- Депофорез
- Другие методы обтурации
- Обтурация с применением системы термофил
- Пломбирование горячей гуттаперчей
- Пломбирование каналов с применением e&q plus
- Пломбирование охлажденной гуттаперчей
- Силеры
- Стоит только захотеть
- Эндодонтическое лечение: сравнительная характеристика методов обработки и обтурации корневых каналов | медицинские интернет-конференции
Депофорез
Депофорез – это терапевтическая методика, позволяющая полностью продезинфицировать канал и сделать его герметичным при помощи специализированного прибора.
Процедура включает:
- проведение анестезии;
- оголение устья канала корня;
- введение в корневой канал электрода с отрицательным зарядом;
- прикладывание к внешней поверхности щеки второго электрода, выдача разряда в 2мА и пропускание через корневой ход гидроокиси состава меди-кальция;
- обработка канала 10%-ной суспензией гидроокиси кальция или дистиллированной водой.
https://www.youtube.com/watch?v=l3Alo6A_M_Q
Средняя продолжительность процедуры депофореза составляет 7-8 минут. При этом для полного излечения пациенту может потребоваться не менее 3 сеансов. В паузах между этими сеансами корневой канал заполняют пастой гидроокиси состава меди-кальция. По окончанию завершения процедуры корневые ходы герметизируют специализированным стоматологическим цементом.
Проведение депофореза сложно назвать доступным в ценовом отношении. Однако высокую стоимость процедуры можно счесть адекватной, если принять во внимание ее высочайшую эффективность.
Другие методы обтурации
Своеобразным методом пломбирования корневых каналов является так называемый Russian Red, который ранее применялся в странах Восточного блока, в т. ч. и в бывшей ГДР. Этот пломбировочный материал по своей природе является полимером на основе смол. После отверждения в канале материал приобретает красный цвет и становится невероятно твердым.
Его очень сложно извлечь из корневого канала при ревизии корневых каналов (только при помощи агрессивных растворителей). Однако после пломбирования корневых каналов при помощи этого материала ревизию приходится проводить довольно редко, поскольку зубы с этими старыми корневыми пломбами чаще всего удивительным образом полностью «вылечиваются», не вызывая жалоб. Объяснения такому явлению автор дать не может.
После пломбирования корневых каналов Russian Red зубы удивительным образом полностью «вылечиваются». При других экзотических методах пломбирования корневых каналов применяются совершенно различные пастообразные силеры без гуттаперчи. Хотя при этих методах имеется экономия во времени, но такие корневые пломбы менее герметичны.
В начале статьи уже упоминались два очень трудоемких метода пломбирования корневых каналов, которые значительно отличаются друг от друга: латеральная конденсация (компакция) гуттаперчи с применением нескольких штифтов и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи.
Эти методы лечения, а также их различные модификации / смешанные варианты относятся к частным стоматологическим услугам в области эндодонтии и выходят за рамки государственного медицинского страхования. Их применение требует больших временных затрат и приобретения дорогостоящих приборов, поэтому их можно отнести к дорогостоящим частным стоматологическим услугам, предоставляемым чаще всего в специализирующихся на эндодонтии стоматологических кабинетах, а также в университетских клиниках.
Обтурация с применением системы термофил
«Термофил» — это титановый, пластиковый или стальной конусообразный стержень, с напылением гуттаперчи, находящейся в состоянии альфа-фазы. Данное покрытие характеризуется пониженной температурой плавления, повышенной текучестью и способностью проникать в микроканальцы корневого хода.
При введении термофила в корневой канал, базовый стержень заполняет собой основное пространство, а гуттаперча – лишь незначительную его часть. Именно это позволяет решить проблему значительной усадки термопластического гуттаперчевого наполнителя после его охлаждения, предупредить образование микропространств между стенками корневого хода и наполнителем.
Процедура герметизации корневых ходов, предусматривающая применение системы «Термофил», состоит из таких этапов:
Использование описанной методики позволяет обеспечить эффективную обтурацию магистрального канала и его ответвлений.
