деятельности. Если перевести саморегулирование (со всеми плюсами и минусами) на медицину, то это еще больше превратит ее в бизнес, отдаляя от врачевания.

Во-вторых, к СРО существует настороженное отношение как со стороны ряда представителей государственной власти, так и со стороны юридического сообщества. Многими авторами отстаивается позиция, что СРО должны стать исключительно аналогом профсоюза в предпринимательской деятельности без какого-то особого статуса. Переход к такой модели с повестки дня не снят. Исходя из этого, разговоры именно о саморегулировании врачей будут иметь дополнительных противников, имеющих возможность влиять на принятие государственных решений.

В-третьих, понятие саморегулирования имеет различные трактовки, которые нередко взаимно исключают друг друга. Именно этот фактор усложняет развитие саморегулирования в здравоохранении. Говоря об одном и том же (о саморегулировании), можно вкладывать различное значение (имеющее иногда диаметрально противоположные признаки). Остановимся на нем чуть подробнее.

Изначально необходимо учитывать, что саморегулирование в сфере здравоохранения развивается в том виде, в котором оно определено Федеральным законом “О саморегулируемых организациях”. Оно создает основу для объединения медицинских организаций частного сектора экономики.

Бизнес-структуры не стоят на месте. Созданы такие организации, как некоммерческие партнерства “Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения”, “Объединение частных медицинских клиник и центров”, региональные саморегулируемые организации, объединяющие частные медицинские организации и частнопрактикующих врачей, среди которых можно выделить:

– СРО НП “Содействие развитию системы здравоохранения и медицины “Медицинская палата Санкт-Петербурга”;

– СРО НП “Объединение частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей Челябинской области “Медсоюз”;

– СРО НП “Организация частной системы здравоохранения Республики Башкортостан”;

– СРО НП “Медицинских организаций Пензенской области”.

Всего в России по подсчетам аналитиков создано 15 СРО (по предпринимательскому типу), в которые вступили более 800 частных медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей из 48 субъектов Российской Федерации.

В то же время данный процесс охватывает только один сегмент – частную систему здравоохранения и только ее, и не может претендовать на представительство всей профессии. Государственные и муниципальные медицинские организации не могут быть членами саморегулируемой организации по банальной причине – членские взносы не будут вписываться в систему расходов, предназначенную для бюджетных структур. Кроме того, базовое членство носит коллективный характер, вступает организация, а не врач (за исключением частнопрактикующих, имеющих статус индивидуального предпринимателя). Саморегулирование по предпринимательскому типу в сфере здравоохранения носит исключительно добровольный характер.

Частная система охватывает лишь некоторые сегменты здравоохранения. Наиболее распространенные профили – стоматология и гинекология: услуги по этим медицинским специальностям предоставляют соответственно 43,5 и 41,3% частных амбулаторно-поликлинических учреждений. Частные медицинские учреждения крайне редко предоставляют услуги скорой медицинской помощи: их оказывают лишь в 7% частных учреждений. Треть (32,7%) частных амбулаторно-поликлинических учреждений оказывают медицинские услуги только одного профиля. Иными словами, СРО в частной системе не может претендовать на представительство всей корпорации врачей. И вряд ли сможет стать основой для создания той организации, которая бы объединяла всех медицинских работников на основе обязательного членства. Почему и происходит попытка “раскрутки” Национальной медицинской палаты, а не какой-то СРО в частной системе здравоохранения.

Кроме того, есть и функции, обусловливающие аргументацию расширения их полномочий во взаимоотношениях с органами государственной власти. К таковым относится: разработка и установление условий членства в СРО; осуществление контроля за предпринимательской или профессиональной деятельностью своих членов в части соблюдения ими требований стандартов и правил СРО, условий членства в СРО; применение мер дисциплинарного воздействия к членам СРО. На основе реализации данных функций СРО настаивают на сокращении предмета государственного контроля, указывая, что таковой может вполне заменяться контролем со стороны соответствующей СРО.

При всей перспективности СРО в сфере частного здравоохранения необходимо указать на наличие некоторых моментов, которые создают препятствие объединению на данной основе всех медицинских работников.

1. Ключевым субъектом СРО является медицинская организация. Врач может вступать в СРО, но в основном как субъект предпринимательской деятельности, т.е. его профессиональный статус носит вторичный характер.

