.1. Лечебные диеты
Диета № 1Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при нерезком обострении и в период выздоровления после резкого обострения; обострение хронического гастрита с сохранённой или повышенной секрецией; острый гастрит в период выздоровления.
Общая характеристика: значительное механическое, химическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта, ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда.
Пищу готовят в основном протёртой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль (10-12 г). Исключены очень холодные и горячие блюда. Свободная жидкость – 1,5 л.
Режим питания: 5-6 раз в день. Перед сном: молоко, сливки.Примерное меню диеты № 1 (протёртая). 1-й завтрак: яйцо всмятку, каша рисовая молочная протёртая, чай с молоком. 2-й завтрак: яблоко печёное с сахаром. Обед: суп овсяный молочный протёртый, фрикадельки мясные паровые с морковным пюре, мусс фруктовый. Полдник: отвар шиповника, сухарики. Ужин: рыба отварная, запечённая под молочным соусом: картофельное пюре, чай с молоком. На ночь: молоко.
Примерное меню диеты № 1 (не протёртая). 1-й завтрак: яйцо всмятку, каша гречневая рассыпчатая, чай с молоком. 2-й завтрак: творог свежий некислый, отвар шиповника. Обед: суп картофельный вегетарианский, мясо отварное, запечённое, морковь отварная, компот из разваренных сухофруктов. Полдник: отвар пшеничных отрубей с сахаром и сухарики. Ужин: рыба отварная, запечённая под молочным соусом, рулет морковно-яблочный, чай с молоком. На ночь: молоко.
Диета № 2Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью при нерезком обострении и в стадии выздоровления: хронические энтериты и колиты после и вне обострения.Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов.
Разрешены блюда разной степени измельчения и тепловой обработки – отварные, тушёные, запечённые, жареные без образования грубой корочки (не панировать в сухарях или муке). Протёртые блюда – из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой. Исключают: продуктыи блюда, которые долго задерживаются в желудке и трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, очень холодные и горячие блюда.
Соль – до 15 г, свободная жидкость – 1,5 л. Режим питания: 4-5 раз в день без обильных приёмов пищи.Примерное меню диеты № 2. Завтрак: яйцо всмятку, сыр, каша овсяная молочная, чай. Обед: бульон мясной с вермишелью, котлеты мясные жареные без панировки с морковным пюре, кисель. Полдник: отвар шиповника. Ужин: рыба заливная, пудинг из риса с фруктовой подливой, чай. На ночь: кефир.
Диета № 3Показания: хронические заболевания кишечника с запорами при нерезком и затухающем обострении и вне обострения.Общая характеристика: физиологически полноценная диета с включением продуктов и блюд, усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишечника (овощей, свежих и сушёных плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков и др.).
Исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющих на другие органы пищеварения (богатые эфирными маслами, жареные изделия и др.). Пищу готовят в основном не измельчённой, варят в воде или на пару, запекают.
Овощи и плоды – в сыром и варёном виде. В диету включают холодные первые и сладкие блюда, напитки. Соль -15 г, свободная жидкость – 1,5 л. Режим питания: 4-6 раз в день. По утрам желательны холодная вода с мёдом или соки плодов и овощей; на ночь – кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, свежие фрукты, чернослив.
Примерное меню диеты № 3. 1-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, омлет паровой, чай. 2-й завтрак: яблоко свежее. Обед: щи вегетарианские со сметаной, мясо отварное с тушёной свёклой, компот из сухофруктов. Ужин: голубцы овощные, крупеник из гречневой крупы с творогом, чай. На ночь: кефир.
Диета № 4Показания: острые заболевания и резкое обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами.Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители желудочно-кишечного тракта.
Исключены продукты и блюда, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие, протёртые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда. Соль – 8-10 г, свободная жидкость – 1,5-2 л.
Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.Примерное меню диеты № 4.1-й завтрак: каша овсяная протёртая на воде, творог свежеприготовленный протёртый, чай. 2-й завтрак: отвар из сушёной черники. Обед: бульон мясной с манной крупой, тефтели мясные паровые, каша рисовая протёртая на воде, кисель. Полдник: отвар шиповника несладкий тёплый. Ужин: омлет паровой, каша гречневая протёртая на воде, чай. На ночь: кисель.
Диета № 5Показания: острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления; хронический гепатит: цирроз печени без её недостаточности: хронический холецистит и желчекаменная болезнь вне обострения при отсутствии выраженных заболеваний желудка и кишечника.
Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров. Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке.
Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запечёнными, изредка – тушёными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда. Соль – 10 г, свободная жидкость – 1,5-2 л.