Пломбирование горячей гуттаперчей
Герметизация корневых ходов подогретой гуттаперчей может быть выполнено несколькими способами. Самыми распространенными из них являются:
- метод инъекции (заполнение канала разогретым до 200 градусов материалом);
- способ вертикальной конденсации (закладка в канал пломбировочного материала, его распределение инструментами по боковым канальцам, установка поверх него размягченного штифта);
- способ непрерывной волны (введение в зуб с помощью разогретого инструмента базового центрального штифта, размещение вокруг него боковых штифтов, полностью герметизирующих канал).
Пломбирование каналов с применением e&q plus
Это герметизация горячей гуттаперчей зубного канала, включающая в себя инжекторный пистолет со специальным нагревательным наконечником и блок управления. Оборудование, входящее в комплект системы, позволяет применять сразу три техники пломбирования:
- вертикальное уплотнение предварительно подогретого материала;
- инъекцию гуттаперчи;
- сочетание вышеописанных техник.
Стандартная процедура пломбирования корневых ходов с применением данной системы включает такие этапы:
- введение в канал силера и аппликацию гуттаперчевого штифта;
- конденсацию штифта в апикальном направлении при помощи горячего электрического плаггера;
- срезание коронковой части гуттаперчевого штифта;
- заполнение корневого хода разогретой гуттаперчей с использованием специального обтуратора-пистолета;
- утрамбовывание гуттаперчи при помощи системы холодных плаггеров.
Существуют и иные методы герметизации корневых каналов, но применяются они существенно реже, чем описанные выше. Так или иначе, грамотный подход к проведению данной процедуры позволяет быстро и безболезненно запломбировать корневые ходы, вернуть зубам не только их первоначальную функциональность, но и эстетические свойства.
Пломбирование охлажденной гуттаперчей
Гуттаперча – это смолянистое соединение, получаемая из млечного сока ряда растений и представляющая собой высокомолекулярный углеводород, сходный по составу с природным каучуком. Существует несколько методик герметизации корневых ходов с использованием этого материала:
- методика одного штифта (обработанному корневому ходу придется форма, идентичная форме штифта, после чего гуттаперчевый штифт помещается в подготовленную лунку);
- методика латеральной конденсации (первоначально в центр хода вставляется базовый штифт, затем – боковые);
- герметизация с применением вращающегося конденсатора;
- пломбирование гуттаперчей, размягченной при помощи химических препаратов.
Силеры
Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав.
На рынке стоматологических материалов представлено большое количество силеров самого разнообразного состава различных конкурирующих фирм-изготовителей. Ниже автор приводит перечень силеров, применяемых в настоящее время, а также упоминает некоторые материалы, которые больше не употребляются.
Таблица № 1. Силеры, имеющиеся в настоящее время в продаже, и их состав (в алфавитном порядке).
1. Acroseal (фирма Septodont) | матрица на основе эпоксидной смолы, содержит гидроксид кальция |
2. AH 26, два варианта (фирма Dentsply) | матрица на основе эпоксидной смолы; варианты состава: с добавками и без добавок серебра |
3. AH plus/AH plus Jet (фирмаDentsply) | на основе эпоксидно-аминовых полимеров (AH plus Jet: система автоматического смешивания) |
4. Apexit Plus (фирма Ivoclar Vivadent) | содержит гидроксид кальция (основа?) |
5. Endomethasone N (фирма Septodont) | на основе цинкоксид-эвгенола, в настоящее время не содержит формальдегида |
6. Gangraena-Merz N (фирмаMerz Dental) | материал на основе гидроксида кальция, который можно использовать как для временного, так и для постоянного пломбирования корневых каналов |
7. Hermetic (фирма lege artis) | цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов |
8. Ledermix MTА | МТА-цемент для проведения эндодонтического лечения при перфорациях или ретроградного пломбирования корневых каналов, а также для апексификации при лечении зубов с незавершенным формированием корня |
9. N2 Endodontic Cement (фирмаHager & Werken) | на основе цинкоксид-эвгенола, с пониженным (!) содержанием формальдегида по сравнению с прежним вариантом состава (но все еще содержит формальдегид) |