2. Врач – работник частной медицинской организации вытесняется из системы саморегулирования. Его личный статус не зависит от членства его организации в СРО. Он по-прежнему остается стандартным работником с набором прав и обязанностей, предусмотренных Трудовым кодексом РФ.

3. Высказываются опасения, что чиновничье давление может замениться на давление СРО. Законодательство не содержит дополнительных гарантий соблюдения прав непосредственно медицинского работника. Более того, многие права, которые традиционно присутствуют во взаимоотношениях с государственной организацией, в отношениях с СРО не предусмотрены российским законодательством.

4. Этические документы Всемирной Медицинской Ассоциации (в частности, Мадридская декларация о профессиональной автономии и саморегулировании, октябрь 1987 г.) проводят связь профессиональной автономии врачей с саморегулированием. Но профессиональная автономия определяется как то, “что врачи могут свободно осуществлять свое профессиональное суждение в уходе и лечении своих пациентов”. Следствием права на профессиональную автономию является необходимость саморегулирования медицинской профессии на постоянной основе: “В дополнение к любому другому источнику регулирования, которое может быть применено к индивидуальным врачам, сама медицинская профессия должна отвечать за регулирование профессионального поведения и действия врачей”. Но в данном случае речь идет о саморегулировании профессиональной деятельности вне зависимости от формы ее осуществления.

Зарубежный опыт свидетельствует о перспективности развития второй модели. В Европейских странах созданы национальные медицинские палаты (названия могут быть различными: в Бельгии – Орден врачей, в Польше – Национальная палата), но они не отождествляются со статусом СРО. Есть принципиальные различия. Но и СРО в частной системе здравоохранения имеет свои перспективы. К сожалению, в настоящее время законодательство в сфере здравоохранения не создает основы для развития ни для СРО, ни для профессиональных организаций медицинских работников. Например, статья 76 Закона об ООЗ закрепляет специальные права так, что степень их реализации практически не зависит от инициативы самого профессионального сообщества. Так, указанные организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил (и далее по тексту Закона). Однако кем и когда установлен приведенный порядок – на этот вопрос Закон об ООЗ не дает ответа. Сейчас мы видим, что законодатель закрепляет лишь гипотетическую возможность принятия участия в каком-то процессе.

По-видимому, наличие прав у профессионального сообщества во многом зависит от самого сообщества. Отрадно, что создаются СРО на уровне субъектов Российской Федерации. Даже если СРО будут выступать как разновидность правозащитной организации, то и это даст свои положительные результаты. Медицина получит еще один дополнительный рычаг отстаивания своих профессиональных интересов. Авторское же мнение исходит из того, что за основу следует брать порядок самоорганизации судей. Согласно ФЗ от 14 марта 2002 г. N 30-ФЗ “Об органах судейского сообщества в Российской Федерации”, органы судейского сообщества начинаются с такого первичного звена, как собрание судей суда. В сфере охраны здоровья граждан также, прежде всего, надо начинать с профессиональной автономии врача и повышения его статуса, включенности его в процесс определения собственной судьбы, а не с формирования очередных бюрократических структур. В этом случае речь пойдет не о саморегулировании, к которому врачебное сообщество (в целом, а не как сегмент бизнес-услуг), как представляется, пристало от безысходности. Необходимо создавать профессиональную корпорацию врачей, самоуправляемую, самоорганизованную, автономную, включенную в систему государственного управления как полноправный партнер.

Заключение

В конце проведенного исследования необходимо сформулировать соответствующие выводы.

Здравоохранение представляет собой отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения.

Здравоохранение представляет собой сферу правового регулирования конституционного права, опираясь на факт взаимосвязи конституционного права на охрану здоровья и права на лечение и медицинское обслуживание.

Административно-правовое регулирование сферы здравоохранения это результативное воздействие на общественную подсистему здравоохранения с помощью правовых норм различной юридической силы, осуществляемое административно- правовыми актами органов государства.

Анализ процесса развития саморегулирования в России в целом показал, что при богатом зарубежном опыте в нашей стране он находится на начальной стадии развития, внедряется в большей мере в производственной сфере, а в сфере услуг охватывает в основном ее коммерческий сектор и менее всего развит в социальных отраслях. Но активизация процесса его введения в здравоохранении связана с обострением проблем государственного и муниципального управления в отрасли, вызванных мерами ее оптимизации. В этих условиях в рядах медицинской общественности все более настойчиво формируется требование перехода от жесткого государственного и муниципального управления здравоохранением к принципам саморегулирования. Это выражается в конкретных решениях медицинских форумов, в проектах, предлагаемых медицинскими ассоциациями, в большой просветительской деятельности, в том числе и через СМИ. И как результат появление первых СРО в отрасли, объединяющих ряд частных медицинских клиник.