Режим питания: 5 раз в день.Примерное меню диеты № 5. 1-й завтрак: творог с сахаром и сметаной, каша овсяная молочная, чай. 2-й завтрак: яблоко печёное. Обед: суп из сборных овощей вегетарианский на растительном масле, кура отварная в молочном соусе, рис отварной, компот из сухофруктов. Полдник: отвар шиповника. Ужин: рыба отварная с белым соусом на овощном отваре, картофельное пюре, ватрушка с творогом, чай. На ночь: кефир.Исклюгить: острое, жирное, жареное, копчёное, бульоны, консервы, грибы, орехи, концентраты, шоколад, газированные напитки.
Рекомендовано:- хлеб: белый, серый, отрубной, вчерашней выпечки, несдобное печенье;- закуски: салаты, заливная рыба на желатине, творожная паста на желатине, вымоченная сельдь, икра чёрная (редко);- жиры: масло сливочное (ограничить), оливковое, подсолнечное, кукурузное;- мясные продукты: нежирные говядина и птица в отварном или запечённом виде с предварительным отвариванием, тушёные, с удалением сока, паровые котлеты;- рыба: нежирная в отварном или запечённом виде, котлеты, суфле, кнели;- крупа: различные крупы, макаронные изделия в отварном или запечённом виде, из бобовых: зелёный горошек и соевые изделия;- молочные продукты: молоко цельное, сухое, творог нежирный до 30-50 г в день, сыр неострый, простокваша, кефир, биокефир, молочные йогурты:- супы: из различных овощей и круп, макаронных изделий, на овощном или молочном отваре, мука и овощи для супа не поджариваются:- овощи, зелень: блюда в отварном и печёном виде, лук добавляется после отваривания, сырые овощи, овощные соки;- мучные блюда: лапша, вермишель, макароны и изделия из них, запеканки, тесто несдобное, выпечка вчерашняя (жареное тесто запрещено);- ягоды, фрукты: различные, кроме кислых, желе, компоты, кисели, соки, сиропы;- соусы: молочный, сметанный, на овощном отваре, фруктово-ягодные подливы;- напитки, сладости: сахар, мед, варенье, чай с молоком, минеральная вода, конфеты из сои, пастила, зефир, мармелад.
Диета № 5ППоказания: хронический панкреатит.Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, уменьшением жиров и углеводов, в частности сахара. Резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка, исключены жареные блюда.
Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда в основном – в протёртом и измельчённом виде, сваренные в воде или на пару, запечённые. Исключены горячие и очень холодные блюда. Ксилит вместо сахара в сладкие блюда. Поваренная соль – 10 г, свободная жидкость – 1,5 л.
Режим питания: 5-6 раз в день.Примерное меню диеты № 5п. 1-й завтрак: мясо отварное, каша овсяная молочная, чай. 2-й завтрак: омлет белковый паровой, отвар шиповника. Обед: суп вегетарианский из нашинкованных овощей, бефстроганов из отварного мяса, картофель отварной, компот из протёртых сухофруктов. Полдник: творог кальцинированный, чай с молоком. Ужин: рыба отварная, пюре морковное, чай с молоком. На ночь: кефир.
Диета № 6Показания: подагра; мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты (уратурия).Общая характеристика: исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты; умеренное ограничение поваренной соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи и плоды) и свободной жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы).
Небольшое уменьшение в диете белков и жиров(в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении – и углеводов. Кулинарная обработка обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная. Соль – 10 г, свободная жидкость – 1,5-2 л и больше.
Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак – питьё.Примерное меню диеты № 6. 1-й завтрак: салат овощной с пастой «Океан» на растительном масле, омлет белковый, чай с молоком. 2-й завтрак: размоченные сухофрукты. Обед: борщ вегетарианский (‘/2 порции), биточки мясные, запечённые в сметане, морковь тушёная, яблоки свежие. Полдник: отвар шиповника. Ужин: рыба отварная, пудинг паровой из нежирного творога, чай. На ночь: кефир.
Диета № 7Показания: острый нефрит в период выздоровления (с 3-4-й недели лечения): хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек.Общая характеристика: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов – в пределах физиологических норм.
Пищу готовят без соли. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3-6 г и больше). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Кулинарная обработка без механического и с умеренным химическим щажением.
Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная. Свободная жидкость – 0,9-1,1 л. Режим питания: 4-5 раз в день.Примерное меню диеты № 7. 1-й завтрак: яйцо всмятку, каша гречневая рассыпчатая, чай. 2-й завтрак: яблоки печёные. Обед: борщ вегетарианский со сметаной (‘/2 порции), мясо отварное с жареным картофелем, компот из сухофруктов. Полдник: отвар шиповника. Ужин: биточки морковно-яблочные запечённые, лапшевник с творогом, чай.
Диета № 8Показания: ожирение как основное заболевание или сопутствующее при других болезнях.Общая характеристика: уменьшение энергоценности рациона за счёт углеводов, особенно легкоусвояемых, и в меньшей степени – жиров (в основном животных), при нормальном или незначительно повышенном содержании белка.