10. Perma Evolution (фирма Becht) | полимер на основе эпоксидных смол |
11. RealSeal (фирмы Sybron Endo / Kerr) | термопластичный синтетический полимер с биоактивными (?) и рентгеноконтрастными наполнителями из стекла |
12. rocanal r2 permanent vital (фирма la Maison Dentaire) | цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после витальной экстирпации пульпы |
13. rocanal r3 permanent gangrene (фирма la Maison Dentaire) | цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после лечения гангренозного пульпита, содержит 5 % ортофенилфенола (!) и 0,5 % нитрофуразона (?) |
14. Sealapex (фирмы Sybron Endo / Kerr) | полимер, содержит гидроксид кальция |
15. 2Seal (фирма VDW) | на основе эпоксидно-аминной смолы |
16. GuttaFlow (фирма roeko) | система для пломбирования каналов холодной гуттаперчей в сочетании с центральным гуттаперчевым штифтом (Master-Point) |
17. RoekoSeal (фирма roeko) | на основе полиметилсилоксана (силикона), при отверждении незначительно расширяется (0,2 %) |
В перечне, например, упоминается материал N 2 (фирма «Zweiter Nerv», Sargenti), содержащий токсичный формальдегид. В настоящее время в Германии материал уже не применяется. В списке также указан все еще широко популярный материал Endomethasone N (фирма Septodont).
В настоящее время состав материала несколько изменен по сравнению с ранее применяемым оригинальным материалом Endomethasone. В материале Endomethasone N содержание компонентов противовоспалительных препаратов (кортикоиды, дийодотимол) значительно ниже.
Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав. В перечень материалов для пломбирования корневых каналов входят также твердеющие двухкомпонентные силеры на основе полимеров (материал на основе поликетонов Diaket больше не производится).
В распоряжении врача-стоматолога имеются различные системы силеров на основе полимеров (AH plus, Sealapex, Apexit и др.), а также системы на основе силиконов (Roeko Seal). Такие материалы обладают высокой эластичностью и имеют относительно невысокую конечную твердость.
Удивительно, что характер химического состава силеров совершенно различный. Данных доказательной медицины по поводу того, целесообразны ли добавки из гидроксида кальция (Ca(OH)2) в составе таких материалов, пока нет.
По мнению автора, «любимым» материалом немецких врачей-стоматологов в клиниках и стоматологических кабинетах в настоящее время является AH plus (фирма Dentsply). Этому материалу посвящены многие научные статьи. AH plus состоит из двух пастообразных смешиваемых в равных частях компонентов и очень прост в употреблении.
Материал несколько лет назад заменил ранее широко использовавшийся силер AH 26. Силер AH 26 был разработан еще в 1954 году (Schroeder), из него выделялось небольшое количество формальдегида (!) (Schäfer, Hickel, 2000). По этой причине материал в исходном составе в настоящее время более не применяется.
Однако у этого препарата есть свои преимущества и свои приверженцы. Современный материал AH 26 якобы не содержит формальдегида. А применяемый в настоящее время материал N2 Endodontic Cement на основе цинкоксид-эвгенола все еще (!) содержит формальдегид, но в «уменьшенной» концентрации по сравнению с ранее использовавшимся аналогичным материалом.
Именно применение формальдегида, а также препаратов хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) служит предметом дискуссий в университетских кругах. Все именитые преподаватели вузов, не рекомендуют применять эти препараты.
Однако в настоящее время наблюдается пора «ренессанса» материала Jodoform-Paste, содержащего препарат хлорфенол-камфора-ментол и давно считавшегося вышедшим из употребления. Согласно современным публикациям, данный материал снова рекомендуется применять в детской стоматологии (эндодонтическом лечении молочных зубов).
Новые материалы на основе стеклоиономеров и на основе салицилатов с добавками из гидроксида кальция, а также цемент МТА (минерал-триоксид-агрегат) в настоящее время проходят в эндодонтии испытание временем.
Обращает на себя внимание то, что не существует единой концепции в отношении состава хорошего «стандартного» силера. Каждая фирма-изготовитель предлагает свои варианты состава.