Сдерживается процесс развития ГЧП в здравоохранении в современных российских условиях несовершенством действующего законодательства, суживающего спектр организаций-инвесторов и, как следствие, их недостаток; при наличии различных моделей ГЧП-проектов используется в основном одна концессионная; наблюдается существенная дифференциация регионов по степени развития государственно-частного партнерства; из-за несовершенства механизмов общественного контроля формируется мнение, что ГЧП-проекты это скрытая форма приватизации.

Создание новой национальной системы управления здравоохранением должно, по нашему мнению, включать в себя следующие этапы:

разработку концепции развития здравоохранения с учетом возможностей социального партнерства,

определение основных направлений развития всех механизмов социального партнерства;

внесение корректировки в структуру и содержание стратегических документов и программ, направленных на развитие здравоохранения;

корректировку действующего законодательства и подзаконных актов, регулирующих здравоохранение;

разработку (усовершенствование) на основе скорректированных федеральных, региональных и муниципальных стратегических программ и новой правовой базы конкретных проектов взаимодействия в рамках различных механизмов социального партнерства, направленных на решение конкретных проблем здравоохранения.

Реализация данного алгоритма позволит усовершенствовать систему управления здравоохранением на основе активного участия в его функционировании не только государства, но и бизнеса, и общественности. И их совместные усилия будут направлены на обеспечение эффективного выполнения здравоохранением своей важнейшей социальной миссии.

Кроме того, следует изложить ч. 1 ст. 3 ФЗ от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в следующей редакции:

«Отношения в сфере охраны здоровья регулируются Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, настоящим Федеральным законом, а также другими федеральными законами, иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативно-правовыми актами субъектов Российской Федерации, содержащими нормы, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья».

Реформы, проходившие в течение более 10 лет, не имеют однозначного положительного и негативного результата. Всё так же остается низкий уровень финансирования здравоохранения относительно рекомендуемого социального норматива ВОЗ (5-8%). Тем не менее, происходит увеличение таких показателей как численность населения, продолжительность жизни, доступность медицинской помощи; уменьшение показателей младенческой смертности, материнской смертности.

На данный момент система здравоохранения не может обеспечить в полном объёме государственные гарантии медицинской помощи, достойное качество и доступность. Но реализация федеральных целевых программ даст возможность образовать базу для введения в практику здравоохранения результативных методов профилактики, лечения и диагностики, а также высококвалифицированную помощь.

Список используемой литературы

Нормативно-правовые акты:

1. «Конституция Российской Федерации» от 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2021 № 2-ФКЗ, от 21.07.2021 № 11-ФКЗ) // «Собрание законодательства РФ», 04.08.2021, № 31, ст. 4398.
2. “Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях” от 30.12.2001 N 195-ФЗ (ред. от 07.03.2021) // “Собрание законодательства РФ”, 07.01.2002, N 1 (ч. 1), ст. 1.
3. Федеральный конституционный закон от 30.05.2001 № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении» (ред. от 03.07.2021) // «Собрание законодательства РФ», 04.06.2001, № 23, ст. 2277.
4. Федеральный конституционный закон от 23.06.1999 № 1-ФКЗ «О военных судах Российской Федерации» (ред. от 03.07.2021) // «Собрание законодательства РФ», 28.06.1999, № 26, ст. 3170.
5. Федеральный конституционный закон от 17.12.1997 № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации» (ред. от 28.12.2021) // «Собрание законодательства РФ», 22.12.1997, № 51, ст. 5712.
6. Федеральный конституционный закон от 31.12.1996 № 1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации» (ред. от 05.02.2021) // «Собрание законодательства РФ», 06.01.1997, № 1, ст. 1.
7. Федеральный закон от 13.07.2021 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (ред. от 03.07.2021) // «Собрание законодательства РФ», 20.07.2021, № 29 (часть I), ст. 4350.
8. Федеральный закон от 05.04.2021 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (ред. от 31.12.2021) // «Собрание законодательства РФ», 08.04.2021, № 14, ст. 1652.
9. Федеральный закон от 21.11.2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 07.03.2021) // «Собрание законодательства РФ», 28.11.2021, № 48, ст. 6724.
10. Федеральный закон от 04.05.2021 N 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” (ред. от 30.12.2021) // “Собрание законодательства РФ”, 09.05.2021, N 19, ст. 2716.
11. Федеральный закон от 29.11.2021 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 28.12.2021) // «Собрание законодательства РФ», 06.12.2021, № 49, ст. 6422.
12. Федеральный закон от 27.07.2021 N 193-ФЗ “Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)” (ред. от 23.07.2021) // “Собрание законодательства РФ”, 02.08.2021, N 31, ст. 4162.
13. Федеральный закон от 01.12.2007 N 315-ФЗ “О саморегулируемых организациях” (ред. от 03.07.2021) // “Собрание законодательства РФ”, 03.12.2007, N 49, ст. 6076.
14. Федеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (ред. от 29.07.2021) // «Собрание законодательства РФ», 31.07.2006, № 31 (1 ч.), ст. 3434.
15. Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» (ред. от 31.12.2021) // «Собрание законодательства РФ», 25.07.2005, № 30 (ч. II), ст. 3126.
16. Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (ред. от 05.12.2021) // «Собрание законодательства РФ», 18.10.1999, № 42, ст. 5005.
17. Указ Президента РФ от 23.07.2003 N 824 “О мерах по проведению административной реформы в 2003 – 2004 годах” // “Собрание законодательства РФ”, 28.07.2003, N 30, ст. 3046.
18. Постановление Правительства РФ от 28.11.2021 № 1087 «Об определении случаев заключения контракта жизненного цикла» (ред. от 29.12.2021) // «Собрание законодательства РФ», 09.12.2021, № 49 (часть VII), ст. 6430.
19. Постановление Правительства РФ от 12.11.2021 N 1152 “Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности” (ред. от 14.09.2021) // “Собрание законодательства РФ”, 19.11.2021, N 47, ст. 6501.
20. Постановление Правительства РФ от 19.06.2021 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (ред. от 16.03.2021) // «Собрание законодательства РФ», 25.06.2021, № 26, ст. 3526.
21. Постановление Правительства РФ от 16.04.2021 N 291 “О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)” (с изм. от 08.12.2021) // СПС “КонсультантПлюс”.
22. «Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2021 года (новая редакция)», утв. Правительством РФ 14.05.2021 // СПС Консультант Плюс.
23. Письмо Минздрава России от 23.12.2021 N 11-7/10/2-8304 “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2021 и 2021 годов” // СПС Консультант Плюс.
24. Приказ Минздрава России от 31.08.2021 N 647н “Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения” // Официальный интернет-портал правовой информации #”justify”>Судебная практика:
    1. Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 27.04.2021 N 33-8865/2021 по делу N 2-5362/2021 // СПС Консультант Плюс.
    2. Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 19.10.2021 № Ф07-8944/2021 по делу № А56-80807/2021 // СПС Консультант Плюс.
    3. Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 10.06.2021 № Ф07-3034/2021 по делу № А56-46391/2021 // СПС Консультант Плюс.

    Научная литература:

    1. Агиевец С.В. Особенности правового регулирования медицинских отношений: состояние и перспективы // Человеческий капитал. 2021.№2(98). С. 33-36.
    2. Александрова М.А., Мустафаева Д.Р., Ермолаева М.В. Конфликты в медицине // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2021. Т. 6. N 1. С. 237.
    3. Алексеев С.С. Проблемы теории права. Курс лекций в двух томах. Т. 1. Свердловск: Изд-во Свердл. юрид. ин-та, 1972. 396 с.
    4. Алексеева Д.Г., Андреева Л.В., Андреев В.К. и соавт. Российское предпринимательское право. М.: Проспект, 2021. 1072 с.
    5. Аникин С.Б. Административно-правовое регулирование совместного ведения России и ее субъектов: понятие и предмет / Под ред. В.М. Манохина. Саратов, 2021. 202 с
    6. Бахрах Д.Н. Административное право. М.: БЕК, 1999. 301 с.
    7. Белянинова Ю.В., Гусева Т.С., Захарова Н.А., Савина Л.В., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС «Гарант». 2021.
    8. Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики // Мировая экономика и международные отношения. 2021. № 9. С. 41 – 50.
    9. Волкова Л.П. Проблемы правового регулирования полномочий исполнительных органов местного самоуправления // Конституционное и муниципальное право. 2008. N 8. С. 27 – 29.
    10. Воронов А.И., Лунина М.А. Медиации в системе здравоохранения – особенности внедрения // Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности. 2021. Т. 6. С. 189 – 193.
    11. Воропаев А.В., Караваева Е.И. К вопросу о примирительных процедурах при урегулировании конфликтов в сфере оказания медицинских услуг // Сибирский юридический вестник. 2006. N 4 (35). С. 33.
    12. Галлиган Д., Полянский В. В., Старилов Ю. Н. Административное право: история развития и основные современные концепции. М.: Юристъ, 2002. 410 с.
    13. Гордеев О. Ф. Временное правительство и земская реформа в России (март-октябрь 1917 г.): исторические и правовые аспекты проблемы // Вестник Красноярского государственного аграрного университета. 2001. Выпуск № 11. С. 361-373.
    14. Грачева Т.Ю., Пучкова В.В., Корнеева О.В., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (постатейный) // СПС КонсультантПлюс. 2021.
    15. Ерохина Т.В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации. Саратов: Ай Пи Эр Медиа, 2009. 137 c.
    16. Ершов Д.Л. Опыт реализации партнерства государства и бизнеса в здравоохранении // Молодой ученый. 2021. № 11. С. 331 – 334.
    17. Ефимова Ю.В. К вопросу о понятии медицинских споров // Правовая политика и правовая жизнь. 2021. N 2. С. 54 60.
    18. Жемалетдинов Р.М. Гражданско-правовое регулирование концессионных соглашений: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Уфа, 2008. 47 с.
    19. Жданович Т.Г., Михеева Е.А. Комментарий к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (постатейный) // СПС Консультант Плюс.
    20. Игнатюк Н. Государственно-частное партнерство. М.: Юстицинформ, 2021. 384 с.
    21. История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI начало XX в.) / под ред. Р. У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 680 с.
    22. Караваева Е. И. Законодательство Российской Федерации о здравоохранении: история, современное состояние, тенденции развития // Сибирский юридический вестник. 2004. № 2. С. 22-28.
    23. Краевой С. На этапах подготовки находятся 15 инвестиционных проектов // АМИ Дайджест. 2021. № 21(74). С. 34 39.
    24. Кудрявцев В. Н. О правопонимании законности //Государство и право. 1994. № 3. С. 3 8.
    25. Кулакова Е.В. Государственно-частное партнерство – одна из форм привлечения внебюджетного финансирования в систему здравоохранения // Здравоохранение. 2021. № 8. С. 28 – 34.
    26. Куракова Н.Г. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: выбор форм и перспективных направлений. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. 2009. № 3. С. 4 – 12.
    27. Куракова Н.Г. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: выбор форм и перспективных направлений. Часть 2 // Менеджер здравоохранения. 2009. № 4. С. 26 – 31.
    28. Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Перспектива саморегулирования в здравоохранении // Главный врач: Хозяйство и право. 2021.№1. С. 25-32.
    29. Литвинова А. Госдума просит Минэкономразвития не писать новый закон о ГЧП // РБК Ежедневная деловая газета. 2021. 17 октября.
    30. Мадьярова А.В. Предметы ведения муниципальных образований и полномочия органов местного самоуправления: попытка системного анализа // СПС Консультант Плюс.
    31. Малека С. Н. Социальная деятельность Российского государства: исторический опыт управления процессами: автореф. дис. … д-ра ист. наук. М., 2003. 39 с.
    32. Малышко А.Ю. Правовой статус граждан Российской Федерации при оказании медицинской помощи: административно-правовой аспект: Автореф. дис. канд. юрид. наук. М., 2004. 26 с.
    33. Мирский М. Б. Медицина России XVI-XIX веков. М.: Российская политическая энциклопедия (РОССПЭН), 1996. 400 с.