Ограничение свободной жидкости, соли и возбуждающих аппетит продуктов и блюд. Увеличение содержания пищевых волокон. Блюда готовят варёные, тушёные, запечённые. Жареные, протёртые и рубленые изделия нежелательны. Используют заменители сахара для сладких блюд и напитков.
Температура блюд обычная. Соль – 5-6 г; свободная жидкость – 1-1,2 л. Режим питания: 5-6 раз в день с достаточным объёмом для чувства насыщения.Примерное меню диеты № 8. 1-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, творог нежирный, чай. 2-й завтрак: яблоки свежие. Обед: борщ вегетарианский со сметаной (‘/2 порции), мясо отварное, капуста тушёная с растительным маслом, компот из сухофруктов без сахара (на ксилите). Полдник: творог нежирный с молоком. Ужин: рыба отварная, рагу из овощей, чай. На ночь: кефир нежирный.
Диета № 9Показания: сахарный диабет лёгкой и средней тяжести: больные с нормальной или слегка избыточной массой тела не получают инсулин или получают его в небольших дозах (20-30 ЕД).Общая характеристика: диета с умеренно сниженной энергоценностью за счёт легкоусвояемых углеводов и животных жиров.
Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание соли, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола).
Предпочтительны варёные и запечённые изделия, реже – жареные и тушёные. Для сладких блюд и напитков – сахарозаменители. Температура блюд обычная. Соль – 12 г, свободная жидкость – 1,5 л. Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.
Примерное меню диеты № 9. 1-й завтрак: творог нежирный с молоком, каша гречневая рассыпчатая, чай. 2-й завтрак: отвар пшеничных отрубей. Обед: щи из свежей капусты вегетарианские с растительным маслом, мясо отварное с молочным соусом, тушёная морковь, желе фруктовое на ксилите. Полдник: яблоки свежие. Ужин: шницель капустный, рыба отварная, запечённая в молочном соусе, чай. На ночь: кефир.
Диета № 10еПоказания: атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга или других органов; ишемическая болезнь сердца, обусловленная атеросклерозом; гипертоническая болезнь на фоне атеросклероза.Общая характеристика: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов.
Белки соответствуют физиологической норме. Ограничены поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотропных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог).
Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная. Свободная жидкость – 1,2 л. Поваренная соль – 8-10 г, холестерин – 0,3 г. Режим питания:
5 раз в день небольшими порциями.Примерное меню диеты № 10с. 1-й завтрак: пудинг из нежирного творога, каша гречневая рассыпчатая, чай. 2-й завтрак: яблоко свежее. Обед: суп перловый с овощами на растительном масле, биточки мясные паровые, морковь тушёная, компот. Полдник: отвар шиповника. Ужин: салат овощной с морской капустой и растительным маслом, рыба, запечённая под молочным соусом, и отварной картофель, чай. На ночь: кефир.
Диета № 13Показания: острые инфекционные заболевания.Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров, углеводов и в меньшей степени – белков; повышено содержание витаминов и жидкостей. При разнообразии продуктового набора преобладают легкопе-ревариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда.
Исключены источники грубой клетчатки, жирные, солёные, трудоперевариваемые продукты. Пищу готовят в рубленом и протёртом виде, варят в воде или на пару. Соль 8-10 г (увеличивают при сильном потении, обильной рвоте), свободная жидкость – 2 л и больше.
Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.Примерное меню диеты № 13. 1-й завтрак: каша манная молочная, чай с лимоном. 2-й завтрак: яйцо всмятку, отвар шиповника. Обед: суп овощной протёртый на мясном бульоне (1/2 порции), биточки мясные паровые, каша рисовая (У2 порции), компот протёртый. Полдник: яблоко печёное. Ужин: рыба отварная, картофельное пюре (‘/2 порции), разбавленный фруктовый сок. На ночь: кефир.
Диета № 14Показания: мочекаменная болезнь с щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей.Общая характеристика: по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам; в диете ограничены продукты ощелачивающего действия и богатые кальцием (молочные продукты, большинство овощей и плодов), преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба).
Кулинарная обработка и температура пищи обычные. При отсутствии противопоказаний – обильное питьё. Соль 10-12 г, свободная жидкость – 1,5-2,5 л. Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак – питьё.Примерное меню диеты № 14.1-й завтрак: сельдь вымоченная, каша гречневая рассыпчатая, чай. Обед: суп-лапша на курином бульоне, кура жареная с отварным рисом, кисель клюквенный. Полдник: отвар шиповника. Ужин: котлеты мясные жареные с растительным маслом, горошек зелёный, чай. На ночь: отвар шиповника.
Диета № 15Показания: отсутствие показаний к назначению специальной диеты (общий стол).Общая характеристика: физиологически полноценная диета. Содержание жиров, белков, углеводов и калорийность соответствуют нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом.