Нет единой концепции в отношении состава хорошего силера. Каждый изготовитель предлагает свой вариант. В качестве материалов для пломбирования корневых каналов также рекламируются и применяются резиноподобные высокоэластичные препараты на основе силиконов.
С другой стороны, силиконы обладают способностью в незначительном количестве впитывать влагу. Действительно ли корневые пломбы из материалов на основе силиконов достаточно непроницаемы для бактерий? На этот счет у автора имеются все же серьезные сомнения.
Таким образом, разнообразие предлагаемых для пломбирования корневых каналов пастообразных силеров очень велико. И не только потому, что они представлены на рынке большим количеством конкурирующих фирм-изготовителей, но и в связи с разнообразием состава материалов.
Эндодонтия все еще является широким полем деятельности для экспериментов, в особенности в области пломбирования корневых каналов.
Стоит только захотеть
Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов.
Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.
Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2021, стр. 31—34).
https://www.youtube.com/watch?v=3_B1hvcCHVM
Перевод Инны Бичегкуевой.
Эндодонтическое лечение: сравнительная характеристика методов обработки и обтурации корневых каналов | медицинские интернет-конференции
Актуальность. Эндодонтическое лечение является важным этапом для сохранения зуба. Данное лечение проводят при осложнении кариеса, что является распространенной проблемой в терапевтической стоматологии; перед ортопедическим лечением; при наличии изменений в периапикальных тканях [1-5]. Часто причиной развития воспалений является плохо обработанные и неполноценно обтурированные корневые каналы [6-10]. При отсутствии герметичного пломбирования канала и надежного пломбирования верхушки корневого канала прогноз может быть неблагоприятный, независимо от того, насколько хорошо выполнены другие стадии лечения [11-15].
Цель: Проанализировать методы эндодонтического лечения корневых каналов и выделить наиболее эффективный.
Задачи:
1. Оценить преимущества методик обработки корневого канала: машинный и ручной способ.
2. Оценить преимущества методик пломбирования корневого канала: латеральной и вертикальной конденсации.
3. Провести опрос среди врачей клиник гг. Саратов и Москва.
4. По результатам опроса оценить отдаленные результаты эндодонтического лечения различными методиками.
Материалы и методы. Был проведен анализ книг и статей. Для постановки опыта было отобрано 5 экстрагированных зубов по ортопедическим показаниям. В работе было обработано стандартными стальными файлами и запломбировано методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами 2% конусности с внесением силера при помощи каналонаполнителя- два зуба; машинной обработкой никель- титановыми протейперами и вертикальной конденсацией с гуттаперчей «Reciproc», внесением силера при помощи штифта и термопластической гуттаперчей- один зуб. Два зуба обработано с помощью протейпера и стальными ручными эндодонтическими инструментами для последующего исследования. В ходе ручной обработки использовалась методика «Step Back» и эндодонтические инструменты: К-ример К-файл, Н-файл (размеры от 10 до 35 в зависимости от зуба). Машинная обработка производилась никель- титановыми протейперами длинной 25см и 31см и размером 25 и 40 на всю длину медленными возвратно- поступающими («клюющими») движениями в соответствии с инструкцией производителя. При латеральной конденсации использовалась гуттаперча «GMG», силер на основе гидроксида кальция «Acroseal» и спредер; при вертикальной конденсации использовался аппарат для трехмерной обтурации корневых каналов, плаггер, гуттаперча «Reciproc» и гуттаперчевые блоки. Обработка и обтурация проводилась под рентгенологическим контролем. Изучив все методики, произведен продольный распил зубов и исследовано качество обтурации с помощью светового микроскопа. Проведено анкетирование среди врачей муниципальных и частных клиник.