    34. Мохов А.А. Медицинское право России: учебник для бакалавров. М.: ИНФРА-М, 2021. 540 с.
    35. Мохов А.А. Правовые основы медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации (основы медицинского права Российской Федерации): Учебное пособие. М.: Проспект, 2021. 350 с.
    36. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2021 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (постатейный) / А.Л. Благодир, И.Л. Дубровина, А.А. Кирилловых и др.; под общ. ред. А.А. Кирилловых. М.: Деловой двор, 2021. 600 с.
    37. Общая теория права. Курс лекций / Под общ. ред.: Бабаев В.К. Нижний Новгород: Изд-во Нижегор. ВШ МВД РФ, 1993. 544 c.
    38. От традиций к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире / В. А. Садовничий, Н. С. Григорьева, Т. В. Чубарова. М.: Экономика. 2021. 286 с.
    39. Панова Т.В. Привлечение инвестиций в здравоохранение: правовой аспект // Вопросы экономики и права. 2021. № 5. С. 151 – 153.
    40. Поликарпов П.Б. Медиация как способ разрешения конфликтов с медицинскими учреждениями в центре и регионе // Дыльновские чтения “Российская идентичность: состояние и перспективы”: Материалы научно-практической конференции. Саратов: Саратовский источник, 2021. С. 216 223.
    41. Романовский Г.Б. Обязанности медицинских работников // Медицинское право. 2021. N 4. С. 16 – 21.
    42. Романовский Г.Б. Правовой статус профессиональных некоммерческих организаций. Профсоюз, саморегулируемая организация или отдельное образование? Принципы автономии профессионального сообщества: отечественный и зарубежный опыт // Правовые вопросы в здравоохранении. 2021. N 9. С. 62 – 81.
    43. Российский рынок частной медицины. Аналитический обзор. РосБизнесКонсалтинг. М., 2021. 43 с.
    44. Савельева В.М. Концессионное соглашение как институт гражданского права: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2021. 12 13 с.
    45. Савинова О.Н. Договорное регулирование концессионных отношений по законодательству Российской Федерации: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Казань, 2006. 28 с.
    46. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Учебный комплекс: В 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с.
    47. Сергеев Ю.Д. Основы медицинского права России: учеб. пособие / Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов; под ред. Ю.Д. Сергеева. М.: «Мед. Инф. Агентство», 2021. 418 с.
    48. Серёгина И.Ф., Пивень Д.В., Кицул И.С. Саморегулирование в здравоохранении: возможности развития и новые задачи государственного контроля // Вестник Росздравнадзора. 2021.№1. С. 30-34.
    49. Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования: Автореф. дис. канд. юрид. наук. М., 2004. 28 с.
    50. Сластушинская Т.В. Конституционно-правовое регулирование реализации права граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь // Электронный научный журнал «Наука. Общество. Государство». 2021. № 1(1). С.1-7.
    51. Смирнова Е. М. Приказы общественного призрения и здравоохранение в России (конец XVIII середина XIX вв.) // Новый исторический вестник. 2021. Вып. № 30. С. 6-17.
    52. Стародубов В.И., Янушевич О.О., Кицул И.С., Пивень Д.В. О возможностях преобразований в деятельности стоматологической службы с позиции частно-государственного партнерства // Менеджер здравоохранения. 2009. № 11. С. 4 – 7.
    53. Теория государства и права. Курс лекций / Байтин М.И., Баринов Н.А., Григорьев Ф.А., Демидов А.И., и др.; Под ред.: Малько А.В., Матузов Н.И. Саратов: Изд-во Сарат. ВШ МВД РФ, 1995. 560 c.
    54. Тихомиров Ю.А. Система конституционного законодательства // Законодательство и экономика. 1999. № 6. С. 6 11.
    55. Филиппов А. Б. Соборное Уложение 1551 года как источник церковно-судебного права середины XVI конца XVII вв. // Право и правоприменение в России: сб. науч. трудов. М.: Изд-во Института сервиса РГУТиС, 2009. С. 171 174.
    56. Чех О.И. Вопросы правового регулирования в сфере здравоохранения // Вопросы современной юриспруденции. 2021.№27. С. 13-17.
    57. Широков С.Н. Правовая сущность концессионного соглашения: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Челябинск, 2021. 51 с.
    58. Шишкин С., Потапчик Е., Селезнева Е. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2021. N 4. С. 94 – 112.
    59. Ярмальчук М.В., Туктаров Ю.Е., Шагако О.А., Ткаченко М.В., Борщевский Г.А., Долгов А.А., Шабаев Р.Э. Практика применения концессионных соглашений для развития региональной инфраструктуры в России. М.: Проспект, 2021. 31 с.
    60. Ярославцев В. В. Рабочий вопрос и страховое законодательство в России в начале ХХ века // Политика и Общество. 2021. № 11. С. 153 161.

    Интернет-ресурсы:

    1. http://www.privatmed.ru/article/35/140/1696/
    2. http://www.gks.m/free_doc/doc_2021/platl5.pdf.
    3. Рошаль Л. Что такое саморегулирование профессиональной деятельности в здравоохранении // http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=611.