Содержание витаминов удвоено. Соль 12-15 г. Режим питания: 4-5 раз в день.Пища состоит из разнообразных продуктов. Исключаются трудноусвояемые блюда: жирное мясо, сало, сдобное тесто. Копчености, колбасные изделия – ограничены. Пряности допустимы в умеренном количестве.
Перегень рекомендуемых блюд: хлеб пшеничный и ржаной. Различные супы (молочные, с крупами, овощами, вермишелью). Нежирные сорта мяса, птицы. Рыба в любой кулинарной обработке. Яйца и блюда из них. Каши из различных круп. Макаронные изделия. Овощи как в виде гарнира, так и, частично, в сыром виде.
Фрукты и ягоды. Молочные продукты – ежедневно. Масло сливочное и растительное – ежедневно в натуральном виде в салатах, винегретах и других блюдах.Последний приём пищи должен быть легким (6-10% суточной калорийности) и не позднее чем за 1,5-2 часа до сна: стакан кефира, молока, фрук-
Диета № 0Показания: 3-5-е сутки после операций на желудочно-кишечном тракте, заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся нарушением сознания (нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма).Общая характеристика: жидкая, малокалорийная диета с ограничением поваренной соли и включающая легкоусвояемые продукты. Соль 1,5-3 г.
Режим питания: каждые 2 часа в течение дня и ночью.Перегень рекомендуемых блюд: слизистые крупяные отвары, некрепкий мясной бульон, фруктовое желе, отвар шиповника, несладкий чай, негазированная минеральная вода.Полное голодание на 1-3 дня назначают больным с неукротимой рвотой, желудочным кровотечением, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, после операций на этих органах.
.2. Диспептические расстройства
Кроме болей при заболеваниях органов пищеварительного тракта часто встречаются диспептические расстройства (от грег. dyspepsia – нарушение пищеварения), к которым относятся тошнота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор, диарея и др.
Диспептические расстройства требуют уточнения причин их возникновения и специального ухода.Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области, глотке и полости рта, нередко предшествующее рвоте. В основе этого симптома лежит возбуждение рвотного центра.
Если тошнота длится часами, медсестра должна научить больного приёму малыми порциями негазированной минеральной воды («Боржоми», «Ессентуки» и др.).Рвота – непроизвольное извержение содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот (и/или нос).
Часто рвоте предшествует тошнота. Может возникать не только при заболеваниях органов пищеварения (патология печени и желчевыводящих путей, непроходимость кишечника и др.), но и при иных заболеваниях, отравлениях, заболеваниях почек, сахарном диабете, гипертонической болезни, заболеваниях центральной нервной системы и др.
Рвота может ухудшить состояние больного, вызвать обезвоживание организма и потерю электролитов. При потере сознания возможна аспирация больным рвотных масс, что может спровоцировать развитие воспаления лёгких (так называемой «ионной» пневмонии); обильная аспирация может вызвать и асфиксию.
Упорная изнурительная рвота нередко сопровождается разрывами слизистой оболочки желудка с развитием желудочного кровотечения (синдром Мэллори-Вейсса).При наличии рвоты необходимо выяснить её связь с приёмом пищи и кратность. Рвота желудочного происхождения, как правило, приносит больному облегчение, однако при заболеваниях нервной системы так называемая центральная рвота обычно с едой не связана, многократна и не приносит больному облегчения.
Также обязательно уточнить и зафиксировать в истории болезни объём рвотных масс, их цвет, запах, консистенцию, наличие патологических примесей.В рвотных массах могут находиться остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, примесь крови. При кровотечении из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы имеют буровато-чёрный цвет – цвет «кофейной гущи»: вследствие химической реакции гемоглобина с соляной кислотой желудочного сока образуется солянокислый гематин.
При кровотечении из расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка (при портальной гипертензии) отмечается рвота полным ртом тёмной неизменённой кровью со сгустками.Во время рвоты больной обычно сам инстинктивно принимает удобное положение.
Если он истощён или находится без сознания, следует придать ему положение полусидя или повернуть его набок, наклонив голову вниз. Во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути больной не должен лежать на спине. На пол следует подставить таз, а к углу рта поднести лоток или полотенце.
После рвоты необходимо дать пациенту прополоскать рот водой (тяжёлым больным следует очистить полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата), уложить в кровать, накрыть одеялом.Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного и не оставлять его без присмотра, не допуская аспирации рвотныхПри наличии в рвотных массах примеси крови больного следует уложить в постель, подняв ножной конец кровати и срочно вызвать врача.
До прихода врача на эпигастральную область можно положить пузырь со льдом. Следует оценить пульс (частота, наполнение) и измерить АД.Сбор рвотных масс проводят при каждом эпизоде рвоты с целью определения их количества и состава с последующим лабораторным исследованием.
Для сбора наиболее удобен стеклянный сосуд с широким горлом ёмкостью до 2 л с градуировкой на боковой поверхности и закрывающейся крышкой. Если рвота повторяется, рвотные массы необходимо собирать в раздельные ёмкости, так как изменения их качественного состава и количества рвотных масс могут иметь диагностическое значение.