Результаты и обсуждение. Произведя рентгенологический контроль с помощью визиографа, было замечено, что разницы на рентгенологическом снимке между машинной и ручной обработкой нет, каналы имеют правильную конусообразную форму. На распиле видно, что корневые каналы при машинной обработке более гладкие, что облегчает дальнейшие манипуляции. Время, затраченное на обработку одного корневого канала ручными файлами с 10 до 25- 20 минут, время, потраченное на обработку с помощью NiTi ProTaper R25- 10 минут. Данные протейперы изготавливаются из сплава M-Wire, поддвергаются инновационному процессу термообработки, за счет чего становятся эластичными, гибкими и резистентными к циклической усталости. Работа данными протейперами предупреждает обтурацию корневого канала костными опилками за счет расположения своих лезвий. Так же преимущества машинной обработки заключаются в наличии микромотора в эндомоторе, при угрозе отлома наконечника микромотор включает функцию автореверса. Сравнивая время, потраченное на герметизацию одного корневого канала двумя методиками, то при латеральной конденсации затрачено 7 минут, при вертикальной конденсации- 5 минут, то есть примерно одинаковое. Рентгенологически во всех случаях наблюдается удовлетворительная обтурация, каналы имеют правильную конусообразную форму и запломбирован равномерно на всем протяжении. На распиле зуба, запломбированного методом латеральной конденсации, наблюдается удовлетворительная обтурация, кроме незначительного дефекта в средней части канала (наличие пор воздуха); в области апекса гуттаперчевый штифт имеет плотный упор и за счет силера, внесенного каналонаполнителем, повышается эффективность обтурирования корневого канала, но наличие микрошероховатости на стенках за счет ручной обработки, не позволяет получить качественной трехмерной обтурации. Исследовав зуб, запломбированный вертикальной конденсацией, наблюдается плотная обтурация по всей длине корневого канала, корневые каналы заполнены гомогенно, количество силера минимальное. Стоит отметить что в обеих случаях апикальная треть канала герметично обтурирована.
Рассмотрим результаты проведенного анкетирования среди врачей- стоматологов-терапевтов.
1. Предпочтения по методикам обработки корневых каналов распределились следующим образом:
Диаграмма №1
2.Предпочтения врачей при выборе методики пломбирования корневых каналов:
Диаграмма №2
3.При пломбировке прямых, широких корневых каналов врачи используют метод:
Диаграмма №3
4.При пломбировке тонких, изогнутых корневых каналов врачи предпочитают метод:
Диаграмма №4
5.При анализе осложнений большая часть врачей наблюдает отсутствие их после какой- то определенной методики обработки и пломбирования корневого канала. Возможно возникновение постпломбировочной боли как следствие индивидуальной реакции организма.
6.Многие врачи- терапевты наблюдают положительную динамику при лечении зубов методом латеральной конденсации, вертикальной конденсации и гибридной комбинированной техники компакции гуттаперчи-не возникает периапикальных осложнений и наблюдается апикальное заживление при периодонтитах. При пломбировании методом «одного штифта» наблюдаются осложнения в виде гранулем, кист; утверждают, что не всегда этот метод обеспечивает хорошую герметизацию и впоследствии вызывает возникновение периодонтита. При использовании термически пластифицированной гуттаперчи на твердом носителе – ожог периодонта, образование гранулем и кист, а также возникновение постпломбировочных болей.
Выводы:
1.Более эффективно и качественно проводить обработку корневого канала с помощью эндомотора и машинного инструментария.
2.При правильном соблюдении методики латеральной и вертикальной конденсации наблюдается герметичная обтурация корневого канала, в обеих случаях апикальная треть запломбирована герметично, но при латеральной конденсации в средней части корневого канала наблюдается небольшая неоднородность материала. Пломбирование методом вертикальной конденсации показало качественную трехмерную обтурацию.
3.Большая часть стоматологов (65%), предпочитает машинную обработку корневого канала; при этом методику обтурации, врач подбирает к каждому клиническому случаю.
4.При пломбировании методом латеральной конденсации, вертикальной конденсации и гибридной комбинированной техники уплотнения гуттаперчи в 80% случаев наблюдается положительная динамика; осложнения в виде кист, гранулем и ожога периодонта возникают редко. При пломбировании методом «одного штифта» наблюдаются осложнения в виде гранулем, кист; При лечении системой «Thermafil»- ожог периодонта, образование гранулем и кист, а также возникновение постпломбировочных болей.