Рвотные массы следует сохранять до прихода врача, который принимает решение об их направлении на лабораторное исследование.Для обеззараживания рвотных масс ёмкости с крышкой следует засыпать сухой хлорной известью (200 г на 1 кг рвотных масс) и перемешать.
Через час содержимое ёмкости необходимо вылить в канализацию.Отрыжка – внезапное непроизвольное, иногда звучное выделение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе (отрыжка воздухом). Отрыжка может сопровождаться поступлением в рот небольшого количества желудочного содержимого (отрыжка пищей).
Отрыжку воздухом наблюдают при аэрофагии. Аэрофагия – заглатывание избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием; её наблюдают при быстром приёме пищи, ряде заболеваний ЖКТ, психических расстройствах. Отрыжка может сопровождаться привкусом во рту кислоты (при усилении секреции желудка, язвенной болезни) или горечи (при забросе желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки), запахом тухлых яиц (при гастрите, стенозе привратника).
Ощущение неприятного вкуса и запаха заставляет больного испытывать значительный дискомфорт. При наличии этих симптомов следует рекомендовать пациенту каждый раз после еды чистить зубы, полоскать рот кипячёной водой или отваром лекарственных трап (мяты, ромашки и др.).
Изжога – болезненное ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловленное забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также спазмом гладкой мускулатуры пищевода.
Причинами изжоги могут быть рефлюкс-эзофагит, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводяших путей, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Для устранения изжоги больному следует выдать назначенное врачом лекарство, оставить ему на ночь стакан молока, щелочной минеральной иликипячёной воды.
Положение в постели пациента с изжогой должно быть с возвышенным головным концом, обычно достаточно дополнительной подушки, которую кладут под плечи таким образом, чтобы область плечевого пояса находилась выше области эпигастрия. В противном случае возможно пассивное затекание кислого желудочного содержимого в пищевод, что будет усиливать изжогу.
Если изжога возникает при заболеваниях органов пищеварения, у больных часто развиваются расстройства аппетита.Аппетитом называют приятное ощущение, связанное с (предстоящим приёмом пищи. Различают следующие виды нарушений аппетита.Снижение аппетита, как правило, обусловлено снижением секреции и кислотности желудка.
Полную потерю аппетита называют анорексией. Повышение аппетита нередко наблюдают при язвенной болезни, панкреатите.Патологически усиленное чувство голода вплоть до непреодолимой прожорливости называют булимией; буквально – бычий голод, в русской аналогии – волчий голод.
Булимия может быть проявлением органического заболевания головного мозга.Пикацизм – извращение аппетита, выражающееся в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, золу, уголь и др.). Пикацизм обусловлен изменениями функционального состояния пищевого центра (например, при беременности, железодефицитной анемии).
К одному из вариантов извращения аппетита можно отнести отвращение больного к определённым продуктам (например, отвращение к мясу и мясным блюдам при раке желудка).Появление у больного диспептических расстройств, таких как отрыжка, изжога, нарушение аппетита и др., может быть признаком ухудшения состояния больного, поэтому медицинская сестра должна информировать об этом лечащего или дежурного врача.
Метеоризм – вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте и нарушения их выведения. Метеоризм проявляется распирающей схваткообразной болью, ощущением тяжести и распирания в животе. Эти симптомы исчезают после отхождения газов.
Больного беспокоят частое отхождение газов (более 20 раз в сутки), отрыжка, икота. При усиленной перистальтике кишечника появляется громкое урчание в животе, которое причиняет неудобство больному, нервирует его.Основные причины метеоризма:- употребление продуктов, способствующих усиленному газообразованию в кишечнике, – молока, ржаного хлеба, капусты, картофеля, гороха, фасоли идр.;- заболевания ЖКТ – состояния, сопровождающиеся аэрофагией, хронический колит, дисбактериоз кишечника, панкреатит, кишечная непроходимость и др.;- парез кишечника – после операций на органах брюшной полости, а также при тяжёлой патологии: инсульте, тромбозе брыжеечных сосудов и др.
Уход за больным с метеоризмом в первую очередь предполагает коррекцию диеты – исключение продуктов, употребление которых вызывает повышенное газообразование в кишечнике.По назначению врача больному дают активированный уголь 2-3 раза в день в порошке или таблетках, настой ромашки, отвар укропного семени.
Основное средство при метеоризме – постановка газоотводной трубки. Кроме того, можно поставить очистительную клизму, способствующую удалению из кишечника не только кала, но и газов, что приносит больному значительное облегчение.Диарея (понос) – учащённая дефекация (свыше двух раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию.
Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника и, вследствие этого, быстрым продвижением по кишечнику и ускоренной эвакуацией кишечного содержимого. В основе диареи лежит также уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике, усиленная секреция в просвет кишечника и повышенное слизеобразо-вание.
Если возникает воспаление слизистой оболочки кишечника, в испражнениях появляются различные примеси.Основные причины диареи следующие:- заболевания ЖКТ – гастрит с секреторной недостаточностью, рак желудка, неспецифический язвенный колит, панкреатит, гепатит, цирроз печени и др.;- кишечные инфекции – дизентерия, холера и др.;- дисбактериоз кишечника;- отравления, в том числе пищевые;- заболевания эндокринной системы – тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.;- метаболические нарушения – гиповитаминоз, амилоидоз и др.;- ятрогенные причины – применение слабительных лекарственных средств, антацидов, содержащих соли магния, и др.;- алиментарные причины – переедание, злоупотребление грубой пищей, поспешная еда;- психогенные причины – в стрессовых ситуациях может возникать так называемая медвежья болезнь; возможна утренняя диарея – «поносы-будильники».
В зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике различают диарею энтеральную (при энтерите – воспалении тонкой кишки) и колитическую (при колите – воспалении толстой кишки). При энтеральной диарее испражнения жидкие, обильные, жёлто-зелёного цвета, 3-6 раз в сутки.
Для колитической диареи характерно более частое опорожнение кишечника (10 раз в сутки и чаще). Испражнения обычно скудные, небольшими порциями, нередко «плевком», с примесью слизи, могут быть кровянистыми. Для колитической диареи характерны тенезмы (ложные позывы на дефекацию)
до 20-40 раз в сутки.Уход за больными с диареей заключается, прежде всего, в поддержании чистоты тела больного, а также постели и белья. Больной должен пользоваться не унитазом, а судном, чтобы врач мог осмотреть кал. После каждой дефекации пациенту следует обмывать область заднего прохода слабым дезинфицирующим раствором.
Осложнениями длительной диареи выступают потеря электролитов (натрия, калия, магния и др.), обезвоживание организма, снижение АД. Медсестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать пульс, АД, количество выпитой и выделенной жидкости, кратность стула и вид испражнений.
Пациента необходимо взвешивать каждый день с регистрацией массы тела в температурном листе.Диарея часто бывает проявлением инфекции, поэтому до выяснения её причины необходимо проводить текущую дезинфекцию. Следует выделить такому больному комнату или часть общей комнаты около окна, оставив в ней лишь необходимые предметы.
Уборку комнаты больного и мест общего пользования необходимо проводить 2-3 раза в день влажным способом. Полы следует мыть горячей водой с мылом и содой; дверные ручки, сиденье в туалете, унитаз и пол в туалете – протирать тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором.
Для этой цели нужно иметь отдельные ведро и тряпки, которые периодически специально обрабатывают и дезинфицируют либо кипятят. У входа в палату нужно положить коврик, смоченный дезинфицирующим раствором.Посуду больного следует мыть горячей водой с мылом и содой отдельно от другой посуды, 1 раз в сутки кипятить в течение 15 минут и хранить отдельно.
Остатки пищи необходимо обеззараживать, засыпая их сухой хлорной известью в соотношении 1: 2 на 1 час, а затем сливать в канализацию.Если больной пользуется индивидуальным горшком или подкладным судном, после дезинфицирующей обработки их следует ставить на подставную скамейку, подложив лист бумаги, который необходимо менять после каждого использования горшка, а загрязнённую бумагу – сжигать.
Кал и мочу больного в горшке (судне) нужно засыпать сухой хлорной известью в соотношении 1: 2 на 1 час, а затем сливать в канализацию.Предметы ухода за больным необходимо ежедневно обрабатывать – мыть с использованием дезинфицирующего раствора и затем кипятить не менее 15 минут.
Грязное бельё следует собирать отдельно в закрытый бак и до стирки кипятить в мыльно-содовом растворе 15 минут. Запачканное калом бельё нужно ополаскивать проточной водой и засыпать сухой хлорной известью на 1 час.Ухаживающие за больными поверх своей одежды должны надевать халат из легко моющейся ткани и строго соблюдать правила личной гигиены: работать необходимо в перчатках, после уборки помещения, дезинфекционной обработки посуды, подачи судна тщательно мыть руки с мылом и щёткой: выходя из палаты, снимать грязный халат и обтирать обувь дезинфицирующим раствором.
Медсестра должна объяснить больному, страдающему диареей, что он должен употреблять не менее 1,5-2 л жидкости в сутки, в том числе чай с лимоном, отвар шиповника, сок черники и др.Непроизвольная дефекация возникает у больных в результате нарушения нервной регуляции акта дефекации, при заболеваниях нервной системы, болезнях, сопровождающихся потерей сознания (инфекции, кровоизлияния в мозг и др.).
Недержание кала может быть следствием местных воспалительных, опухолевых и травматических заболеваний в области сфинктеров прямой кишки.Больных с непроизвольной дефекацией следует помещать в отдельную палату. Питание таких больных должно быть высококалорийным и легкоусвояемым.
Ежедневно утром им следует ставить очистительную клизму. Пациенты с непроизвольной дефекацией должны периодически лежать на резиновом судне или на специально оборудованной кровати; при этом необходимо постоянно обеспечивать соблюдение чистоты тела больного (частое подмывание, обтирание, смена белья и пр.).
Запор, или констипация – длительная (более двух суток) задержка стула или редкое затруднённое опорожнение кишечника незначительным количеством кала (менее 100 г/сутки) с ощущением неполного опорожнения кишечника. Запор, как правило, связан с нарушением кишечной моторики, ослаблением позывов к дефекации.
Кроме того, нормальному продвижению содержимого кишечника могут препятствовать органические изменения ЖКТ. Запор может возникнуть без заболевания кишечника, например, в результате неправильного питания или голодания, обезвоживания организма или употребления легкоусвояемой пищи, лишённой растительной клетчатки (ак-тивизатора перистальтики).
Для хронического запора характерны следующие симптомы:- натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени;- фрагментированный и/или твёрдый кал не менее чем при одном из четырёх актов дефекации:- ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при одном из четырёх актов дефекации;- ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при одном из четырёх актов дефекации;- необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при одном из четырёх актов дефекации;- частота актов дефекации менее трёх в неделю.
Согласно Римским критериям II (1999), диагноз хроническою запора может быть поставлен при наличии двух и более приведённых выше симптомов, сохраняющихся не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев.Основные причины запора:- воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки;- наличие препятствия на пути кишечного пассажа (механический запор) – например, опухоль в брюшной полости, сдавливание кишечника увеличенной маткой, полипы в прямой кишке и др.;- заболевания, замедляющие перистальтику нижних отделов кишечника – геморрой, трещины и свищи заднего прохода, парапроктит;- экзогенные интоксикации – хронические профессиональные отравления свинцом, ртутью, таллием, висмутом; наркомания, длительное курение;- эндогенные интоксикации;- заболевания эндокринной системы – гипотиреоз, сахарный диабет и др.;- нарушения водно-электролитного обмена – обезвоживание, дефицит калия, сердечная недостаточность и др.;- нарушение диеты и режима питания – недостаточное количество в пище растительной клетчатки, ограничение приёма жидкости, еда «всухомятку», употребление продуктов, затрудняющих эвакуацию содержимого кишечника – крепкий чай, какао, белый хлеб и др.;- ятрогенные факторы – применение лекарственных средств, угнетающих двигательную активность кишечника (наркотических анальгетиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, адреноблока-торов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и др.) или способствующих обезвоживанию организма (например, мочегонных препаратов).
Одновременный приём нескольких препаратов может усилить и поддерживать запор;- неврогенные факторы – например, подавление физиологического позыва на дефекацию вследствие неудовлетворительных бытовых условий.- гиподинамия – запор у больных, длительно находящихся на постельном режиме.
В зависимости от характера нарушения двигательной функции кишечника различают атонические и спастические запоры.При атонии кишечника (атонические запоры) в результате слабости кишечной мускулатуры и пониженной раздражимости кишечной стенки, а также при заболеваниях соседних органов содержимое кишечника задерживается в толстой кишке до семи суток и более.
При атонических запорах кал имеет цилиндрическую форму.При спастических запорах усилена двигательная активность (моторика кишечника), однако над продольными превалируют сегментарные движения кишечника, что препятствует транспорту кишечного содержимого.
Каловые массы при спастическом запоре оформлены в виде шариков («овечий кал»), лент («карандаш»), комочков и др. При длительной задержке стула формируются твёрдые каловые массы – каловые камни; при этом опорожнение бывает очень болезненным, могут образоваться разрывы анального отверстия.
Необходимо учитывать, что боль в животе и рвота способствуют развитию запора, а наличие калового камня может сопровождаться задержкой мочи. При запоре больные ощущают тяжесть и вздутие в животе, боли, испытывают чувство неполного опорожнения кишечника.
Всасывание продуктов гниения вследствие застоя каловых масс в кишечнике вызывает отравление организма, что выражается головной болью, ощущением вялости, общей разбитости.Для ликвидации запора следует по возможности увеличить двигательную активность.
Необходимо провести беседу с больным, разъяснить возможные причины запора, дать рекомендации по изменению образа жизни и питания. Больной должен знать, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью – при полном опорожнении кишечника достаточно одного стула в 2-3 дня.
Необходимо рекомендовать больному четырёхразовый режим питания и рациональную диету, обогащённую продуктами, стимулирующими пассаж каловых масс по кишечнику и способствующими его опорожнению: молочно-кислые продукты (кефир, простокваша, ряженка), свежий ржаной хлеб, фрукты и ягоды кислых сортов (сливы, яблоки и др.), мёд, растительное масло, овощи, морская капуста, гречневая каша, газированные напитки, сухофрукты (чернослив, курага).
Работу кишечника хорошо стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому больным, страдающим запорами, показаны фруктовые и овощные соки, инжир, финики, бананы, яблоки.Дополнительно следует объяснить больному, что ряд продуктов может задерживать эвакуацию содержимого из кишечника, усугубляя запор.
К таким продуктам относятся крепкий чай, кофе, какао, натуральные красные вина, белый хлеб, сдобное тесто, сухари, рисовая и манная каши, картофель, все виды протёртой и измельчённой пищи, кисели. Не рекомендовано употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование: бобовых, капусты, щавеля, шпината, яблочного, гранатового и виноградного соков.
При атонических запорах для стимуляции перистальтики кишечника больному следует рекомендовать употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество клетчатки: фруктов, овощей, распаренных пшеничных отрубей. При спастических запорах с целью расслабления мускулатуры и ликвидации спазмов кишечника необходимо исключить из пищевого рациона острую и солёную пищу, запретить больному приём алкоголя и курение.
При камне из мягкого кала больному по назначению врача вводят ректальную свечу (например, бисакодиловую) с последующей постановкой гипертонической клизмы. Если каловый камень твёрдый, на ночь следует поставить масляную клизму, а утром – ввести ректально свечу.
Значительные скопления затвердевших каловых масс приходится извлекать пальцами, так как в таких случаях клизмы не дают эффекта. Для этого медсестра должна надеть резиновые перчатки, подложить под больного судно, смазать указательный и средний пальцы правой руки вазелином и, введя их в прямую кишку, извлечь кал по частям, после чего необходимо поставить очистительную клизму.
Кровавый кал – важный признак желудочно-кишечного кровотечения.Чёрный цвет кала обусловлен наличием солянокислого гематина, образующегося из гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока, и примесей сульфидов, образующихся при действии на кровь различных ферментов и бактерий.
Чем выше источник кровотечения, тем более изменённой оказывается кровь, выделяемая с испражнениями. При кровотечении из язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки стул дёгтеобразный; при кишечном кровотечении каловые массы окрашены тёмной или алой кровью.
Если же источник кровотечения расположен ниже, кровь изменена меньше, а при кровотечениях из расширенных вен прямой кишки при геморрое или из трещины заднепроходного отверстия неизменённая кровь бывает примешана к нормальному калу (табл. 9).Основные причины желудочно-кишечного кровотечения:- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;- разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной рвоты (синдром Мэллори-Вейсса);- опухоли пищевода, желудка и кишечника;- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.);- инфекционные болезни (дизентерия, брюшной тиф и др.);- тромбоз брыжеечных сосудов;
Таблица 9Определение уровня источника кровотечения в пищеварительном тракте
– варикозно расширенные вены – пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое;- болезни крови – лейкозы, геморрагические диатезы;- ятрогенные – применение ряда лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др.
Наиболее достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис и мелена – тёмный, чёрный; чёрный дёгтеобразный жидковатый стул. У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД.
При появлении у больного вышеуказанных симптомов медсестра обязана немедленно информировать об этом врача и оказать больному первую доврачебную помощь.Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати).
Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают еды и питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора.
Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 минут. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить аспирацию, контролировать объём кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства.
Не менее важен уход за больным в последующие после кровотечения дни. Пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3-5 суток. На 24-48 часов ему назначают голод – запрещают приём пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу – молоко, желе, яичный белок и др. (механически и химически щадящая диета № 1а).
1.7. Артериальное давление
Артериальное давление – давление крови внутри артерии.Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) (рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади.
В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».В 1834 г.
С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк- Рис. 35. Гален.
У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39).
В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
По этому поводу он писал следующее: «…если наложить на плего манжету Рива-Рогги и быстро поднять в ней давление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают…
»8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня.
Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией, выше – гипертензией.
Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией, стойкое повышение – гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенци-альная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Таблица 6Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую – диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса).
Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст„ мм Hg).Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы.
Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci) -Короткова.
Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок.
При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают.
К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:- давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;- давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным – равно диастолическому.
Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил.
Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст.
Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46).
ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.
Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому.
При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки.
Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенныйрезультат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение.
За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7).
Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется.
Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды.
У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности.
Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-
Таблица 7Среднестатистическое влияние рода занятий на изменение артериального давления
ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости… Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».
Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.
Цифровые тонометры (рис. 48), использующие ос-циллометрический принцип измерения, наиболее Рис. 49. Автоматический УД°бны Для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст.
Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса – 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.
Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления .л оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поли-клиниках, в аптеках и т.д.).Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя.
Существуют различные национальные и Рис. 50. Стационарный международные стандарты испытаний измерителей автоматический изме- артериального давления, наиболее признанными счи-ритель АД и пульса. таются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992)
и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления.
Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам.
Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности – А/А.
Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.
